Показания
Хинин рекомендуется применять только для лечения тропической малярии. Он является препаратом первого ряда при лечении полирезистентной тропической малярии, когда P.falciparum устойчив к хлорохину, пириметамину/сульфадоксину и мефлохину. Хинин - препарат выбора для лечения завозной тропической малярии, так как в настоящее время в большинстве тропических стран P.falciparum устойчив к хлорохину. Иногда используется в сочетании с пириметамином/сульфадоксином.
Противопоказания
Гиперчувствительность к хинину.
Заболевания среднего и внутреннего уха.
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дигидрогеназы.
Предупреждения
Хинин не применяется для химиопрофилактики малярии.
Беременность. Хинин проходит через плаценту. В ряде исследований выявлено неблагоприятное действие на плод. При лечении тропической малярии повышен риск развития гипогликемии. Кроме того, хинин обладает утерокинетическим эффектом и может провоцировать аборты и преждевременные роды. В то же время, риск для жизни беременной и плода при тяжелой тропической малярии может превалировать над опасностью токсического действия хинина. Следует применять с крайней осторожностью в суточных дозах не более 1,0 г.
Кормление грудью. Хинин проникает в грудное молоко в небольших количествах. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При использовании кормящими женщинами следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. У детей выявлены некоторые фармакокинетические особенности хинина: укорочение периода полувыведения до 12 ч и уменьшение объема распределения. При лечении тропической малярии повышен риск развития гипогликемии.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени и почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек и печени. Возможно нарушение элиминации хинина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР.
Заболевания сердца. У пациентов с заболеваниями сердца, нарушениями ритма в анамнезе или врожденным удлинением интервала QT повышается риск развития тяжелой аритмии и блокады.
Миастения. Повышается риск нарушений нервно-мышечной проводимости с развитием тяжелых дыхательных расстройств.
Заболевания среднего и внутреннего уха. Повышается риск тяжелых нарушений слуха, вплоть до его полной утраты, поэтому хинин противопоказан пациентам с такой сопутствующей патологией.
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается риск развития тяжелой гемолитической анемии и гемоглобинурийной лихорадки, поэтому людям с такой патологией применение хинина не рекомендуется.
Лекарственные взаимодействия
Антациды, содержащие алюминий, уменьшают всасывание хинина.
Хинин усиливает действие непрямых антикоагулянтов, поскольку так же как и они, нарушает синтез протромбина и других факторов свертывания в печени. Необходим строгий лабораторный контроль с возможной коррекцией дозы антикоагулянтов.
Хинин может повышать концентрацию в крови дигоксина и дигитоксина за счет замедления их элиминации.
При сочетании хинина с хинидином повышается риск удлинения интервала QT и развития аритмий.
При сочетании хинина с мефлохином повышается риск кардиотоксичности (удлинение интервала QT, аритмии) и развития судорог. Мефлохин следует назначать не ранее, чем через 12 ч после введения последней дозы хинина.
Необходимо учитывать, что у пациента, принимающего мефлохин в качестве химиопрофилактики, может развиться мефлохинорезистентная малярия, требущая лечения хинином. В связи с тем, что мефлохин длительно сохраняется в организме после отмены, в таких ситуациях необходима госпитализация пациента и мониторинг ЭКГ.
Циметидин блокирует метаболизм хинина в печени, может повышать его концентрацию в крови и риск развития НР.
Информация для пациентов
Хинин внутрь следует принимать во время или сразу после еды.
Строго соблюдать режим и схему лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность назначенного курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Соблюдать осторожность при головокружении.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Мефлохин
Синтетическое производное 4–хинолинметанола. Применяется только внутрь.
Механизм действия
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.
Спектр активности
Гематошизонтоцидное действие в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P.falciparum, резистентные к хлорохину, и некоторые полирезистентные штаммы. Устойчивые штаммы P.falciparum выявлены в Камбодже и Таиланде.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, пища не влияет на биодоступность. Характеризуется высокой степенью связывания с белками плазмы крови - 98%. Распределятся во многие ткани и секреты организма, в высоких концентрациях накапливается в эритроцитах. Проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно с калом. Часть препарата подвергается кишечно-печеночной циркуляции. Обладает кумулятивными свойствами, период полувыведения - 2–4 нед.
Нежелательные реакции
Как правило, хорошо переносится при применении в качестве химиопрофилактики. НР чаще отмечаются при использовании лечебных доз.
ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
ЦНС: общая слабость, головная боль, головокружение, иногда нейропсихические расстройства, проходящие после отмены препарата (беспокойство, бессонница, депрессия, судороги, психозы), шум в ушах.
Глаза: зрительные расстройства, в частности нарушение объемного зрения. Меры профилактики: при длительном применении необходим офтальмологический контроль.
Сердце: брадикардия, аритмия, блокада. Меры профилактики: не применять пациентам с нарушениями проводимости.
Гематологические реакции: тромбоцитопения, лейкопения.
Печень: повышение активности трансаминаз.
Кожа: сыпь, зуд, в редких случаях синдром Стивенса–Джонсона.
Другие: артралгия, миалгия, алопеция.
Показания
Лечение тропической малярии, вызванной хлорохиноустойчивыми штаммами P. falciparum.
Химиопрофилактика малярии при выезде в регионы с риском инфицирования хлорохиноустойчивыми штаммами P.falciparum.
Противопоказания
Гиперчувствительность к мефлохину.
Тяжелые неврологические и психические заболевания.
Тяжелые нарушения функции печени.
Возраст до 2 лет.
Масса тела менее 15 кг.
I триместр беременности.
Люди, профессионально нуждающиеся в объемном зрении (водители транспортных средств и т.п.).
Предупреждения
Прием мефлохина можно начинать не ранее чем через 12 ч после введения последней дозы хинина. Нежелателен прием препарата с целью химиопрофилактики малярии более 1 года.
Беременность. У животных выявлено тератогенное и эмбриотоксическое действие. Адекватных исследований безопасности у человека не проводилось. Мефлохин противопоказан в I триместре беременности.
Кормление грудью. Мефлохин проникает в грудное молоко в небольших количествах. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При назначении кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. У детей до 2 лет, а также имеющих массу тела менее 15 кг мефлохин применять не рекомендуется.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени. Возможно нарушение элиминации мефлохина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР. При длительном применении необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. При тяжелых нарушениях функции печени мефлохин противопоказан.
Заболевания ЦНС. Повышается риск нейротоксических реакций. Следует назначать с осторожностью. При тяжелых неврологических и психических заболеваниях мефлохин противопоказан.
Лекарственные взаимодействия
Мефлохин нельзя сочетать с хинином или хинидином, а также применять его менее чем через 12 ч после отмены этих препаратов во избежание суммации токсических эффектов.
При сочетании мефлохина с галофантрином значительно возрастает риск развития кардиотоксических эффектов.
Очень опасно применять мефлохин у пациентов, которые используют препараты, замедляющие проводимость в сердце (b-адреноблокаторы и др.). Описаны случаи внезапной смерти пациентов, однократно принявших мефлохин на фоне лечения пропранололом.
При сочетании мефлохина и хлорохина возрастает риск судорог.
Мефлохин способен уменьшать концентрацию в крови вальпроевой кислоты и ослаблять ее противосудорожное действие. Может потребоваться мониторинг концентрации и коррекция дозы вальпроевой кислоты.
Информация для пациентов
Мефлохин внутрь следует принимать во время еды и запивать полным стаканом воды.
Строго соблюдать режим и схемы лечения или профилактики в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность лечебного и профилактического курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Начинать прием мефлохина следует не ранее чем через 12 ч после последней дозы хинина или хинидина.
Соблюдать осторожность при головокружении.
Женщины детородного возраста, использующие мефлохин в качестве химиопрофилактики малярии, должны применять надежные методы контрацепции на протяжении всего курса и в течение 2 мес после приема последней дозы.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Примахин
Синтетический препарат, отличающийся от других хинолинов по структуре (является 8-аминохинолином) и особенностям противомалярийной активности. Примахин является единственным препаратом, оказывающим выраженное воздействие на тканевые формы плазмодиев, находящиеся в печени, что обусловливает его использование для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, и P.ovale, и предупреждения рецидивов.
Механизм действия
Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.
Спектр активности
Тканевые формы P.vivax и P.ovale (гистошизонтоцидный эффект). Половые формы P.falciparum.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Пиковая концентрация в крови развивается через 2–3 ч. Распределяется во многие ткани и среды. В отличие от 4-аминохинолинов, не аккумулируется в эритроцитах. Метаболизируется в печени. Около 60% препарата превращается в активный метаболит - карбоксипримахин, концентрация которого в организме может значительно превышать уровень исходного вещества. Он усиливает и пролонгирует эффект примахина. Экскреция осуществляется почками. Период полувыведения примахина - 4–8 ч, активного метаболита - до 22–30 ч.
Нежелательные реакции
ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота.
Гематологические реакции: гемолитическая анемия (при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы), метгемоглобинемия, лейкопения.
Показания
Радикальное излечивание малярии, вызванной P.vivax и P.ovale (после завершения курса лечения хлорохином).
Профилактика рецидивов малярии, вызванной P.vivax и P. ovale, у людей, вернувшихся из эндемичных зон.
Противопоказания
Гиперчувствительность к примахину.
Тяжелая патология кроветворения.
Тяжелые нарушения функции почек.
Возраст до 3 лет.
Беременность.
Острые инфекции (кроме малярии).
Предупреждения
Беременность. Примахин проходит через плаценту. Не рекомендуется для применения во время беременности, поскольку может вызывать гемолитическую анемию у плода.
Кормление грудью. Данных о проникновении примахина в грудное молоко нет. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При использовании кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.
Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. У детей до 3 лет примахин применять не рекомендуется.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний, у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушения функции почек. Возможно нарушение экскреции примахина и его активного метаболита, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. При тяжелых нарушениях функции почек примахин противопоказан.
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается опасность развития гемолитической анемии и гемоглобинурии, поэтому людям с такой патологией примахин следует применять с большой осторожностью, сопоставляя потенциальную пользу и риск.
Лекарственные взаимодействия
При сочетании примахина с сульфаниламидами и другими миелотоксичными препаратами, значительно возрастает риск развития нарушений кроветворения.
Информация для пациентов
Примахин внутрь следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схему лечения или профилактики в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Препараты других групп
Прогуанил
Синтетический препарат, представитель группы бигуанидов. Представляет собой пролекарство и действует за счет образующегося в организме активного метаболита. Применяется для химиопрофилактики малярии.
Механизм действия
Активный метаболит прогуанила (циклогуанил) ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (ДГФР), нарушая, тем самым, обмен фолиевой кислоты и синтез нуклеиновых кислот плазмодия.
Спектр активности
Преимущественно тканевые (преэритроцитарные) формы всех видов малярийного плазмодия - гистошизонтоцидный эффект. Медленный гематошизонтоцидный эффект. Кроме того, проявляет споронтоцидное действие, в результате которого нарушается цикл развития плазмодиев в теле комара.
Фармакокинетика
Относительно медленно, но почти полностью всасывается в ЖКТ. Биодоступность практически не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч. Связывание с белками плазмы - 75%. Метаболизируется в печени с частичным образованием активного метаболита - циклогуанила. Его пиковая концентрация в крови достигается через 5,5 ч. У некоторых людей в силу генетических особенностей активный метаболит не образуется в достаточном количестве, с этим может быть связана резистентность к прогуанилу. Высокий процент таких людей (так называемых «неметаболизаторов») выявлен в Японии и Кении. Экскретируется преимущественно почками - на 60% в неизменном виде, на 30% - в виде циклогуанила. Период полувыведения - около 20 ч.
Нежелательные реакции
ЖКТ: афтозный стоматит, диспепсические явления.
Почки: раздражение паренхимы, гематурия.
Противопоказания
Гиперчувствительность к прогуанилу и другим бигуанидам.
Предупреждения
Беременность. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Следует применять с осторожностью, сопоставляя возможную пользу и риск.
Кормление грудью. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Следует применять с осторожностью, сопоставляя возможную пользу и риск.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек. Возможно нарушение экскреции прогуанила и его активного метаболита, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени. Возможно нарушение образования активного метаболита, с чем может быть связано ослабление противомалярийного эффекта.
Лекарственные взаимодействия
Прогуанил может усиливать антикоагулянтное действие варфарина.
Информация для пациентов
Прогуанил следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схемы приема в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Пириметамин
Синтетический препарат, являющийся производным диаминопиримидина. Близок по структуре и фармакодинамике к тримотоприму (см. главу «Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол»). При монотерапии к пириметамину может быстро развиваться резистентность, поэтому он используется в сочетании с другими препаратами, чаще всего с сульфаниламидами.
Механизм действия
Противопротозойный эффект связан с ингибированием фермента ДГФР, вследствие чего нарушается обмен фолиевой кислоты. Существенно, что пириметамин значительно сильнее ингибирует ДГФР у простейших, чем у бактерий.
Спектр активности
Наиболее чувствительны тканевые формы P.falciparum, в несколько меньшей степени P.vivax. Медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P.falciparum, резистентные к хлорохину.
К пириметамину чувствительны также токсоплазмы.
Фармакокинетика
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 3–4 ч. На 87% связывается с белками плазмы. Хорошо распределяется, накапливается в эритроцитах, почках, легких, печени, селезенке. Проходит через ГЭБ, создавая концентрацию в СМЖ, равную 13–26% уровня в плазме крови. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени. Медленно экскретируется почками, на 20–30% в активной форме. Период полувыведения - 4–6 сут.
Нежелательные реакции
Гематологические реакции: мегалобластная фолиеводефицитная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз. Меры профилактики: контроль картины крови с определением тромбоцитов.
Кожа: сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона.
ЖКТ: атрофический глоссит, боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
Острая передозировка: возникает при одномоментном приеме большой дозы. Симптомы: резкая боль в животе, повторная рвота, возбуждение, судороги, дыхательные расстройства, коллапс. Меры помощи: промывание желудка, реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия (при судорогах - диазепам).
Показания
Лечение хлорохинорезистентной тропической малярии - в сочетании с сульфадоксином и хинином (см. ниже Пириметамин/сульфадоксин).
Токсоплазмоз (в том числе токсоплазменный энцефалит при СПИДе, врожденный токсоплазмоз) - в сочетании с сульфадимидином или сульфадиазином.
Противопоказания
Гиперчувствительность к пириметамину.
I триместр беременности.
Кормление грудью.
Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
Предупреждения
Беременность. Пириметамин проникает через плаценту. У животных выявлено тератогенное действие. Может нарушать обмен фолиевой кислоты у плода. Не рекомендуется для применения в I триместре беременности.
Кормление грудью. Пириметамин проникает в грудное молоко. Может нарушать обмен фолиевой кислоты у детей, находящихся на грудном вскармливании, особенно при использовании больших доз (лечение токсоплазмоза). Применять кормящим женщинам не рекомендуется.
Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.
Нарушение функции почек. Возможно нарушение экскреции пириметамина, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.
Нарушение функции печени. Возможно замедление метаболизма пириметамина, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.
Лекарственные взаимодействия
Противопротозойный эффект пириметамина усиливается при сочетании с сульфаниламидами. При этом повышается и риск развития НР.
Информация для пациентов
Пириметамин следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.
Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.
Не использовать препараты с истекшим сроком годности.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.
Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.
При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).
Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Поделитесь с Вашими друзьями: |