Руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова) 2000-2007 нииах сгма


ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ



страница41/70
Дата22.04.2016
Размер5.32 Mb.
ТипРуководство
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   70

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При проведении антибактериальной терапии у беременных женщин следует учитывать безопасность препаратов для плода. Недопустимо применение фторхинолонов в течение всего периода беременности, ко-тримоксазола в I и III триместрах, а метронидазола - в I триместре беременности. Аминогликозиды можно использовать только по жизненным показаниям. При назначении макролидов предпочтение следует отдавать эритромицину, спирамицину, азитромицину, нельзя применять кларитромицин.



ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

В период кормления грудью противопоказаны доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, метронидазол.



ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ДЕТЕЙ

У детей такая нозологическая форма, как обострение хронического бронхита, практически не встречается. Острый бронхит, имеющий у взрослых, как правило, вирусную этиологию и не требующий назначения АМП, в детском возрасте может ассоциироваться с наслоением бактериальной флоры (пневмококк, микоплазмы, хламидии). Поэтому при остром бронхите у детей в редких случаях может потребоваться проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются амоксициллин или современные макролиды.



У новорожденных преобладает внутриутробное и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей в основном после 3-6 нед жизни, у недоношенных - после 1,5-3 мес.

Внутриутробная пневмония чаще вызываются стрептококками группы B и грамотрицательными бактериями (E.coli, K.Pneumoniae), реже - S.aureus, L.monocytogenes, T.pallidum. Возможны ассоциации с ЦМВ, ВПГ и грибами рода Candida. В редких случаях пневмония может быть вызвана P.carinii.

При внутриутробной пневмонии препаратами выбора являются ампициллин или ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому последние следует комбинировать с ампициллином.

Лечение пневмонии у новорожденных практически всегда проводится в стационаре. АМП вводятся парентерально.

В лечении нозокомиальной пневмонии, особенно поздних вентиляционных, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами или монотерапия имипенемом.

Пневмонию у детей в возрасте от 1 до 6 мес можно разделить на две группы: типичную - фокальную (очаговую, сливную), развивающуюся на фоне высокой лихорадки, и атипичную - с преимущественно диффузными изменениями в легких, при невысокой или нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями типичной пневмонии являются вирусы (РСВ, парагриппа и др.), E.coli и другие энтеробактерии, стафилококки. Пневмококки и H.influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%).

При типичной пневмонии применяют амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными АМП являются цефалоспорины II-III поколения.

При хламидийной (C. trachomatis) пневмонии препаратами выбора являются современные макролиды.

При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкозамиды, метронидазол, карбапенемы, при пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол.

Среди возбудителей пневмонии у детей от 6 мес до 6 лет преобладает S.pneumoniae. Реже встречаются H.influenzae тип В (до 10%). Пневмонии, вызванные M.pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже выделяют C.pneumoniae.

Лечение нетяжелой, неосложненной пневмонии у детей, живущих в хороших социально-бытовых условиях, проводится амбулаторно с использованием пероральных препаратов. АМП выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефуроксим аксетил.

У детей со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию антибиотик-ассоциированной диареи предпочтительны макролиды.



У детей старше 7 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является S.pneumoniae (35-40%). Увеличивается частота атипичных возбудителей - M.pneumoniae и C.pneumoniae.

Нетяжелая пневмония лечится в основном на дому с использованием пероральных АМП. Препаратами выбора являются амоксициллин или совеременные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин).



Тяжелые формы пневмонии у детей всех возрастов являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины. Можно сочетать β-лактамы с современными макролидами, реже с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин).

Нозокомиальная пневмония у детей по этиологии практически не отличаются от пневмоний у взрослых. Соответственно строится и лечебная тактика.

Использование фторхинолонов детям противопоказано. По жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы может назначаться ципрофлоксацин. Детям до 8 лет противопоказан доксициклин; ко-тримоксазол нежелательно применять в первые 2 мес жизни.



ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста частота инфекций НДП увеличивается, что связано с такими предрасполагающими факторами, как частичная атрофия (особенно у курящих) и низкая активность реснитчатого эпителия ДП, понижение общего иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому проведение антибиотикотерапии должно строиться с учетом возможного влияния этих неблагоприятных факторов.

В связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования АМП. В первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола.

При имеющейся патологии печени и ЖВП возможно изменение кинетики ряда АМП, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон в связи с повышенным риском развития псевдохолелитиаза.



Таблица 7. Дозы антибиотиков для лечения инфекций НДП у взрослых



Препарат

Доза (для взрослых)

Бензилпенициллин

1-3 млн ЕД в/в каждые 4-6 ч

Оксациллин

2,0 г в/в каждые 4-6 ч

Ампициллин

0,5-1,0 г внутрь,
1,0-2,0 г в/в или в/м каждые 6 ч

Амоксициллин

0,5 г внутрь каждые 8 ч

Амоксициллин/клавуланат

0,625 г внутрь каждые 6-8 ч
1,2 г в/в каждые 6-8 ч

Ампициллин/сульбактам

1,5-3,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч

Тикарциллин/клавуланат

3,1 г в/в каждые 4-6 ч

Пиперациллин/тазобактам

3,375 г в/в каждые 6 ч

Цефазолин

1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч

Цефуроксим

0,75-1,5 г в/в, в/м каждые 8 ч

Цефуроксим аксетил

0,5 г внутрь каждые 12 ч

Цефотаксим

1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 4-8 ч

Цефтриаксон

1,0-2,0 г в/в, в/м каждый 24 ч

Цефтазидим

2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч

Цефоперазон

1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч

Цефоперазон/сульбактам

2-4 г в/в, в/м каждые 8-12 ч

Цефаклор

0,5 г внутрь каждые 8 ч

Цефепим

2,0 г в/в каждые 12 ч

Имипенем

0,5 г в/в каждые 6-8 ч

Меропенем

0,5 г в/в каждые 6-8 ч

Азтреонам

2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч

Эритромицин

0,5 г внутрь каждые 6 ч
1,0 г в/в каждые 6 ч

Кларитромицин

0,5 г внутрь каждые 12 ч
0,5 г в/в каждые 12 ч

Азитромицин

3-дневный курс: по 0,5 г внутрь каждые 24 ч
5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г каждые 24 ч

Спирамицин

3 млн МЕ внутрь каждые 12 ч
1,5-3,0 млн МЕ в/в каждые 8-12 ч

Мидекамицин

0,4 г внутрь каждые 8 ч

Гентамицин

4-5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч

Тобрамицин

5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч

Нетилмицин

4-6 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч

Амикацин

15 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч

Ципрофлоксацин

0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч
0,4 г в/в каждые 12 ч

Офлоксацин

0,4 г внутрь и в/в каждые 12 ч

Левофлоксацин

0,5 г внутрь каждые 24 ч
0,5 г в/в каждые 24 ч

Моксифлоксацин

0,4 г внутрь каждые 24 ч

Линкомицин

0,5 г внутрь каждые 6-8 ч
0,6-1,2 г в/в, в/м каждые 12 ч

Клиндамицин

0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч
0,15-0,6 г внутрь каждые 6-8 ч

Ванкомицин

1,0 г в/в каждые 12 ч

Рифампицин

0,5 г в/в каждые 12 ч

Доксициклин

0,2 г внутрь или в/в каждые 24 ч

Метронидазол

0,5 г внутрь каждые 8 ч
0,5-1,0 г в/в каждые 8-12 ч

Таблица 8. Типичные ошибки при антибиотикотерапии инфекций НДП

Назначение

Комментарий

По выбору препарата

Гентамицин при внебольничной пневмонии

Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных микроорганизмов

Ампициллин внутрь при внебольничной пневмонии

Низкая биодоступность при приеме внутрь

Ко-тримоксазол при внебольничной пневмонии

Распространенность в России резистентных S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов

Рутинное назначение нистатина

Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты

По срокам начала антибиотикотерапии

Позднее начало антибиотикотерапии

Назначение АМП позже 4 ч после установления диагноза внебольничной пневмонии ведет к увеличению смертности

По длительности терапии

Частая смена АМП в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности

Показания для замены АМП:
а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии;
б) развитие серьезных НР, требующих отмены АМП;
в) высокая потенциальная токсичность АМП (например, аминогликозидов), ограничивающая длительность их применения

Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений вплоть до их полного исчезновения

Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии



ИНФЕКЦИИ ГЛАЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основными клиническими формами глазных инфекций по локализации являются конъюнктивит (66,7% общего числа пациентов с воспалительными заболеваниями глаз) и блефарит (23,3%), реже встречается кератит (4,2%).

КОНЪЮНКТИВИТ

Конъюнктивиты по скорости развития симптомов можно подразделить на молниеносные, острые и хронические.



МОЛНИЕНОСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Является неотложным медицинским состоянием, которое может привести к перфорации роговицы и потере зрения.



Основные возбудители

N.gonorrhoeae, N.meningitidis.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон однократно в/м или в/в.

Альтернативные препараты: ципрофлоксацин внутрь.

ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Может вызываться бактериями или вирусами.



ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Имеет в основном аденовирусную этиологию.

Различают две клинические формы аденовирусного конъюнктивита: эпидемический кератоконъюнктивит и фаринго-конъюнктивальную лихорадку.

Эпидемический кератоконъюнктивит

Протекает более тяжело и сопровождается поражением роговицы.

В подавляющем большинстве случаев (70%) является нозокомиальной инфекцией с контактным, реже - воздушно-капельным, путем заражения. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита часто остаются субэпителиальные помутнения, приводящие к ухудшению зрения.

Основные возбудители

Аденовирусы серотипов 8, 11, 19, реже 2, 3а, 7, 9, 15, 29, 37.



Фаринго-конъюнктивальная лихорадка

Протекает легче, чем эпидемический кератоконъюнктивит, не оставляет помутнений роговицы. Передача возбудителей в основном осуществляется воздушно-капельным путем (редко контактным) с наибольшей частотой поражения детских коллективов.



Основные возбудители

Аденовирусы серотипов 3, 4, 6, 7а, реже 1, 5, 10, 16.



Острый эпидемический конъюнктивит

Характеризуется резким острым началом, отеком конъюнктивы, фолликулярной реакцией и обильными кровоизлияниями на конъюнктиве век, переходных складок и глазного яблока.

Заболевание является высококонтагиозным, протекает по типу эпидемий и вспышек.

Средняя длительность заболевания - 10-14 дней.



Основные возбудители

Энтеровирус 70 типа, вирус Коксаки A24.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: интерфероны (капли).

Альтернативные препараты: индукторы интерферона (капли).

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Заболевание является сравнительно доброкачественным со средней длительностью 7-10 дней (при отсутствии лечения) и 3-5 дней (при проведении терапии).



Основные возбудители

S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae (особенно у детей), M.catarrhalis.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин (мазь).

Альтернативные препараты: тетрациклин (мазь).

ХРОНИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Может быть фолликулярным или нефолликулярным.



Основные возбудители

Основной возбудитель хронического фолликулярного конъюнктивита является С.trachomatis. Разные серотипы С.trachomatis вызывают два клинических синдрома: трахому (серотипы A-C) и конъюнктивит с включениями (серотипы D-K).



ТРАХОМА

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: взрослые - доксициклин или тетрациклин внутрь; беременные и дети до 8 лет - тетрациклин (мазь) или эритромицин (мазь) 2-3 раза в сутки.

Длительность терапии: взрослые - 21-28 дней; беременные и дети до 8 лет - 2 мес.

Альтернативные препараты: взрослые - азитромицин внутрь (однократно); беременные и дети до 8 лет - эритромицин внутрь.

Длительность терапии: беременные 21-28 дней; дети до 8 лет - 21 день.

КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ

Протекает более доброкачественно, чем трахома, вследствие отсутствия образования рубцов. Возникает примерно у 1 на 300 взрослых с генитальной хламидийной инфекцией, а также у новорожденных во время прохождения через родовые пути инфицированных матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40% всех конъюнктивитов новорожденных.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: взрослые - доксициклин внутрь, новорожденные - эритромицин внутрь.

Альтернативные препараты: взрослые - эритромицин или азитромицин внутрь (однократно).

Длительность терапии: 7-14 дней.

КЕРАТИТ



ВИРУСНЫЙ КЕРАТИТ

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ

На герпетический кератит приходится более 55% всех язвенных заболеваний роговицы. С точки зрения фармакотерапии различают следующие клинические формы: поверхностный герпетический кератит, стромальный герпетический кератит, кератоувеит.



Основные возбудители

ВПГ-1, реже ВПГ-2, вирус varicella-zoster, ЦМВ.



Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: ацикловир - местно (капли), а при тяжелых формах - внутрь или в/в.

Альтернативные препараты: валацикловир внутрь или идоксуридин (капли при поверхностном герпетическом кератите).



БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ

Основные возбудители

S.aureus, S.pneumoniae, Streptococcus spp., P.aeruginosa.

Выбор антимикробных препаратов

Эмпирическая терапия

Местное применение фторхинолона (глазные капли ципрофлоксацина, офлоксацина или ломефлоксацина) + гентамицин или тобрамицин (глазные капли).



СТАФИЛОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ

Обычно развивается при хроническом блефарите и конъюнктивите. Отличается медленным развитием роговичных поражений и слабыми (или отсутствием) явлениями ирита.



Этиотропная терапия

Препараты выбора: ванкомицин (капли).

Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин, оксациллин или ванкомицин.



Альтернативные препараты: эритромицин или тетрациклин (мазь), либо фузидиевая кислота (капли).

ПНЕВМОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ

Воспалительный процесс протекает более активно, гипопион встречается чаще.



Этиотропная терапия

Препараты выбора: ванкомицин (капли).

Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин.



Альтернативные препараты: эритромицин или тетрациклин (мазь).

КРАЕВОЙ КЕРАТИТ

Этиотропная терапия

Препараты выбора: комплексные капли - гентамицин/дексаметазон, тобрамицин/дексаметазон или дексаметазон/неомицин/полимиксин.

ЯЗВА РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННАЯ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ

Выделяют две основные группы экзогенных факторов риска развития язвы:



  • травматические повреждения роговицы, в том числе при ношении контактных линз и нарушении ухода за ними (риск составляет 0,2% в год, увеличивается в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь);

  • нерациональное применение глюкокортикоидов, анестетиков при длительном лечении герпетических кератитов, дистрофий роговицы, хронических конъюнктивитов.

При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Гнойное отделяемое умеренное, нередко как бы фиксировано к язве. Быстро развивается ирит, появляется гипопион. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы.

Этиотропная терапия

Препараты выбора: местно - гентамицин, тобрамицин, ципрофлоксацин или офлоксацин (в каплях).

Субконъюктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): гентамицин или тобрамицин + цефтазидим.



Альтернативные препараты: местно - гентамицин + полимиксин В или ципрофлоксацин + тобрамицин.

Субконъюнктивальные инъекции: тобрамицин, гентамицин, цефтазидим.

Системная терапия (при перфорации роговицы и др.): ципрофлоксацин внутрь или в/в; гентамицин, тобрамицин, цефепим, цефтазидим - все в/в или в/м.

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ И ЯЗВА РОГОВИЦЫ

Характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с острого гнойного конъюнктивита с обильным отделяемым из конъюнктивального мешка. В 69% конъюнктивит сочетается с уретритом. Язва может развиться через 1-2 дня, протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, часто может приводить к перфорации роговицы уже через сутки.



Этиотропная терапия

Препараты выбора: местно - ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин или бензилпенициллин.

Системная терапия: ципрофлоксацин внутрь или офлоксацин внутрь, либо цефтриаксон в/м или в/в.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   70


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница