Ранняя диагностика папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста методом полимеразной цепной реакции. 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»



Скачать 266.85 Kb.
Дата03.05.2016
Размер266.85 Kb.
Просмотров18
Скачиваний0
ТипАвтореферат
На правах рукописи


УДК:618.146 – 006.52 – 07 – 055.2


МЕШКОВА

СТАНИСЛАВА ЮРЬЕВНА

Ранняя диагностика папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста методом полимеразной цепной реакции.


14.00.01 – «Акушерство и гинекология»
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

доцент Марченко Анна Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Торчинов Амерхан Михайлович (ГОУ “ Московский государственный медико-стоматологический университет” Росздрава)

Доктор медицинских наук, профессор Радзинский Виктор Евсеевич

(ГОУ ВПО “Российский Университет Дружбы Народов”)
Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение “ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи”


Защита состоится __ ________________2008_года в ____ часов на


заседании диссертационного совета (Д 208.041.06) при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава »: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).

Автореферат разослан __ ________________2008год.




Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие накоплен большой фактический материал по вопросу гистофизиологии и патологии шейки матки (Кондриков Н.И.,1997, Кулаков В.И.,2000). Особой сложностью ранней диагностики характеризуются онкопроцессы, связанные с папилломавирусной инфекцией гениталий (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения, цервикальная интраэпителиальная неоплазия) (Bosch Xavier,1995,Манухин И.Б.1998, Минкина Г.Н.2004).

В течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост частоты генитальных заболеваний, вызванных вирусами папилломы человека (Роговская С.И. 2000). Папилломавирусная инфекция гениталий трансмиссивное заболевание, передающееся половым путем. Ранее наиболее известными практическим врачам, проявлениями ВПЧ инфекции гениталий были остроконечные кондиломы аногенитальной области. Частота их выявления по данным министерства здравоохранения РФ составляла 20,3 случая на 100 тысяч женщин детородного возраста (Роговская С.И. Прилепская В.Н.2003). По данным ВОЗ, в 1999 году общее число случаев генитальной папилломавирусной инфекции составило 30 млн. человек, а за последние годы возросло в 10 раз. Установлена четкая связь между возникновением рака шейки матки (плоскоклеточная карцинома), вульвы, и персистенцией у женщин папилломавирусов высокого канцерогенного риска (Munoz N.et al.2003, Куевда Д.А., Шипулина О.Ю.2007). Доля рака шейки матки среди злокачественных опухолей репродуктивной системы составила 16,2 %, а в России ежегодно регистрируется 12,3 тысячи новых случаев рака шейки матки (Аксель Е.М., Давыдов М.И.2002).В 95% случаев выявления рака шейки матки у женщин детородного возраста регистрируется наличие папилломавирусов высокого канцерогенного риска (Прилепская В.Н.2004,Минкина Г.Н.2005). Характерной особенностью папилломавирусной инфекции гениталий является поражение лиц молодого возраста (Адаскевич В.П.,2001).За последние 10 лет средний возраст заболевших раком шейки матки снизился с 58 до 55лет, а у женщин до 29 лет заболеваемость возросла в 2 раза.

Вирусы папилломы человека относятся к широко распространенной и гетерогенной группе вирусов. Эпидемиологическими исследованиями последних лет показано, что к группе высокого риска принадлежат типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82. Типы 26, 53 и 66 относятся к категории предположительно высокого риска. К группе низкого риска принадлежат типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81. Остальные типы относятся к категории неустановленного риска и чаще всего не ассоциированы с развитием патологий (Munoz N. et al. 2003 Куевда Д.А., Шипулина О.Ю.2006).

Обращает на себя внимание так же тот факт, что инфицированность ВПЧ в 10 раз выше, чем частота клинических проявлений инфекции (Куевда Д.А.2006).

Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом. По данным ВОЗ переход тяжелой дисплазии в рак in situ длится в среднем 3 – 8 лет. Таким образом, врач располагает достаточным временем для обнаружения начальных форм поражения, вот почему проблема диагностики паплломавирусной инфекции остается одной из актуальных задач практической гинекологии. Однако поздняя диагностика, отсутствие скрининговых программ выявления этиологического фактора, приводит к неудовлетворительным результатам лечения патологических процессов шейки матки.

Цель исследования: Оценить значение метода полимеразной цепной реакции в ранней диагностике папилломавирусной инфекции гениталий, как основного этиопатогенетического фактора развития злокачественных новообразований шейки матки.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую ценность метода полимеразной цепной реакции для раннего выявления папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста.

2. Определить чувствительность и специфичность метода полимеразной цепной реакции, для выявления ВПЧ высококанцерогенных типов, как основного этиопатогенетического фактора развития диспластических процессов и рака шейки матки.

3.Выявить частоту обнаружения папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста при использовании данного метода.

4.Установить преимущества и оценить эффективность метода полимеразной цепной реакции в рамках диагностического скрининга женского репродуктивного населения.

Научная новизна исследования.

Установлено, что использование метода ПЦР диагностики у женщин детородного возраста позволяет выявлять ВПЧ даже при отсутствии клинических признаков патологии шейки матки и существенно расширяет показания к проведению дополнительных методов обследования.

Доказано, что при проведении таких дополнительных методов исследования как кольпоскопия, цитология, биопсия, поводом к которым была положительная реакция на ДНК ВПЧ, удается выявлять предраковые процессы шейки матки на доклинических стадиях заболевания.

Установлено, что возможность селективной диагностики различных типов вирусов позволяет выявлять те из них, при которых вероятность возникновения тяжелых дисплазий и рака шейки матки наиболее высока.

В масштабах диспансерного обследования женщин детородного возраста методами скринингового отбора, включая результаты ПЦР диагностики с использованием тест – системы “АмплиСенс ВПЧ высокого риска” удается выявить патологические процессы шейки матки у значительно большего количества пациентов и применить современные методы лечение (криодеструктивные, лазерохирургические, радиохирургические) на ранних стадиях развития заболевания, включая доклинические формы.

Практическое значение работы.

Практическое внедрение метода ранней диагностики папилломавирусной инфекции гениталий дает возможность выявления этой патологии у женщин репродуктивного возраста на доклинических стадиях заболевания, и предупреждать развитие злокачественных процессов шейки матки.

Результаты работы существенно дополняют представления о клинических, кольпоскопических, цито и гистологических проявления ВПЧ инфекции гениталий.

Разработанный алгоритм обследования больших групп женщин детородного возраста с использованием скринингового подхода и формированием групп повышенного онкологического риска позволяет оптимизировать тактику лечения вирус положительных изменений шейки матки.



Основные положения, выносимые на защиту:

1.По данным обследования женщин детородного возраста, с применением ПЦР диагностики, у 40% из них выявляются различные типы паплломавирусной инфекции, а у 93% из всех инфицированных выявлены типы вирусов высокого канцерогенного риска.

2.При последующем использовании клинических и лабораторных цитологических методов исследования изменения эндоцервикса под действием онкотропных вирусов удается обнаружить на стадиях вирусоносительства.

3.Комплексное лечение патологии шейки матки обусловленное папилломавирусной инфекцией на ранних стадиях заболевания позволяет предупредить переход легкой степени дисплазии шейки матки в тяжелую, и развитие рака шейки матки в дальнейшем.



Личное участие соискателя в разработке проблемы.

Автором лично было обследовано 130 женщин детородного возраста, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики: кольпоскопия, цитологические исследования мазков методом Папаниколау и Лейшмана, этапы проведения ПЦР диагностики в условиях лабораторного комплекса.



Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения городской больницы №40,НККДО ФГУН «Центрального НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, гинекологического отделения ФГУ “Поликлиники консультативно- диагностической” УДП РФ.



Апробация диссертации.

Основные материалы диссертации доложены на:

1.5 –ая Всероссийская Научно – практическая конференция “Генодиагностика инфекционных болезней” Москва 2004.

2.Научно – практическая конференция, посвященная 30 кафедры хирургических болезней № 1 с курсом оперативной хирургии и 25 – летию клинической базы (Москва МГМСУ и ГКБ№ 40).

3. 6 –ая Всероссийская Научно – практическая конференция с международным участием “Молекулярная диагностика” Москва 2007.

Публикации.

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 5 печатных работах соискателя, перечень которых представлен в конце автореферата, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.



Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 7 таблицами, а также 9 диаграммами,6 схемами и 1 графиком.

Библиографический указатель содержит 94 работы отечественных и зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

Диссертационная работа основана на анализе 130 женщин детородного возраста, обратившихся в клинико-диагностическое отделение центрального научно – исследовательского института эпидемиологии РОСПОТРЕБНАДЗОРА и в гинекологическое отделение ФГУ “Поликлиники консультативно – диагностической” УДП РФ с подозрением на наличие заболевания передающегося половым путем и для планового диспансерного наблюдения.

Тестирование женщин проводилось с целью обнаружения ВПЧ инфекции гениталий с последующим серотипированием найденных вариантов.

После получение результатов исследования все женщины были распределены на две группы: ВПЧ – положительные и ВПЧ отрицательные.

Группа ВПЧ – отрицательных женщин явилась контрольной.

Для изучения места и значения метода ПЦР в ранней диагностике ВПЧ инфекции гениталий, как основного этиологического и эпидемиологического фактора возникновения диспластических процессов и рака шейки матки всем женщинам нами применялись следующие методики:

1.Кольпоскопия расширенная

проводилась всем женщинам исследуемой группы. Протокол обследования составлялся по наиболее современной и общепризнанной за рубежом международной терминологии кольпоскопических терминов, принятой в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и коль­поскопии (Рим, 1990).

Результаты кольпоскопии были представлены пу­тем схематического рисунка по типу циферблата часов и в виде словесного описания.

2. Цитологический метод исследования.

Всем 130 обследуемым женщинам было проведено цитологическое исследование с окраской по методу Лейшмана. Мазки в исследуемой группе ВПЧ положительных женщин окрашивались двумя методиками по Лейшману и Папаниколау. Материал для цитологической диагностики получали соскобом содержи­мого и получени­ем мазка-отпечатка.

3. Морфологическое исследование.

Гистологическое исследование проводилось для оценки мофологического состояния шейки матки у 2 х женщин из группы ВПЧ положительных пациенток с цитологическим заключением: умеренная и тяжелая сте­пень дисплазии .

Биопсия выполнялась амбулаторно. Гистологические срезы толщиной 6 – 7 мкм окрашивали гематоксилин - эозином и пикрофуксином по Ван – Гизону. В работе использовались гистохимические реакции.

4. Исследования на ДНК вируса папилломы человека высокого риска.

Исследование на ВПЧ проводилось всем 130 обратившимся женщинам.

Разработанные в ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора тест-системы предназначенные для скрининга выявляют не менее 11 наиболее распространенных генотипов ВПЧ высокого риска.

Нами использовалась тест система «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип-EPh».

Набор реагентов «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-EPh» предназначался для выявления и дифференциации ДНК вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) 16, 31, 33, 35; 18, 39, 45, 59 и 52, 56, 58, 66 типов в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном геле.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Диссертационная работа основана на анализе130 женщин. Возрастной состав пациенток обследуемой группы колебался от 18 – 50 лет. Средний возраст пациенток составил 32 года. Все обратившиеся были разделены на две группы до 30 и старше 30 лет. Деление по возрастам определялось, предполагаемой особенностью прогностической значимости молекулярно – биологических тестов в группе женщин до и после 30 лет, в соответствии с рекомендациями международной ассоциации (CMAJ, 2006).

Ко всем 130 женщинам были применены следующие методы обследования:


  1. Молекулярно – биологическое тестирование на наличие ДНК вируса папилломы человека методом полимеразной цепной реакции.

  2. Расширенная кольпоскопия.

  3. Цитологическая оценка мазков отпечатков по методу Лейшмана и Папаниколау.

  4. Морфологическое исследование биоптатов с окраской по по Ван – Гизону.

Результаты молекулярно – биологического тестирования.

Исследование на ДНК ВПЧ проводилось всем 130 обратившимся женщинам.

После приготовления мазков-отпечатков, для проведения цитологических исследований, цито-щетка помещалась в транспортную среду, обламывалась и отправлялась в лабораторию для проведения молекулярно-биологического тестирования. Обнаружение ДНК ВПЧ осуществлялось с использованием тест-системы, выявляющей 12 генотипов высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), работающей по принципу ПЦР АмплиСенс ВПЧ ВКР (ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора).

По итогам исследований женщины были распределены на две группы: у 54 (41,5%) женщин были обнаружены вирусы папилломы человека, 76 (58,5%) женщин не были инфицированы.


Диаграмма №1. “Результаты молекулярно-биологического тестирования на выявление ДНК ВПЧ высоко канцерогенного риска”.

Возрастное соотношение в группе инфицированных женщин: 39(72%) были в возрасте до 30 лет и 15 (28%) в возрасте 30 и более лет.

Диаграмма №2.

Результаты кольпоскопических исследований.

Всем женщинам исследуемой группы (130 человек), проводилась расширенная кольпоскопия по описанной ранее методике. Оценивалась реак­ция нормальных и патологически измененных тканей в ответ на обработку определенными медикаментозными составами.

При обследовании всех 130 женщин основной и контрольной групп у 36 (27,7%), имелись отклонения от нормальной кольпоскопической картины:

Таблица 3. Отклонения от нормальной кольпоскопической картины в общей группе обследуемых женщин (36 человек).



Выявленные отклонения

Количество женщин с выявленными отклонениями

Процент выявленных отклонений

Остроконечные кондиломы

10

27,7%

Папилломатозные изменения

9

25%

Йод-негативные зоны

13

36,1%

Лейкоплакия

2

5,5%

Ацетобелый эпителий

2

5,5%

Атипические зоны трансформации

2

5,5%

нарушение состояния сосудистой сети

4

11,1%

Из 36 пациенток имевших отклонения от нормальной кольпоскопической картины 21 (58,3%) находились в возрастной группе до 30 лет, а 15 (41,6%) в старшей возрастной группе.

Диаграмма 4. “ Возрастные соотношения в общей группе пациенток (130), имевших отклонения от нормальной кольпоскопической картины”.



Из всех исследуемых женщин 76 (58,4%) пациенток были HPV негативны.

В результате проведенного ПЦР скрининга у них не обнаруживались высококанцерогенногенные типы вируса, но, не смотря на отсутствие ВПЧ инфекции 17 (22,4%) из них имели отклонения от нормальной кольпоскопической картины.
Таблица 4. Отклонения от нормальной кольпоскопической картины в группе HPV негативных женщин (17 человек).

Выявленные отклонения

Количество женщин с выявленными отклонениями

Процент выявленных отклонений

Остроконечные кондиломы

6

35.3%

Папилломатозные изменения

3

17,6%

Йод-негативные зоны

8

47%

Ацетобелый эпителий

2

11,7%

Возрастные соотношения в группе HPV негативных женщин были следующими:

Из 17 пациенток имевших отклонения от нормальной кольпоскопической картины 11 (64%) находились в возрастной группе до 30 лет, а 6 (36%) в группе женщин старше 30 лет.

Диаграмма 5. “Возрастные соотношения в группе HPV негативных пациенток имевших отклонения от нормальной кольпоскопической картины”.



При обследовании 54 (41,5%)HPV позитивных женщин, у 19 (35,2%), имелись отклонения от нормальной кольпоскопической картины:

Таблица 5. “Отклонения от нормальной кольпоскопической картины в группе HPV позитивных женщин (19 человек)”.

Выявленные отклонения

Количество женщин с выявленными отклонениями

Процент выявленных отклонений

Остроконечные кондиломы

4

21%

Папилломатозные изменения

6

31,6%

Йод-негативные зоны

5

26%

Лейкоплакия

2

10,5%

Ацетобелый эпителий

2

5,5%

Атипические зоны трансформации

2

5,5%

Нарушение состояния сосудистой сети

4

11,1%

Из 19 пациенток имевших отклонения от нормальной кольпоскопической картины 10(52,6%) находились в возрастной группе до 30 лет, а 9 (47,4%) в старшей возрастной группе.

Диаграмма 6. “Возрастные соотношения в группе HPV позитивных пациенток имевших отклонения от нормальной кольпоскопической картины”.



Таблица 6. “Сравнительная характеристика процентных соотношений отклонений от нормальной кольпоскопической картины в группах ВПЧ положительных и ВПЧ отрицательных женщин”.


Характер выявленных отклонений

HPV негативные

HPV позитивные




Количество женщин с выявленными отклонениями

Процент выявленных отклонений

Количество женщин с выявленными отклонениями

Процент выявленных отклонений

Остроконечные кондиломы

6

35.3%

4

21%

Папилломатозные изменения

3

17,6%

6

31,6%

Йод-негативные зоны

8

47%

5

26%

Лейкоплакия

--

---

2

10,5%

Ацетобелый эпителий

2

11,7%

2

5,5%

Атипические зоны трансформации

--

---

2

5,5%

Нарушение состояния сосудистой сети







4

11,1%


Результаты цитологических исследований.

Всем 130 женщинам проводился осмотр и взятие материала на цитологическое исследование. Исследуемый материал получали с трех участков: с экзоцервикса, с участка на гра­нице плоского многослойного эпителия (МПЭ) и цилинд­рического эпителия цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса.

Мазки в исследуемой группе ВПЧ положительных женщин окрашивались двумя методиками по Лейшману и Папаниколау.

Из 130 женщин у 34 (44,2%), имелись отклонения от нормального результата цитологического тестирования.

ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance, атипичные плоскоэпителиальные клетки неясного значения (АПКНЗ) – этот тип мазка был выявлен у 9 (11,7%) из 130 женщин.

HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion, высокая степень внутриэпителиального поражения (В – ПИП), соответствует в гистологической классификации средней и тяжелой дисплазии CIN 2, CIN 3 - этот тип мазка был выявлен у 5 (6,5%) женщин из всей обследуемой группы .

LSIL - low grade squamous intraepithelial lesion, низкая степень внутриэпителиального поражения (Н – ПИП), соответствует в гистологической классификации легкой дисплазии CIN1 – обнаружена у 20 (26%) пациенток всей обследуемой группы.

В общей группе женщин прошедших цитологический скрининг (130 человек), 96 женщин имели нормальную цитологическую картину, а 34 женщины имели отклонения от нормы в виде атипичных плоскоэпителиальных клеток неясного значения (АПКНЗ), высокой степени внутриэпителиального поражения (В – ПИП), и низкой степени внутриэпителиального поражения (Н – ПИП) (диаграмма 7) .

Диаграмма 7.

Группа HPV позитивных женщин составила 54 человека, и имела следующие результаты цитологического скрининга:

ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance, атипичные плоскоэпителиальные клетки неясного значения (АПКНЗ) – этот тип мазка был выявлен у 5 (2,7%) из 54 женщин.

HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion, высокая степень внутриэпителиального поражения (В – ПИП), соответствует в гистологической классификации средней и тяжелой дисплазии CIN 2, CIN 3 - этот тип мазка был выявлен у 5 (2,7%) женщин из всей обследуемой группы.

LSIL - low grade squamous intraepithelial lesion, низкая степень внутриэпителиального поражения (Н – ПИП), соответствует в гистологической классификации легкой дисплазии CIN1 – обнаружена у 13 (%) пациенток всей обследуемой группы.

Группа HPV негативных пациенток составила 76 человек, и имела следующие результаты цитологического скрининга:

ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance, атипичные плоскоэпителиальные клетки неясного значения (АПКНЗ) – этот тип мазка был выявлен у 4(%) из 76 женщин.

HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion, высокая степень внутриэпителиального поражения (В – ПИП), соответствует в гистологической классификации средней и тяжелой дисплазии CIN 2, CIN 3 - этот тип мазка не был выявлен у женщин данной обследуемой группы.

LSIL - low grade squamous intraepithelial lesion, низкая степень внутриэпителиального поражения (Н – ПИП), соответствует в гистологической классификации легкой дисплазии CIN1 – обнаружена у 7 (%) пациенток HPV негативной группы.

Таблица 7. “Результаты ВПЧ-тестирования и цитологического скрининга”




Group

Num.

Cytology

Num.

%%

HPV positive (clinically relevant)

54

H-SIL

5

9.5

L-SIL

13

23.4

ASCUS

5

9.5

Normal+Inflammatory

31

57.1

HPV negative

76

H-SIL

0

0.0

L-SIL

7

8.8

ASCUS

4

5.3

Normal+Inflammatory

65

85.9

Как видно из таблицы 7 в группе ВПЧ-позитивных женщин значительно выше частота встречаемости атипии легкой степени и только в ней были выявлены случаи тяжелой дисплазии (предрака).


Морфологическое исследование.

Гистологическое исследование проводилось для оценки мофологического состояния шейки матки у 2 х женщин из группы ВПЧ положительных пациенток с цитологическим заключением: HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion, высокая степень внутриэпителиального поражения (В – ПИП), соответствует в гистологической классификации средней и тяжелой дисплазии CIN 2, CIN 3. Именно у них ВПЧ носительство и тяжесть цитологического заключения сочеталась с клиническими, кольпоскопическими проявлениями. На фоне зоны трансформации у них отмечались участки ацетобелого эпителия с элементами грубой лейкоплакии, йод негативные зоны с атипией сосудов. Границы эпителиев полностью не визуализировались. За пределами зоны трансформации имелся ацетобелый, микропапиллярный эпителий, грубая мозаика и пунктация. Сосудистый рисунок носил разнокалиберный атипический характер, имелись явления атрофии.

Биопсия выполнялась амбулаторно. Гистологические срезы толщиной 6 – 7 мкм окрашивали гематоксилин - эозином и пикрофуксином по Ван – Гизону. В работе использовались гистохимические реакции.

Результаты гистологического исследования у первой пациентки подтвердили наличие карциномы in situ ( FIGO 0), вторая пациентка получила подтверждение наличия тяжелой дисплазии CIN 2 - 3.


Основными функциями проведения тестирования на высокоонкогенные вирусы папилломы являются возможность четкого выделения группы риска развития раковых изменений (скрининговая функция), предположения характера изменений при не ясной клинической картине и проведения мониторинга эффективности лечения. Однако, получение высокочувствительных и высокоспецифичных результатов возможно только лишь строго соблюдая основные требования к ВПЧ-тестированию:

  • введение возрастного ограничения на проведение исследования

  • выявление только высокоонкогенных генотипов вируса

  • выявление широкого спектра генотипов (более 10).

Инфекция вирусом папилломы человека имеет ряд важных особенностей, без учета которых использование ВПЧ-тестирования сопряжено с рядом трудностей в трактовке результатов.

С одной стороны:



  • При инфицировании большинство женщин (около 80%) излечиваются от ВПЧ в течение 9-15 месяцев от момента заражения без проведения лечебных процедур

  • Инфекция приводит к развитию предрака у малой части инфицированных женщин (около 0,5%)

  • От заражения до развития предрака и РШМ в среднем проходит 20 лет

  • Отсутствуют эффективные методы лечения на стадии латентной инфекции (нет изменений в цитологической и/или кольпоскопической картине, но выявляется вирус).

С другой стороны:

  • ВПЧ является основной причиной рака шейки матки

  • Инфицированные женщины имеют в 300 раз более высокий риск развития рака.

  • Инфекция является коварной и довольно часто не вызывает никаких жалоб у пациента и не выявляется при осмотре до перехода в стадию инвазивного рака.

  • Клинические проявления папилломавирусной инфекции высокого риска может маскироваться другими заболеваниями уро-генитального тракта, что не позволяет во время выявить их с использованием традиционных методов.

Из перечисленных особенностей папилломавирусной инфекции следует, что положительный результат тестирования на наличие вируса должен трактоваться как

  • принадлежность пациента к группе высокого риска по развитию рака шейки матки,

  • потребность в дополнительных тщательных диагностических процедурах для выяснения текущей стадии инфекции и исключения тяжелой дисплазии и рака шейки матки (при этом диагностическая чувствительность по отношению в тяжелой дисплазии и РШМ у ВПЧ-тестирования существенно выше (93-99%), чем у цитологического анализа мазка (50-60%)

  • необходимость в наблюдении за инфекцией при отсутствии клинических или субклинических проявлений.

Отрицательный результат тестирования трактуется как отсутствие риска развития тяжелой дисплазии и рака, при этом предсказательная ценность отрицательного ВПЧ-теста существенно выше, чем цитологического исследования.

Выявление ВПЧ высокого риска молекулярными методами (ПЦР-диагностика) – не позволяют установить стадию инфекции, однако однозначно указывают на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. В то же время четкое определение принадлежности к группе риска с использованием молекулярных тестов позволяет сфокусировать внимание на отдельных пациентах и тем самым значительно повысить эффективность установления стадии инфекции клиническими методами. Совместное использование ВПЧ-тестирования и цитологии позволяют увеличить чувствительность выявления предрака и рака шейки матки до 96-99% и увеличить рекомендуемые интервалы между регулярными (скрининговыми) обследованиями до 5-7 лет.



Алгоритмы использования ВПЧ-тестов в диагностике предрака и рака шейки матки.

1. Алгоритм «скрининга и наблюдения»

Под данным алгоритмом следует понимать:


  • Проведение скринингового обследования с целью выявления лиц из группы повышенного риска развития РШМ (инфицированных ВПЧ высокого канцерогенного риска). Данное обследование проводится вне зависимости от наличия жалоб или результата визуального осмотра врачом начиная с 25-30 лет каждые 3-5 лет.

  • Более тщательная проверка выявленных лиц на наличие предраковой и раковой патологии с использованием инструментальных методов диагностики

  • Своевременное лечения предраковой патологии

  • Тщательное наблюдение за лицами из группы риска, но без признаков предраковой патологии.

Алгоритмы диагностики с использованием теста на ДНК ВПЧ:

  • … как первичного скринингового метода в дополнение к цитологии для женщин старше 30 лет.

  • … для разрешения сомнительных результатов цитологического исследования (ASCUS, ASC-H)

  • … на первом этапе скрининга для стран, где плохо организованы программы цервикального цитологического скрининга

Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ совместно с цитологией на первом этапе скрининга (схема 3).




Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ для разрешения сомнительных результатов цитологичского исследования (ASCUS) (схема 4)

Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ как первичного метода скрининга с последующим цитологическим исследованием (схема 5)




2. Алгоритм использования ВПЧ-теста в мониторинге терапии CIN2+

Под данным алгоритмом следует понимать проведение двойного исследования цитология+ВПЧ-тест через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения и в случае получения двойного отрицательного результата считать пациентку полностью излеченной (в отличие от классической схемы, где для подтверждения статуса излеченности необходимо получение 4-5 отрицательных цитологических заключения)


Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ для мониторинга лечения CIN2+ (схема 6).




ВЫВОДЫ

  1. Метод полимеразно-цепной реакции имеет высокую диагностическую ценность для раннего выявления папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста.

  2. Метод ПЦР отличается относительно низкой себестоимостью, высокой чувствительностью и специфичностью.

  3. Проведенные исследования позволили выявить высокую (41,5%) частоту обнаружения папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста.

  4. Наибольшую диагностическую значимость тест на обнаружения серотипов ВПЧ высокого онкогенного риска имеет в старшей (более 30 лет) возрастной группе женщин.

  5. Метод полимеразно-цепной реакции в рамках диагностического скрининга женского репродуктивного населения позволяет выделить группу риска по развитию рака шейки матки и повышает эффективность ранней диагностики злокачественных поражений гениталий.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практического здравоохранения очевидна целесообразность внедрения данных тестов в программу скрининга женщин репродуктивного возраста на предмет патологии шейки матки.

Тесты по выявлению ДНК ВПЧ являются высоко информативными и могут использоваться для:


  • Массового тестирования на наличие ДНК ВПЧ в рамках скрининговых программ;

  • Дополнения цитологических исследований (совместное применение цитологических исследований и тестов на ДНК ВПЧ позволяет значительно повысить эффективность мероприятий;

  • Уточнения сомнительных результатов цитологических и гистологических анализов;

  • Окончательного решения неоднозначных результатов кольпоскопии;

  • Тестирования на ВПЧ после проведенного лечения.



Список сокращений.
ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance, атипичные плоскоэпителиальные клетки неясного значения (АПКНЗ)

CIN - cervical intraepithelial neoplasia, обозначает степень дисплазии эпителия: 1 легкая, 2 средняя, 3 тяжелая

HPV - human papillomavirus, вирус папилломы человека

PCR - polymerase chain reaction, полимеразная цепная реакция

HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion, высокая степень внутриэпителиального поражения (В – ПИП), соответствует в гистологической классификации средней и тяжелой дисплазии CIN 2, CIN 3

LSIL - low grade squamous intraepithelial lesion, низкая степень внутриэпителиального поражения (Н – ПИП), соответствует в гистологической классификации легкой дисплазии CIN1

ВПЧ - вирус папилломы человека

ПВИ - папилломавирусная инфекция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РШМ - рак шейки матки

NK – natural killers, естественные киллеры
Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мешкова С.Ю. Марченко А.И. Ранняя диагностика папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста методом полимеразной цепной реакции // научно практический журнал “Хирург” // Москва, 2007. -№11. С. 19.

2. Мешкова С.Ю. Популяционно-статистическая характеристика различных типов папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста. Особенности клинико - диагностических мероприятий // научные труды кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ РФ “Современные технологии в клинической больнице” // Москва, 2003. том 2. С.51.

3. МинкинаО.В., Скрипкин Ю.К.,Шипулина О.Ю., Мешкова С.Ю. Распространенность высококанцерогенных типов вируса папилломы человека у пациенток клиники ИППП // международный симпозиум “Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии. Наука и практика” // “Вестник постдипломного медицинского образования ” // Москва, 10 – 12 марта, 2005. -№ 1.С.54.



4. Лисукова Т.Е., Мешкова С.Ю., Шипулина О.Ю., Чугунова Е.А. Клинико-лабораторные аспекты папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста больных хроническим вирусным гепатитом С // 5 –ая Всероссийская научно – практическая конференция “Генодиагностика инфекционных болезней” // Москва, 2004. том 1. С.79.

5. Шипулина О.Ю., Куевда Д.А., Мешкова С.Ю.,Насонова В.С., Анализ дискордантных результатов тестирования клинических образцов с помощью ВПЧ – тестов “HC2 HPV DNA TEST” (DIGENE) и “АМПЛИСЕНС ВПЧ ВКР СКРИН – ТИТР FRT” // 6 –ая Всероссийская научно – практическая конференция с международным участием “Молекулярная диагностика”// Москва, 2007. том 3. С.191.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал