Ранняя и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний протекающих с менингеальным синдромом


Межпредметные и внутрипредметные связи



страница5/38
Дата24.10.2018
Размер0.66 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   38
5. Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией, патанатомией, патологической физиологией, аллергологией. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве, гинекологии, гематологии и других клинических дисциплин.


6. Содержание занятия

6.1. Теоретическая часть

Синдромальный или этиологические недифференцированный диагноз менин­гита устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечного); синдромов инфекцион­ного заболевания; изменений спинномозговой жидкости.

Менингеальный синдром складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характе­ра, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении – психомоторное возбуждение, бред, галлю­цинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением созна­ния (оглушенность, сопор, кома). Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия – повы­шенная чувствительность к раздражителям органов чувств – световым (све­тобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.

Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц (за­труднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптом Кернига (затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую в ко­ленном и тазобедренном суставах ногу), симптомы Брудзинского – верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок приводит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автомати­ческим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах). Ригид­ность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут, у новорожденных и грудных детей выявляется симптом Лессажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в та­ком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как прояв­ление внутричерепной гипертензии.

При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловлен­ной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригид­ность мышц затылка. В этих случаях решающим является методически правильное выявление симптома: при медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения значительных усилий со стороны врача, ригидность затылочных мышц не отмечается, она появляется при быстром и интенсивном сгибании головы в результате болевой реакции.

К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах вы­хода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылоч­ных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брю­шных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

При менингитах нередко выявляются признаки энцефалита или миелита, диагностика и оценка симптомов энцефалита должна проводиться с участием невропатолога. При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекцион­ных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет уже на догоспитальном этапе провести диф­ференциальную диагностику менингита от неинфекционных заболеваний с менингеальным синдромом.

Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спин­номозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98-0,96 кПа), содержит (2-10)•106/л лимфоцитов, 0,23-0,33 г/л белка, хлоридов 120-130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т. е. не ниже 50% от уровня в сыворотке крови).

Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение для диаг­ностики менингита. Определение плеоцитоза, клеточного состава, уровня бел­ка, концентрации сахара и хлоридов является первым этапом в дифферен­циальной диагностике менингитов.

Менингизм – состояние, характеризующееся наличием клинической и общемозговой менингеальной симптоматики без воспалительных изменений ликвора. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением до 300-400 мм вод. ст. (2,9-3,9 кПа), часто струей, однако содержание клеток, белка, хлоридов и сахара нормаль­ное. Клинические признаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления. Менингизм может наблюдаться у больных гриппом и другими ОРЗ, менингококковым назофарингитом, ангиной, брюшным тифом и другими бо­лезнями (схема 1).

Этиологическая расшифровка этих болезней проводится с использованием клинических и лабораторных методов. Менингизм, как и менингит, чаще встречается у детей. Проявляется обычно в остром периоде болезни и держится, как правило, не более 1-3 дней. После первой же спинно­мозговой пункции и выпускания СМЖ до нормального давления состояние больных быстро улучшается, и менингеальные признаки вскоре исчезают. Однако явления менингизма всегда должны настораживать врача, так как нередко они предшествуют воспалению мозговых оболочек, которое может развиться уже через несколько часов после выявления менингизма. Если менингеальные явления не исчезают, а тем более нарастают, необходимо делать повторные диагностические спинномозговые пункции.

Наличие прозрачной или опалесцируюицей СМЖ с умеренным плеоци-тозом (от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3, преимуще­ственно лимфоцитов) свидетельствует о серозном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышенным содержанием белка дает основание диагностировать гнойный менингит.

Серозные менингиты могут быть вирусной или бактериальной природы, подразделяются на первичные и вторичные. К первичным серозным менинги­там относятся заболевания вирусной природы, протекающие без клинических признаков поражения внутренних органов. К вторичным серозным менингитам и менингоэнцефалитам относятся заболевания, протекающие с поражением не только нервной системы, но и других органов и систем.


Схема 1. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного менингеальных и обще­мозговых симптомов.



Каталог: uum2 -> yuqumli-kasalliklar -> 6-kurs-davolash -> 3-amaliy-qism -> yams -> rus
yuqumli-kasalliklar -> Ташкентская медицинская академия кафедра инфекционных и детских инфекционных
yuqumli-kasalliklar -> Ташкентская медицинская академия кафедра инфекционных и детских инфекционных
yuqumli-kasalliklar -> Вирусные гепатиты
rus -> Ранняя и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний протекающих с синдромом экзантемы
6-kurs-davolash -> Ташкентская медицинская академия кафедра инфекционных и детских инфекционных
rus -> Ранняя и дифференциальная диагностика особо опасных инфекций
3-amaliy-qism -> Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний протекающих с синдромом экзантемы


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   38


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница