Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга



страница1/4
Дата05.05.2016
Размер1.56 Mb.
  1   2   3   4
РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЁЁ ОРГАНОВ. РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА.
РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
КЛАСИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА. Повреждения черепа и головного мозга подразделяют на закрытые и открытые (ранения).

К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) следует относить повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности свода черепа или имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, без ранения мягких тканей и апоневроза, входят в число закрытых повреждений черепа.

Открытую черепно-мозговую травму (ОЧМТ) составляют повреждения, при которых ранения мягких тканей свода черепа сопровождаются повреждением апоневроза.

При наличии переломов костей черепа ОЧМТ в зависимости от состояния твердой мозговой оболочки подразделяются на: непроникающие и проникающие. При первом виде травмы твердая мозговая оболочка остается целой, а при втором – она повреждена (переломы основы черепа, которые сопровождаются ликвореей, кровотечением, вытеканием мозгового детрита из носа, ушей или в носоглотку, свидетельствует о нарушении герметичности черепной коробки и относятся к открытым проникающим повреждениям).

Открытые ранения могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

Повреждения черепа подразделяют по локализации (переломы свода и основы черепа) и виду (трещина или линейный перелом, вдавленный, осколочный).

Выделяют следующие клинические формы ОЧМТ:

1. Ранение мягких тканей черепа.

2. Открытые непроникающие ранения (без нарушения целости твёрдой мозговой оболочки головного мозга).

3. Открытые проникающие (с повреждением костей основы черепа или нарушением целостности твёрдой мозговой оболочки ).

По локализации как открытые так и ЗЧМТ подразделяются на повреждение: лобного, затылочного, височного, теменного участков.

Согласно решениям 3-го съезда нейрохирургов (г. Рига, 1982) выделяют шесть клинических форм закрытой ЧМ (ЗЧМТ):

1. Сотрясение головного мозга (СГМ).

2. Ушиб головного мозга легкой степени (УГМЛС).

3. Ушиб головного мозга средней степени (УГМСС).

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени (УГМТС).

5. Сжатие головного мозга на фоне ушиба головного мозга.

6. Сжатие головного мозга без сопровождающего его ушиба



По стороне повреждения подразделяются на: справа, слева, двустороннее, пулевое;

По характеру сжатия головного мозга:

1. Гематомою (епидуральною, субдуральною, внутримозговою, внутрижелудочковою).

2. Гигромой.

3. Пневмоцефалией.

4. Острым отёком головного мозга.

5. Сжатием костными отломками или посторонними телами.

По степени тяжести ЧМТ подразделяется на:

Лёгкую ЧМТ - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести, ранения мягких тканей и закрытый переломы черепа без признаков ушиба головного мозга.

Средней степени тяжести - забой головного мозга средней степени тяжести.

Тяжёлую ЧМТ - ушиб головного мозга тяжёлой степени, все виды сжатия головного мозга, открытые проникающие ранения черепа.

Огнестрельные ранения черепа в свою очередь подразделяются по виду ранящего снаряда - пулевые, осколочные, стальные шарики, стрелки и др.



По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные, рикошетные, диаметральные, сегментарные, радиальные.

По количеству ранений - единичные, многочисленные, сочетании.

По виду перелома костей: неполный, полный, линейный (трещина), раздробленный, дырчатый, осколочный.

В зависимости от условий взрывного поражения Б.В.Гайдар и Ю.А.Шулев (1994) выделяют 4 главных варианта боевого использования взрывных приборов, которые отображают суть поражающей действию взрыва на человека:

1). Повреждение в более близкой зоне взрыва в открытом контакте при отсутствии контакта пострадавшего с взрывным прибором.

2). Взрывное поражение при прямом контакте пострадавшего в открытом контуре.

3). Забронированные взрывные поражения при подрывах людей на фугасах или минах в бронетехнике.

4). Взрывное поражение в закрытом контуре при взрывах снарядов в бронетехнике или сооружениях.


КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Состояние сознания: обычное сознание, оглушение, сопор и кома.



Обычное сознание характеризуется наличием адекватной реакции пострадавшего на любое раздражение, полной ориентацией в пространстве, времени, личности. Больной выполняет задание инструкций, хранит языковой контакт.

Оглушение бывает двух степеней: умеренное и глубокое. При умеренном оглушении - нарушение сознания при сохранении ограниченного языкового контакта на фоне повышенного порогового содействия внешних показателей: команды выполняются правильно, но обычно замедленно, сложно, глаза открываются спонтанно или на голос, двигательная реакция на боль активна. Пострадавший в состояния глубокого оглушения выполняет лишь простые команды, они не способны ориентироваться во времени, пространстве, личности, заторможенные. Состояние заторможенности может сопровождаться с двигательным возбуждением. Ответы односложны типа “да” – “нет”. Реакция на команды слаба.

Сопор - глубокое нарушение сознания с хранением координации защитных реакций: патологическая сонливость, не выполнение команд, двигательная реакция на боль нарушена, зрачковые, корнеальные, глоточный рефлексы сохранены. Глаза открываются только на сильные раздражители (крик, боль). Контроль за функциями органов таза нарушен. Жизненные функции сохранены (частота сердечных сокращений, размер артериального давления, частота дыхания).

Кома - исключение сознания с полной потерей восприятия и исчезновения признаков психической жизни больного - у больного отсутствуют реакции на внешние раздражители. Зрачковые, роговичные рефлексы сохранены. Контроль за функциями органов таза нарушеный.

По тяжести кома подразделяется на три стадии: умеренная, глубокая и запредельная.

При умеренной коме наблюдаются защитные движения на болезненный раздражитель, которые не координируются при отсутствии реакций на вторые внешние раздражители. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы не нарушенные, сухожильные рефлексы сохранены. Определяются рефлексы орального автоматизма, патологические рефлексы ступни. Глотание нарушено. Дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность стабильна.

Глубокая кома отличается отсутствием любых реакций на любое раздражение (боль, звук). Мускульный тонус может быть повышенным или сниженным. Кожные, роговичные сухожильные, зрачковые рефлексы подавлены или отсутствуют. Выражено нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Для запредельной комы характерны двустороннее расширение зрачков, недвижимость яблок глаза, мускульная атония. Критические нарушения жизненных функций: расстройство ритма и частоты дыхания, выражена тахикардия, снижение систолического артериального давления до 60 мм рт ст.

Наиболее распространенной в мире является унифицированная оценка нарушения сознания по шкале ком Глазго (Табл. 1).

Таблица 1



Шкала неврологической оценки комы (Глазго)


С И М П Т О М Ы

Б А Л Л

Открывание глаз:




-открывание спонтанное

4

-в ответ по просьбе

3

- на болезненный раздражитель

2

- не открываются

1

2. Словесные реакции:




-ориентирован

5

-спутанная речь

4

-бессвязная речь

3

-нечленораздельная речь

2

- речь отсутствует

1

3. Двигательные реакции:




-выполняет команды

6

-локализирует боль

5

-одергивает конечность на боль

4

-патологическое сгибание на боль

3

- патологическое разгибание на боль

2

-реакция отсутствует

1

Состояние тяжести определяется по количеству баллов:

12-15 – удовлетворительное

9-11 - тяжёлое

6-8 - очень тяжёлое

4-5 - критическое

3-0 -терминальное (смерть мозга)

В соответствии с классификацией сознания по шкале Глазго в баллах выделяют:



Ясное сознание – 15

Умеренное оглушение – 13-14

Глубокое оглушение – 11-12

Сопор – 8-10

Умеренная кома – 6-7

Глубокая кома – 4-5

Терминальная кома - 3

Для диагностики ЧМТ важное значение имеет также знание основных синдромов черепно-мозговой травмы: синдром общемозговых расстройств, синдром очагового выпадения функции мозга, синдром стволовых расстройств и синдром двигательных нарушений.

Синдром общемозговых расстройств - нарушение сознания к оглушению, головная боль, тошнота, рвота, заторможенность, общая слабость, повышенная раздражённость на свет и шум, менингиальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского.)

Синдром очагового выпадения функции мозга это синдром обусловленный повреждением любого участка мозга (четко очаговые симптомы наблюдаются после того, как исчезнут общемозговые симптомы, вернется сознание и прекратятся стволовые явления).

Синдром стволовых расстройств. Данный синдром обусловленный повреждением диенцефального или мезоенцефало-бульбарного участков.

Синдром двигательных нарушений. Клинические проявления двигательных нарушений в остром периоде ЧМТ разнообразны и отвечают разнообразим механизмов, которые обеспечивают двигательные акты.

Выделяют две формы сотрясения головного мозга:

Сотрясение головного мозга с незначительными клиническими проявлениями, характеризуется кратковременной (5-10 минут) потерей сознания, быстрым выходом пострадавшего из состояния оглушения, отсутствием жалоб на головную боль, отсутствием вегетативных и неврологических явлений.

Сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями, который отличается более длинной потерей сознания (20-30 минут), постепенным выходом из состояния общего оглушения, постоянными головными болями. У таких пострадавших четко выражены вегетативные нарушения, а иногда и слабая очаговая неврологическая симптоматика.

В клиническом течении сотрясения головного мозга на современном этапе рассматривают три периода: острый, промежуточный и отдаленный, каждый из которых характеризуется особенностями клинического течения.



Острый период – промежуток времени от момента травмы мозга к стабилизации на уровне нарушенных функций мозга. Длительность острого периода при сотрясении головного мозга – до 2-х недель.

Промежуточный период – время от стабилизации нарушенных травмой общемозговых, вегетативных, общих функций организма к их полному исчезновению или частичному исчезновению. При сотрясении головного мозга промежуточный период длится до 1-1,5 месяцев.

Отдаленный период после сотрясения головного мозга начинается после завершения промежуточного.

Стойкой очаговой неврологической симптоматики при сотрясении головного мозга нет.

Черепно-мозговая травма вызывает повреждение не только нервных элементов, но и сосудов головного мозга, его оболочек. Повреждение сосудов сопровождается внутричерепным кровоизлиянием разного вида.

По локализации различают следующие виды внутримозгового кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, субарахноидальные и внутрижелудочковые.



Первые три вида кровоизлияния характеризуются ограниченным, локальным скоплением крови, которая вызывает сдавливание мозга разной степени, то есть являют собой внутричерепные гематомы.

Субарахноидальное кровоизлияние наблюдается преимущественно при УГМ.

При внутрижелудочковом кровоизлиянии кровь последовательно заполняет их полость, а затем и субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Причиной такого кровоизлияния является травматическое повреждение сосудистых сплетений (первичное кровоизлияние) или прорыв крови в полость желудочка внутримозговой, расположенной паравентрикулярно гематомы (во второй раз обусловлено кровоизлияние).

Субдуральные и эпидуральные гематомы в зависимости от времени клинического проявления после травм подразделяются на острые, что проявляются на протяжении первых трех суток, подострые - в промежуток времени от 4 до 21 суток и хронические, клиническая картина которых проявляется в более поздние сроки после травмы. Внутричерепные гематомы сопровождаются высокой летальностью, так при острых она составляет 60%, при подострых – 20%, при хронических – 10%.

Классическая картина травматической внутричерепной гематомы характеризуется следующей динамикой. Непосредственно после травмы в клинике у большинства пострадавших оказываются комоционно - контузионные явления: в ряду больных первым планом выступают симптомы сотрясения, в других - симптомы УГМ.

В 50% наблюдений период комоционно - контузионных явлений будет сменяться периодом “мнимого благополучия”, светлым промежутком (период скрытого течения гематомы). В этот период отмечается улучшение состояния больных иногда с возобновлением сознания, уменьшением выразительности общемозговой симптоматики. Однако у многих пострадавших с тяжёлой ЧМТ, контузионный синдром переходит без кратковременного улучшения в синдром вдавления мозга.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА. КЛИНИЧЕСКИЙ ХОД РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА. Клиническая картина (ОЧМТ) состоит из местных признаков повреждения черепа (головного мозга) - мозговой детрит, ликвор, костные осколки в ране и зависит от характера повреждения головного мозга и его стволовых образований. Вместе с местными расстройствами костей черепа и мозга, большое значение имеет одновременно возникающее сотрясение или ушиб головного мозга.

При проникающих черепно-мозговых ранениях в клиническом течении выделяют 5 периодов (острый), период ранних реакций и осложнений, период ликвидации ранних осложнений, период поздних осложнений и период отдаленных следствий.

Начальный (острый) период длительностью до 3-х суток. Преимущество мозговой симптоматики и стволовые расстройства. В ране наблюдаются изменения, в зависимости от характера ранящего объекта - первичный травматический некроз мягких и мозговой тканей, гематомы. Осколочные ранения, как правило, вызывают более нарушение мозговой ткани, чем пулевые ранения.

В первые дни после ранения нередко появляются внутримозговые гематомы, развивается отек головного мозга.

Второй период - период ранних реакций и осложнений начинается с 3-4 суток и длится около месяца. Характеризуется отеком головного мозга преимущественно вокруг раны, уменьшением общемозговой симптоматики и нарастанием очаговой. В этот период возникают инфекционные осложнения (лептоменингит, энцефалит).

Третий период – период ликвидации ранних осложнений и ограничения инфекционного очага. Период ликвидации ранних осложнений длится от месяца и до 3-4-х месяцев. Характеризуется формированием рубца, ограничения и ликвидации инфекционных процессов.

Четвертый период – период поздних осложнений – начинается на 3-4 месяц после травмы. Длительность периода до 2-3 течение. При благоприятном течении этого периода происходит окончательное формирование рубца и ликвидация осложнений предыдущего периода. У нескольких больных возможны вспышки инфекции с нагноением мозгового рубца, образованием абсцесса мозга, гнойной норицы, остеомиєлита костей черепа.

Пятый период – период отдаленных последствий – начинается через 2-3 года после перенесенной травмы и продолжается много лет. Он характеризуется процессами восходящей и нисходящей дегенерации нервных волокон, наличием очагового арахноидита или склеивающего арахноидита, изменениями психики, наличием дефектов костей черепа, водянки головного мозга, епилептиформенными припадками и т.п.



Виды огнестрельных переломов: неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый и осколочный.

Неполный перелом характеризуется повреждением одной пластины черепа.

Линейный перелом (трещина) чаще соединяет два дефекта.

При огнестрельной ЧМТ свойственные осколочный изломы, с большими костными осколками, разделенные зияющими трещинами, которые переходят на основание черепа.



Вдавленные переломы бывают импрессивными (воронкообразное вдавление осколка и депрессивными (равномерное вдавление всего костного осколка в полость черепа). Характеризуются ушибом подлежащего мозгового вещества. Острые костные осколки могут ранить сосуды, синусы, мозг.

Дырчатые переломы характеризуются небольшими дефектами черепа, глубоким смещением костных осколков и посторонних тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и касательными.

Единичные переломы характеризуются большой фрагментацией костей с образованием крупных костных осколков. При единичных переломах может быть экстракраниальное смещение костных фрагментов с деформацией свода черепа

Важную роль в диагностике ЧМТ играет рентгенография черепа, єхоэнцефалография, ЯМР томография.


ПХО. Первичная хирургическая обработка в зависимости от сроков ее проведения делятся на раннюю, отсроченную и позднюю.

Первичная ранняя нейрохирургическая обработка делается в ранние сроки до 24 часов после ранения.

Отсроченная первичная нейрохирургическая обработка проводится в сроки до 48 часов.

Поздняя первичная нейрохирургическая обработка делается в сроки более 48 часов и до развития раневой инфекции .

Первичная хирургическая обработка не проводится раненым с нарушением жизненных функций и при наличии больших ранений, несовместимых с жизнью (терминальные состояния). При травматическом шоке в предоперационном периоде проводится противошоковая терапия. Раненные в коме оперируются в тех случаях, когда тяжесть их состояния обусловлена нарастающей компрессией головного мозга.

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран делается послойно. Поверхностно обрабатываются все слои раны - раны покровов черепа, костные повреждения, повреждения твердой мозговой оболочки и рана мозга.

Консервативное лечение складывается в зависимости от тяжести и вида ЧМТ. Основу лечебной тактики при сотрясении головного мозга составляет покой и лечебно - охранительный режим. Первые дни обязательно нужно находится в постели. После лечения в стационаре нужно еще находится дома в течение 7-10 дней. Симптоматическая терапия направлена на уменьшение головной боли, головокружения, психомоторного возбуждения, плохого сна, повышенной раздражительности.

Организация и содержание хирургической помощи на этапах медицинской помощи.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. Проводится в местах массовых поражений или на месте события. Она предусматривает наложение асептической повязки при ОЧМТ, борьба с наружным кровотечением и асфиксией: необходимо боковое стабилизированное положение, очистка ротовой полости от посторонних тел, введения дыхательной трубки ТД. Раненным, которые находятся без сознания введение раствора промедола и дача внутрь антибиотиков не нужна.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ. Борьба с асфиксией (искусственная вентиляция легких с помощью аппарата ДП - 02, ингаляция кислорода с помощью аппарата КІ-4, пострадавшему необходимо боковое стабилизированное положение.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ. Эвакуация раненых в голову должно проводится в положении лежа, при возможности в специальное лечебное учреждение. Внутривенная инфузия растворов не проводится и при нарушении сознания не вводятся наркотические аналгетики. Запрещается применение раствора морфия, поскольку он подавляет центр дыхания.

Временное прекращение внешнего кровотечения проводится с помощью сдавливающей повязки, прошивки и лигировання сосудов, которые кровоточат.

Раненым с признаками стволовых расстройств внутримышечно вводится растворы кордиамина - 4,0, кофеину - 1,0, эфедрину - 5%-1,0. глюкозы 40%- 40,0. При психомоторном возбуждении вводится 3%-1,0 фенозепама, 2,0 - 2% раствору аминазина.

Проводится профилактика раневой инфекции путем внутримышечного введения 0,5 стрептомицина, 0,5 пенициллина и 0,5 столбнячного анатоксина.



Когда есть выражении расстройства дыхания или постоянное затекание крови и слизи в трахею (при переломах костей основы черепа или при ранениях костей скелета лица) с признаками механической асфиксии выполняется трахеостомия.

КВАЛИФИЦИРОВАНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. При медицинской сортировке выделяют группу раненых, которые подлежат оперативному лечению лишь по жизненным показателям (продолжающее внешнее кровотечение, нарастающая компрессия головного мозга).

ПХО черепно-мозговой раны состоит из 3 основных этапов обработки раны мягких тканей черепа, трепанация кости в области перелома черепа, обработки головного мозга и твердой мозговой оболочки (рис.1).





Рис. 1. Этапы ПХО черепно-мозговой раны: а- иссечение мягкотканых краёв раны, б – трепанация кости, в- промывание раневого канала, г - иссечение краёв твердой мозговой оболочки, д – наложение длительной повязки типа Микулича.


В условиях военного времени и при массивном поступлении потерпевших с сотрясением головного мозга выделяются:

- Потерпевшие у которых сотрясение мозга с незначительными клиническими проявлениями (кратковременная 3-5 минут потеря сознания, головная боль ). Эта категория потерпевших остается в команде выздоравливающих, или эвакуируется на следующий этап в положении лёжа.

- Потерпевшие, которые имеют сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями (потеря сознания до 30 минут), выражена амнезия и общемозгоыве симптомы. Эти пострадавшие требуют только неврологического лечения в госпитали и эвакуацию в лежащем положении.

Раненные в череп и головной мозг на этапе квалифицированной хирургической помощи разделяют на три группы:



- раненые с внешним кровотечением, с нарастающей компрессией головного мозга направляют в операционную;

- раненые которые находятся в агональном состоянии направляют в палатку для агонирующих для проведения симптоматической терапии;

-оставшиеся раненные эвакуируются в передовую госпитальную базу.

Раненые, которые перенесли операцию на черепе с проникающим повреждением нетранспортабельные 14-21 день, но автотранспортом могут быть эвакуированы в 2-3–х суточный срок.

С сотрясением головного мозга с выраженными клиническими проявлениями - в специализированный неврологический госпиталь; с повреждением мягких тканей черепа, но без очаговой симптоматики - в госпиталь для легко раненых; все остальные раненые с открытыми повреждениями черепа направляются в специализированный нейрохирургический госпиталь для раненых в голову, шью, позвоночник.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. Специализированный нейрохирургический госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник создается на базе военного полевого хирургического госпиталя с предоставлением ему нейрохирургической группы из отряда специализированной медицинской помощи (СМП). Состав нейрохирургической группы (СМП): начальник нейрохирург; старший ординатор- нейрохирург, лор-хирург, окулист-хирург, невропатолог, зубной техник-1, 2 старшие операционные сёстры и 3 операционные сестры. Всего - 12 человек. В госпитале разворачивается приемно-сортировочное отделение, диагностические отделения. Нейрохирургическое отделение разворачивается на 100 кроватей, стоматологическое отделение - на 60 кроватей, офтальмологическое отделение - на 30 кроватей, лор-отделение - на 30 кроватей.

На этапе специализированной помощи есть возможность выполнять следующие диагностические исследования: рентгенографию черепа в 2-х проекциях, ехоенцефалографию, каротидную ангиіографию, пневмоенцефалографию, спинномозговую пункцию.



Каталог: data -> kafedra -> theacher -> endoscop fpo -> zh marchenkova
theacher -> А. О. Буеверов A. O. Buyeverov Статья
theacher -> Занятие №10 ( 7 часов) темы: 1 Лабораторная диагностика кокковых инфекций. Стафилококки
theacher -> Одонтогенные и стоматогенные воспалительные заболевания мягких тканей
zh marchenkova -> Врождённые деформации шеи и грудной клетки. Сколиоз. Пороки осанки. Врождённые пороки развития конечностей (вывих бедра, косолапость, синдактилия, полидактилия). Статические деформации стопы. Врождённая мышечная кривошея


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница