Руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова) 2000-2007 нииах сгма


Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях



страница37/70
Дата22.04.2016
Размер5.32 Mb.
ТипРуководство
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   ...   70

Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях

ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

ЦЕЛЛЮЛИТ

Целлюлит - диффузное острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза или нагноения, часто сопровождающееся болью и повышением температуры тела, лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией. Данному определению соответствуют разнообразные патологические процессы (импетиго, эризипелоид, диабетическая стопа и др.), которые будут рассмотрены отдельно. Выделяют острый, подострый и хронический целлюлит. Чаще поражаются нижние конечности, несколько реже - верхние конечности и лицо. Обычно инфекции предшествует нарушение целостности кожи (травма, изъязвления, дерматит, дерматофития стоп), однако возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. Входные ворота инфекции определяются только в 50-60% случаев.

Основные возбудители

Наиболее частым возбудителем является S.pyogenes (БГСА), реже - гемолитические стрептококки других групп (B, C, G). В отдельных случаях целлюлит вызывает S.aureus; при этом процесс протекает менее интенсивно, чем при стрептококковой инфекции, и связан с открытой раневой поверхностью или кожным абсцессом.

У детей целлюлит лица может вызывать H.influenzae, тип B.

При особых обстоятельствах (гранулоцитопения, диабетическая язва нижней конечности, тяжелая ишемия тканей) причиной целлюлита могут быть другие микроорганизмы, главным образом аэробные грамотрицательные бактерии (E.coli, P.aeruginosa).

После укусов животных (кошки, собаки) целлюлит может быть вызван таким возбудителем, как P.multocida.

При иммерсионных повреждениях кожи в пресной воде частым возбудителем целлюлита является A.hydrophila, в теплой соленой воде - V.vulnificus, но одновременно могут быть также стафилококки и стрептококки.

Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно даже при аспирации или биопсии кожи, если только нет гноя или открытой раны.

Выбор антимикробных препаратов

При наличии гноя или открытой раны помощь в выборе АМП могут оказать результаты окраски мазков по Граму.



Целлюлит неустановленной этиологии

Проводится эмпирическая терапия с применением АМП, активных в отношении пенициллинорезистентных S.aureus и S.pyogenes.



Препараты выбора: в легких случаях внутрь цефалексин, амоксициллин/клавуланат или оксациллин, в тяжелых - парентерально цефазолин или оксациллин.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы - линкозамиды, если предполагается наличие MRSA - ванкомицин или линезолид.

Cтрептококковый целлюлит

Препараты выбора: в легких случаях феноксиметилпенициллин или бензатин бензилпенициллин; в тяжелых - бензилпенициллин в/в, в/м.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы в легких случаях макролиды внутрь, в тяжелых - линкозамиды в/в, в/м.

Стафилококковый целлюлит

Препараты выбора: в легких случаях внутрь цефалексин, амоксициллин/клавуланат или оксациллин, в тяжелых - парентерально цефазолин или оксациллин.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы - линкозамиды, если предполагается наличие MRSA - ванкомицин или линезолид.

Целлюлит, вызванный H.influenzae

Препараты выбора: внутрь амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил, цефаклор.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы - азитромицин, фторхинолоны.

Рецидивирующий целлюлит нижних конечностей

Препараты выбора: бензатин бензилпенициллин 1 раз в месяц.

Альтернативные препараты: эритромицин внутрь в течение 1 нед каждый месяц.

При целлюлите у пациентов с нейтропенией до получения результатов бактериологических исследований применяют АМП, активные в отношении грамотрицательных энтеробактерий.



Препараты выбора: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Альтернативные препараты: цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны. При синегнойной инфекции их комбинируют с аминогликозидами.

В более редких случаях для лечения инфекции, вызванной P.multocida, применяют бензилпенициллин; A.hydrophila - гентамицин; V.vulnificus - тетрациклин (кроме детей до 8 лет и беременных женщин).



РОЖА



Рожа - острый поверхностный целлюлит, вызываемый β-гемолитическими стрептококками. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, с блестящей напряженной поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развиваются пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Чаще поражаются нижние конечности и лицо. Наиболее часто встречается у молодых и 50-60-летних пациентов. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру.

Основные возбудители

Чаще всего рожу вызывает S.pyogenes (БГСА), но встречаются и стрептококки групп В, С и D.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: при инфекции средней тяжести взрослым и детям старше 10 лет применяют феноксиметилпенициллин, при тяжелом течении - бензилпенициллин, с последующим переходом на феноксиметилпенициллин (ступенчатая терапия).

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы - макролиды, линкозамиды.

Длительность терапии: не менее 14 дней. При частых рецидивах рожи профилактически вводят бензатин бензилпенициллин 1 раз в месяц.

ИМПЕТИГО



Импетиго - контагиозная поверхностная везикуло-пустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма - эктима. Чаще наблюдается на открытых участках тела - руках, ногах, лице. Может развиться после травмы с нарушением целостности кожных покровов или на фоне педикулеза, чесотки, грибковых заболеваний, других дерматитов, укусов насекомых, но встречается и на неповрежденной коже, особенно на ногах у детей. Без лечения у взрослых осложняется целлюлитом, лимфангиитом, фурункулезом, а у детей при стрептококковой инфекции - острым гломерулонефритом.

Основные возбудители

Импетиго чаще вызывает S.pyogenes; реже встречается S.aureus (как у детей, так и у взрослых); инфекция может быть вызвана и двумя возбудителями одновременно.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: внутрь амоксициллин/клавуланат, цефалексин, оксациллин.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы - линкозамиды или макролиды.

Длительность терапии: 10-14 дней.

Местно применяют мупироцин, фузидиевую кислоту.



ЭРИЗИПЕЛОИД



Эризипелоид (рожа свиней, ползучая эритема) - острое медленно развивающееся инфекционное поражение кожи, относящееся к профессиональным заболеваниям и обычно возникающее в результате проникающего ранения при ручной обработке продуктов животного происхождения. Отмечаются пурпурно-красные, четко очерченные высыпания, локализующиеся на пальцах и кистях. Может осложняться артритом. В редких случаях развивается тяжелый эндокардит с поражением аортального клапана.

Основные возбудители

Эризипелотрикс (E.rhusiopathiae) - повсеместно распространенная грамположительная сапрофитная палочка.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллин. При эндокардите в больших дозах.

Альтернативные препараты: имипенем.

Следует помнить, что E.rhusiopathiae устойчив к ванкомицину.



ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЯЗВА СТОПЫ



Диабетическая язва стопы - инфекционное поражение на фоне окклюзии периферических артерий, вызываемой атеросклеротическими бляшками.

Основные возбудители

При ранее нелеченой язве ограниченной локализации без остеомиелита - аэробные грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки). При хронической рецидивирующей, ранее леченой язве - сочетание нескольких микроорганизмов, включая как аэробы, так и анаэробы.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон); фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин); аминогликозид/метронидазол; линкозамид; цефоперазон/сульбактам; карбапенем; оксациллин+аминогликозид+метронидазол.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСОВ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

Раны вследствие укуса человека или животных нередко осложняются местными инфекциями, которые иногда приобретают генерализованный характер. Поэтому при укушенных ранах не только проводится местная хирургическая обработка, профилактика столбняка, но и применяются системные АМП. При проведении профилактики следует учитывать, что этиология возбудителей отличается при укусе человеком и различными видами животных. В подавляющем большинстве случаев при укушенных ранах выделяют несколько возбудителей.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА ЧЕЛОВЕКА



Основные возбудители

Зеленящие стрептококки, КНС, коринебактерии, S.aureus, E.corrodens, Bacteroides spp., пептострептококки.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: в раннем периоде (без видимых признаков инфекции) - амоксициллин/клавуланат внутрь.

При развитии признаков инфекции (обычно через 3-24 ч) и в зависимости от тяжести состояния можно применять амоксициллин/клавуланат или другие ингибиторозащищенные пенициллины парентерально.



Альтернативные препараты: клиндамицин, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол, цефоперазон/сульбактам.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА КОШКИ



Основные возбудители

P.multocida, S.aureus.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам внутрь или, реже, парентерально.

Альтернативные препараты: цефуроксим аксетил, доксициклин.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА СОБАКИ



Основные возбудители

Зеленящие стрептококки, P.multocida, S.aureus, E.corrodens, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Capnocytophaga.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: фторхинолоны (лучше ципрофлоксацин) + линкозамиды или ко-тримоксазол.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА СВИНЬИ



Основные возбудители

Аэробные грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы, Pasteurella spp.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: цефтриаксон или цефотаксим + метронидазол, линкозамид, карбапенем.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА КРЫСЫ



Основной возбудитель

S.moniliformis.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: тетрациклины, стрептомицин.

ЭРИТРАЗМА



Эритразма - поверхностная бактериальная инфекция кожи, проявляющаяся шелушением, появлением трещин и слабой мацерацией ткани; наблюдается чаще у взрослых, больных сахарным диабетом. Локализуется в межпальцевых складках стопы, в промежности и на внутренней поверхности бедер, в паховых складках, на участках прилегания мошонки. Сходна с хронической грибковой инфекцией и опрелостью.

Основной возбудитель

C.minutissimum.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин внутрь.

В результате лечения кожа быстро очищается, но обычно через 6-12 мес возникает рецидив, что требует повторного курса лечения.



УГРЕВАЯ СЫПЬ



Угревая сыпь - воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с образованием папул, пустул, воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, а в особо тяжелых случаях - флегмонозных поражений.

Течение и тяжесть заболевания определяется взаимодействием между гормонами, факторами кератинизации, секретом сальных желез и бактериями. При поверхностных угрях характерны так называемые комедоны - открытые (с черными пробками) и закрытые (с гнойными головками) воспаленные папулы, поверхностные кисты и пустулы. При глубоких угрях образуются глубокосидящие воспалительные узлы и кисты, заполненные гноем, которые нередко сливаются, превращаясь в абсцессы. Угри чаще локализуются на лице, но также поражается шея, грудь, верхняя часть спины и плечи.



Основной возбудитель

P.acnes.

Выбор антибиотикотерапии

При поверхностных угрях проводят местную терапию антисептическими и кератолитическими ЛС (бензоила пероксид, азелаиновая кислота, ретиноиды). При развитии локального воспаления применяют местные АМП, такие как эритромицин-цинковый комплекс ("зинерит") или гель клиндамицина.

Улучшение при применении АМП наступает через 3-4 нед. Следует помнить об опасности развития антибиотикорезистентности и отдавать предпочтение местным неантибактериальным препаратам.

При глубоких угрях (конглобатные угри) как альтернативу специфическим дерматологическим средствам назначают АМП внутрь.



Препараты выбора: доксициклин или тетрациклин.

Альтернативные препараты: эритромицин.

Поскольку возможны рецидивы заболевания, АМП применяют в течение нескольких месяцев, при этом часто достаточно их небольших доз.

При беременности не следует проводить системную терапию АМП. В редких случаях назначают эритромицин. На фоне лечения нередко возникает кандидозный вагинит. Если местная противогрибковая терапия не приносит успеха, антибиотик следует отменить.

Длительная антибиотикотерапия может привести к суперинфекции грамотрицательными бактериями в виде пустулезного фолликулита с локализацией вокруг носа и в центральной части лица.



ФОЛЛИКУЛИТ



Фолликулит - поверхностная или глубокая бактериальная инфекция кожи и подлежащих тканей, сопровождающаяся раздражением волосяных фолликулов.

Основной возбудитель

S.aureus.

Выбор антимикробных препаратов

В большинстве случаев достаточно местного применения мупироцина, фузидиевой кислоты, сульфадиазина серебра.



Препараты выбора: внутрь амоксициллин/клавуланат, цефалексин, оксациллин.

Альтернативные препараты: при аллергии к β-лактамам - линкозамиды или макролиды.

Длительность терапии: 10-14 дней.

ФУРУНКУЛ и КАРБУНКУЛ



Фурункул - острое болезненное перифокальное воспаление волосяного фолликула, чаще возникающее на лице, шее, груди и ягодицах. Рецидивирующая инфекция переходит в заболевание фурункулез.

Карбункул - конгломерат фурункулов, образующийся в результате подкожного распространения инфекции, приводящей к гнойно-некротическому воспалению глубоких слоев кожи, часто с локальным отторжением некротических масс.

Основной возбудитель

S.aureus.

Выбор антибмикробных препаратов

При единичных фурункулах (не на лице) рекомендуется периодическое воздействие влажным теплом для их "созревания" и самопроизвольного дренирования. Если фурункул находится в носу или центральной части лица, то обязательно применяют системные АМП, выбор которых осуществляют по результатам бактериологического исследования. При множественных фурункулах и карбункуле проведение посева и определение чувствительности возбудителей к АМП являются обязательными.



Препараты выбора: цефалексин, оксациллин.

Альтернативные препараты: цефазолин, амоксициллин/клавуланат, фузидиевая кислота, линкозамиды.

Если предполагается наличие MRSA - ванкомицин или линезолид. Местно - мупироцин, фузидиевая кислота.

При рецидивирующих фурункулах лечение непрерывное, в течение 1-2 мес.

ГНОЙНЫЙ ГИДРАДЕНИТ



Гнойный гидраденит ("сучье вымя") - локальное болезненное воспаление апокринных желез в результате закупорки и разрыва протоков. Встречается преимущественно у женщин в подмышечной области, реже в паховой и перианальной области.

Основной возбудитель

S.aureus.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефалексин, оксациллин.

Альтернативные препараты: цефазолин, амоксициллин/клавуланат, фузидиевая кислота, линкозамиды.

Если предполагается наличие MRSA - ванкомицин или линезолид. Местно - мупироцин, фузидиевая кислота.

При рецидивирующем течении необходимо непрерывное лечение в течение 1-2 мес.

ПАРОНИХИЯ



Паронихия - острое или хроническое воспаление ногтевого валика.

Основные возбудители

S.aureus, анаэробные кокки, КНС, иногда Pseudomonas spp., Proteus spp., C.albicans.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: при острой инфекции внутрь амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: линкозамиды или эритромицин + метронидазол.

При синегнойной этиологии - ципрофлоксацин, цефтазидим, цефоперазон

При кандидозной этиологии - местно клотримазол, нистатин, натамицин. Внутрь - флуконазол.

ЛИМФАНГИИТ



Лимфангиит - воспаление подкожных лимфатических узлов.

Основные возбудители

При остром лимфангиите - S.pyogenes. Хронический лимфангиит может быть основным проявлением кожной формы споротрихоза (возбудитель - S.schenckii).



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: в легких случаях - феноксиметилпенициллин, в тяжелых - бензилпенициллин в/в, в/м.

При споротрихозе - итраконазол, насыщенный раствор калия йодида.



Альтернативные препараты: при аллергии на пенициллины в легких случаях назначают макролиды внутрь, в тяжелых - линкозамиды в/в, в/м.

ЛИМФАДЕНИТ



Лимфаденит - воспаление лимфатических узлов. Различают регионарный и генерализованный лимфаденит.

Основные возбудители

Регионарный лимфаденит встречается при многих инфекционных заболеваниях (стрептококковая инфекция, туберкулез, туляремия, чума, болезнь кошачьей царапины, сифилис, венерическая лимфогранулема, мягкий шанкр, генитальный герпес и др.)

Генерализованный лимфаденит может наблюдаться при инфекционном мононуклеозе, цитомегалии, токсоплазмозе, бруцеллезе, сифилисе и других инфекциях.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор АМП определяется этиологией лимфаденита.



БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ



Болезнь кошачьей царапины - инфекция, характеризующаяся лимфаденитом, развивающимся на месте кошачьей царапины. В большинстве случаев инфекция разрешается без применения АМП и достаточно только симптоматической терапии.

Основной возбудитель

Представитель рода бартонеллы - B.henselae.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин внутрь в течение 5 дней.

Альтернативные препараты: эритромицин + рифампицин, доксициклин.

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ФАСЦИИТ



Некротизирующий фасциит - прогрессирующий инфекционный процесс, приводящий к некрозу подкожной ткани, включая фасции и жировую ткань. При этом относительно интактными остаются мышцы. Обычно встречается у мужчин. Характерно поражение нижних конечностей. Если процесс локализован в мошонке, то заболевание носит название "гангрена Фурнье". Характерна для пациентов с сахарным диабетом.

Основные возбудители

Исходя из этиологии выделяют 2 типа некротизирующего фасциита.



  • 1 тип имеет полимикробную этиологию: анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp.) и грамотрицательные аэробы семейства Enterobacteriaceae. Также могут встречаться стрептококки, но не S.pyogenes.

  • 2 тип некротизирующего фасциита имеет мономикробную этиологию. Основным возбудителем являются инвазивные штаммы S.pyogenes.

Выбор антимикробных препаратов

Основу лечения составляет оперативное вмешательство и активная антимикробная терапия. Выбор АМП оптимально проводить после окраски по Граму материала, полученного из очага поражения.



Препараты выбора: при 1 типе - ингибиторозащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол или клиндамицин; карбапенемы.

Альтернативные препараты: ванкомицин + ципрофлоксацин + метронидазол; при 2 типе - бензилпенициллин, 24 млн ЕД/сут, в виде постоянной инфузии + клиндамицин в/в + иммуноглобулин в/в. При аллергии на пенициллины применяют клиндамицин.

ПИОМИОЗИТ



Пиомиозит - образование абсцессов в толще крупных поперечно-полосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости или мягких тканей либо гематогенным путем (на фоне понижения иммунитета).

Основные возбудители

S.aureus, реже - S.pyogenes или E.coli.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: оксациллин, цефазолин.

Альтернативные препараты: линкозамиды, ванкомицин, линезолид.

ГНОЙНЫЙ ТЕНДОВАГИНИТ



Гнойный тендовагинит - инфекционное поражение сухожильного влагалища, приводящее к некрозу тканей; возникает при проникающих повреждениях в области сгибательной складки пальцев, чаще всего указательного, среднего и безымянного.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   ...   70


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница