Рахит. Предраспаолагающие факторы. Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты течения и степени тяжести. Лечение. Реабилитация



Скачать 150.54 Kb.
страница3/4
Дата16.06.2017
Размер150.54 Kb.
Просмотров208
Скачиваний1
Разместил(а)benzimane
1   2   3   4

Пример формулировки диагноза:Гипотрофия приобретенная, экзогенная, I степени, период стабилизации.

Клинические проявления гипотрофии могут быть сгруппированы в ряд синдромов:
- Синдром трофических расстройств истончение подкожно –жировой клетчатки, снижение тургора тканей плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно роста, признаки полигиповитаминоза и гипомикроэлементоза
- Синдором пищеварительных нарушений – анорексия, диспепсические расстройства, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии на копрограмме
- Синдром дисфункции ЦНС – снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоции, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторное развития
- Синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобилогической реактивности – дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Стёртое, атипичное течение патологических процессов.

Клинико-диагностические критерии гипотрофии.

(Строгонова Л.А., Александрова Н.И.,1996).

Основные клинические симптомы

1 степень

2 степень

3 степень

1. Нарушения упитанности

1. Истончение подкожно-жирового слоя

Умеренное, в основном, на животе

Выраженное на животе, уменьшение появляется на конечностях. Жировой слой сохранен только на лице (комочки Биша)

Подкожно-жировой слой отсутствует везде (в том числе на лице)

2. Трофические изменения

Умеренная бледность, снижение эластичности

Выраженная бледность, сухость. Кожа легко собирается в складки, но медленно расправляется

Кожа резко бледная, с сероватым оттенком, утрачена эластичность (складки кожи практически не расправляются)




У новорожденных –шелушение кожи, опрелости, трещины, изъязвления

3. Снижение тургора тканей

Умеренное

Выраженное – дряблость тургора тканей. Дряблые складки на коже и конечностях

Резкое. Кожа висит многочисленным складками

4. Кривая массы тела в динамике

Уплощена, прибавки в массе уменьшены по сравнению с возрастными

Плоская, прибавки в массе тела отсутствуют

Снижается

5. Рост (длина тела)

Не отстаёт

Отставание в росте на 1-3 см.

Отчетливое отставание в росте

6. Дефицит массы тела по отношению

а)к долженствующей по возрасту



10-20%

21-30%

Более 30%

б)к долженствующей по возрасту по центильным таблицам

От Р25 до Р10

От Р10 до Р3

Ниже Р3

в) к росту по центильным таблицам

От Р25 до Р10

От Р10 до Р3

Ниже Р3







При отставании в росте и массе тела следует провести диф.диагноз с гипостатурой

2. Нарушение функции пищеварения

1. Аппетит

Не нарушен или несколько снижен

Снижен значительно

Резко снижен вплоть до анорексии

2. Срыгивания и рвота

Не характерны, бывают редко, главным образом у новорожденных

Нередко срыгивания, рвота

Часто срыгивания, рвота

3. Характер стула

Не изменен

Неустойчивый (часто разжиженный, неперевареный, реже запоры)

4. Секреторная и ферментативная функции желудка и кишечника

В пределах нормы или умеренно снижены (в 2 раза по сравнению с нормой).

Значительно снижена кислотность желудочного сока, секреция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника (в 3-4 раза по сравнению с нормой)

Резкое угнетение секреции и активности пищеварительных ферментов (в 5-10 раз по сравнению с нормой). Резкое нарушение всасывания

5. Дисбактериоз

Отсутствует или умеренный 1 степени

Отчетливый, чаще II степени

Резко выраженный, чаще

III степени



3. Нарушение обмена веществ

Белкового

-

Гипопротеинемия, дисбаланс аминокислот

Выраженные гипопротеинемия и дисбаланс аминокислот. Отрицательный азотистый баланс, расход на энергию собственного белка

Жирового




Снижение хиломикронемии (ухудшение всасывания жира). Снижение в сыворотке крови общих липидов. Повышение свободных жирных кислот

Глубокие нарушения липидного обмена




Снижение в сыворотке крови фосфолипидов и липоидного фосфора. Расход на энергию резервированных жиров

То же

Умеренное усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ)

Значительное усиление ПОЛ

Резко выраженное усиление ПОЛ

Углеводного

Не нарушен или расходование на энергию зарезервированных углеводов

Гипогликемия, иногда уплощение гликемических кривых

Гипогликемия, часто плоские гликемические кривые, иногда нарушение гликогеносинтеза

Минерального

Умеренная гипонатриемия, тенденция к гипокалиемии

Отчетливые гипонатриемия и гипокалиемия

То же

Витаминного

Умеренное нарушение фосфорилирования витаминов группы В

Выраженное нарушение фосфорилирования витаминов и превращения их в коферментные формы

Резкое длительное нарушение фосфорилирования витаминов и превращения их в коферментные формы

4. Изменение функционального состояния ЦНС

1 Изменение нервно-рефлекторной возбудимости, эмоций

Повышение или неустойчивость Беспокойство, частые отрицательные эмоции

Снижение, угнетение Чередование периодов беспокойства и вялости, угнетения Превалируют отрицательные эмоции

Превалирует угнетение Парадоксальные реакции на раздражители Резко отрицательные эмоции

2 Физиологические рефлексы

Не нарушены или умеренная гипорефлексия

Выраженная гипорефлексия, неспособность образования новых условных рефлексов

Резко выраженная гипорефлексия, утрата ранее приобретенных рефлексов

3 Состояние мышечного тонуса

Не нарушен или умеренная мышечная гипотония

Гипотония или дистония выражены

Гипотония или дистония резко выражены

4 Психомоторное развитие

Соответствует возрасту

Отстаёт

Исчезают ранее приобретенные навыки

5. Нарушение сна

Не нарушен или умеренно нарушен

Уменьшена глубина и продолжительность сна

Значительно нарушена глубина и продолжительность сна

6 Терморегуляция

Не нарушена.

У новорожденных склонность к гипотермии



Отчетливо нарушена

Значительно нарушена

Склонность к переохлаждению и перегреванию

5. Естественная резистентность

1. Иммунитет

Умеренно снижен

Значительно снижен

Резко снижен

2. Заболеваемость

Склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям

Частые инфекционно-воспалительные заболевания, затяжное, рецидивирующее их течение

Частые инфекционно-воспалительные заболевания в тяжелой форме, с исходом в токсическое, септическое состояние. Иногда стертое, атипичное течение заболеваний

  1. Гипотрофия. Принципы лечении. Организация диетотерапии. Медикаментозное лечение, Критерии эффективности лечения. Профилактика. Реабилитация.

Гипотрофия. Принципы лечения.

1.Устранение факторов обусловливающих голодание

2.Организация режима, ухода, массажа, ЛФК

3.Оптимальная диетотерапия

4.Заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы

5.Стимуляция сниженных защитных сил организма

6.Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Все дети требуют оптимального режима сна. При 2 ст. гипотрофии необходимо спать 2 раза, а при 3ст. - 3 раза в день. Помещение проветривают, два раза в сутки проводят влажную уборку. Температура должна поддерживаться в диапазоне 25-26 С.


Организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболочками, подмывают, кожу обрабатывают прокипяченным подсолнечным маслом.

Общие принципы диетотерапии гипотрофии:

1. Омоложение диеты - использование женского молока и кислых молочных смесей, которые используются для детей более раннего возраста.


2. Увеличение частоты кормлений до 7-8-9 (соответственно при гипотрофии 1-2 - 3 степени).

3. Принцип двухфазного питания:

3.1. Период выяснения пищевой толерантности (этапы разгрузки, минимального питания)
3.2. Период переходного и оптимального питания (этап промежуточный и максимального питания)

Медикаментозное лечение,

1. Заместительная ферментотерапия проводится в основном препаратами поджелудочной железы причем предпочтение отдается препаратам комбинированного состава панзинорму, фесталу., креону. Для стимуляции процессов пищеварения применяют желудочный сок, ацидин пепсин, соляную кислоту с пепсином. При дисбактериозе кишечника биопрепараты - бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, бактисубтил длительными курсами

2.. Парентеральное питание проводится при тяжелых формах гипотрофии сопровождающихся явлениями мальабсорбции. Назнаачают белковые препараты для парентерального питания - альвезин, левамин, белковые гидролизаты. При наличии показаний жировые

3. Коррекция водно-электролитных нарушений и ацидоза. Назначаются инфузии глюкозо-солевых растворов, поляризующая смесь.

4. Анаболические препараты и витамины. Применение анаболических препаратов при гипотрофии осуществляется с осторожностью, так в условиях дефицита питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена. Обычно назначается ретаболил 1 мг/кг веса 1раз в 2-3 недели. Анаболическими свойствами обладает карнитина хлорид. Витаминотерапия осуществляется со стимулирующей и заместительной целью - вит. В1,В6,А, PP,B15, B5, E и др., При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально.

5. Стимулирующая и иммунотерапия. В период разгара гипотрофии следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии - нативная плазма, плазма обогащенная специфическими антителами (антистафилококковая, антисинегнойная и др.). иммуноглобулины. В период реконвалесценции неспецифические иммуностимуляторы диабазол, метилурацил. Биостимуляторы типа апилака, адаптагены.

6. Назначаются витамины группы В, токоферол, аевит. Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии.

Приведенные выше рекомендации носят схематичный характер, так как по образному выражению больной гипотрофией не вылечивается, а выхаживается.



Профилактика. Реабилитация.

• Борьба за здоровье женщины (своевременное лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, соблюдение гигиенических условий труда и быта)

• Сохранение естественного вскармливания

• Рациональное возрастное вскармливание с регулярным расчетом питания

• Мониторинг основных антропометрических показателей (массы, роста) особенно у детей находящихся на искусственном вскармливании. Взвешивания не реже 1 раза в 2 недели

• Адекватное лечение патологии детского возраста (особенно сопровождающейся диареей и мальабсорбцией).



  1. Ожирение. Этиология Патогенез. Клинические проявления, степени тяжести. Принципы лечения.

Ожирение – хроническое расстройство питания с избытком массы тела (ожирение у детей после 1 года жизни)—сопровождается нарушением обменных функций организма и характеризуются избыточной массой тела (1ст-10-29%, 2ст.-30-49%, 3ст.- 50-99% , 4ст.-более 100%), повышенной гидролабильностью тканей.

Этиология Среди этиологических факторов наибольшее значение имеет алиментарный фактор (качественный и количественный перекорм):

злоупотребление высококалорийными продуктами, перекорм углеводами, высокобелковое питание, одностороннее вскармливание, употребление пищи повышенной калорийности во второй половине дня, а также эндокринные и нейроэндокринные расстройства.



Предрасполагающими факторами являются:

особенности конституции ребенка, его малоподвижность и отягощенная наследственность по ожирению и обменным заболеваниям.

Избыточное питание приводит к возрастанию количества адипоцитов, которое остается на все последующие годы.

Патогенез: Количественный и качественный перекорм ведет к истощению активности ферментов в ж-к-т. При недостаточном ферментативном расщеплении углеводов усиливается их микробное расщепление, а расщепление белков – гнилостной флорой, которая быстро размножается, происходит перемещение микрофлоры в верхние отделы кишечника, развивается дисбактериоз, кишечная дисфункция, эндогенная интоксикация, ацидоз, гиповитаминоз.

Клинические проявления, степени тяжести.

Избыточная масса тела, бродильная диспепсия, вздутие живота, умеренно выраженный токсикоз за счет всасывания органических кислот, дисбаланс по углеводам и белкам в сторону повышения углеводов. Снижение количества белка приводит к дефициту иммунологического статуса, следовательно, эти дети склонны к развитию интеркурентных инфекций. Дети малоподвижны, повышено отложение подкожного жира, кожные покровы бледные, так как присутствуют симптомы анемии, признаки мышечной гипотонии, симптомы рахита, приглушенность тонов сердца, систолический шум, отставание в моторном развитии. Отметим, что у этих детей закладываются дополнительные жировые клетки, что заставляет включить их в группу риска по развитию эндокринной патологии, манифест которой происходит в препубертатном и пубертатном периоде.

1ст-10-29%, 2ст.-30-49%, 3ст.- 50-99% , 4ст.-более 100%

Принципы лечения.

Основой является диетотерапия, не вызывающая замедление роста ребенка. Принципы построения диетотерапии.

• ограничение питания, с помощью которого можно добиться замедления нарастания массы тела без ее потерь;

• прием ребенком калорийной пищи в первой половине суток;

• устранение ночных кормлений при избыточном питании вследствие перекорма женским молоком, упорядочение режима кормлений, уменьшение на несколько минут продолжительности каждого кормления;

• введение минимально-оптимального количества белка: 2-2,5 г на 1 кг массы при естественном и 3г на 1кг при искусственном вскармливании (белок лучше вводить с обезжиренным творогом, кефиром, тощими сортами мяса, обезжиренным энпитом);

• проведение коррекции жира растительными жирами (количество жира должно составлять в 1-й четверти первого года жизни 7 г на 1 кг, во 2-й — 6,5 г, в 3-й — 6 г, в 4-й — 5 г на 1 кг массы тела);

• введение углеводов преимущественно с овощными и фруктовыми блюдами при значительном ограничении сахара и исключении мучных продуктов (12 г углеводов на 1 кг массы тела).



Проведение этапного диетического лечения:

I этап (разгрузки) предусматривает отмену высококалорийных продуктов и всех видов прикорма. Общий объем пищи соответствует возрастным нормам. Лучшим продуктом является женское молоко, при его отсутствии — кисломолочные смеси. Длительность этапа- 7-10 дней.

II этап (переходный) длится 3-4 недели. Ребенку первых 4 месяцев жизни вводят корригирующие добавки, а старше 4 месяцев — вводят соответствующие возрасту прикормы; начиная с овощного пюре.

III этап (минимально-оптимальной диеты) Ребенок получает все корригирующие добавки и виды прикорма, соответствующие возрасту. Расчет необходимого количества белка проводится на фактическую массу, жиров и углеводов, калорий — на долженствующую (соответствует минимально-оптимальным потребностям ребенка).

Лечение также включает организацию двигательного режима ежедневный массаж и гимнастику, показано плавание, регулярное (не менее 3-4 часов в сутки) пребывание на свежем воздухе аэро- и гидропроцедуры. По показаниям проводится симптоматическая терапия (анемии, рахита, дисбактериоза и др.).

  1. Экссудативно-катаральный диатез, факторы риска Патогенез. Клиника. Диагностика Течение. Исходы.

Понятие ЭД введено Черни в 1905г. и означает своеобразное состояние реактивности детей раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-десквамативным поражениям, экссудации кожи и слизистых оболочек, развитию аллергических реакций и затяжному течению воспалительных процессов, лимфоидной инфильтрацией, лабильностью водно-солевого обмена.

У 40-60% детей на протяжении первых 2 - х лет есть кратковременные признаки ЭД и \или детской экземы. Ведущая роль в патогенезе отводится аллергии и в то же время ЭД м. б. только эпизодом в жизни ребенка и лишь у 1\4 детей с ЭД в дальнейшей жизни реализуются аллергические заболевания, т. е. ЭД - это «транзиторный атопический диатез».

Факторами риска ЭД являются:


  • семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, патология ЖКТ, хронические воспалительные процессы,

  • неблагоприятное течение беременности у матери (гестозы, инфекции, интоксикации, медикаментозная терапия, неправильное питание беременной и кормящей матери), дисбактериозы и болезни ЖКТ у матери, угроза прерывания беременности у матери,

  • погрешности организации ухода и вскармливания ребенка (раннее искусственное вскармливание, несбалансированное питание, употребление ребенком в пищу пищевых аллергенов).

Факторы, способствующие клинической манифестации - пищевые продукты, используемые в питании матери \или ребенка: белок коровьего молока (больше 3г\кг), яйца, цитрусовые, клубника, лимоны, бананы, шоколад, рыба - они содержат либераторы эндогенного гистамина (без участия реагинов).

Этиология - у детей раннего возраста имеет место снижение барьерной функции кишечника из за: 1.низкой активности ферментов, расщепляющих белки, 2.повышенной проницаемости стенки кишечника, 3. Меньшей активности синтеза секреторного Ig A (в 5-10 раз ниже).

Склонность к аллергическим реакциям может быть определена:


  • наследственно обусловленной гиперпродукцией антител к пищевым, лекарственным, бытовым и др. антигенам,

  • псевдоиммунными механизмами (без участия антител) при не отягощенном аллергоанамнезе - развивается патохимическая и патофизиологическая фазы аллергической реакции немедленного типа без иммунопатологической фазы. Это обусловлено: избыточной продукцией и выбросом гистамина и др. медиаторов из тучных клеток и базофилов при воздействии на их ослабленные мембраны ряда веществ - либераторов гистамина (я \белок, белок коровьего молока, шоколад, клубника, консервы, бактериальные токсины и др.) и неспецифических факторов (перегревание, ОРЗ, УФО и т. д.).

  • недостаточной инактивацией биогенных аминов в крови и кишечной стенке (низкая активность гистаминазы и способность к гистаминопексии, моноаминоксидазы, карбоксиполипептидазы),

  • низкая стабильность митохондриальных и лизосомальных мембран,

  • увеличением уровня протеолитических ферментов крови (а они - либераторы гистамина),

  • чувствительность грудных детей к гистамину более высокая, чем у школьников, а высвобождение гистамина из тучных клеток м. б. и при действии метеотропных факторов (переохлаждение),

  • дефицит витаминов,

  • различных заболеваний (РВИ, киш. заб.), особенно леченых повторными курсами АБ.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал