Российская академия медицинских наук фгбу «нии питания»



страница1/8
Дата23.04.2016
Размер2.57 Mb.
Просмотров182
Скачиваний0
ТипДиссертация
  1   2   3   4   5   6   7   8

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ФГБУ «НИИ ПИТАНИЯ»

На правах рукописи

Зуглова Елена Александровна

ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО СТАТУСА И ИХ ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

14.01.04 – Внутренние болезни



ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, профессор Каганов Б.С.

Доктор медицинских наук Цирульникова О.М.

Москва – 2013



СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

5

Введение

7

Глава I. Обзор литературы

12
    1. Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция у

больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом


12

1.1.1 Механизм развития недостаточности питания у больных, получающих лечение программным гемодиализом


12

1.1.2 Методы оценки состояния питания у больных, получающих лечение программным гемодиализом


16

1.1.3 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных, получающих лечение программным гемодиализом


19

1.2 Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки


24

1.2.1 Причины поздних потерь трансплантированной почки


24

1.2.2 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки


29

Глава II. Пациенты и методы исследований

40

2.1 Дизайн исследования

40

2.2 Клиническая характеристика больных

42

2.3 Обследование по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний)

49

2.3.1 Оценка фактического питания

49

2.3.2 Определение состава тела

49

2.3.3 Исследование энерготрат покоя

49

2.3.4 Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ)

51

2.3.5 Биохимические методы исследования

55

2.4 Статистические методы обработки данных

55

Глава III.Специализированные диетические рационы для больных с ХПН

57

3.1 Характеристика рациона для больных, получающих лечение программным гемодиализом

61

3.2 Характеристика рациона для больных в поздние сроки после трансплантации почки

67

Глава IV. Результаты исследований

73

4.1 Оценка пищевого статуса больных, получающих лечение программным гемодиализом

73

4.2 Оценка пищевого статуса больных после трансплантации почки

80

4.3 Оценка эффективности специализированной диетотерапии у больных, получающих лечение программным гемодиализом

87

4.3.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела

87

4.3.2 Биохимические маркеры пищевого статуса

89

4.3.3 Метаболические параметры

95

4.4 Оценка эффективности диетотерапии у больных после трансплантации почки

97

4.4.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела

97

4.4.2 Биохимические маркеры пищевого статуса

100

4.4.3 Метаболические параметры

105

Глава V. Обсуждение результатов

108

Глава VI. Заключение

112

Выводы

127

Практические рекомендации

130

Список литературы

131


Список основных определений, обозначений и сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГД - гемодиализ

ГЛП - гиперлипопротеидемия

ЖМ - жировая масса

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

МНЖК - мононенасыщенные жирные кислоты

МС - метаболический синдром

МСМ - масса скелетной мускулатуры

НЖК - ненасыщенные жирные кислоты

НТГ - нарушение толерантность к углеводам

ОХН - общий холестерин

ПВ - пищевые волокна

ПГД - программный гемодиализ

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОБ - скорость окисления белка

СОЖ - скорость окисления жира

СОУ - скорость окисления углеводов

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТП - трансплантация почки

тХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ХС ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ХС ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭЦ - энергетическая ценность

Введение

Актуальность темы

Повсеместно в мире наблюдается тенденция к неуклонному росту числа пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), требующей заместительной почечной терапии [Ватазин А. В. и соавт, 2002; Мухин Н.А., 2012]. Причинами, приводящими к хронической почечной недостаточности (ХПН), могут быть хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, амилоидоз, интерстициальный нефрит и другие заболевания. Благодаря внедрению методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) - программный гемодиализ (ПГД), перитонеальный диализ, трансплантация почки (ТП), во второй половине ХХ столетия диагноз ХПН потерял свое прежнее, фатальное значение. Количество больных, получающих ЗПТ в мире, в течение последних 20 лет возросло более чем в 4 раза и к 2000 году составляло около 1 миллион человек [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А, 2009].

Вопросам лечебного питания у больных с ХПН традиционно уделяется серьезное внимание [Певзнер М.И., 1949, 1958; Тареев Е.М., 1958; Самсонов М.А., 1981], но особую значимость они приобретают на этапе лечения ПГД. Основными проблемами в питании диализных пациентов является соблюдение необходимой калорийности питания и достаточное содержание белка в рационе. Нутритивный статус диализных больных – один из факторов, определяющих отдаленную выживаемость и эффективность лечения [Shinaberger C.Sи соавт, 2006].

Несоблюдение диетических требований ухудшает качество гемодиализного лечения, увеличивает количество осложнений. Недостаточное поступление пищевых ингредиентов, несбалансированность рациона способствуют развитию у больных белково-энергетической недостаточности [Кучер А.Г., 2000].


Трансплантация почкиявляется наиболее эффективным методом терапии пациентов с терминальной ХПН [Hasse J.H., Blue L.S., 2002; Готье 2012]. Качество лечебного питания реципиентов почки является важным фактором прогноза эффективного лечения как в отношении снижения числа осложнений, так и уменьшения смертности [Valkovsky I., Teplan V., 2009]. Диета может использоваться для предупреждения и борьбы со многими осложнениями трансплантации, хотя точные требования к лечебному питанию в послеоперационном периоде при трансплантации почки до настоящего времени не определены.

Основными требованиями к лечебному питанию при заболеваниях почек являются разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от характера, тяжести течения заболевания почек, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Персонализированная диетотерапия при болезнях почек должна учитывать данные нутриметаболомного анализа по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний) и Нутрикор-ИП (система многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний) [Тутельян В.А., 2010], особенности пищевого и метаболического статуса, показатели энергетических и пластических потребностей организма [Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010].



Цель работы

На основании комплексной оценки пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики разработать и оценить эффективность специализированных диетических рационов для больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата.



Задачи исследования

  1. Провести анализ фактического питания у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки.

  2. Исследовать основные клинико-биохимические показатели у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде.

  3. Определить антропометрические показатели и показатели состава тела методом биоимпедансометрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки.

  4. Исследовать показатели энергетического обмена в покое методом непрямой респираторной калориметрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде.

  5. Разработать специализированные диетические рационы для больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата.

  6. На основе оценки показателей пищевого статуса в динамике наблюдения изучить эффективность специализированной диетотерапии в лечении больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после трансплантации почки.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка пищевого статуса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки с использованием современных методов нутриметаболомики.

Впервые проведено исследование энергетического обмена в покое методом непрямой респираторной калориметрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде.

Впервые разработаны специализированные диетические рационы для больных, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки, учитывающие результаты комплексной оценки пищевого статуса и показателей метаболограммы у этих групп пациентов.



Научно-практическая значимость

Выявленные нарушения пищевого и метаболического статуса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после трансплантации почки обосновывают необходимость оптимизации стандартных рационов диетотерапии при этих состояниях.

Разработанные специализированные диетические рационы для больных, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата, позволяют проводить у них коррекцию обмена веществ, сопровождающуюся положительными изменениями показателей состава тела, белкового, липидного и макроэлементного обмена.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XI, XII,XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2009, 2010, 2012), 9-й Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» (М., 2010), XIV и XV Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2011, 2012), Московской городской научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню почки (М., 2011, 2012), VI Всероссийском съезде трансплантологов (М., 2012), Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XI века» (М., 2012).



Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России, ФГБУ «НИИ питания» РАМН, «Центра Диализа» FreseniusMedicalCare.

Материалы работы отражены в Методических рекомендациях «Диетотерапия в поздние сроки после трансплантации почки» (Б.С.Каганов, О.М.Цирульникова, Х.Х.Шарафетдинов, О.А.Плотникова, Р.И.Алексеева, И.Е.Кандидова, А.Н.Сафронова, Е.А.Зуглова), Москва, 2011 г.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал