Руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова) 2000-2007 нииах сгма



страница34/70
Дата22.04.2016
Размер5.32 Mb.
ТипРуководство
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   70

Пириметамин/сульфадоксин

Препарат, представляющий собой комбинацию пириметамина с сульфаниламидом сверхдлительного действия сульфадоксином в соотношении 1:20. По выраженности протозоацидного эффекта сравним с хлорохином.



Механизм действия

Усиленный противомалярийный эффект комбинации обусловлен взаимным потенцированием действия каждого из компонентов, блокирующих два последовательных этапа метаболизма фолиевой кислоты плазмодиев. Сульфадоксин конкурентно замещает ПАБК и препятствует образованию дигидрофолиевой кислоты, а пириметамин ингибирует ДГФР, нарушая превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую.



Спектр активности

Основное клиническое значение имеет медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P.falciparum, резистентные к хлорохину. Чувствительны также тканевые формы P.falciparum, в несколько меньшей степени P.vivax. В настоящее время устойчивые к пириметамин/сульфадоксину штаммы P.falciparum появились в странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки.



Фармакокинетика

Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность не зависит от пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 3–4 ч. Оба компонента на 87–90% связывается с белками плазмы. Распределяются во многие ткани и секреты. Проходят через ГЭБ, плаценту, проникает в грудное молоко. Метаболизируются в печени, экскретируются преимущественно почками. Период полувыведения - 4–8 сут.



Нежелательные реакции

Гематологические реакции: мегалобластная фолиеводефицитная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия. Меры профилактики: контроль картины крови с определением тромбоцитов.

Аллергические реакции: сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла.

ЖКТ: атрофический глоссит, боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Печень: холестатический гепатит.

Почки: кристаллурия, гематурия, интерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев.

Острая передозировка: возникает при одномоментном приеме большой дозы. Симптомы: резкая боль в животе, повторная рвота, возбуждение, судороги, дыхательные расстройства, коллапс. Меры помощи: промывание желудка, реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия (при судорогах - диазепам).

Показания

Лечение хлорохинорезистентной тропической малярии - в сочетании с хинином (такая комбинация обусловлена тем, что пириметамин/сульфадоксин оказывает медленное действие, а хинин - быстрое).



Противопоказания

Гиперчувствительность к пириметамину.

Аллергические реакции на сульфаниламидные препараты, фуросемид, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, производные сульфонилмочевины.

Беременность.

Кормление грудью.

Тяжелые нарушения функции печени.

Тяжелые нарушения функции почек.

Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.



Предупреждения

В связи развитием устойчивости P.falciparum к пириметамину/сульфадоксину в странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки, применение препарата для лечения тропической малярии, завезенной из этих регионов, не рекомендуется.

Пириметамин/сульфадоксин не следует использовать для длительной химиопрофилактики малярии вследствие множественных НР и развития резистентности P. falciparum во многих регионах.

Аллергия. При появлении любой сыпи во время применения пириметамина/cульфа­доксина его следует отменить во избежание развития тяжелых кожных токсико-аллергических реакций.

Беременность. Пириметамин и сульфадоксин проходят через плаценту. Применение при беременности (особенно в I и III триместрах) не рекомендуется, поскольку пириметамин может нарушать обмен фолиевой кислоты у плода, а сульфадоксин вызывать гемолитическую анемию и ядерную желтуху.

Кормление грудью. Пириметамин и сульфадоксин проникают в грудное молоко. У детей, находящихся на грудном вскармливании, возможны нарушения обмена фолиевой кислоты (пириметамин), развитие гемолитической анемии и ядерной желтухи (сульфадоксин). Применять кормящим женщинам не рекомендуется.

Педиатрия. Сульфаниламидный компонент конкурирует с билирубином за связывание с белками плазмы крови, повышая риск развития ядерной желтухи у новорожденных. Кроме того, поскольку у новорожденного не полностью сформированы ферментные системы печени, повышенные концентрации свободного сульфадоксина могут еще больше увеличить риск развития ядерной желтухи. Поэтому сульфаниламиды противопоказаны детям до 2 мес.

Гериатрия. У людей пожилого возраста отмечается повышенный риск развития тяжелых НР со стороны кожи, генерализованных депрессий кроветворения, тромбоцитопенической пурпуры (последнее особенно при сочетании с тиазидными диуретиками). Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью под строгим контролем.

Нарушение функции почек. Замедление почечной экскреции ведет к накоплению в организме пириметамина и сульфадоксина, что повышает риск токсического действия. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции почек препарат противопоказан.

Нарушение функции печени. Замедление метаболизма пириметамина и сульфадоксина с повышением риска токсического действия. Возможно развитие токсической дистрофии печени. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции печени препарат противопоказан.

Лекарственные взаимодействия

Сульфаниламидный компонент может усиливать эффект и/или токсическое действие непрямых антикоагулянтов, противосудорожных средств (производных гидантоина), пероральных противодиабетических средств и метотрексата вследствие вытеснения их из связи с белками и/или ослабления их метаболизма.

При одновременном применении с другими препаратами, вызывающими угнетение костного мозга, гемолиз, гепатотоксическое действие, может возрастать риск развития соответствующих токсических эффектов.

Фенилбутазон, салицилаты и индометацин могут вытеснять пириметамин и сульфадоксин из связи с белками плазмы крови, увеличивая, тем самым, их концентрацию в крови.



Информация для пациентов

Пириметамин/сульфадоксин внутрь следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.

Не принимать без консультации врача никакие другие препараты во время лечения пириметамином/сульфадоксином.

При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).

Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.
Галофантрин

Производное фенантренметанола, используемое при резистентных формах тропической малярии в качестве препарата резерва.



Механизм действия

Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.



Спектр активности

Эритроцитарные формы P.falciparum (включая ряд штаммов, устойчивых к хлорохину и пириметамину/сульфадоксину) и P.vivax. Возможна перекрестная резистентность плазмодиев к галофантрину и мефлохину.



Фармакокинетика

Достаточно быстро но ограниченно всасывается в ЖКТ, особенно у пациентов с малярией. Биодоступность варьирует у различных людей, значительно возрастает при приеме с пищей (особенно жирной). В отличие от многих других противомалярийных препаратов, не накапливается в эритроцитах. Около 20–30% введенной дозы биотрансформируется в печени с образованием активного метаболита (N-дезбутил-галофантрина). Экскреция осуществляется преимущественно с калом. Период полувыведения галофантрина - 1–2 сут, активного метаболита - до 6–10 сут.



Нежелательные реакции

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, реже - запор.

Аллергические реакции: сыпь, кожный зуд и др.

Сердце: замедление проводимости, сопровождающееся удлинением интервалов PR и QT с высоким риском фатальных желудочковых аритмий. Факторы риска: применение во время или сразу после еды (резкое повышение биодоступности) недостаточность витамина В1, нарушения электролитного баланса, синдром врожденного удлинения QT.

ЦНС: общая слабость, заторможенность, головная боль, судороги.

Другие: артралгии, боль в груди, кашель, гипотензия, учащенное мочеиспускание, отек легкого.

Показания

Лечение тропической малярии при резистентности P.falciparum к хлорохину и другим препаратам.



Противопоказания

Гиперчувствительность к галофантрину.

Беременность.

Возраст до 1 года.

Заболевания сердца с предрасположенностью к удлинению интервала QT.

Предупреждения

Галофантрин можно применять не ранее чем через 3 нед после предшествующего приема мефлохина.

Не используется для химиопрофилактики малярии.

Беременность. Отмечено эмбриотоксическое действие у животных. Адекватных исследований безопасности у людей не проводилось. Применение при беременности не рекомендуется.

Кормление грудью. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют. При назначении кормящим женщинам необходимо сопоставлять возможную пользу и риск.

Педиатрия. Адекватные исследования безопасности не проводились. Не рекомендуется назначать детям до 1 года.

Гериатрия. Учитывая возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью под строгим контролем.

Заболевания сердца. У людей с сердечной патологией возрастает риск развития кардиотоксических эффектов. При заболеваниях с предрасположенностью к удлинению интервала QT галофантрин противопоказан.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении с хинином или мефлохином значительно увеличивается риск кардиотоксичности, поэтому такие сочетания не допускаются.

Галофантрин можно использовать не ранее чем через 3 нед после предшествующего приема мефлохина.

Информация для пациентов

Галофантрин следует принимать строго натощак (за 1 ч до или через 2 ч после еды) во избежание увеличения биодоступности и развития вследствие этого кардиотоксических эффектов.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу.

Выдерживать длительность курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).

Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.


Артемизинин и его производные

Артемизинин представляет собой экстракт травы Artemisia annua, применявшейся в Китае в качестве антипиретика в течение 2000 лет.

Артемизинин в настоящее время используется редко, чаще - его полусинтетические производные: артеметер и артесунат, обладающие более высокой противомалярийной активностью. Их применяют в качестве резервных препаратов для лечения малярии, вызванной полирезистентными штаммами плазмодиев.

Оказывают быстрый эффект, обеспечивают купирование приступов в течение 1–3 сут. Для химиопрофилактики не используются.



Механизм действия

Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен. Предполагается, что он связан с активацией процессов перекисного окисления и повреждением свободными радикалами клеточных мембран и внутриклеточных белков плазмодия.



Спектр активности

Выраженное гематошизонтоцидное действие на все виды плазмодиев, в том числе на полирезистентные штаммы P.falciparum.



Фармакокинетика

Фармакокинетические свойства артемизинина и его производных в целом изучены недостаточно в связи с отсутствием методов их определения в тканях и биологических жидкостях. После введения в организм быстро гидролизуются с образованием активного метаболита - дигидроартемизинина. Артесунат имеет более короткий период полувыведения (около 1 ч), чем артеметер (4–12 ч).



Нежелательные реакции

Препараты, как правило, хорошо переносятся. НР отмечаются редко.



ЖКТ: боль в животе, диарея.

Печень: повышение активности трансаминаз.

Гематологические реакции: транзиторная ретикулоцитопения и нейтропения.

Другие: лекарственнная лихорадка, брадикардия.

Показания

Лечение малярии, включая церебральные формы, при резистентности к другим препаратам (иногда в сочетании с мефлохином, хинином, галофантрином, пириметамином/сульфадоксином или доксициклином).



Противопоказания

Гиперчувствительность к артемизинину и его производным.

Беременность.

Предупреждения

Беременность. Адекватных исследований безопасности у людей не проводилось. Применение при беременности не рекомендуется.

Кормление грудью. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют. При назначении кормящим женщинам необходимо сопоставлять возможную пользу и риск.

Педиатрия. Адекватные исследования безопасности не проводились. Следует применять с осторожностью.

Лекарственные взаимодействия

Противомалярийный эффект производных артемизинина усиливается при сочетании с мефлохином, хинином, галофантрином, пириметамином/сульфадоксином или доксициклином.



Информация для пациентов

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).

Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.


Препараты, применяемые при других протозойных инфекциях
Паромомицин

Природный антибиотик-аминогликозид, по структуре и антимикробной активности близкий к неомицину. Принципиальным отличием паромомицина является действие на простейшие, что и определяет его основное клиническое значение. Не применяется при бактериальных инфекциях.



Механизм действия

Протозоацидный эффект паромомицина связан с нарушением синтеза белка рибосомами.



Спектр активности

Клиническое значение имеет действие на патогенные амебы (E. histolytica), криптоспоридии (Cryptosporidium spp.) и лейшмании (Leishmania spp.).



Фармакокинетика

Практически не всасывается в ЖКТ, создает высокую концентрацию в просвете кишечника и полностью экскретируется с калом. Возможна абсорбция через поврежденную слизистую оболочку, а также при выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. При наружном применении практически не всасывается.



Нежелательные реакции

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще при применении в дозе выше 3,0 г/сут).

В случае всасывания в ЖКТ возможны нефротоксические, ототоксические и/или вестибулотоксические эффекты (см. главу «Группа аминогликозидов»). Меры профилактики: не применять при язвенных поражениях ЖКТ и тяжелой почечной недостаточности.



Показания

Неинвазивный амебиаз (бессимптомное носительство).

Криптоспоридиоз (в том числе при СПИДе).

Кожный лейшманиоз (местно).



Противопоказания

Гиперчувствительность к паромомицину.

Тяжелая почечная недостаточность.

Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ.

Непроходимость кишечника.

Предупреждения

В связи с тем, что паромомицин является «просветным» амебицидом (то есть действует только на паразитов, находящихся в просвете кишечника), его нельзя использовать при амебиазе внекишечной локализации.



Беременность. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Следует применять с осторожностью.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Следует применять с осторожностью.

Гериатрия. Учитывая возможное возрастное понижение функции почек и слуха, следует применять с осторожностью.

Нарушение функции почек. Следует применять с осторожностью, под контролем функции почек. При тяжелой почечной недостаточности паромомицин противопоказан.

Заболевания ЖКТ. У пациентов с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, а также с непроходимостью кишечника возрастает риск системной абсорбции паромомицина и развития токсических эффектов, поэтому в таких случаях его применять не рекомендуется.

Лекарственные взаимодействия

Паромомицин не рекомендуется использовать в сочетании с препаратами, обладающими ототоксичностью или нефротоксичностью.



Информация для пациентов

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу.

Выдерживать длительность курса.

Консультироваться с врачом о возможности сопутствующего приема других ЛС.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.


Эметин и дегидроэметин

Эметин является алкалоидом растения Ipecacuanha, дегидроэметин - его полусинтетическим аналогом.

Используются в качестве препаратов резерва при тяжелых формах кишечного и внекишечного амебиаза, причем дегидроэметин более предпочтителен в связи с несколько меньшей токсичностью. Лечение должно проводиться только в условиях стационара.

Механизм действия

Механизм амебицидного эффекта точно не установлен. Полагают, что он связан с дегенеративными изменениями в ядре и цитоплазме паразита.



Спектр активности

Патогенные амебы, причем эметин и дегидроэметин - тканевые амебициды, действующие на клетки паразита, локализующиегося в стенке кишечника и печени.



Фармакокинетика

Оба препарата имеют низкую биодоступность при приеме внутрь. Хорошо всасываются при в/м введении. Распределяются во многие органы и ткани, накапливается в печени, легких, селезенке, почках. Медленно экскретируются почками. Обладают кумулятивными свойствами. Период полувыведения в среднем составляет около 5 сут. У некоторых пациентов препараты могут определяться в моче через 1,5–2 мес после отмены.



Нежелательные реакции

Чаще отмечаются при использовании эметина, причем вероятность и степень тяжести возрастают с увеличением длительности курса.



ЖКТ: тошнота, рвота, диарея (появление или усиление).

Сердечно-сосудистая система: боль в сердце, тахикардия, изменения на ЭКГ (удлинение QT, инверсия зубца Т, депрессия ST, гипотензия. В тяжелых случаях возможно развитие острого дегенеративного миокардита с летальным исходом.

Скелетные мышцы: боль, ригидность в области инъекции. Возможно формирование абсцессов и некрозов.

Нервная система: генерализованная мышечная слабость, нарушения чувствительности.

Кожа: экзематозная, эритематозная или уртикарная сыпь.

Почки: нефротоксический эффект.

Печень: повышение активности трансаминаз, токсический гепатит.

Показания

Тяжелые формы кишечного и внекишечного амебиаза, включая абсцесс печени (при неэффективности или невозможности применения нитроимидазолов). Иногда используются в сочетании с хлорохином.



Противопоказания

Гиперчувствительность к эметину и дегидроэметину.

Заболевания почек.

Заболевания сердца.

Заболевания скелетных мышц.

Беременность.

Кормление грудью.

Ранний детский возраст.



Предупреждения

При использовании эметина или дегидроэметина необходим строгий контроль ЭКГ.

Если на фоне лечения появляются выраженные симптомы со стороны ЖКТ, тахикардия, гипотензия, мышечная слабость, препараты необходимо отменить.

С большой осторожностью использовать у умственно отсталых.



Беременность. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Эметин и дегидроэметин противопоказаны при беременности.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Эметин и дегидроэметин противопоказаны при кормлении грудью.

Педиатрия. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Не рекомендуется применять детям раннего возраста. В других возрастных группах использовать с осторожностью.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени и почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний, следует применять с большой осторожностью.

Нарушения функции почек. При заболеваниях почек эметин и дегидроэметин противопоказаны.

Лекарственные взаимодействия

Эметин и дегидроэметин не рекомендуется применять в сочетании с препаратами, обладающими кардиотоксичностью, нейротоксичностью или оказывающими неблагоприятное влияние на скелетную мускулатуру.

Противоамебный эффект эметина и дегидроэметина усиливается при сочетании с хлорохином.

Информация для пациентов

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.


Дилоксанида фуроат

Синтетический препарат, производное дихлорацетамида. Используется в качестве «просветного» амебицида.



Спектр активности

E.histolytica.

Фармакокинетика

Изучена недостаточно. Под влиянием эстераз кишечника дилоксанида фуроат гидролизуется с высвобождением активного дилоксанида, большая часть которого всасывается, метаболизируется в печени и экскретируется преимущественно с мочой. Неабсорбированный дилоксанид (около 10%) действует на амеб, находящихся в просвете кишечника. Выводится с калом.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   70


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница