Руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова) 2000-2007 нииах сгма



страница24/70
Дата22.04.2016
Размер5.32 Mb.
ТипРуководство
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   70

Фармакокинетика

Плохо всасывается в ЖКТ. При в/м введении пиковые концентрации в сыворотке крови достигаются через 1-2 ч. Не проходит через ГЭБ. Проникает через плаценту. Не метаболизируется, выводится почками в активном состоянии. Период полувыведения - 4-6 ч.



Нежелательные реакции

Почки: почечная недостаточность.

Ототоксичность: звон в ушах, ослабление слуха.

ЦНС: головокружение, нервно-мышечная блокада.

Аллергические реакции: крапивница, макулопапулезная сыпь, лихорадка, эозинофилия.

Местные реакции: боль в месте инъекции, инфильтраты, стерильные абсцессы.

Показания

Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости.



Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Беременность.

Кормление грудью.

Детский возраст.

Предупреждения

Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.

Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.

Педиатрия. Безопасность у детей не установлена.

Гериатрия. В связи с возможными возрастными изменениями функции почек может потребоваться коррекция дозы.

Нарушение функции почек. При почечной недостаточности возрастает риск нефротоксичности. Необходима коррекция дозы.

Заболевания ЦНС. У пациентов с миастенией и паркинсонизмом возрастает риск развития нервно-мышечной блокады.

Лекарственные взаимодействия

Нефротоксичность капреомицина увеличивается при сочетании с аминогликозидами и полимиксинами.

Ототоксичность капреомицина возрастает при сочетании с аминогликозидами, полимиксинами, фуросемидом, этакриновой кислотой.

Информация для пациентов

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы.




Комбинированные противотуберкулезные препараты

В настоящее время используется ряд комбинированных ПТП. Создание части из них обусловлено рекомендованными ВОЗ протоколами краткосрочной химиотерапии туберкулеза, включающей две фазы лечения: начальную и фазу продолжения. Комбинированные ПТП представляют различные сочетания препаратов I ряда: рифампицина, изониазида, пиразинамида, этамбутола. Использование комбинированных ПТП наиболее оправданно в период амбулаторного лечения и у пациентов, которые высказывают опасение или недоверие к приему большого числа таблеток.

При приеме комбинированных ПТП следует помнить об особенностях нежелательного действия каждого из компонентов и возможности суммирования нежелательных реакций.

Комбинированные ПТП следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, людям пожилого возраста. В процессе лечения необходим контроль за функцией печени, уровнем мочевой кислоты в плазме крови, зрением.



Таблица. Противотуберкулезные препараты.
Основные характеристики и особенности применения


МНН

Лекформа ЛС

F
(внутрь), %

Т½, ч*

Режим дозирования

Особенности ЛС

Изониазид

Табл. 0,1 г; 0,15 г; 0,2 г; 0,3 г
Р-р д/ин. 10 % в амп. по 5 мл

80-90

1-4

Внутрь
Взрослые: 4-6 мг/кг/сут в один прием;
при туберкулезном менингите - 10 мг/кг/сут
Дети: 10-15 мг/кг/сут (но не более 0,3 г/сут) в 1-2 приема
Парентерально
Взрослые: 0,2-0,3 г/сут в одно введение
Дети: 10-15 мг/кг/сут (но не более 0,3 г/сут) в 1-2 введения

Один из наиболее эффективных ПТП I ряда.
Действует бактерицидно на микобактерии в стадии размножения, бактериостатически - в стадии покоя.
Средняя токсичность.
Наиболее частые НР: нейротоксические.
Необходимо профилактическое применение пиридоксина

Метазид

Табл. 0,1 г; 0,3 г; 0,5 г

НД

НД

Внутрь
Взрослые: 0,5 г каждые 12 ч
Дети: 20-30 мг/кг/сут в 2-3 приема

Аналог изониазида.
Менее эффективен

Опиниазид

Р-р д/ин. 5 %

НД

НД

Парентерально
Взрослые: 0,5 г каждые 6-12 ч
Эндобронхиально
Взрослые: 2-3 мл 5 % р-ра

Аналог изониазида.
Менее эффективен

Фтивазид

Табл. 0,1 г; 0,3 г; 0,5 г

НД

НД

Внутрь
Взрослые: 0,5 г каждые 8-12 ч
Дети: 20-40 мг/кг/сут в 3 приема (но не более 1,5 г/сут)

Аналог изониазида.
Менее эффективен

Рифампицин

Капс. 0,15 г; 0,3 г; 0,45 г
Табл. 0,15 г; 0,32 г; 0,45 г;
0,6 г
Пор. д/ин. 0,15 г; 0,6 г во флак.

95

1-4

Внутрь
Взрослые и дети:
10-20 мг/кг/сут
(но не более 0,6 г/сут) в один прием за 1 ч до еды
Внутивенно
Взрослые: 0,45-0,6 г/сут в одно введение.
Дети: 10-20 мг/кг/сут в одно введение.

Один из наиболее активных ПТП I ряда.
Бактерицидное действие.
Средняя токсичность.
Наиболее частые НР: гепатотоксические.
Может окрашивать мочу, мокроту и слюну в красный цвет.
Имеет клинически значимые взаимодействия со многими ЛС (см. текст и раздел «Лекарственные взаимодействия»)

Рифабутин

Капс. 0,15 г

95-100

16-45

Внутрь
Взрослые: 0,15-0,6 г/сут в один прием

ПТП II ряда.
По структуре и свойствам близок к рифампицину.
Отличия:
- более активен в отношении атипичных микобак-
терий;
- биодоступность не зависит от приема пищи;
- может вызывать увеит;
- взаимодействует с меньшим числом ЛС;
- не применяется у детей до 14 лет

Пиразинамид

Табл. 0,5 г; 0,75 г

80-90

9-12

Внутрь
Взрослые: 1,5-2,0 г/сут в один прием ежедневно или 2,0-2,5 г/сут ґ 3 раза в неделю
Дети: 20-40 мг/кг/сут в один прием

ПТП I ряда со средней эффективностью.
Слабый бактерицидный эффект.
Выраженное «стерилизующее» действие.
Низкая токсичность.
Наиболее частые НР: желудочно-кишечные

Этамбутол

Табл. 0,1 г; 0,2 г; 0,4 г; 0,6 г; 0,8 г; 1,0 г

75-80

3-4

Внутрь
Взрослые: 15-20 мг/кг/сут в один прием ежедневно или 30 мг/кг/сут ґ 3 раза в неделю
Дети: 15-25 мг/кг/сут (но не более 2,5 г/сут) в один прием

ПТП I ряда со средней эффективностью.
Оказывает бактериостатическое действие.
Активен только в отношении размножающихся микобактерий.
Низкая токсичность.
Наиболее частые НР: желудочно-кишечные и нарушения зрения (необходим контроль зрения)

Циклосерин

Капс. 0,25 г
Табл. 0,25 г

70-90

10

Внутрь
Взрослые: 0,25 г каждые 12 ч в течение 2 нед, далее 10-20 мг/кг/сут в 2 приема
Дети: 10-20 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) в 2 приема

ПТП II ряда со средней эффективностью.
Бактериостатический или бактерицидный эффект, в зависимости от концентрации.
Высокая токсичность.
Наиболее частые НР: нейротоксические и желудочно-кишечные

Этионамид,
протионамид

Драже 0,25 г
Табл. 0,25 г

НД

2-3

Внутрь
Взрослые и дети:
15-20 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) в 1-3 приема

ПТП II ряда со средней эффективностью.
Бактериостатическое действие.
Средняя токсичность.
Наиболее частые НР: желудочно-кишечные и гепатотоксические.
Не назначаются детям до 14 лет

ПАСК

Гран. д/приема внутрь
Табл. 0,5 г

НД

0,5

Внутрь
Взрослые: 10-12 г/сут в 3-4 приема
Дети: 200-300 мг/кг/сут (дно не более 12 г/сут) в 2-3 приема
Рекомендуется начинать с малых доз и постепенно их увеличивать

ПТП II ряда с умеренной эффективностью.
Бактериостатическое действие.
Средняя токсичность.
Плохо переносится из-за частых НР со стороны ЖКТ

Тиоацетазон

Табл. 10 мг; 25 мг; 50 мг

НД

13

Внутрь
Взрослые: 2,5 мг/кг/сут в один прием
Дети: 4 мг/кг/сут в один прием

ПТП II ряда с низкой эффективностью.
Бактериостатическое действие.
Средняя токсичность.
Наиболее частые НР: гепатотоксические, желудочно-кишечные и гематологические

Капреомицин

Пор. лиоф. д/ин. 1,0 г

-

4-6

В/м
Взрослые и дети:
15-30 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) в одно введение

ПТП II ряда (не входит в классификацию МСТБЛ).
Бактериостатическое действие.
Средняя токсичность.
Наиболее частые НР: нефротоксические и ототоксические

Комбинированные препараты

Рифампицин /
изониазид /
пиразинамид

Табл.
0,12 г + 0,05 г +
0,3 г

НД

НД

Внутрь
Взрослые:
менее 40 кг - 3 табл. в сутки;
40-49 кг - 4 табл. в сутки;
50-64 кг - 5 табл. в сутки;
от 65 кг - 6 табл. в сутки;
в один прием за 1 ч до еды

Синергидное действие.
Выраженный бактерицидный и «стерилизующий» эффект.
Используется в I фазе терапии туберкулеза.
Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида.
Может вступать в клинически значимые лекарственные взаимодействия (рифампцин)

Этамбутол /
изониазид /
рифампицин

Табл.
0,3 г + 0,075 г +
0,15 г

НД

3

Внутрь
Взрослые:
40-49 кг - 3 табл. в сутки;
от 50 кг - 4-5 табл. в сутки;
в один прием за 1 ч до еды

Синергидное действие.
Может применяться для интенсивных и длительных курсов.
Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида.
Необходим контроль зрения (этамбутол + изониазид)

Этамбутол /
изониазид /
рифампицин /
пиразинамид

Табл.
0,225 г + 0,062 г +
0,12 г+
0,3 г

НД

НД

Внутрь
Взрослые: 1 табл./10 кг/сут
Макс. суточная доза - 5 табл.

Синергидное действие.
Применяется в I (интенсивной) фазе терапии туберкулеза.
Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида.
Необходим контроль зрения

Рифампицин /
изониазид

Табл. 0,15 г +
0,1 г
Табл.
0,3 г +
0,15 г

НД

НД

Внутрь
Взрослые: 0,45-0,6 г/сут (в пересчете на рифампицин) в один прием за 1 ч до еды

Синергидное действие.
Возможна суммация гепатотоксичности компонентов

Рифампицин /
изониазид /
пиридоксин

Табл.
0,15 г +
0,1 г +
0,01 г

НД

НД

Внутрь
Взрослые: 3-4 табл. в сутки в один прием за 1 ч до еды

Синергидное действие изониазида и рифампицина.
Возможна суммация гепатотоксичности изониазида и рифампицина.
Пиридоксин предупреждает развитие НР

Изониазид /
этамбутол

Табл.
0,15 г +
0,4 г

НД

НД

Внутрь
Взрослые: 5-10 мг/кг/сут (по изониазиду) в один прием.

Сочетание изониазида и этамбутола усиливает противотуберкулезный эффект и замедляет развитие устойчивости микобактерий

Изониазид /
пиразинамид

Табл.
0,15 г +
0,5 г

НД

НД

Внутрь
Взрослые: 5-10 мг/кг/сут (по изониазиду) в один прием

Усиление бактерицидного эффекта.
«Стерилизующее» действие

* При нормальной функции почек

НД - нет данных



ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

Противогрибковые препараты, или антимикотики, представляют собой достаточно обширный класс разнообразных химических соединений, как природного происхождения, так и полученных путем химического синтеза, которые обладают специфической активностью в отношении патогенных грибов. В зависимости от химической структуры они разделяются на несколько групп, отличающихся по особенностям спектра активности, фармакокинетике и клиническому применению при различных грибковых инфекциях (микозах).



Классификация противогрибковых препаратов

Полиены:

Нистатин


Леворин

Натамицин

Амфотерицин В

Амфотерицин В липосомальный



Азолы:

Для системного применения

Кетоконазол

Флуконазол

Итраконазол



Для местного применения

Клотримазол

Миконазол

Бифоназол

Эконазол

Изоконазол

Оксиконазол

Аллиламины:

Для системного применения

Тербинафин



Для местного применения

Нафтифин


Препараты разных групп:

Для системного применения

Гризеофульвин

Калия йодид

Для местного применения

Аморолфин

Циклопирокс
Необходимость в использовании противогрибковых препаратов в последнее время существенно возросла в связи с увеличением распространенности системных микозов, включая тяжелые угрожающие жизни формы, что обусловлено, прежде всего, возрастанием числа пациентов с иммуносупрессией различного происхождения. Имеет значение также более частое проведение инвазивных медицинских процедур и использование (нередко неоправданное) мощных АМП широкого спектра действия.

Полиены

К полиенам, которые являются природными антимикотиками, относятся нистатин, леворин и натамицин, применяющиеся местно и внутрь, а также амфотерицин В, используемый преимущественно для лечения тяжелых системных микозов. Липосомальный амфотерицин В представляет собой одну из современных лекарственных форм этого полиена с улучшенной переносимостью. Его получают путем инкапсулирования амфотерицина В в липосомы (пузырьки жира, образуемые при диспергировании в воде фосфолипидов), что обеспечивает высвобождение активного вещества только при соприкосновении с клетками гриба и интактность по отношению к нормальным тканям.

Механизм действия

Полиены, в зависимости от концентрации, могут оказывать как фунгистатическое, так и фунгицидное действие, обусловленное связыванием препарата с эргостеролом грибковой мембраны, что ведет к нарушению ее целостности, потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки.



Спектр активности

Полиены обладают самым широким среди противогрибковых препаратов спектром активности in vitro.

При системном применении (амфотерицин В) чувствительны Candida spp. (среди C.lusitaniae встречаются устойчивые штаммы), Aspergillus spp. (A.terreus может быть устойчивым), C.neoformans, возбудители мукомикоза (Mucor spp., Rhizopus spp. и др.), S.schenckii, возбудители эндемичных микозов (B.dermatitidis, H.capsulatum, C.immitis, P.brasiliensis) и некоторые другие грибы.

Однако при местном применении (нистатин, леворин, натамицин) они действуют преимущественно на Candida spp.

Полиены активны также в отношении некоторых простейших — трихомонад (натамицин), лейшманий и амеб (амфотерицин В).

К полиенам устойчивы грибы-дермато­мицеты и псевдоаллешерия (P. boydii).



Фармакокинетика

Все полиены практически не всасываются в ЖКТ и при местном применении. Амфотерицин В при в/в введении распределяется во многие органы и ткани (легкие, печень, почки, надпочечники, мышцы и др.), плевральную, перитонеальную, синовиальную и внутриглазную жидкость. Плохо проходит через ГЭБ. Медленно экскретируется почками, 40% введенной дозы выводится в течение 7 дней. Период полувыведения — 24–48 ч, но при длительном применении может увеличиваться до 2 нед за счет кумуляции в тканях. Фармакокинетика липосомального амфотерицина В в целом менее изучена. Имеются данные, что он создает более высокие пиковые концентрации в крови, чем стандартный. Он практически не проникает в ткань почек (поэтому менее нефротоксичен). Обладает более выраженными кумулятивными свойствами. Период полувыведения в среднем составляет 4–6 дней, при длительном использовании возможно увеличение до 49 дней.



Нежелательные реакции

Нистатин, леворин, натамицин

(при системном применении)

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, синдром Стивенса–Джонсона (редко).

(при местном применении)

Раздражение кожи и слизистых оболочек, сопровождающееся ощущением жжения.



Амфотерицин В

Реакции на в/в инфузию: лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головная боль, гипотензия. Меры профилактики: премедикация введением НПВС (парацетамол, ибупрофен) и антигистаминных ЛС (дифенгидрамин).

Местные реакции: боль в месте инфузии, флебит, тромбофлебит. Меры профилактики: введение гепарина.

Почки: нарушение функции — понижение диуреза или полиурия. Меры контроля: мониторинг клинического анализа мочи, определение уровня креатинина в сыворотке крови через день во время увеличения дозы, а затем не реже двух раз в неделю. Меры профилактики: гидратация, исключение других нефротоксичных ЛС.

Печень: возможен гепатотоксический эффект. Меры контроля: клинический и лабораторный (активность трансаминаз) мониторинг.

Нарушения электролитного баланса: гипокалиемия, гипомагниемия. Меры контроля: определение концентрации электролитов сыворотки крови 2 раза в неделю.

Гематологические реакции: чаще всего анемия, реже лейкопения, тромбоцитопения. Меры контроля: клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов 1 раз в неделю.

ЖКТ: боль в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея.

Нервная система: головная боль, головокружение, парезы, нарушение чувствительности, тремор, судороги.

Аллергические реакции: сыпь, зуд, бронхоспазм.

Амфотерицин В липосомальный

По сравнению со стандартным препаратом реже вызывает анемию, лихорадку, озноб, гипотензию, менее нефротоксичен.


Показания

Нистатин, леворин

Кандидоз кожи, полости рта и глотки, кишечника.

Кандидозный вульвовагинит.

(Профилактическое применение неэффективно!)



Натамицин

Кандидоз кожи, полости рта и глотки, кишечника.

Кандидозный вульвовагинит.

Кандидозный баланопостит.

Трихомонадный вульвовагинит.

Амфотерицин В

Тяжелые формы системных микозов:

инвазивный кандидоз,

аспергиллез,

криптококкоз,

споротрихоз,

мукормикоз,

трихоспороз,

фузариоз,

феогифомикоз,

эндемичные микозы (бластомикоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, гистоплазмоз, пенициллиоз).

Кандидоз кожи и слизистых оболочек (местно).

Лейшманиоз.

Первичный амебный менингоэнцефалит, вызванный N. fowleri.



Амфотерицин В липосомальный

Тяжелые формы системных микозов (см. амфотерицин В) у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата, при его нефротоксичности или некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию.


Противопоказания

Для всех полиенов

Аллергические реакции на препараты группы полиенов.



Дополнительно для амфотерицина В

Нарушения функции печени.

Нарушения функции почек.

Сахарный диабет.

Все противопоказания относительны, поскольку амфотерицин В практически всегда применяется по жизненным показаниям.

Предупреждения

Аллергия. Данные о перекрестной аллергии ко всем полиенам отсутствуют, однако у пациентов с аллергией на один из полиенов другие препараты данной группы следует применять с осторожностью.

Беременность. Амфотерицин В проходит через плаценту. Адекватные и строго контролируемые исследования безопасности полиенов у человека не проводились. Однако в многочисленных сообщениях о применении амфотерицина В на всех стадиях беременности неблагоприятного влияния на плод не зарегистрировано. Рекомендуется применять с осторожностью.

Кормление грудью. Данные о проникновении полиенов в грудное молоко отсутствуют. Неблагоприятных эффектов у детей, находящихся на грудном вскармливании, не отмечено. Рекомендуется применять с осторожностью.

Педиатрия. Никаких серьезных специфических проблем, связанных с назначением полиенов детям, до настоящего времени не зарегистрировано. При лечении кандидоза полости рта у детей до 5 лет предпочтительно назначать суспензию натамицина, поскольку защечное применение таблеток нистатина или леворина может быть затруднительно.

Гериатрия. В связи с возможными изменениями функции почек у людей пожилого возраста возможно повышение риска нефротоксичности амфотерицина В.

Нарушение функции почек. Значительно возрастает риск нефротоксичности амфотерицина В, поэтому предпочтителен липосомальный амфотерицин В.

Нарушение функции печени. Возможен более высокий риск гепатотоксического действия амфотерицина В. Необходимо сопоставлять возможную пользу от применения и потенциальный риск.

Сахарный диабет. Поскольку растворы амфотерицина В (стандартного и липосомального) для в/в инфузий готовятся на 5% растворе глюкозы, диабет является относительным противопоказанием. Необходимо сопоставлять возможную пользу от применения и потенциальный риск.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   70


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница