Руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова) 2000-2007 нииах сгма


ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ НОВОРОЖДЕННЫХ



страница42/70
Дата22.04.2016
Размер5.32 Mb.
ТипРуководство
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   70

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ НОВОРОЖДЕННЫХ

Заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, больной гонореей. Частота гонококкового конъюнктивита новорожденных - 0,62%. Развивается обычно на 2-5-й день после рождения. Исключительная опасность гонобленореи заключается в поражении роговицы, вплоть до гибели глаза.



Этиотропная терапия

Препараты выбора: цефотаксим или цефтриаксон в/в или в/м.

Для профилактики конъюнктивита новорожденных ВОЗ (1986) предлагает следующие рекомендации по обработке глаз: в зонах повышенного риска гонококковой инфекции (большинство развивающихся стран) применяют инстилляции 1% раствором нитрата серебра. В зонах малого риска гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидиозов (большинство индустриальных стран) - закладывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази. Более эффективным, по сравнению с нитратом серебра или эритромицином для профилактики инфекции, вызванной C.trachomatis, и эквивалентно эффективным против N.gonorrhoeae, являются 2,5% глазные капли повидонайода.

БЛЕФАРИТ

Это большая группа разнообразных заболеваний глаз, сопровождающихся хроническим воспалением краев век и трудно поддающихся лечению.

Воспаление краев века имеет преимущественно двухсторонний характер и хроническое течение. Часто у пациента имеется себорейный дерматит или розацеа.

По анатомическому признаку различают: передний краевой блефарит, при котором поражается только ресничный край века, и задний краевой блефарит, при котором поражение краев век сопровождается воспалением мейбомиевых желез в толще век, что может постепенно приводить к поражению конъюнктивы и роговицы.



Основные возбудители

S.aureus (суперинфекция).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин или гентамицин (глазная мазь).

Альтернативные препараты: ципрофлоксацин или офлоксацин (глазные капли), комплексная мазь "Макситрол" (неомицин 3,5 мг/г, полимиксин В 6 тыс. ЕД/г, дексаметазон 1 мг/г).

Длительность терапии: в течение 1 мес после исчезновения симптомов воспаления.

ДАКРИОЦИСТИТ

Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. Различают хронический и острый дакриоцистит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДАКРИОЦИСТИТ

Наиболее частая форма дакриоцистита.



Основные возбудители

S.pneumoniae и S.aureus.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: системная терапия - цефуроксим аксетил внутрь; местная терапия - фузидиевая кислота или хлорамфеникол (капли).

В некоторых случаях основным является хирургическое лечение - дакриоцисториностомия, а при тяжелом общем состоянии - удаление слезного мешка.



ОСТРЫЙ ДАКРИОЦИСТИТ

Основные возбудители

S.pneumoniae, S.aureus, у детей - H.influenzae.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефуроксим аксетил внутрь.

Альтернативные препараты: тетрациклин, доксициклин, офлоксацин или левофлоксацин.

При сформировавшемся абсцессе его вскрывают через кожу, а после стихания воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.

КАНАЛЛИКУЛИТ

Воспаление малых протоков, переносящих слезы от глаза к слезному мешку.



Основные возбудители

A.israelii.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллин (глазные капли).

ДАКРИОАДЕНИТ

Воспаление слезной железы.

Основные возбудители

S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефуроксим в/в.

Альтернативные препараты: офлоксацин или левофлоксацин в/в.

Длительность терапии: 4-7 дней.

ЭНДОФТАЛЬМИТ

Группа внутриглазных инфекций с вовлечением стекловидного тела глаза. Основными формами являются экзогенный и эндогенный (метастатический) бактериальный и грибковый эндофтальмит.

Большинство случаев бактериального эндофтальмита возникает после хирургических операций по поводу катаракты и в случае различных травматических поражений.



ЭКЗОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ

Основные возбудители

(после удаления катаракты): S.epidermidis, S.aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp., H.influenzae, представители семейства Enterobacteriaceae.



ЭНДОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ

Чаще всего инфекция распространяется гематогенным путем. Особое значение имеют два основных фактора риска: наличие иммунодефицитного состояния и в/в применение наркотиков.



Основные возбудители

B.cereus, Streptococcus spp., S.aureus, N.meningitidis, S.pneumoniae.

Выбор антимикробных препаратов

Эмпирическая терапия бактериального эндофтальмита (проводится сразу после диагностической аспирации стекловидного и водянистого тела):



Препараты выбора: амикацин 0,4 мг или цефтазидим 2,25 мг в 0,1 мл + ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл (интравитреальное введение); ванкомицин 25 мг в 0,5 мл и цефтазидим 100 мг в 0,5 мл (периокулярное введение); через 12 ч - дексаметазона фосфат 4 мг в 1 мл или преднизолона сукцинат 25 мг в 1 мл (периокулярное введение); преднизолон (системная терапия) 60 мг.

Длительность терапии: периокулярные инъекции ежедневно в течение 4-7 дней (каждый препарат - в отдельном шприце); глюкокортикоиды (системная терапия): 10-14 дней.

ГРИБКОВЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ

Основные возбудители

Candida spp., Aspergillus spp.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амфотерицин В 5-10 мг в 0,1 мл (интравитреальное введение).

Альтернативные препараты: флуконазол 0,1-0,2 г/сут (внутрь).

Длительность терапии: 2 мес.

При необходимости может быть проведена витрэктомия.



Таблица 1. Противовирусные препараты для лечения заболеваний глаз

Препарат

Показания

Режим дозирования

Ацикловир

Поверхностный герпетический кератит

Стромальный герпетический кератит, герпетическая язва роговицы

Герпетический кератоувеит


Глаз. мазь 3% - 5 раз в сутки до полной эпителизации роговицы

Глаз. мазь 3% - 5 раз в сутки до полной эпителизации роговицы; табл. 0,2 г - 5 раз в сутки, 5-10 дней



Глаз. мазь 3% - 5 раз в сутки; табл. 0,2 г - 5 раз в сутки, 10 дней

Валацикловир

Стромальный герпетический кератит и кератоувеит

Табл. 0,5 г - 2 раза в сутки, 5-10 дней, в дополнение к местной терапии 3% глаз. мазью ацикловира

Идоксуридин

Поверхностный герпетический кератит

Глаз. кап. 0,1%, инстиллируют 8 раз в сутки до полной эпителизации, отменяют при отсутствии эффекта в первые 3-5 дней

Интерферон лейкоцитарный человеческий с активностью 500 ЕД во флак.

Аденовирусный конъюнктивит
Эпидемический геморрагический конъюнктивит
Поверхностный герпетический кератит

Содержимое флак. разводят в 2 мл воды для инъекций, инстиллируют 6-8 раз в сутки, постепенно снижая до 3-4 раз

Интерферон лейкоцитарный человеческий с активностью 8 тыс. ЕД во флак.

Аденовирусный конъюнктивит
Эпидемический геморрагический конъюнктивит
Поверхностный и стромальный герпетический кератит, язва роговицы

То же

Комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислоты 200 мкг (100 ЕД/флак.)

Аденовирусный конъюнктивит
Поверхностный герпетический кератит

То же

Таблица 2. Препараты для местной антимикробной терапии заболеваний глаз

Препарат

Лекарственная форма

Частота введения в сутки, раз

Бензилпенициллин

Глаз. кап. 100 тыс. ЕД/мл, свежеприготовленные

3-6

Эритромицин

Глаз. мазь 0,5%, в тубах по 10 г

3-4

Тетрациклин

Глаз. мазь 1 %, в тубах по 3 г, 7 г, 10 г

3-4

Хлорамфеникол

Глаз. кап. 0,25%, во флак. по 10 мл
Глаз. линим. 1%, в тубах по 25 г и 30 г

3-5

Гентамицин

Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 10 мл

3-6

Тобрамицин

Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл
Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3,5 г

3-5*

Ципрофлоксацин

Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл

2-5

Офлоксацин

Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл
Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3 г

3-6
3-5

Ломефлоксацин

Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл

3-6

Полимиксин В

Глаз. кап. 0,1-0,25%, свежеприготовленные

3-6

Фузидиевая кислота

Глаз. кап., гель 1%, в тубах по 5 г

2

Ванкомицин

Глаз. кап. 1-2%, свежеприготовленные

4-6

Комбинированные препараты

Гентамицин/
дексаметазон

Глаз. кап. гентамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл, во флак. по 5 мл
Глаз. мазь, 5 мг/1 мг в 1 г, в тубах по 2,5 г

2-3

2


Тобрамицин/
дексаметазон

Глаз. мазь 3 мг/1 мг в 1 мл, в тубах по 3,5 г
Глаз. кап., тобрамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл во флак. по 5 мл

2

Неомицин/
полимиксин В/
дексаметазон

Глаз. кап. 3,5 мг/6 тыс. ЕД/1 мг в 1 мл, во флак. по 5 мл
Глаз. мазь 3,5 мг/6 тыс. ЕД/1 мг в 1 г, в тубах по 3,5 г

2

Другие средства

Борная кислота

Глаз. кап. 2%, во флак. по 5 мл

2-3

Пиклоксидин

Глаз. кап. 0,05%, во флак. по 5 мл

2-3

Нитрат серебра

Глаз. кап. 1%, свежеприготовленные

Инстилляция 1 раз для профилактики бленореи новорожденных

Сульфацил натрия

Глаз. кап. 20%, во флак. по 10 мл, в тюбике-капельнице по 1 мл

3-5

* При тяжелой язве роговицы применяют форсированную методику: в первые 2 ч каждые 15 мин, затем до конца первых суток - каждый час, во вторые сутки - каждые 2 ч, в третьи - каждые 3 ч

Таблица 3. Дозы антимикробных препаратов для субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций



Препарат

Доза

Бензилпенициллин

0,5-1 млн ЕД

Ампициллин

50-100 мг

Оксациллин

100 мг

Цефазолин

100 мг

Цефтазидим

100 мг

Гентамицин

20-40 мг

Тобрамицин

20 мг

Амикацин

20 мг

Ванкомицин

25 мг

Таблица 4. Дозы антимикробных препаратов для системного введения при бактериальных инфекциях глаз

Препарат

Доза внутрь

Доза парантерально

Бензилпенициллин

 

1 млн ЕД каждые 6 ч

Ампициллин

0,5 г каждые 6 ч

0,25-0,5 г каждые 6-8 ч

Оксациллин

0,25-0,5 г каждые 4-6 ч

 

Цефтазидим

 

1,0-2,0 г каждые 8-12 ч

Цефепим

 

1,0 г каждые 8-12 ч

Эритромицин

0,5 г каждые 6 ч

 

Азитромицин

0,5 г в 1-е сутки, по 0,25 г в 2-5-е сутки
При хламидиозе - 1,0 г однократно

 

Тетрациклин

0,5 г каждые 6 ч

 

Доксициклин

0,1 г каждые 12 ч

 

Гентамицин

 

1 мг/кг каждые 8 ч

Тобрамицин

 

1,5-2 мг/кг каждые 8 ч

Амикацин

 

10 мг/кг каждые 12 ч

Ципрофлоксацин

0,5 г каждые 12 ч

0,4-0,6 г каждые 12 ч

Офлоксацин

0,2-0,4 г каждые 12 ч

 

Левофлоксацин

0,25 г каждые 12 ч или
0,5 г 1 раз в сутки

0,5 г 1 раз в сутки

Ломефлоксацин

0,4 г каждые 12-24 ч

 



ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Одонтогенные инфекции (инфекции полости рта), в зависимости от анатомической локализации, подразделяются на истинно одонтогенные, связанные с поражением тканей зуба (кариес, пульпит); пародонтальные, связанные с поражением периодонта (периодонтит) и десны (гингивит, перикоронит), окружающих тканей (надкостницы, костной, мягких тканей лица и шеи, верхнечелюстного синуса, лимфоузлов); неодонтогенные, связанные с поражением слизистых оболочек (стоматит) и воспалением больших слюнных желез.

Данные виды инфекции могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений со стороны полости черепа, ретрофарингеальных, медиастинальных и других локализаций, а также диссеминированных гематогенным путем поражений клапанного аппарата сердца, сепсиса.

Гнойная инфекция лица и шеи может быть неодонтогенного происхождения и включает фолликулит, фурункул, карбункул, лимфаденит, рожистое воспаление, гематогенный остеомиелит челюстей.

В челюстно-лицевой области также могут наблюдаться специфические инфекции (актиномикоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ).



ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Инфекции полости рта ассоциируются с постоянно присутствующей здесь микрофлорой. Обычно это смешанная флора, включающая более 3-5 микроорганизмов.

При истинно одонтогенной инфекции, наряду с факультативными бактериями, прежде всего зеле-нящими стрептококками, в частности (S.mutans, S.milleri), выделяется анаэробная флора: Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.

При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: P.gingivalis, P.intermedia, E.corrodens, F.nucleatum, A.аctinomycetemcomitans, реже Capnocytophaga spp.

В зависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии, возможны изменения в микробном спектре возбудителей. Так, тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacteriaceae spp.) и S.aureus. У пациентов пожилого возраста и госпитализированных в стационар также преобладают Enterobacteriaceae spp.

В условиях отечественных бактериологических лабораторий достаточно сложно выделить специфического возбудителя определенной одонтогенной инфекции. Тем не менее, представляется возможным локализовать возбудителей, играющих основную роль в развитии инфекции полости рта, в наддесневом и поддесневом налете.



ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Лечение одонтогенной инфекции часто ограничивается местной терапией, включающей стандартные стоматологические манипуляции.

Системная антибактериальная терапия проводится только при распространении одонтогенной инфекции за пределы пародонта (под надкостницу, в кости, мягкие ткани лица и шеи), при наличии повышенной температуры тела, регионарного лимфаденита, интоксикации.

При выборе антимикробной терапии в условиях стационара, в случаях тяжелой гнойной инфекции, необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella spp., F.nucleatum к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхинолона с метронидазолом. В связи с ростом уровня резистентности Streptococcus spp. к тетрациклину и эритромицину, данные препараты могут использоваться только как альтернативные. Так как отмечается умеренная активность метронидазола в отношении анаэробных кокков (Peptostreptococcus spp.), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение β-лактамных антибиотиков.

Профилактическое системное применение АМП при выполнении стоматологических манипуляций в полости рта или периодонте не гарантирует уменьшения частоты инфекционных осложнений у соматически здоровых пациентов. Убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено. В то же время бактерии полости рта являются резервуаром детерминант резистентности к АМП. Избыточное и неоправданное применение антибиотиков способствует их появлению и развитию резистентности патогенной микрофлоры.

ОДОНТОГЕННАЯ И ПАРОДОНТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПУЛЬПИТ



Основные возбудители

Зеленящие стрептококки (S.milleri), неспорообразующие анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.



Выбор антимикробных препаратов

Антимикробная терапия показана только в случае недостаточной эффективности стоматологических манипуляций или распространения инфекции в окружающие ткани (периодонт, периост и др.).



Препараты выбора: феноксиметилпенициллин или пенициллин (в зависимости от тяжести течения).

Альтернативные препараты: аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), ингибиторозащищенные пенициллины, цефаклор, клиндамицин, эритромицин + метронидазол.

Длительность применения: в зависимости от тяжести течения (не менее 5 дней).


ПЕРИОДОНТИТ

Основные возбудители

В структуре периодонта микрофлора выявляется редко и обычно это S.sanguis, S.oralis, Actinomyces spp.

При периодонтите у взрослых преобладают грамотрицательные анаэробы и спирохеты. P.gingivalis, B.forsythus, A.аctinomycetemcomitans и T.denticola выделяются наиболее часто.

В ювенильном возрасте наблюдается быстрое вовлечение в процесс костной ткани, при этом обычными возбудителями являются A.аctinomycetemcomitans и Capnocytophaga spp. P.gingivalis выделяется редко.

У пациентов с лейкемией и нейтропенией после химиотерапии наряду с A.actinomycetemcomitans выделяется C.micros, а в препубертатном возрасте - Fusobacterium spp.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: доксициклин; амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: спирамицин + метронидазол, цефуроксим аксетил, цефаклор + метронидазол.

Длительность терапии: 5-7 дней.

Пациентам с лейкемией или нейтропенией после химиотерапии применяются цефоперазон/сульбактам + аминогликозиды; пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды; имипенем, меропенем.



Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения, но не менее 10-14 дней.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   70


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница