Ревматоидный артрит



Скачать 158.5 Kb.
страница7/8
Дата16.05.2018
Размер158.5 Kb.
ТипРеферат
1   2   3   4   5   6   7   8
7.Лечение и прогноз. Главными принципами лечения больных РА являют­ся: а) применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболевания, б) дли­тельность и этапность лечения (в стационаре, поликлинике и на курорте), в) дифференцированная терапия в зависимости от формы, течения и активности болезни.' Лечение больных должно быть направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, восстановление функции суставов и профилактику обострения.

Первая и главная задача — подавление активности болез­ни — достигается путем применения прежде всего средств, спо­собных длительно воздействовать на патологические аутоиммунные реакции и приостановить прогрессирование болезни («ба­зисная терапия»). К этим средствам относятся соли золота, пре­параты хинолинового ряда, иммунодепрессивные средства, Д-пеницилламин, левамизол. Общим свойством средств длитель­ной базисной терапии является их способность оказывать антипролиферативное действие (уменьшать развитие грануляцион­ной ткани, разрушающей хрящ и кость) и тормозить развитие аутоиммунных реакций. Средства «базисной терапии», выбор которых зависит от характера и активности болезни, следует непременно назначать каждому больному РА.

В ранней фазе болезни при преимущественно суставной форме с минимальной и средней активностью процесса и особен­но в амбулаторной практике обычно начинают с применения пре­паратов хинолинового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г после ужина) в течение года.. Если заболевание после года лечения хинолиновыми препаратами продолжает погрессировать или оно с самого начала приняло быстро прогрессирующее течение, показано применение хризотерапии (лечение солями золота). Ингибируя избыточную продуцию иммуноглобулинов, активность ферментов и окислительно-восстановительные процессы в клетках, соли золота тем самым подавляют иммунопатологические реакции, а, следовательно, прогрессирование процесса. Золото, накапливаясь в организме особенно в почках и органах ретикулоэндотелиальной системы обладает длительным действием, поэтому лечение этими препаратами может вызвать ремиссию процесса (иногда в течение 4—5 лет) и по праву считается одним из лучших методов лечения РА. Применяют препараты золота: санакризин, миокризин сальганал-В (ауротиоглюказа), отечественный препарат кризанол (масляная взвесь кальциевой соли золота).

Хризотерапия противопоказана при тяжелом течении ревматоидного артрита — с истощением, висцеропатиями, васкулитами, особенно при псевдосептическом синдроме, а также при наличии у больного других заболеваний (почек, печени, кожи, кишечника, болезней крови, анемии, лейкопении, аллергии). Соли золота не следует применять при беременности, кормлении, а также од­новременно с Д-пеницилламином и цитостатиками. При возник­новении токсических осложнений необходимо применить кортикостероидную терапию в дозе 50—60 мг преднизолона в день.

При тяжелом торпидном течении РА — генерализованных суставно-висцеральных формах, псевдосептическом синдроме, при варианте, пограничном с_СКВ, и быстром прогрессирующем течении лучшим методом "«базисной» терапии является примене­ние иммунодепрессивных средств, способных подавлять образо­вание, развитие и функцию иммунокомпетентных клеток и оказы­вать выраженное антипролиферативное действие. Применяются либо антиметаболиты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот (например, метотрексат, азатиоприн), либо алкилирующие средст­ва (циклофосфамид, хлорбутин и др.), обладающие способностью денатурировать нуклеопротеины.

К средствам базисной терапии РА относят также Д-пеницилламин (купренил). Механизм действия этого препарата заключается в деполимеризации (разрушении) ИК путем разрыв дисульфидных связей между глобулиновыми цепями, а также в относительном увеличении растворимой фракции коллагена.Показаниями к назначению 0-пеницилламина являются ак­тивные формы РА, резистентные к действию антивоспалительных медикаментозных средств и ГКС, а также непереносимость боль­ными препаратов золота.

Противопоказания — наличие протеинурии, гематурии, тром­боцитопении, лейкопении, беременности, непереносимости препа­рата.

Существует мнение, что средства длительной базисной терапии необходимо сочетать с противовоспалительными средствами. Среди средств быстрого антивоспалительного действия на первом месте по эффективности стоят ГКС. Механизм действия этих препаратов сложен. Исследования показали, что кортикостероиды обладают свойством уменьшать проницаемость биоло­гических мембран, в том числе и лизосомальных, что препятству­ет выходу из клеток протеолитических ферментов, на чем и осно­вывается их противовоспалительное действие.

При РА ГКС обладают быстрым и выраженным десенсиби­лизирующим и противовоспалительным действием, которое иног­да проявляется на следующий день от начала лечения, а при парентеральном введении даже через несколько часов.

Однако при снижении дозы, особенно после отмены препарата, болезненность в суставах возобновляется, иногда даже становится более выраженной, появляются лихорадка, ощущение ско ванности, т. е. развивается «синдром отмены гормонов». Во избежание этого снижают дозу ГКС очень медленно ('/4 таблет­ки в неделю).

Наиболее широко применяемые в настоящее время препара­ты: преднизолон, преднизон, триамциналон, дексаметазон. Сред­ние терапевтические дозы для больных РА преднизона и преднизолона в таблетках 10—20 мг/сут, триамциналона 12—16 мг/сут, дексаметазона 2—3 мг/сут.

При формах с умеренной активностью и без висцеритов терапия ГКС обычно продолжается 1'/2—2 мес с очень медленным снижением дозы на фоне применения нестероидных антивоспалительных средств (бруфена, вольтарена и т. д.) с последующей полной отменой гормонов и переходом на применение только этих препаратов.

При суставных формах с минимальной и умеренной актив­ностью, особенно в начале болезни, средства базисной терапии (чаще всего аминохинолиновые препараты) сочетаются с несте-роидными антивоспалительными быстродействующими средства­ми—ацетилсалициловой кислотой (по 1 г 2—4 раза в день), амидопирином (0,5 г 2—4 раза в день), анальгином (по 0,5 г

2—4 раза в день), бутадионом (по 0,15 г 2—4 раза в день), индоцидом (по 25—50 мг 2—4 раза в день), реопирином в виде вну­тримышечных инъекций по 2—3 мл в день, бруфеном (400 мг 3—4 раза в день), вольтареном, ортофеном (по 25—50 мг 3—4 раза в день) и др.

Клинический эффект после применения НПВП наступает быстро, обычно уже на 2—3-й день лечения, но продолжается только в период их применения, после прекращения лечения боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. Кроме того, НПВП достаточно эффективны лишь при минимальной или умеренной степени активности болезни. Для подавления активности местного воспалительного про­цесса (ревматоидный синовит) используется внутрисуставное вве­дение различных лекарственных веществ. При стойком активном РА отдельных суставов чаще всего внутрисуставно вводят гидрокортизон (по 50—125 мг в крупные суставы, 25—50 мг в средние и 5—10 мг в мелкие). Через несколько часов наступает уменьше­ние болей и припухлости суставов, но через 5—7 дней суставные явления могут вновь несколько увеличиться. Для значитель­ного подавления активности артрита в данном суставе обычно достаточно 4—5 инъекций с интервалами в 5—7 дней.

При упорном хроническом артрите коленных суставов с наличием прогрессирующей костно-хрящевой деструкции показано внутрисуставное введение радиоактивных препаратов — золота или иттрия У). Эти препараты, фиксируясь в патологи­чески измененной синовиальной оболочке сустава, обусловливают ее некроз и почти полное разрушение (физическая синовэктомия).

В последние годы для воздействия на местный воспалитель­ный процесс применяют аппликации диметилсульфоксида (ДМСО). Проникая через неповрежденную кожу, этот препарат способен оказывать противовоспалительное, спазмолитическое и аналгезирующее действие. Кроме того, ДМСО обладает способ­ностью транспортировать через кожу лекарственные вещества. Он может применяться с другими обезболивающими и антиво­спалительными препаратами (анальгин, гепарин и др.), что уси­ливает его лечебный эффект. Активность ревматоидного процесса может быть снижена и путем общего и местного применения физических факторов, обла­дающих десенсибилизирующим (ультрафиолетовые лучи, рент­геновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны), а также рассасывающим и болеутолящим действием (ультра­звук, фонофорез с гидрокортизоном, синусоидальные токи, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации и т. д.). Использование физических факторов следует начинать после наступления улуч­шения от лекарственной терапии (уменьшение явлений РА, снижение температуры и цифр СОЭ). Включение в терапию физических факторов позволяет добиться более выраженного и стойкого уменьшения экссудативных явлений, улучшения под­вижности суставов.

Вторая основная задача лечения — восстановление функции пораженных суставов - достигается путем применения вышеука­занных физических факторов, лечебной гимнастики, массажа, а также хирургическо-ортопедического лечения. Лечебная гимна­стика — важнейший компонент комплексного лечения ревматоидного артрита, препятствующего образованию фиброзных спаек и анкилозов, — должна применяться повседневно, начиная с са­мой ранней фазы болезни, после стихания выраженных экссудативных явлений в суставах.

Третья важнейшая задача — профилактика обострения — осуществляется в процессе длительного систематического наблю­дения за больными при диспансеризации их в ревматологических кабинетах поликлиник. В этот период должны контролироваться реакции больного на продолжающееся применение средств ба­зисной терапии, а также ГКС, осуществляется своевременная их отмена или снижение дозировки, применяются профилактиче­ские курсы лекарственной и физической терапии (местная и об­щая), ЛФК, производится санация очагов хронической инфек­ции, определяются показания к курортному лечению и решается вопрос о необходимости стационарного лечения.

Все больные РА должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом поликлиники. Периодичность обсле­дования и методы лечения определяются характером и тяжестью течения процесса. При наличии висцеритов больные осматриваются ревматоло­гом 1 раз в 2—4 нед. Больные с легким течением, без заметного прогрессирования в период обострении обычно получают хинолиновые препараты в сочетании с НПВП. Дважды в год больные проходят курс профилактического лечения (физиотерапевтиче­ские процедуры, ЛФК, массаж). Один из этих курсов желательно проводить на курорте. Эффективность длительной диспансериза­ции заключается в уменьшении числа продолжительности обо­стрении, а также в снижении первичной инвалидизации больных, особенно при взятии их на диспансеризацию в первый год бо­лезни.

Курортное лечение больных РА должно осуществляться ежегодно вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано приме­нение радиоактивных ванн в Цхалтубо, при типичном прогресси­рующем течении, с затухающими экссудативными явлениями в суставах — лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери, при преобладании пролиферативных яв­лений, выраженных деформаций и контрактур — лечение грязе­выми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе. В течение пребывания на курорте больной должен продолжать

применение средств длительного действия (резохин, препараты золота и др.). При наличии обострения или выраженной бальнео­логической реакции должен быть сделан перерыв в применении курортных факторов и назначена антивоспалительная терапия (ортофен, индометацин, бутадион и др.). Курортное лечение про­тивопоказано при наличии обострения у больных с преимуще­ственно суставной формой РА, при обнаружении ревматоидных висцеропатий

Таким образом, описанная комплексная этапная терапия больных РА осуществляется на этапах стационар — поликлини­ка — курорт. При условии ее длительного применения сохраня­ется трудоспособность у 70 % больных, значительно уменьшается число обострении и прогрессирование ревматоидного процесса.

Весьма важным аспектом лечения РА является психотера­пия — воздействие на измененное нейропсихическое состояние этих больных, которым свойственны выраженные явления эмоци­ональной неустойчивости: подавленность, иногда, наоборот, эйфория, беспричинная обидчивость, потеря веры в себя и в свое будущее. В этих условиях установление тесного взаимопонима­ния между врачом и больным, вселение в больного уверенности в улучшении его состояния, в возможности найти свое место в жизни являются важным фактором, определяющим эффектив­ность лечения.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница