Рассеянный склероз



Скачать 212.56 Kb.
Дата14.09.2017
Размер212.56 Kb.

Факультет педагогического образования в высшей медицинской школе

МГМСУ им.А.И. Евдокимова
Кафедра психологии и технологий педагогической деятельности

ПРОЕКТ

практического занятия

для студентов 5 курса

по теме
Рассеянный склероз
Специальность: лечебное дело

Дисциплина: нервные болезни

Продолжительность – 90 мин.

Число студентов в группе – 8 чел.



Разработчик – Труханов Сергей Александрович

ассистент кафедры нервных болезней

лечебного факультета


группа 20

Москва


октябрь 2013 г.

I

ЦЕЛЬ изучения темы – формирование у студентов профессиональных умений диагностирования рассеянного склероза, назначения схемы лечения обострения заболевания, схемы лечения и реабилитации в период ремиссии,

а также коммуникативных навыков: умения точно выражать свои мысли


Цели внеаудиторной самоподготовки студента (цели исходного уровня):

Студент должен знать:



  1. Современную классификацию демиелинизирующих заболеваний;

  2. Патогенез рассеянного склероза;

  3. Формы рассеянного склероза по течению патологического процесса (по частоте обострений и полноте ремиссий);

  4. Варианты клинической картины дебюта рассеянного склероза.

  5. Клиническую картину рассеянного склероза в "развернутой" стадии.

  6. Лабораторные методы исследования, применяемые при рассеянном склерозе (анализ ликвора, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма)

  7. МР-томографическую картину рассеянного склероза и признаки, отличающие очаги рассеянного склероза от очагов другого происхождения.

  8. Критерии постановки диагноза "Рассеянный склероз"

  9. Группы препаратов, применяемых при лечении рассеянного склероза, их фармакодинамические свойства, способы профилактики осложнений при их применении.


Цели изучения темы на занятии (цели заключительные по теме - уровень подготовленности по теме)

Студент должен уметь:



  1. При проведении опроса, общего и неврологического осмотра пациента выявить сочетания жалоб, симптомов и анамнестических данных, характерные для рассеянного склероза.

  2. Оценить результаты лабораторных методов исследования у больного с подозрением на рассеянный склероз.

  3. Выявлять на магнитно-резонансной томограмме признаки, характерные для рассеянного склероза и уметь отличать их от очагов другой этиологии.

  4. Подтвердить (или исключить) диагноз "рассеянный склероз" на основании данных анамнеза, результатов осмотра больного и результатов МРТ.

  5. Составить и обосновать комплексную схему лечения пациента с рассеянным склерозом в зависимости от фазы процесса, типа течения и клинических проявлений заболевания.

Студент должен знать:



  1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на рассеянный склероз

  2. Схемы патогенетического лечения рассеянного склероза в фазе обострения и в фазе ремиссия.


Цели воспитательной работы

Студент должен уметь:

1. Осуществлять сотрудничество с преподавателем и сокурсниками в ходе решения ситуационных задач;

2. Конструктивно разрешать конфликты, возникающие во время группового обсуждения учебных проблем :

обсуждения результатов инструментального исследования,

обсуждение тактики лечения


Ориентировочная основа деятельности


Жалобы: остро возникшие жалобы соответствующие одновременному поражению нескольких участков центральной нервной системы:

В различном сочетании: 1) острое одностороннее снижение зрения зрения 2) слабость в конечности 3)онемение 4) мозжечковая атаксиия



Опрос пациента и родственников





Анамнез: 1)рецидивирующее течение с разной локализацией симптомов

2) Перед развитием таких эпизодов – перенесенные ОРВИ с лихорадкой, перегревы, переохлаждения, депривация сна, стрессы.




Выявление признаков сочетанного очагового поражения двух или более функциональных систем, которое нельзя объединить топически в один очаг:

Осмотр пациента







Зрительный анализатор:

- ретробульбарный неврит



Пирамидный путь:

- парез в одной или нескольких конечностях



Мозжечек:

- Мозжечковая атаксия, чаще односторонняя



Чувствительность:

- гипостезия или анестезия по корковому типу




+ + +


Предварительный диагноз:



Аутоимунное демиелинизирующее заболевание (?)







- Не менее 4 очагов более 3 мм размером (T2, FLAIR) или

- Не менее 3 очагов один из которых перевентрикулярно или в мозжечке или в стволе мозга


Инструментальная верификация диагноза



МРТ








да

нет


Дополнительные методы обследования







Люмбальная пункция:

Цитоз: 5-50 лимфоцитов

Белок 0,45-1г/л, IgG

Зрительные ВП:

Субклиническое поражение зрительных нервов






По клинической картине + МРТ 4 очага и более, не менее 2 обострений





Назначение терапии обострения



Основная:

- Кортикостероиды

Вспомогательная:

- Нормализация обмена Ca

- Нормализация свертываемости крови

- Антиоксиданты

- Сосудистые препараты

Симптоматическая


Профилактика побочных эффектов

Назначение терапии ремиссии


Основная:

- α2-интерфероны

Соблюдение охранительного режима

Реабилитационные мероприятия

III

МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ НА ЗАНЯТИИ




Цель изучения темы на занятии (умения, навыки)

Группа методов обучения

Конкретный метод обучения

1

Выявление симптомов возможного рассеянного склероза при проведении опроса, общего и неврологического осмотра пациента.

Выполнение умственных действий

Решение обучающих ситуационных задач, выполнение тестовых заданий

2

Оценка результатов лабораторных методов исследования

Выполнение умственных действий

Оценка результата лабораторный исследований по отдельным результатам анализов (анализ ликвора, биохимический анализ крови)

3

Оценка результатов инструментальных методов исследования

Выполнение умственных действий

Описание магнитно-резонансной томограммы пациента с подозрением на рассеянный склероз

4

Подтверждение предварительного диагноза «рассеянный склероз»

Выполнение умственных действий

Решение ситуационных задач

5

Составление и обоснование комплексной схемы лечения пациента

Выполнение умственных действий

Решение ситуационных задач

IV

План занятия



(хронокарта учебной деятельности по минутам)



Деятельность студента и / или преподавателя

Конкретный метод обучения и / или контроля



Время

(мин)


Число учащихся

Среднее время работы одного студента



Контроль исходного уровня знаний

10

8

10



Совместное обсуждение ситуационных задач группы с преподавателем

10

8

10



Анализ показательной магнитно-резонансной томограммы и заключения исследования зрительных ВП совместно с преподавателем

5

8

5



Анализ предложенных магнитно-резонансных томограмм (в письменной форме)

10

8

10



Оценка лабораторных методов исследования (устно по очереди)

16

8

2



Решение ситуационных задач студентами (устно по очереди)

29

8

3,5



Заключительный контроль (письменное тестирование)

10

8

10

Среднее время активной работы

одного студента на занятии



Абс.

(мин.)


50

% времени всего занятия

56%


VI

ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ


  1. Методы педагогического контроля






Цели

Метод контроля (экспертный или тестирование)

Конкретное контролирующее действие

Цели внеаудиторной самоподготовки

ЗНАТЬ



Актуальную классификацию демиелинизирующих заболеваний;

Педагогическое тестирование

Выполнение тестовых заданий в письменной форме



Патогенез рассеянного склероза;



Формы рассеянного склероза по течению патологического процесса (по частоте обострений и полноте ремиссий);



Варианты клинической картины дебюта рассеянного склероза.



Клиническую картину рассеянного склероза в "развернутой" стадии.



Лабораторные методы исследования, применяемые при рассеянном склерозе (анализ ликвора, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма)



МР-томографическую картину рассеянного склероза и признаки, отличающие очаги рассеянного склероза от очагов другого происхождения.



Критерии постановки диагноза "Рассеянный склероз"



Группы препаратов, применяемых при лечении рассеянного склероза, их фармакодинамические свойства, способы профилактики осложнений при их применении.

Цели изучения темы на занятии

Уметь:

1

При проведении опроса, общего и неврологического осмотра пациента выявить сочетания жалоб, симптомов и анамнестических данных, характерные для рассеянного склероза.

Экспертный

Выполнение задания:

Решение ситуационной задачи



2

Оценить результаты лабораторных методов исследования у больного с подозрением на рассеянный склероз.

Экспертный

Выполнение задания

3

Выявлять на магнитно-резонансной томограмме признаки, характерные для рассеянного склероза и уметь отличать их от очагов другой этиологии.

Экспертный

Выполнение задания

4

Подтвердить (или исключить) диагноз "рассеянный склероз" на основании данных анамнеза, результатов осмотра больного и результатов МРТ.

Экспертный

Выполнение задания:

Решение ситуационной задачи



5

Составить и обосновать комплексную схему лечения пациента с рассеянным склерозом в зависимости от фазы процесса, типа течения и клинических проявлений заболевания.

Экспертный

Опрос (вопрос-ответ)

Знать:




Алгоритм обследования пациента с подозрением на рассеянный склероз

Педагогическое тестирование

Выполнение тестовых заданий в письменной форме




Схемы патогенетического лечения рассеянного склероза в фазе обострения и в фазе ремиссия.



Средства обучения:
Информационные:

  1. Учебник «неврология и нейрохирургия» под ред. Гусева Е.И.

  2. Учебник «Топическая диагностика заболеваний нервной системы» Триумфов А.В.

  3. Конспект лекций.

  4. Результаты лабораторных исследований (копии анализов ликвора, анализов крови больных).

  5. Магнитно-резонансные томограммы.

  6. Заключения исследования вызванных зрительных потенциалов.


Материально-технические

  1. Негатоскоп.

  2. Комплекс проекционного оборудования (проектор, компьютер, экран)

  3. Столы, стулья, меловая или маркерная доска.

Примеры тестовых заданий:
Для контроля исходного уровня (знаний):
Вставьте пропущенные слова:

  1. В патогенезе рассеянного склероза ключевое значение имеет выработка антител к _______, расположенному в _______ нервной системе.

  2. Рассеянный склероз проявляется чаще у _________ и дебютирует чаще всего в возрасте от ____ до _____ лет.

Выберете все правильные ответы:

  1. К элементам патогенеза рассеянного склероза относятся:

    1. Аутоиммунное воспаление миелина белого вещества ЦНС

    2. Аутоимунное воспаление оболочек периферических нервов

    3. Нарушение свертываемости крови

    4. Воспаление оболочек головного мозга

    5. Сосудистый спазм.

  2. Выделяют следующие формы рассеянного склероза по течению заболевания:

    1. Спинальную

    2. Ремитирующую

    3. Интермитирующую

    4. Сремительную (фульминантную)

    5. Прогредиентную

    6. Непрерывно-прогредиентную

    7. Острую.

Установите соответствие:



Характерны для:

Остро развившиеся синдромы:

  1. Дебюта рассеянного склероза

  2. Острой стадии других заболеваний центральной нервной системы (при этом не характерны для дебюта РС)

  1. Ретробульбарный неврит

  2. Мозжечковая атаксия

  3. Парез глазодвигательного нерва

  4. Центральный паралич

  5. Боль за грудиной при физической нагрузке

  6. Менингеальный синдром

  1. ________________ 2. _____________________

Выберите все правильные ответы:

  1. В «развернутой» стадии рассеянного склероза чаще встречаются симптомы поражения следующих функциональных систем:

    1. Мозжечковой

    2. Лимбической

    3. Зрительной

    4. Произвольных движений

    5. Чувствительности

    6. Обонятельной

  2. Основным методом верификации Рассеянного склероза является:

    1. Люмбальная пункция

    2. Биохимический анализ крови

    3. Магнитно – резонансная томография

    4. Имунно-ферментный анализ

  3. Для анализа ликвора при рассеянном склерозе характерно:

    1. Лейкоцитарный цитоз

    2. Лимфоцитарный цитоз

    3. Белково-клеточная диссоциация

  4. Очаги демиелинизации при рассеянном склерозе имеют интенсивность:

    1. Высокую в Т1

    2. Высокую в Т2

    3. Низкую в Т1

    4. Низкую в Т2

    5. Не определяются в Т1

    6. Не определяются в Т2

  5. Очаги демиелинизации при рассеянном склерозе имеют форму :

    1. Округлую, овальную

    2. Трапецевидную

    3. Неправильную

  6. Очаги демиелинизации при рассеянном склерозе локализуются в :

    1. Белом веществе полушарий головного мозга

    2. Сером веществе головного мозга

    3. Белом веществе спинного мозга

    4. Белом веществе мозжечка

  7. Для верификации диагноза рассеянный склероз при наличии двух обострений достаточно выявление на МРТ и клинически суммарно:

    1. 3 очагов

    2. 4 очагов

    3. 5 очагов

  8. При лечении обострения рассеянного склероза применяются:

    1. Симпатомиметики

    2. Кортикостероиды

    3. Антибиотики

    4. Антиоксиданты

В квадраты слева от названий методов инструментальной диагностики впишите номера в соответствии с рациональной последовательностью их использования:

  1. .




Люмбальная пункция и анализ ликвора




МРТ




Зрительные вызванные потенциалы


Правильные ответы:

  1. Миелину; центральной

  2. Женщин, 20, 45

  3. a,c

  4. b,c,e,f

  5. 1-a,b,d 2-c,f

  6. a,c,d,e

  7. с

  8. b

  9. b,c

  10. a

  11. a,c,d

  12. b

  13. ибв

  14. 3,1,2



Для итогового контроля:
Выберите все правильные ответы.

  1. Больной жалуется на резкое снижение зрения на правый глаз, слабость левых конечностей, онемение левой половины тела. При осмотре выявляется левосторонний гемипарез и анестезия. Наиболее вероятный предварительный диагноз:

    1. Демиелинизирующее заболевание (рассеянный склероз)

    2. Ишемический инсульт

    3. Геморрагический инсульт

    4. Острый энцефаломиелит

  2. Больной жалуется на снижение зрения в правом глазу, пошатывание при ходьбе, онемение правой кисти, которые возникли одновременно. Месяц назад был эпизод снижения зрения на левый глаз, слабости в левой стопе. При таких жалобах и анамнезе можно заподозрить:

    1. Демиелинизирующее заболевание (рассеянный склероз)

    2. Ишемический инсульт

    3. Транзиторные ишемические атаки

    4. Острый энцефаломиелит

  3. Больной жалуется на острое снижение зрения в обоих глазах. Зрачки реагируют на свет с двух сторон, при осмотре окулиста существенной патологии не выявляется. Данная картина более характерна для:

    1. Дебюта демиелинезирующего заболевания

    2. Ишемического инсульта при закупорке бифуркации основной артерии

    3. Геморрагического инсульта

  4. При осмотре больного выявляется атаксия в правой руке, онемение в правом плече, легкий парез в левой стопе с оживлением Ахилова рефлекса, снижение брюшных рефлексов. Такое сочетание симптомов:

    1. Топически укладывается в один очаг поражения ЦНС

    2. Является признаком нескольких очагов поражения ЦНС

    3. Может быть признаком рассеянного склероза

    4. Может быть признаком ОНМК в левом каротидном бассейне

    5. Может быть признаком менингита

  5. При осмотре больного 30 лет выявляется парез правой кисти, пошатывание при ходьбе без четкой сторонности, асинергия Бабинского, мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, онемение левой стопы. Такое сочетание симптомов:

    1. Топически укладывается в один очаг поражения ЦНС

    2. Является признаком нескольких очагов поражения ЦНС

    3. Может быть признаком рассеянного склероза

    4. Может быть признаком ОНМК в левом каротидном бассейне

    5. Может быть признаком менингита

  6. У больного с подозрением на рассеянный склероз проведен анализ ликвора. Выявлен цитоз 45/3 за счет лимфоцитов, белок – 0,9 г/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л. Такие результаты анализа:

    1. Говоят в пользу предварительного диагноза.

    2. Протеворечат предварительному диагнозу.

  7. У больного с подозрением на рассеянный склероз проведен анализ ликвора. Выявлен цитоз 300/3 за счет лимфоцитов, белок – 0,55 г/л, глюкоза – 3,8 ммоль/л. Такие результаты анализа:

    1. Говоят в пользу предварительного диагноза.

    2. Протеворечат предварительному диагнозу.

  8. Выявленные на магнитно-резонансной томограмме 3 несимметричных очага овальной формы, гиперинтенсивные в Т2 режиме 3-4 мм в диаметре в лобной и теменной области могут быть характерны для:

    1. Демиелинезирующего заболевания

    2. Рассеянного склероза

    3. Рассеянного энцефаломиелита

    4. Дисциркуляторной энцефалопатии

    5. Менингоэнцефалита

    6. Метастазов в головной мозг

  9. На магнитно-резонансной томограмме выявлено 5 несимметричных очагов округлой формы, гиперинтенсивные в Т2 и FLAIR режиме от 2 до 6 мм в диаметре в лобной и теменной доле, один из которых расположен перивентрикулярно и один в мозжечке. Этих признаков:

    1. Достаточно для подтверждения предварительного диагноза «рассеянный склероз»

    2. Не достаточно для подтверждения предварительного диагноза «рассеянный склероз»

  10. Выявленные на магнитно-резонансной томограмме 5 несимметричных очагов округлой и удлиненной формы, гиперинтенсивные в Т2 режиме до 5 мм в диаметре в лобной и затылочной области, стволе мозга могут быть характерны для:

    1. Демиелинезирующего заболевания

    2. Рассеянного склероза

    3. Рассеянного энцефаломиелита

    4. Дисциркуляторной энцефалопатии

    5. Менингоэнцефалита

    6. Метастазов в головной мозг

  11. На магнитно-резонансной томограмме выявлено 3 несимметричных очага округлой формы, гиперинтенсивные в Т2 режиме до 3 мм в диаметре в белом веществе лобной доли. Этих признаков:

    1. Достаточно для подтверждения предварительного диагноза «рассеянный склероз»

    2. Не достаточно для подтверждения предварительного диагноза «рассеянный склероз»

  12. Больной жалуется на слабость в правой руке, снижение зрения на один глаз, возникшие остро, одновременно. В анамнезе месяц назад развивался парез правой ноги, полностью регрессировал. Определяется центральный парез правой кисти. На МРТ 3 очага размером 3 - 4 мм в левой теменной доле (один паравентрикулярно) и в полушарии мозжечка. Имеющихся данных:

    1. Достаточно для подтверждения диагноза «Рассеяный склероз».

    2. Достаточно для подверждения диагноза «ишемический инсульт»

    3. Для подтверждения диагноза рассеянный склероз требуется дообследование.

  13. Больной жалуется на неловкость в левой руке, онемение правой стопы, возникшие остро, одновременно, впервые в жизни. Определяется мимопопадание в пальценосовой пробе слева. На МРТ 4 очага размером 3 - 4 мм в теменных долях (один паравентрикулярно) и в стволе мозга. Имеющихся данных:

    1. Достаточно для подтверждения диагноза «Рассеяный склероз».

    2. Достаточно для подверждения диагноза «ишемический инсульт»

    3. Для подтверждения диагноза рассеянный склероз требуется дообследование.

  14. Больному установлен диагноз «рассеянный склероз, ремитирующее течение, фаза обострения». В плане терапии назначено: метилпреднизолон капельно, мексидол, витамины группы B. Сопутствующей патологии не выявлено. К терапии следует добавить:

    1. Блокаторы протонной помпы или мизопростол

    2. Эуфиллин

    3. Ксидифон

    4. Ампициллин

    5. Ничего. Терапия полностью адекватна поставленному диагнозу.




  1. Инструкция: Установите соотвествие:

Используются для лечения:

Препараты и методы лечения:

  1. В период обострения

  2. В период ремиссии

  1. метилпреднизолон

  2. гидрокортизон

  3. ксидифон

  4. α – интерферон

  5. лечебная физкультура

  6. мексидол

  7. ванкомицин

  8. массаж

  1. ________________ 2. _____________________

Правильные ответы:



  1. b

  2. a,c

  3. b

  4. b,c

  5. b,c

  6. a

  7. b

  8. a,b,d

  9. a

  10. a,b

  11. b

  12. a

  13. c

  14. a,c

  15. 1-a,c,f 2- d,e,h



Примеры ситуационных задач:


  1. Больной 36 лет жалуется на слабость в правой руке, снижение зрения на правый глаз, которые развились накануне остро. В анамнезе: 1 год назад перенес сотрясение головного мозга. 6 месяцев назад госпитализировался по поводу пареза левой ноги с диагнозом ОНМК. На компьютерной томограмме ОНМК не подтверждался, симптоматика быстро регрессировала, диагноз не снят. 3 недели назад перенес ангину, ходил на работу. Больной страдает гипертонической болезнью, хроническим синуситом, остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

    1. Какой предварительный диагноз можно предположить? Какие именно данные послужили основанием к предварительному диагнозу?

    2. Какие клинические синдромы Вы ожидаете выявить при клиническом осмотре?

    3. Какое инструментальное обследование показано больному на данном этапе?

Ответы:

- На основании жалоб и анамнеза можно заподозрить аутоиммунное дмиелинезируещее заболевание - рассеянный склероз? Следует учитывать: снижение зрения и слабость в правой руке (поражение пирамидной системы и зрительного нерва), которые возникли после ОРВИ, наличие в анамнезе очагового поражения центрального звена пирамидной системы другой локализации с быстрым регрессом симптоматики, что могло быть дебютом РС.

- Центральный парез, возможно выявление мозжечковой атаксии, расстройств чувствительности, выпадения поверхностных рефлексов.

- МРТ.


  1. Больная 28 лет жалуется на неловкость в правой руке. При осмотре выявляетсядисдиадохокинез, гиперметрия и снижение мышечного тонуса в правой руке. При МРТ выявлены 3 очага овальной формы 3-6 мм в правой лобной доле, в левой теменной доле перивентрикулярно, в правом полушарии мозжечка, умеренная открытая гидроцефалия, легкий лейкоареоз вблизи передних рогов боковых желудочков.

    1. Достаточно ли данных для постановки окончательного диагноза?

    2. Какие признаки МРТ подтверждают предположительный диагноз?

    3. Какое лечение Вы назначите больной?

Ответы:

- Не достаточно. В задаче отсутствуют данные анамнеза (не известно, были ли обострения ранее), по данным МРТ и клинической картине можно четко выделить лишь 3 очага.

- На МРТ выявляются характерные очаги, однако их количество недостаточно для надежной верификации диагноза. Выявленные гидроцефалия и лейкоареоз не относятся непосредственно к предположительному диагнозу , однако и не исключают его.

- Для назначения плана лечения в задаче недостаточно информации.






Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница