Руководство для врачей-офтальмологов, курсантов фпк и ппс, аспирантов, клинических ординаторов и интернов под редакцией профессора М. И. Исмаилова



страница1/2
Дата26.04.2016
Размер2.19 Mb.
ТипРуководство
  1   2


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
АВТОНОМНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ» ИМЕНИ И.Ш.ИСМАИЛОВА
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ

«ГЛАЗНАЯ КЛИНИКА «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ»

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ

ТЕХНОЛОГИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

НА СЛУЖБЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Информационно-методическое руководство

для врачей-офтальмологов, курсантов ФПК и ППС,

аспирантов, клинических ординаторов и интернов

под редакцией профессора М.И. Исмаилова


г. Махачкала, 2013 г.

УДК 617.7

Настоящее информационно-методическое руководство подготовлено к изданию коллективами Глазной клиники «Высокие технологии» и кафедры глазных болезней №2 с усовершенствованием врачей ДГМА под редакцией генерального директора клиники, заведующего кафедрой, врача-офтальмолога высшей квалификационной категории, доктора медицинских наук, профессора Исмаилова Муслима Исмаиловича.
Инновационные медицинские технологии в офтальмологии на службе здравоохранения / Под ред. проф. М.И. Исмаилова. – Изд. 2-е, испр. и доп. – Махачкала, 2013. – 32 с.
В данном информационно-методическом руководстве приведены сведения о работе первого в Республике Дагестан негосударственного медицинского специализированного (офтальмологического) центра – Глазной клиники «Высокие технологии». Представлено описание инновационных медицинских как диагностических, так и лечебных технологий, активно тиражируемых в Глазной клинике «Высокие технологии», уже ставшими для нас по сути рутинными.

Такая информация крайне востребована и должна помочь врачам-офтальмологам и всем медработникам в их практической деятельности правильно сориентироваться в информационном потоке, выбрать и предложить пациенту максимально эффективную стратегию лечения.

Информационно-методическое руководство представляет интерес не только для врачей-офтальмологов, но и для широкого круга медицинских работников практического звена, научно-исследовательского сектора, а также для начинающих специалистов последипломного образования.


© ООО «Глазная клиника «Высокие технологии», г. Махачкала, 2013 г.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

О ГЛАЗНОЙ КЛИНИКЕ «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ»
Дата основания Клиники: 26 июня 2006 г.
Адрес Клиники: 367015, г. Махачкала, ул. Генерала Омарова (бывшая Венгерских бойцов), дом 3, корпус В.
Телефоны регистратуры: 62-43-53, 61-09-29 (код города 8722)
Факс: 62-39-75 (в дежурном режиме)
Интернет-сайт: www.cmvt.ru
Электронная почта: imuslim@mail.ru
Справки по телефону «горячей линии»:

8-800-555-43-45 (звонок со всех мобильных и с любого региона РФ бесплатный) – первая в Дагестане среди лечебных учреждений бесплатная телефонная линия !


ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

ГЛАЗНОЙ КЛИНИКИ «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ»
Постановлением Правительства РД от 28 июля 2006 г. №146 «О внесении изменения в Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ в Республике Дагестан медицинской помощи» Глазная клиника «Высокие технологии» была включена в систему обязательного медицинского страхования. В связи с этим возникли договорные отношения со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими программу ОМС на территории республики. Однако реализация муниципального задания, связанного с оказанием медицинских услуг нашей клиникой, привела к определенной проблеме, обусловленной тем, что средств фонда ОМС на покрытие всех затрат частного лечебного учреждения оказалось явно недостаточно.

В связи с этим, было принято решение внедрить систему так называемого «софинансирования» или «содоплат», при которой пациент участвует в частичном финансировании медицинской услуги. С каждым пациентом на основе добровольного информированного согласия строятся абсолютно прозрачные договорные отношения с обозначением ответственности сторон, ожидаемых результатов лечения и т.д. Такая система позволяет покрыть часть расходов по обслуживанию высокотехнологичного оборудования, по приобретению дорогостоящих препаратов, импортных расходных материалов и т.д. Таким образом, у нас формируются два источника финансирования лечебно-профилактического учреждения: 1) средства ОМС, которые составляют примерно 40% бюджета клиники, и 2) средства системы «содоплат». Сложившаяся система позволяет нам решать многие вопросы: значительно (в 3-4 раза) улучшить медикаментозное обеспечение, увеличить затраты на питание (в 2 раза) и другие так называемые «защищенные статьи», которые финансируются из средств обязательного медицинского страхования, но которых крайне недостаточно для реализации задач, которые ставит перед собой частное ЛПУ.

Очень важным, на наш взгляд, является решение Ученого совета Дагестанской государственной медицинской академии о создании кафедры глазных болезней №2 с курсом усовершенствования врачей на базе клиники «Высокие технологии». На вновь образованной кафедре проходят обучение студенты лечебного и медико-профилактического факультета, клинические интерны, ординаторы, аспиранты, а также врачи-офтальмологи по последипломному образованию. Это открывает новые перспективы интеграции образовательного процесса в частную систему здравоохранения. Одним из плюсов такого совместного сотрудничества образовательного учреждения и частного медицинского учреждения является то, что договором о совместной работе и предоставлении производственных помещений определяются взаимные льготные условия: 1) для образовательного учреждения – отсутствие арендной платы, возможность беспрепятственной интеграции кафедральных сотрудников в лечебно-диагностический процесс, 2) для лечебного учреждения – бесплатные сертификационные циклы для штатных сотрудников клиники, репутационно-имиджевый компонент, который тоже имеет колоссальное значение.

Почему мы назвали наше ЛПУ «Высокие технологии»?

Во-первых, мы официально в Роспатенте зарегистрировали наше фирменное наименование и логотип клиники (приложение 1).

Во-вторых, Глазная клиника «Высокие технологии» стала первым среди всех медицинских учреждений Республики Дагестан и первым среди частных медицинских учреждений Российской Федерации обладателем лицензии на право осуществления высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по офтальмологии (приложения 2, 3). Высокотехнологичная медицинская помощь – это специализированные стационарные или амбулаторные лечебно-диагностические медицинские услуги, выполняемые с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, обладающие значительной ресурсоемкостью. Данная лицензия дает право нашему учреждению оказывать ВМП в рамках государственного задания в соответствии со стандартами ВМП и согласно «Правилам финансового обеспечения за счет ассигнований федерального бюджета государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации». Однако, организационно-правовые препятствия пока не позволили нашей клинике войти в систему госзаказа на реализацию квот. Надеемся, что этот юридический пробел удастся решить в ближайшее время, что позволит дагестанцам получать ВМП в нашей клинике по квотам бесплатно, за счет бюджетных средств.твия пока не позволили нашей клинике войти в систему госзаказа на реализацию квот.

Вместе с тем, за годы работы Глазной клиники «Высокие технологии» нами было оказано колоссальное количество медицинских услуг, выполнено свыше 1000 микрохирургических и лазерных операций. Можно представить какому количеству наших земляков не пришлось выезжать за пределы Дагестана для получения высококачественной медицинской помощи. Еще один показатель, которым мы гордимся – это количество пациентов, которые приезжают на лечение в клинику «Высокие технологии» из-за пределов Республики Дагестан. По данным отдела межтерриториальных взаиморасчетов ТФОМС РД глазная клиника «Высокие технологии» имеет самый высокий по республике показатель обращаемости граждан из других регионов за медицинской помощью к нам.
Далее мы представим Вашему вниманию описание тех медицинских технологий диагностики и лечения наиболее значимых глазных болезней, которые принято характеризовать как «инновационные». Все представляемое в настоящем издании медицинское оборудование имеет регистрационные удостоверения Росздравнадзора и сертификаты Госстандарта России соответствия требованиям безопасности, а представленные технологии лечения разрешены Министерством здравоохранения к применению на территории Российской Федерации.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ДИАГНОСТИКИ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

В КЛИНИКЕ «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ»
Одним из основных условий эффективной помощи пациентам является применение этой помощи на ранних стадиях заболевания. Но распознавание болезни на этих стадиях представляет для клинициста нелегкую задачу, т.к. органические изменения в органе зрения еще не успели сформироваться, а субъективные ощущения у пациента отсутствуют, либо настолько ничтожны, что остаются незамеченными или же им не придают значения, заставляющего обратится за помощью к специалистам.

Следовательно, в подобных случаях должны применяться чувствительные и надежные современные диагностические методы, позволяющие заподозрить данную патологию, уточнить состояние зрительных функций, отдифференцировать от других причин нарушения зрения, а также оценить динамические изменения их. Для того, чтобы получить качественное лечение с гарантированным хорошим результатом, нужно вначале получить качественную диагностику, установить правильный клинический диагноз и наметить наиболее эффективный план лечения.


Методы исследования различных

зрительных функций
В арсенале нашей офтальмодиагностической службы имеются самые современные методики исследования и медицинское оборудование.

Так, при исследовании остроты центрального зрения (визометрия) мы уже давно отказались от традиционных таблиц Головина-Сивцева, а пользуемся электронными проекторами испытательных знаков. Визометрию с помощью проектора можно проводить с любых (в известных пределах) расстояний и, кроме того, проектор заменяет одновременно несколько приборов, так как содержит такие испытательные тесты, как четырехточечный цветотест (для определения характера зрения), дуохромный тест (для уточнения оптической коррекции) и т.д.

Определение максимально корригированной остроты центрального зрения нами осуществляется с помощью очень удобного прибора – фороптора производства известной японской фирмы Shin-Nippon, который полностью заменяет привычный набор пробных очковых линз и пробную оправу.

Функции периферического зрения мы исследуем с помощью первого в Республике Дагестан полного автоматического компьютерного периметра Twinfield немецкой компании Oculus. На современном этапе практически только методика автоматической компьютерной периметрии предоставляет врачу-офтальмологу широкие возможности для тонкой оценки зрительных функций пациента и отслеживания их изменений в процессе лечения, что было недостижимо ранее при использовании традиционной методики дуговой периметрии по Ферстеру. Технология компьютерной периметрии подразумевает выполнение исследований в несколько этапов. На начальном этапе пациентам из группы риска проводится скрининговое обследование, позволяющее быстро «отсеять» здоровый контингент и обратить внимание на лиц с нарушениями зрительных функций. Следующим этапом является более тщательное обследование на компьютерном периметре, занимающее значительное время и требующее достаточной концентрации внимания пациента. При этом у офтальмолога появляется возможность детально оценить состояние зрительных функций (а именно дифференциальную, или различительную, световую чувствительность) в стандартизованных в соответствии с международными требованиями условиях практически по всему полю зрения (до 90º от точки фиксации взора). Результаты такой экспертизы позволяют сразу же заметить отклонения их от усреднённых показателей здоровых лиц данной возрастной группы и определить их степень с высокой точностью (с шагом в 1 dB). При динамическом наблюдении (третий этап) возможно отслеживать во времени изменения дефектов (абсолютные скотомы) и депрессий (относительные скотомы), как по площади, так и по глубине, что позволяет оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

В качестве прогностического теста зрительных функций при частичных помутнения оптических сред глаза мы применяем методику ретинометрии. Ретинометрия позволяет оценить функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва в тех случаях, когда их невозможно рассмотреть с помощью биомикроскопии из-за, например, катаракты, помутнений роговицы.

Для изучения функционального состояния зрительного анализатора мы применяем в клинической практике простые и в то же время информативные методы исследования, такие, как: КЧСМ-метрия (измерение критической частоты слияния мельканий светового стимула) с помощью прибора «Свето-тест», определение электрофизиологических показателей – порога электрической чувствительности и электролабильности нейроэлементов глаза с помощью прибора «ЭСОМ», основанных на принципе регистрации электрофосфена.


Методы исследования оптической системы глаза
Традиционные скиаскопические линейки и зеркальный офтальмоскоп, используемые для определения клинической рефракции глаза пациента, увы, постепенно становятся анахронизмом.

В современной практике уже давно стандартом стало исследование оптической системы глаза с помощью автоматических рефрактокератометров. Эти приборы позволяют с высокой точностью определить степень аметропии, величину астигматизма, радиус кривизны и оптическую силу роговицы пациента. В нашей клинике функционируют авторефкератометры от таких производителей, как Shin-Nippon (Япония), Reichert (США), Huvitz (Корея). В принципе, аналогичные приборы сегодня есть в любом современном оптическом салоне города. Однако, только мы можем гарантировать точность измерений оптических параметров глаза пациента, так как наши приборы регулярно проходят, согласно договору с Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, государственную поверку, калибровку и юстировку.

Новые возможности в исследовании рефракционной структуры роговицы и диагностике кератоконуса открывает методика компьютерной корнеотопографии. Глазная клиника «Высокие технологии» оснащена корнеотопографом Allegro Topolyzer немецкой компании WaveLight. В корнеотопографе Allegro Тороlyzer для исследования роговицы используется принцип Плачидо (Placido), заключающийся в анализе отраженного от роговичной поверхности изображения проецируемого на роговицу комплекса из 22 идеальных концентрических колец. Роговица исследуемого глаза искажает идеальное изображение колец, затем это искаженное изображение регистрируется ПЗС-матрицей корнеотопографа и с помощью компьютерного программного обеспечения анализируется, выдавая оператору полную характеристику рефракционной структуры передней поверхности роговицы в соответствии с измерениями, проводимыми по 22 000 точкам. Компьютерная программа анализа топографии роговицы позволяет получить различные форматы демонстрации результатов обследования: цветокодированная карта, кератометрические данные, трехмерное изображение топографических соотношений роговичной поверхности, математические анализы Фурье, Цернике, различные индексы и коэффициенты (в том числе, степень кератоконуса и коэффициент аберраций) и т.д.

Важным отличием корнеотопографа Allegro Тороlyzer, установленного в клинике «Высокие технологии», является возможность переноса оптических параметров исследованной роговичной поверхности на эксимерлазерную установку Allegretto Wave Eye-Q 400 с целью дальнейшего проведения процедуры коррекции аметропии на основе полученных оптических характеристик роговицы индивидуума – так называемой «кастомизированной кератоабляции». Эта процедура обеспечивается с помощью уникального программного обеспечения Т-CAT (Topography Customized Ablation Treatment), имеющегося в системе управления нашей эксимерлазерной установкой.

Таким образом, корнеотопограф Allegro Тороlyzer позволяет прецизионно исследовать рефракционную топографию роговицы, что делает его незаменимым особенно в ранней диагностике кератоконуса. Кроме того, прибор обеспечивает более высокую точность проводимой эксимерлазерной хирургии роговицы, и как следствие, повышение функциональных результатов такой коррекции – достижение максимальной остроты зрения, в том числе и более 1,0 (так называемая технология «супер-зрение»).

Особое внимание мы уделяем, конечно же, детям. Для офтальмологического обследования наших самых маленьких пациентов мы используем первый и пока единственный в Дагестане уникальный прибор – ручной бинокулярный авторефрактометр Plusoptix S08 (Германия), работа которого основана на принципе динамической фотоскиаскопии. Этот портативный оптико-электронный измерительный прибор позволяет в реальном времени измерять рефракцию, размер зрачка, межзрачковое расстояние, угол отклонения глаза, а также строить карту фиксации взгляда ребенка, начиная с трехмесячного возраста. При этом оба глаза измеряются одновременно, с расстояния 1 м. Результаты исследования можно распечатать на принтере в виде специальной схемы.


Методы исследования переднего сегмента глаза
В частной медицинской практике бывает очень важна доказательная база имеющегося у пациента офтальмологического статуса, а также объективная регистрация и оценка происходящих в динамике изменений. Поэтому, одной лишь биомикроскопии переднего отрезка глаза с последующим словесным описанием увиденной доктором картины, бывает порой недостаточно. С целью объективизации такой картины, мы в своей практике взяли за правило производить фотоснимок переднего сегмента глаза пациента и демонстрировать получаемую картинку на специальном мониторе в режиме реального времени сопровождающим пациента родственникам или ухаживающим. Для этого мы используем высококачественную фотощелевую лампу АМЕ-2002 фирмы Appasamy Medical Equipments со встроенной цифровой камерой, и оснащенную программным обеспечением, позволяющим архивировать и обрабатывать полученные изображения.

Неоценимую помощь в диагностике различных заболеваний роговицы оказывает методика эндотелиальной микроскопии. Эндотелий роговицы человека состоит из одного ряда 300 000 гексагональных клеток, толщина эндотелиального пласта – 5 мкм. Эндотелий очень важен для правильной корнеальной функции. Особенностью эндотелиальных клеток является их недостаточная репродуктивная способность. Возраст пациента, проводимое офтальмохирургическое лечение, ношение контактных линз – это те факторы, которые влияют на количество и форму эндотелиальных клеток. Вот почему анализ эндотелия имеет принципиальное значение для диагностики заболеваний глаз. Для этих целей мы приобрели первый в Республике Дагестан эндотелиальный зеркальный микроскоп SP-02 фирмы CSO (Италия). Зеркальный микроскоп позволяет получать электронные фотографии эндотелия без контакта прибора с пациентом. Затем полученное изображение эндотелия математически обрабатывается специальным программным обеспечением. В результате мы получаем такие важные клинические параметры, как количество эндотелиальных клеток, их плотность и форма, площадь поверхности, процентное соотношение клеток отличающейся от гексагональной формы, данные толщины роговицы и т.д.

Трудно переоценить роль методики офтальмотонометрии в клинической практике врача-офтальмолога. Традиционным способом измерения внутриглазного давления (ВГД) в РФ является аппланационный метод Маклакова. Учитывая, что метод Маклакова – контактный, т.е. предусматривает контакт измерительного устройства с глазом пациента, мы стараемся применять его как можно реже. Для скринингового измерения ВГД и выявления пациентов группы риска (с повышенными показателями истинного ВГД для последующей уточняющей аппланационной тонометрии) мы используем автоматический бесконтактный офтальмопневмотонометр АТ-7 фирмы Reichert (США). Преимущества пневмотонометра очевидны – измерение происходит бесконтактно, отсутствует риск передачи инфекции, исследование безболезненно и не требует использования местной анестезии. Кроме того, в нашем арсенале такие методики измерения ВГД, как аппланационная тонометрия по Гольдману, по Шиотцу (особенно незаменима при нарушениях топографии роговицы - рубцах, швах и т.д.). Во время выездных консультаций мы используем два очень удобных компактных прибора в виде обычного карандаша: 1) индикатор «ИГД-02 ПРА» – показывает истинное ВГД, 2) тонометр «ТГДЦ-01 ПРА» - показывает тонометрическое ВГД. Оба портативных устройства выпускаются Рязанским государственным приборным заводом. Для исследования показателей внутриглазной гидродинамики нами используется методика электронной офтальмотонографии с помощью прибора GlauTest.
Ультразвуковые методы исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) играет важную роль в выявлении самой разнообразной глазной патологии. Принцип действия УЗИ основан на том, что при прохождении ультразвуковых волн через структуры глаза часть этих волн отражается и возвращается обратно к источнику излучения как отраженная волна. Затем она преобразуется в электрический эхосигнал, формирующий изображение на экране прибора.

В глазной клинике «Высокие технологии» имеется полный перечень УЗИ-офтальмодиагностических приборов и методик, существующий на современном этапе.

Во-первых, это А-сканер AL-100 фирмы Tomey (Япония), реализующий А-методику УЗИ (одномерное сканирование). С его помощью определяются практически все аксиальные размеры глазного яблока, за исключением толщины роговицы – глубина передней камеры, толщина хрусталика, размер передне-задней оси глаза, а также выявляются те или иные патологические эхосигналы.

Во-вторых, это комбинированный А/В-сканер Р-3700 фирмы Paradigm (США), реализующий В-методику УЗИ (двухмерное сканирование). Ультразвуковое В-сканирование позволяет верифицировать внутриглазные патологические изменения, недоступные для осмотра при помутнениях оптических сред глаза, а также качественно и количественно оценить динамику патологического процесса и эффективность лечебных мероприятий (например, высоту отслоенной сетчатки, степень рассасывания гемофтальма и т.п.). А/В-сканер снабжен видеопринтером Mitsubishi, который позволяет делать качественные отпечатки полученных эхограмм. Для нашей мобильной диагностической структуры имеется вариант портативного энергонезависимого А-скана PacScan 300A фирмы Sonomed (США).

В-третьих, это ультразвуковой кератопахиметр PacScan 300P фирмы Sonomed (США). С его помощью возможно производить только одно исследование, но крайне важное, особенно в рефракционной хирургии и при диагностике кератоконуса, измерение толщины роговицы на разных ее участках.

И, наконец, в-четвертых, это первый и единственный в Республике Дагестан ультразвуковой биомикроскоп (УБМ) фирмы Appasamy Medical Equipments (Индия). УБМ является микропроцессорным цифровым прибором, использующим ультразвук высокой частоты для формирования двухмерных сечений переднего сегмента глаза. Диагностические возможности УБМ позволяют с микронной точностью определять параметры структур переднего сегмента глаза и их пространственные соотношения как в норме, так и при различной патологии, осуществлять динамический визуальный и количественный контроль в в режиме реального времени с возможностью воспроизведения, редактирования и архивирования в базе данных изображений переднего сегмента глаза с высоким разрешением. Особо следует отметить возможность исследования структур глаза, недоступных обычной световой биомикроскопии, таких как радужка, цилиарное тело, экваториальная зона хрусталика, волокна цинновых связок.



Методы визуализации и исследования глазного дна
Еще один метод исследования, от которого мы практически отказались – монокулярная прямая (тем более – обратная зеркальная) офтальмоскопия. Названные методики, при несомненной простоте, не позволяют оценить детали глазного дна, особенно когда необходимо объемное, пространственное представление о процессах, происходящих в заднем сегмента глаза. В этих целях при скрининговом исследовании пациента мы используем три метода: 1) биомикроскопия сетчатки с помощью щелевой лампы и асферической линзы силой в 78, 84, 90 или 120 дптр, 2) обратная бинокулярная офтальмоскопия с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа Vantage Professional английской фирмы Keeler и асферической линзы силой в 14, 20 или 28 дптр, 3) циклоскопия и осмотр крайней периферии глазного дна с помощью щелевой лампы и трехзеркальной линзы Гольдмана. Все вышеперечисленные офтальмодиагностические линзы изготовлены фирмой Ocular (США) и имеют высококачественное просветляющее покрытие. Практически только эти методы исследования позволяют дать врачу-офтальмологу полноценную и качественную информацию о картине глазного дна пациента.

В последние годы резко возрос интерес к методу флюоресцентной ангиографии (ФА) сосудов глазного дна, поскольку современные стратегии лечения патологии глазного дна, как правило, основываются на результатах именно ФА, ставшей «золотым стандартом» в мировой офтальмологической практике.

Флюоресцентная ангиография – это метод витального (прижизненного) исследования архитектоники сосудов глазного дна. Появление ФА относится к 60-м годам прошлого столетия. Широкому использованию ФА способствовал весьма удачный подбор красителя – 10% раствора флюоресцеина натрия. Этот препарат не обладает токсическим воздействием, вводится внутривенно и разносится кровотоком по всему организму, в том числе по хориоидее и сосудам сетчатки. Циркуляция флюоресцеина в тканях глаза отличается рядом особенностей, обусловленных наличием наружного (пигментный эпителий) и внутреннего (сосуды сетчатки) гематоретинальных барьеров. В результате на ангиограммах сосудистая ретинальная сеть визуализируется в мельчайших подробностях. Вот почему ангиография с флюоресцеином является источником уникальной информации, которая фиксируется с помощью специального цифрового ретинографа, или фундус-камеры. Осуществление быстрой цифровой фотосъемки позволяет отражать в динамике весь ход исследования и детально изучать циркуляцию крови в структурах глазного дна, что делает ФА поистине незаменимым методом исследовании в офтальмологии.

В советское время в клинической практике был доступен отечественный препарат «Флюренат», предназначенный для проведения ФА. Однако со временем производство флюрената было прекращено, а аналога на легальном доступном фармацевтическом рынке в России не оказалось. Поэтому, интерес в нашей стране к ФА несколько угас, а единичные исследования выполнялись с использованием контрабандно завезенных в РФ препаратов, хотя они во всем мире использовались регулярно. И только 2 года назад Росздравнадзор зарегистрировал препарат на основе 10% флюоресцеина натрия под названием «Флюоресцит» («Флюрцин»), рег. номер: ЛСР-001107/08 от 27.02.2008 г., который и используется в нашей клинике. Этот препарат разрешен к применению на территории РФ только теми медицинскими учреждениями, которые имеют соответствующую лицензию.

Несколько слов надо сказать и о техническом обеспечении метода, так как без этого сделать качественную ФА невозможно. Мы используем в нашей практике японскую цифровую фундус-камеру KOWA VX-10, оснащенную модулем флюоресцентной ангиографии и специальным программным обеспечением, позволяющим архивировать ангиограммы и клинические данные о пациенте в памяти компьютера. Аналогов такой комплексной ретинальной системы в республике нет.

С помощью этой же цифровой немидириатической ретинальной камеры KOWA VX-10 (Япония) мы также выполняем фотографирование картины глазного дна пациента. Это позволяет нам, во-первых, задокументировать объективный офтальмологический статус пациента, во-вторых, при последующих посещениях пациента объективно оценить степень тех или иных изменений в его сетчатке. Все изображения сохраняются в памяти компьютера в специальной базе данных, и, кроме того, их можно распечатать на цветном принтере.

Арсенал методов исследования глазного дна с каждым годом расширяется. Новым словом в диагностике патологии сетчатки и зрительного нерва стал метод оптической когерентной томографии (ОКТ) – это метод бесконтактного исследования структуры сетчатки с помощью отраженного от нее лазерного луча низкой интенсивности. Данный метод позволяет получать цветовые снимки глазного дна, а также оптические «срезы» сетчатки. Разрешающая способность ОКТ очень высока (5-10 микрон), что позволяет различать на полученных сканограммах отдельные клеточные слои сетчатки и определять патологические изменения в них. Показанием к выполнению ОКТ являются любые заболевания сетчатки и сосудистой оболочки глаза, например, диабетическая ретинопатия, макулодистрофия, субретинальная неоваскулярная мембрана, глаукома и многие другие. ОКТ позволяет провести точную дифференциальную диагностику, а возможность многократного повторения исследований и сохранения полученных результатов в памяти компьютера позволяет проследить динамику патологического процесса. Каких-либо противопоказаний для выполнения метода ОКТ у пациента не существует. Единственным условием для проведения оптической когерентной томографии является прозрачность оптических сред глаза.

В глазной клинике «Высокие технологии» эксплуатируется первый и единственный в Республике Дагестан новейший оптический когерентный томограф сетчатки RTVue производства компании Optovue (США). Уникальность именно этого прибора заключается в том, что он имеет дополнительные опции: 1) роговичный модуль, который позволяет в бесконтактном режиме измерить толщину роговицы, ее структуру на микроскопическом уровне (особенно важно, когда параметры исследуемой роговицы выходят за рамки существующих допуском УЗИ-исследоавния), 2) глаукомный модуль, который на основе анализа толщины парапапиллярного слоя нервных волокон позволяет проводить скрининговые исследования с целью раннего выявления такого грозного заболевания как глаукома. Доказано, что этот тест на сегодняшний день является наиболее чувствительным и действительно позволяет верифицировать глаукому на самых ранних, даже доклинических стадиях! Запрограммированная в приборе нормативная база данных позволяет количественно оценить те или иные изменения в роговице, сетчатке или зрительном нерве.

Информация о состоянии ткани, получаемая с помощью ОКТ, является витальной, прижизненной, т.е. отражает не только структуру этой ткани, но и ее функциональные особенности. Поэтому именно ОКТ, по мнению многих авторитетных специалистов, на сегодняшний день позволяет в максимальной степени оценить состояние структур заднего полюса глаза, что делает ОКТ мощным диагностическим инструментом.
Мобильная диагностическая структура
Мобильная диагностическая структура представляет собой комплекс специального офтальмодиагностического оборудования, предназначенного для использования выездными бригадами, в том числе в так называемых полевых условиях. Фактически – это набор аппаратов и устройств, который позволяет осуществлять полноценную офтальмологическую диагностику – устройства для визометрии и подбора корригирующих очков, портативный ручной авторефкератометр, индикатор внутриглазного давления, биомикроскоп (ручная щелевая лампа), ручной офтальмоскоп, портативный ультразвуковой А-сканер. Отличием этих приборов от стационарных является то, что они, во-первых являются портативными, во-вторых – энергонезависимыми (работают от аккумуляторов). Такая мобильная офтальмологическая поликлиника уже зарекомендовала себя с положительной стороны во время посещений пациентов на дому, при выездах в города и районы республики для оказания безвозмездной консультативной помощи нашим коллегам. Опыт и отзывы пациентов показали необходимость более частого осуществления таких акций в целях обеспечения широких слоев населения прецизионной, и в то же время – доступной, офтальмодиагностической помощью.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

В КЛИНИКЕ «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ»
КАТАРАКТА
То, что катаракту на сегодняшний день не удается вылечить с помощью медикаментов (капель, таблеток и т.п.), понимают все большее количество врачей и пациентов. Установку на «созревание» катаракты медленно, но верно удается переломить. Если раньше все были довольны лишь спокойному «приживлению» искусственного хрусталика и остроте зрения максимум 0,3-0,4 после хирургии катаракты, то сегодня этого крайне недостаточно.

«Золотым» стандартом хирургии катаракты уже давно стала ультразвуковая факоэмульсификация – дробление вещества хрусталика под воздействием ультразвуковых колебаний, впервые примененная Чарльзом Келманом в 1967 г. Преимущества такой хирургии катаракты очевидны: 1) малый операционный доступ – мы используем в своей практике роговичный разрез шириной всего 2,5 мм, 2) отсутствие необходимости в наложении на роговицу швов, так как разрез – самогерметизирующийся, 3) минимальный индуцированный астигматизм – это тоже заслуга малого разреза и отсутствия каких-либо швов, 4) как следствие – лучшие функциональные результаты, 5) очень короткий реабилитационный период – повязку с оперированного глаза мы снимаем через 2 часа, при этом глаз внешне выглядит как нетронутый, а острота зрения (если нет ограничивающих факторов со стороны сетчатки или зрительного нерва) бывает равной 1,0 и выше.

Амбулаторная хирургия катаракты уже стала реальностью. В клинике «Высокие технологии» проблему катаракты мы решаем с помощью так называемой «хирургии одного дня» – факоэмульсификация выполняется в день обращения, спустя несколько часов после операции пациент может покинуть клинику, а через день-два – может приступать к своей обычной работе.

Факоэмульсификацию мы выполняем с помощью первого в Республике Дагестан микрохирургического комбайна Millennium производства компании Bausch&Lomb (США). По мнению большинства катарактальных хирургов именно система Millennium обеспечивает максимальную безопасность для пациента и оптимальный комфорт для офтальмохирурга во время операции. Кроме того, в нашу клинику поступила офтальмомикрохирургическая система Stellaris – самая последняя разработка компании Bausch&Lomb.

В качестве имплантата взамен удаленного методом факоэмульсификации хрусталика чаще всего мы используем гибкие интраокулярные линзы (ИОЛ) модели Acryfold. ИОЛ Acryfold изготовлены из высококачественного гидрофильного акрилового полимера. Выпускаются они компанией Appasamy Associates (Индия) по лицензии, на технологической линии и из заготовок-«полуфабрикатов» фирмы Gantech Corporation (США). Скоро мы перейдем на имплантацию следующего поколения ИОЛ Acryfold – модели Galaxyfold с улучшенными оптическими характеристиками за счет асферического дизайна оптики и элементов мультифокальности линзы, что позволит пациентам в послеоперационном периоде не пользоваться корригирующими очками для чтения.

Эластичные ИОЛ Acryfold легко имплантируются через разрез 2,5 мм с помощью специального одноразового инжектора. Минимальный по ширине операционный доступ, а также его особый «клапанный» профиль, по завершению операции не требует наложения каких-либо швов, так как он легко самогерметизируется. Соответственно, такая хирургия катаракты малых разрезов является астигматически нейтральной. Находясь в глазу пациента, ИОЛ Acryfold практически не вызывает каких-либо реакций со стороны сосудистой оболочки глаза или роговицы, а возникающий крайне редко минимальный реактивный синдром легко купируется 2-3-дневным закапыванием лекарственных препаратов.

В нашем арсенале также ИОЛ фирмы Bausch&Lomb модели MI60. Отличие этих линз заключается в том, что они имплантируются через разрез 1,8 мм ! Это следующий этап эволюции катарактальной хирургии в клинике «Высокие технологии». Мы уже освоили методику CO-MICS PHACO, что означает «коаксиальная микроинвазивная хирургия катаракты» через роговичный прокол шириной всего 1,8 мм. Однако доля таких операций пока невелика из-за относительно высокой стоимости ИОЛ MI 60.

По желанию и на выбор пациента ему могут быть имплантированы и другие искусственные хрусталики, например известной американской компании Alcon, в том числе – самые дорогостоящие на сегодняшний день – мультифокальные Acrysof Natural ReSTOR IQ, избавляющие пациента от необходимости ношения очков при чтении.

Оперируя пациентов с неполной катарактой со стартовой остротой зрения 0,6-0,7, после факоэмульсификации мы даем ему остроту зрения как минимум 1,0. В зависимости от профессиональных потребностей пациента мы можем спланировать послеоперационную рефракцию глаза, например эмметропию обоих глаз – если это водитель, легкую миопию – если это ювелир, интраокулярную анизокоррекцию (оптическую систему под названием «monovision») – если пациент категорически не хочет пользоваться очками после операции, что позволит ему иметь достаточно комфортное зрение как вблизи, так и вдаль.

За 3 года мы сделали около 2500 операций факоэмульсификации катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ, а от традиционной хирургии катаракты, предусматривающей большой разрез, имплантацию жесткого искусственного хрусталика и наложение швов на операционную рану, мы полностью отказались.


ВТОРИЧНАЯ КАТАРАКТА
Клинически, спустя некоторое время (от нескольких недель до 3-5 лет) после хирургии катаракты, больные замечают постепенное некорригируемое линзами снижение зрения в оперированном глазу, что за­ставляет их повторно обращаться к офтальмологу. Причиной такому снижению зрения в 90% случаев являются фиброзные изменения в задней капсуле хрусталика или вторичная катаракта.

ИАГ-лазерная задняя капсулотомия по праву признана методом выбора в хирургии вторичных катаракт. Главным преимуществом ИАГ-лазерной капсулотомии является создание оптического окна без вскрытия глазного яблока, что позволяет предупредить развитие вторичного инфицирования и эндофтальмита. Кроме то­го, лазерное вмешательство производится амбулаторно и практически не требует условий стерильности. Возможны многократные лазерпунктуры задней капсулы при рецидивах помутнений.

На «вооружении» нашей клиники находится неодимовая ИАГ-лазерная система Laserex LQP-3106 SuperQ производства компании Ellex Medical (Австралия). ИАГ-лазер генерирует сверхкороткие (4 нс) импульсы фокусированного инфракрасного света с длиной волны 1064 нм. Энергия одиночного короткого импульса концентрируется путем фокусировки в пятно очень малого размера (8 мкм). При этом в фокусной точке образуется плазма, которая, в свою очередь, индуцирует акустическую волну, разрывающую близлежащую ткань – эффект фотодеструкции, или фотоперфорации.

За время работы глазной клиники «Высокие технологии» нами выполнено около 400 ИАГ-лазерных капсулотомий. Это пациенты, которым пришлось бы в отсутствии ИАГ-лазера подвергаться повторному хирургическому лечению в условиях операционной, или выехать за пределы республики для получения медицинской помощи по необоснованно высоким ценам.


ГЛАУКОМА
Глаукома занимает 3-е место среди причин необратимой слепоты у населения развитых стран. Поэтому, проблема лечения глаукомы в настоящее время остается одной из наиболее актуальных в современной офтальмологии. Общепринятое микрохирургическое лечение глаукомы способствует нормализации ВГД только в 70% случаев из-за процесса рубцевания в зоне вмешательства. Кроме того, известно, что антиглаукоматозные операции способствуют резкому прогрессированию катаракты.

С появлением в клинической практике лазерных методов лечения появилась перспектива более щадящей коррекции состояния внутриглазного давления. В последнее время все шире в офтальмологической практике используется диодный лазер. В своей практике для лазерной хирургии глаукомы мы используем инфракрасный диодный фотокоагулятор Oculight SLx IQ-810 производства компании IRIDEX Corporation (США). Особенностью инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 810 нм является то, что его проникающая способность при прохождении светопроводящих оптических сред глаза очень высока и составляет примерно 95%.

Показанием к диодному инфракрасному лазерному воздействию являются: узко-, закрытоугольная первичная и вторичная глаукома, открытоугольная глаукома 1-3 стадии, терминальные стадии различных типов глауком, в том числе сопровождающиеся болевым синдромом, состояние после хирургического антиглаукоматозного вмешательства с недостаточным гипотензивным эффектом и неполной компенсацией офтальмотонуса.

Использование инфракрасного диодного лазера Oculight SLx в амбулаторном лечении различных типов, форм и стадий глаукомы значительно расширяет возможности лазерной офтальмохирургии и создает преимущества перед другими методами ее лечения. Чрезвычайно важным обстоятельством является то, что после лазерных операций происходит увеличение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и, как следствие, нормализация внутриглазной гидродинамики и офтальмотонуса происходит через естественные дренажные пути. Это значительно уменьшает риск развития операционных и послеоперационных осложнений и позволяет при необходимости дозировать гипотензивный эффект. При повышении офтальмотонуса в отдаленном послеоперационном периоде возможно проведение повторных лазерных вмешательств, увеличивающих отток ВГЖ или уменьшающих ее секрецию. Так как инфракрасное лазерное излучение с длиной волны 810 нм невидимо для глаза человека, это избавляет пациентов от ярких световых вспышек при проведении лечебной процедуры, что значительно упрощает выполнение лазерной операции у людей с легко возбудимой и неуравновешенной психикой.

В нашем арсенале следующие методики лазерной микрохирургии глаукомы с применением инфракрасного фотокоагулятора: 1) диодная линейная трабекулопластика (ДЛТП), 2) диодная транссклеральная циклофотокоагуляция (ДТЦФК).

В ряде случаев, при наличии соответствующих показаний, при узко- и закрытоугольной глаукоме, особенно сопровождающейся так называемым «бомбажем» радужки, мы выполняем лазерную иридэктомию с помощью неодимого ИАГ-лазера Laserex LQP-3106 SuperQ. ИАГ-лазерная иридэктомия позволяет моментально и, самое главное, безопасно устранить относительный или абсолютный зрачковый блок и, за счет этого, восстановить нормальную гидродинамику ВГЖ из задней камеры глаза в переднюю.

Практически все обозначенные лазерные операции подразумевают применение специальных лазерных линз, либо зондов. Мы используем линзы Абрахама, Ритча, Манделькорна, Пеймана, а для ДТЦФК - специальный зонд G-probe.

За годы работы мы накопили достаточно большой опыт лазерных антиглаукоматозных вмешательств. При единичных, не фатальных для глаза осложнениях, практически во всех клинических случаях удалось добиться стойкой компенсации ВГД.

Таким образом, малая травматичность и безопасность применения диодного инфракрасного лазера Oculight SLx при амбулаторном лечении различных типов, форм, стадий глаукомы обеспечивают быстрое клиническое выздоровление, социальную и трудовую реабилитацию большинства пациентов.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
По данным ВОЗ, диабетическая ретинопатия (ДР) занимает 2-е место среди причин необратимой слепоты у населения развитых стран. Сегодня наиболее распространенным методом лечения ДР является консервативное лечение, направленное на ангиопротекторное и рассасывающее действие, что при определенной эффективности тем не менее, в современных условиях, недостаточно и не способствует функциональной реабилитации пациента. Между тем, наиболее авторитетные в мире широкомасштабные исследования группы ETDRS (Early Treatment Diabetic Study Research Group) убедительно доказали, что наиболее эффективным методом лечения ДР является лазеркоагуляция сетчатки. Цель такого лечения – достижение стойкой ремиссии данной стадии ДР и задержка перехода одной стадии ДР в другую, более тяжелую. Функционально это проявляется в стабилизации зрительных функций. В ряде случаев ДР, сопровождающихся диабетическим макулярным отеком (ДМО), лазеркоагуляция способствует ускорению рассасывания субретинального транссудата и, как следствие, явному клиническому улучшению остроты центрального зрения пациента. В основе механизма терапевтического эффекта лазеркоагуляции сетчатки лежит улучшение оксигенации сетчатки за счет «выключения» из метаболизма коагулированных участков (снижается потребление кислорода), что ведет к снижению продукции вазопролиферативного фактора.

Лазеркоагуляцию больным с ДР мы выполняем с помощью диодного фотокоагулятора OcuLight Symphony GLx производства компании IRIDEX Corporation (США) с длиной волны лазерного излучения 532 нм. Данное излучение лазера «лежит» в видимом спектре и имеет вид вспышек-импульсов зеленого цвета. В нашем арсенале – все общепринятые методики лазеркоагуляции сетчатки: панретинальная (ПРЛК), фокальная, лазеркоагуляция по типу «решетки» и т.д. ПРЛК выполняется нами, как правило, в 2-3 этапа. Для успешного выполнения лазеркоагуляций мы используем специальные лазерные линзы фирмы Ocular (США): Майнстера, Гольдмана, панфундуслинзы. Абсолютным показанием к ПРЛК являются препролиферативная и пролиферативная стадии ДР. Противопоказания: грубый глиоз в витреальной полости, гемофтальм.

За годы работы мы накопили достаточно большой опыт лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии.

На основании собственных наблюдений, а также принимая во внимание накопленный другими авторами положительный опыт лечения ДР, мы разработали собственную комплексную методику лечения ДР. Суть этой трехкомпонентной методики заключается в последовательном выполнении пациенту различных процедур: 1) в первую очередь пациент начинает получать стандартный курс консервативной терапии ДР, 2) далее, на 4-5-й день лечения пациенту выполняется 1-й этап ПРЛК и, наконец, 3) на 7-8-й день лечения пациенту в условиях стерильной микрохирургической операционной делаем интравитреальную инъекцию либо 0,1 мл триамцинолона (препарат «Кеналог»), как препарата, способствующего безусловному снижению ДМО, либо ингибиторов вазопролиферативного фактора (Авастин, Люцентис), как препаратов, способствующих подавлению неоваскуляризации и также регрессу ДМО. На 10-й день комплексной схемы пациент завершает лечение. Важным преимуществом такой методики лечения является то, что ее можно осуществлять либо амбулаторно, либо в условиях дневного стационара. В качестве ключевых диагностических критериев оценки эффективности проводимого лечения по комплексной методике, мы используем ретинальную фотографию и оптическую когерентную томографию макулы.

Таким образом, полученные в результате этих исследований данные, свидетельствуют о целесообразности и высокой эффективности использования в клинической практике предложенной нами комплексной методики лечения ДР.
ДИСТРОФИИ СЕТЧАТКИ
Дистрофии сетчатки (в том числе сенильные) являются ведущей причиной необратимой слепоты среди населения развитых стран мира. Как и в случае с диабетической ретинопатией, наиболее распространенным способом лечения дистрофий сетчатки является курс консервативной стимулирующей или метаболической (поддерживающей) терапии, состоящий, как правило, из 10-15 парабульбарных инъекций различных препаратов (ретиналамин, эмоксипин, кортексин, гистохром, церебролизин и другие). Достаточно большое количество инъекций вызывает болезненные ощущения у пациента и, кроме того, возникает риск перфорации глазного яблока или развития обширной парабульбарной гематомы. В целях минимизации этих рисков, мы в последнее время стали более активно тиражировать методику имплантации в субтеноново пространство коллагеновой губки с прикрепленной к ней микротрубочкой, дистальный конец которой выводится на кожу лба или виска пациента. Через эту канюлю осуществляют введение лекарственных средств непосредственно к заднему полюсу глаза. Такое лечение приносит успех, естественно, при «сухих» формах макулодистрофии. Однако в тех случаях, когда имеют место отечно-геморрагические формы макулодистрофии (особенно субретинальная неоваскулярная мембрана – СНМ), такое лечение наоборот может усугубить состояние глаз. В этом случае тактика нашего лечения меняется: вначале пациент получает местно кортикостероиды, а затем спустя 3-4 дня - интравитреальную инъекцию препаратов-ингибиторов вазопролиферативного фактора (VEGF) – в основном это бевацизумаб (Авастин). Инъекции при необходимости мы повторяем 3-4 раза, но не более 1 инъекции в месяц. Наблюдение таких пациентов с СНМ по результатам ОКТ сетчатки и данных ретинальной камеры, достоверно показало эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Ряд патологических состояний сетчатки требует и лазерного вмешательства – такие заболевания, как макулярный отек, разрыв макулы, периферическая хорио-ретинальная дистрофия (ПХРД), в том числе при осевой миопии высокой степени. В этих случаях мы проводим либо отграничительную лазеркоагуляцию (при патологии макулы или локальных участков сетчатки), либо периферическую профилактическую лазеркоагуляцию – ППЛК (при ПХРД).

За время работы клиники «Высокие технологии» нами произведено большое количество процедур лазерных коагуляций при различных дистрофических заболеваниях сетчатки.
АМЕТРОПИИ

(близорукость, дальнозоркость, астигматизм)
Известно, что корригировать большинство аметропий возможно несколькими способами и самый простой из всех способов – это очковая коррекция. В оптической лаборатории клиники «Высокие технологии» функционирует первая и единственная на сегодняшний день в Республике Дагестан полностью автоматизированная технологическая линия японской фирмы Nidek по обточке очковых линз. Эта технологическая линия связана между собой в единый модуль и состоит из следующих устройств: 1) автоматический линзметр LM-1000P, 2) автоматический трейсер LT-900, 3) автоматический блокиратор ICE-9000 NT, 4) автоматический универсальный станок для обточки линз ME-1000. Оператор вводит заданную программу в память системы, фиксирует выбранную оправу и нужной диоптрийности оптическую заготовку, а дальше все процедуры в автоматическом режиме выполняет система. Процесс обточки линз длится максимум 5 минут. После этого, мастеру-оптику остается просто собрать очки.

Оптический салон нашей клиники предлагает широкий выбор как медицинских оправ, так и солнцезащитных очков по вполне доступным ценам. Наша клиника также является официальным дистрибьютором итальянского оптического бренда ENNI MARCO.

Какие бы оправы не предлагались, или замещающие методы коррекции – с помощью контактных линз, человек всегда стремился избавиться от необходимости ношения каких-либо корригирующих зрение средств.

Предложенный академиком С.Н. Федоровым метод радиальной кератотомии, вернул зрение многим людям, но, к сожалению, не смог полностью оправдать связанные с ним надежды в виду слишком высокого уровня послеоперационных осложнений.

Создание и применение в клинической практике в начале 80-х эксимерного лазера позволило совершить технологический прорыв в оперативной коррекции зрения. Экспериментально было показано, что эксимерный лазер позволяет разрывать межмо­лекулярные связи в тканях роговицы и испарять часть их, ме­няя ее кривизну, насколько требуется для исправления зрения пациента. Этот процесс назвали фотоабляцией.

В настоящее время доминирующими являются 3 технологии коррекции зрения при помощи эксимерного лазера.

ФРК (фоторефрактивная кератэктомия) – это первая разработка рефракционной лазерной хирургии, которая с успехом применяется и по сей день. Метод предусматривает обязательное удаление эпителиального слоя роговицы непосредственно перед лазерным воздействием. Отсюда, достаточно выраженный дискомфорт (светобоязнь, слезотечение, боли в глазах) в первые 2-3 суток после операции, необходимых до полной регенерации эпителия, и длительный период реабилитации, т.е. восстановления зрения (закапывание капель в течение 1 месяца, а порой – более).

Технология ЛЭЙСИК (интрастромальный лазерный кератомилёз) появилась спустя 10 лет после ФРК и представляет собой уникальную комбинацию микрохирургической и эксимерлазерной технологий. Идеология операции заключается в следующем: с помощью микрокератома создают роговичный клапан толщиной 130 мкм, этот клапан (лоскут) приподнимают, обнажая стромальные слои роговицы, далее воздействуют на эти слои эксимерным лазером и, наконец, возвращают созданный вначале клапан на прежнее место. Все это происходит в течении нескольких минут! Реабилитационный период после ЛЭЙСИК очень короткий, всего 3-4 часа. В тот же вечер пациент может смотреть дома телевизор, читать газету или книгу, а закапывать капли после операции придется всего пару недель.

Вместе с тем, традиционная операция ЛЭЙСИК связана с определенными биомеханическими изменениями роговицы, результатом которых может быть послеоперационный астигматизм. Поэтому, ЛЭЙСИК не рекомендуют делать при близорукости слабой степени. Кроме того, при создании лоскута с помощью технологии ЛЭЙСИК рассекаются нервы роговицы, что увеличивает вероятность возникновения синдрома «сухого глаза». Таким образом, многие рефракционные хирурги, понимая, что очень важно сохранить естественные анатомо-физиологические осо­бенности роговицы, отдали бы предпочтение ФРК, если бы ее можно было проводить так же безболезненно, как процедуру ЛЭЙСИК, а процесс восстановления зрения протекал бы не так длительно, как при ФРК.

Так появился эпи-ЛЭЙСИК – новая многообещающая рефракционная операция, которая сочетает в себе все преимущества обоих методов коррекции зрения. С одной стороны эпи-ЛЭЙСИК сохраняет преимущества базового метода ЛЭЙСИК (быстрое восстановление зрения при минимальных болевых ощущениях), с другой – преимущества ФРК (является процедурой поверхностного моделирования роговицы). Благодаря жизнеспособному эпителиальному лоскуту, который внешне напоминает стромальный лоскут при ЛЭЙСИКе, но имеет значительно меньшую толщину, процесс заживления идет быстрее, а пациенты чувствуют себя гораздо комфортнее, чем после операций ФРК.

Все 3 вышеперечисленные методики эксимерлазерной коррекции, в том числе новейший эпи-ЛЭЙСИК (впервые в Республике Дагестан), успешно выполняются в Глазной клинике «Высокие технологии» (более 2000 операций), о чем свидетельствуют многочисленные отзывы благодарных пациентов, не только из Дагестана, но и со всей России.

Наш многолетний опыт работы в области рефракционной хирургии показывает, что с применением эксимерных лазеров и микрокератомов последнего поко­ления лазерная операция позволяет гарантированно исправить бли­зорукость до –16 дптр, дальнозоркость до +8 дптр, любой астиг­матизм, в том числе смешанного типа, степенью до 6 дптр. Глазная клиника «Высокие технологии» оснащена первой в Российской Федерации (!) эксимерлазерной системой Allegretto Wave Eye-Q 400 производства немецкой компании WaveLight AG – мирового лидера в области разработки лазерных технологий. Этот эксимер обладает непревзойденными техническими параметрами и беспрецедентной системой безопасности хода операции. Для формирования роговичного либо эпителиального клапана мы используем микрокератом Evolution 3 французской компании Moria.

В принципе, лазерная коррекция зрения может быть выполнена любому пациенту с аметропиями в возрасте старше 18 лет, имеющему на то желание, при условии, что при специализированном обследовании не выявлено абсолютных противопоказаний для подобной операции. Однако существуют и специальные показания к лазерной коррекции зрения:

1) профессиональные: деятельность, связанная с мгновенным реагированием (военные, полиция, пожарные и т.д.) или работа в зоне с агрессивной средой (запыление, задымление, загазованность), где использование очков или контактных линз не приемлемо;

2) медицинские: непереносимая анизометропия. В этих условиях пациенты пользуются здоровым глазом, а другой из-за невозможности полноценной коррекции становится амблиопичным.

Противопоказаниями к выполнению этих операций являются наличие у пациента какого-либо из нижеперечисленных состояний: прогрессирующая близорукость, нарушение прозрачности оптических сред глаза, выраженные деформации роговицы, отслойка сетчатки, острые воспалительные заболевания глаз и некоторые другие заболевания органа зрения, при которых невозможно дать четкий послеоперационный прогноз.

Возникает логичный вопрос: как быть пациентам, у которых аметропия находится за пределами возможностей эксимерного лазера? Это так называемые аметропии сверхвысоких степеней. Как правило, такие аметропии обусловлены сильно измененным осевым компонентом глазного яблока – глаз либо очень «короткий» (19-20 мм, что приводит к очень выраженной гиперметропии), либо очень «растянутый» (30-33 мм, что приводит к миопии сверхвысокой степени).

С освоением методики малых разрезов в хирургии катаракты, стало возможным осуществление так называемой рефракционной хирургии хрусталика, даже если он прозрачный. До операции мы производим специальный расчет оптической силы ИОЛ, которую и имплантируем после факоэмульсификации пациенту со сверхвысокой аметропией. Так, пациентам с выраженной осевой миопией имплантировались линзы малой диоптрийности (+2,0, +4,0 дптр), а иногда с нулевой и даже отрицательной рефракцией. Пациентам с гиперметропией высокой степени имплантировали ИОЛ повышенной диоптрийности (+30,0 дптр), а в двух случаях (впервые в Дагестане) мы были вынуждены создать так называемую систему «piggy-back» - это когда оптической силы основного искусственного хрусталика оказывалось не достаточно, и приходилось имплантировать прямо поверх имеющейся ИОЛ другу линзу, но уже меньшей, «недостающей» диоптрийности. Результаты таких операций просто фантастические.

За несколько лет мы в нашей клинике сделали уже более 100 удалений прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ для коррекции аметропий сверхвысоких степеней.
КЕРАТОКОНУС
Кератоконус – это врожденное дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, характеризующееся прогрессирующим истончением роговицы с выпячиванием ее центральных отделов, формированием миопической рефракции и иррегулярного астигматизма. В общей популяции частота кератоконуса составляет 1/2000, однако, в последнее время с повышением диагностических возможностей, частота обнаружения этой патологии возрастает до 1/400 – 1/600. Надо отметить, что в Дагестане кератоконус встречается довольно часто, возможно вследствие распространенности близкородственных браков, проживания в высокогорных условиях относительно изолированных популяций населения и т.п.

Активное прогрессирование кератоконуса происходит в 20% случаев и, как правило, начинается в пубертатный период. Прогрессирование заболевания приводит к значительному снижению остроты зрения и неэффективности способов ее коррекции. Основным и радикальным методом лечения кератоконуса в настоящее время остается сквозная оптическая кератопластика, сопряженная с крайне высоким риском осложнений.

Поэтому перед учеными встала задача достичь стабилизации кератоконуса с целью максимальной отсрочки сквозной кератопластики. Идея разработки клинического метода заключалась во временном приостановлении прогрессирования кератоконуса в рефракционной фазе за счет «склеивания» коллагеновых фибрилл и повышения биомеханической стабильности роговицы.

В результате серии исследований (Германия, Швейцария), в том числе экспериментальных, была разработана наиболее эффективная и безопасная техника кросслинкинга (поперечного «склеивания») роговичного коллагена, основанная на эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и низких доз ультрафиолетового излучения твердотельного ультрафиолетового источника. Было доказано, что под влиянием ультрафиолетового излучения и рибофлавина происходит усиление поперечных внутримолекулярных связей роговичного коллагена с образованием димеров из двух α-цепей без деградации коллагеновых белков.



Каталог: sites -> default -> files
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Хроническая сердечная недостаточность и депрессия у лиц пожилого возраста
files -> Ирвин Ялом Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы
files -> Оценка элементного статуса в определении нутриентной обеспеченности организма. Значение нарушений элементного статуса при различной патологии
files -> Проблема безопасности продуктов питания
files -> Примерная программа профессионального модуля
files -> Бета-адреноблокаторы в терапии артериальной гипертензии// Лечащий врач. 2015. № С. 12-14
files -> Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение «научная медицинская библиотека»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница