Руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова) 2000-2007 нииах сгма



страница49/70
Дата22.04.2016
Размер5.32 Mb.
ТипРуководство
1   ...   45   46   47   48   49   50   51   52   ...   70

Выбор антимикробных препаратов

Данное заболевание требует наряду с хирургическим лечением применения АМП. До выяснения этиологии процесса антибактериальные средства назначаются эмпирически (табл. 9). После идентификации возбудителя может потребоваться смена антибиотиков. При лечении абсцесса головного мозга так же, как и при остром менингите, используются максимальные дозы препаратов (табл. 6).



Таблица 9. Эмпирическая антимикробная терапия бактериального абсцесса головного мозга

Предрасполагающий фактор

Препарат

Средний отит или мастоидит

Цефалоспорины III-IV поколения* + метронидазол

Синусит

Цефалоспорины III-IV поколения* + метронидазол + ванкомицин (при подозрении на присутствие MRSA)

Одонтогенный сепсис

Пенициллин + метронидазол

Проникающая ЧМТ, нейрохирургические операции

Ванкомицин + цефалоспорины III-IV поколения*

Абсцесс, эмпиема легких, бронхоэктатическая болезнь

Пенициллин + метронидазол + ко-тримоксазол

Бактериальный эндокардит

Ванкомицин + аминогликозид

Врожденные пороки сердца

Цефалоспорины III-IV поколения*

Причина не известна

Цефалоспорины III-IV поколения* + метронидазол + ванкомицин

* Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим.

СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА

Субдуральная эмпиема - скопление гноя в субдуральном пространстве, в большинстве случаев являющееся следствием проникновения инфекции через эмиссарные вены. Наиболее часто возникает как осложнение синусита, отита, мастоидита, черепно-мозговой травмы, после хирургических вмешательств на черепе.

Основные возбудители

При субдуральной эмпиеме в 35% случаев выделяются стрептококки, в 17% - стафилококки. Другие микроорганизмы (S.pneumoniae, H.influenzae, энтеробактерии) обнаруживаются у 17% больных. Почти в 100% случаев в гнойном очаге присутствуют анаэробы, чаще всего бактероиды. При снижении иммунитета, особенно при ВИЧ-инфекции, субдуральную эмпиему могут вызывать сальмонеллы, грибы рода Candida, ассоциации микроорганизмов.



Выбор антимикробных препаратов

При лечении субдуральной эмпиемы параллельно с хирургическими методами назначаются АМП. Эмпирическая терапия сходна с таковой при абсцессе головного мозга (табл. 9). После идентификации возбудителя терапию либо продолжают, либо изменяют с учетом этиологии.



ЭПИДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Эпидуральный абсцесс - инфекционный процесс, развивающийся между костями черепа и наружным листком твердой мозговой оболочки, может сопровождаться остеомиелитом. Вследствие того, что возбудитель легко проникает через твердую мозговую оболочку вдоль эмиссарных вен, эпидуральному абсцессу часто сопутствует субдуральная эмпиема.

Основные возбудители

Наиболее частой причиной возникновения эпидурального абсцесса являются синусит, мастоидит или трепанация черепа. Этиология сходна с таковой при субдуральной эмпиеме.



Выбор антимикробных препаратов

Как при абсцессе головного мозга.



ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС У ДЕТЕЙ

У новорожденных детей возбудителями чаще являются стрептококки группы В, энтеробактерии и листерии. В связи с тем, что цефотаксим неактивен в отношении листерий, одновременно с ним детям применяют ампициллин, либо ампициллин в сочетании с аминогликозидами (обычно с гентамицином). Детям противопоказано использование ко-тримоксазола в первые 2 мес, фторхинолонов - до 16 лет. Цефепим разрешен для применения с 2-месячного возраста.

У детей по сравнению со взрослыми расширены показания к назначению при гнойных менингитах глюкокортикоидов, которые достоверно снижают летальность и частоту осложнений при менингите, вызванном H.Influenzae типа B. Применяют дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2 сут. Первую дозу дексаметазона следует вводить в/в за 15 мин до первого введения АМП.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе АМП у беременных необходимо учитывать его безопасность для плода: не рекомендуется использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре. Аминогликозиды и ванкомицин допустимо применять только по жизненным показаниям. Основными препаратами являются пенициллины или цефалоспорины III поколения (цефотаксим).



ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

Обязательна госпитализация пациентки с изоляцией от ребенка и с прекращением кормления грудью.



ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста функция почек нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Следует помнить, что у таких пациентов выведение ванкомицина замедлено (период полувыведения составляет 7,5 дней). Отмечается также большая частота НР при применении ко-тримоксазола.



ИНФЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Классификация

В зависимости от основных возбудителей и связанных с этим особенностей антибактериальной терапии инфекционные эндокардиты подразделяют на следующие основные категории:



  • инфекционный эндокардит естественных клапанов;

  • инфекционный эндокардит у наркоманов, использующих в/в путь введения наркотических веществ;

  • инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов:

  • ранний (развивающийся в течение 60 дней после операции) - чаще вследствие контаминации клапанов или в результате периоперационной бактериемии;

  • поздний (развивающийся более чем через 2 мес после операции) - может иметь одинаковый патогенез с ранним инфекционным эндокардитом, но более продолжительный инкубационный период; может также развиться в результате транзиторной бактериемии.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит. Однако наиболее существенным является подразделение по бактериальной этиологии, так как это определяет выбор АМП и продолжительность терапии.

Основные возбудители

Инфекционный эндокардит может быть вызван самыми различными микроорганизмами, однако подавляющее большинство составляют стрептококки и стафилококки (80-90%).

Наиболее частые возбудители инфекционных эндокардитов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Этиология инфекционного эндокардитав


Возбудитель

Частота обнаружения, %

Стрептококки

55-62

     Зеленящие стрептококки

30-40

     Другие стрептококки

15-25

Энтерококки

5-18

Стафилококки

20-35

     S.aureus

10-27

     КНС

1-3

Грибы

2-4

Микроорганизмы других групп

менее 5

Смешанная инфекция

1-2

Возбудитель не обнаружен

5-24

Выбор антимикробных препаратов

Острый инфекционный эндокардит нуждается в немедленной антибиотикотерапии, в то время как лечение подострого эндокардита может быть отсрочено на 24-48 ч, пока проводится диагностическое обследование. Необходимость безотлагательного лечения острого эндокардита обусловлена тем, что одним из наиболее вероятных возбудителей является S.aureus, который может вызывать токсический шок, септические метастазы и быстрое разрушение сердечных клапанов.

Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается микроорганизмами, отличающимися низкой вирулентностью, и достаточно редко сопровождается септицемией или шоком. Некоторая отсрочка начала лечения дает возможность в течение 1-2 сут получить предварительные данные микробиологического исследования крови и проводить этиотропную терапию. Однако недопустимо откладывать начало применения АМП более чем на 48 ч.

Для излечения инфекционного эндокардита необходимо добиться эрадикации микроорганизмов из вегетаций, что возможно только при соблюдении следующих основных положений:



  • использовать АМП, активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;

  • применять бактерицидные АМП, так как в вегетациях микроорганизмы находятся в состоянии низкой метаболической активности;

  • использовать комбинации АМП, обладающих синергизмом;

  • вводить АМП парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;

  • антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов.

Эмпирическая антимикробная терапия

До получения результатов микробиологического исследования крови эмпирическая антимикробная терапия инфекционных эндокардитов должна быть направлена против основных возбудителей с учетом индивидуальных особенностей пациента (табл. 2).



Таблица 2. Эмпирическая антимикробная терапия инфекционного эндокардита

Режимы дозирования

Курс

Особенности

Подострый инфекционный эндокардит

Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч или
Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4 нед

4 нед


2 нед

 

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки

4 нед

 

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки
+
Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз в сутки или
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

2 нед

2 нед
2 нед



 

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед

2 нед


При аллергии на β-лактамы

Острый инфекционный эндокардит

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или
Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед
4-6 нед

2 нед


Применение цефазолина возможно у пациентов с не IgE-опосредованной аллергией на пенициллины (макулопапулезная экзантема и др.)

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед

2 нед


При аллергии на β-лактамы

Инфекционный эндокардит у "в/в наркоманов"

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или
Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед
4-6 нед

2 нед


Применение цефазолина возможно у пациентов с не IgE-опосредованной аллергией на пенициллины (макуло-папулезная экзантема и др.)

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед

2 нед


При аллергии на β-лактамы

Инфекционный эндокардит искусственных клапанов

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или
Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах
+
Рифампицин 0,3 г внутрь каждые 12 ч

6-8 нед

2 нед


6-8 нед

Ванкомицин (15 мг/кг в/в каждые 12 ч) - при аллергии на β-лактамы и высоком риске MRSA

Наиболее частыми возбудителями подострого инфекционного эндокардита являются зеленящие стрептококки (S.mitis, S.sanguis, S.mutans и др.) и S.bovis. Поэтому при подостром инфекционном эндокардите нативных клапанов терапия должна быть ориентирована на стрептококки. При ее неэффективности следует думать о других возбудителях, прежде всего энтерококках.

При остром инфекционном эндокардите препаратами выбора являются АМП, активные в отношении S.aureus.

У "в/в наркоманов" антибиотикотерапия должна включать препараты, активные в отношении S.aureus и грамотрицательных палочек (во многих регионах у наркоманов отмечается высокая частота MRSA).

При инфекционном эндокардите искусственных клапанов препаратами выбора являются ванкомицин и гентамицин, так как высока распространенность MRSE.

После получения результатов микробиологического исследования крови необходимо скорректировать терапию. При отрицательных культурах крови следует продолжить проводимую терапию, если она была эффективной. Рекомендуемые комбинации АМП, дозы, кратность и длительность их введения в зависимости от этиологии эндокардитов приведены в табл. 3.

Таблица 3. Антимикробная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии
(в соответствии с рекомендациями Международного общества по химиотерапии, 1998)


Режим дозирования

Курс

Особенности

Зеленящие стрептококки и S.bovis с МПК пенициллина < 0,1 мг/л

Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч
или
Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки

4 нед

4 нед


Эффективность - 98 %
Предпочтительнее у пациентов с высоким риском развития НР на аминогликозиды (почечная недостаточность, заболевания VIII пары черепно-мозговых нервов, пациенты старше 65 лет)

Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах или
Тобрамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

2 нед

2 нед
2 нед



Эффективность - 98 %
Нельзя использовать у пациентов с осложнениями (метастатическими абсцессами и др.)

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки
+
Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз/сут или
Гентамицин 3 мг/кг в/в или в/м 1 раз в сутки

2 нед

2 нед
2 нед



 

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч или
Тейкопланин 10 мг/кг в/в или в/м каждые 12 ч (9 доз), затем 10 мг/кг/сут

4 нед
4 нед

При аллергии на β-лактамы

Зеленящие стрептококки и S.bovis с МПК пенициллина 0,1 - 0,5 мг/мл

Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч или
Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах или
Тобрамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах или
Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз в сутки

4 нед

4 нед


2 нед
2 нед
2 нед

При аллергии на пенициллин - ванкомицин или тейкопланин (см. выше)

Зеленящие стрептококки и S.bovis с МПК более 0,5 мг/л или энтерококки

Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч или
Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед

4-6 нед


2 нед

 

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед

2 нед


При аллергии на β-лактамы

Метициллиночувствительные стафилококки

Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или
Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед
4-6 нед

2 нед


Добавление гентамицина, по мнению некоторых авторов, повышает бактерицидный эффект проводимой терапии, однако доказательства в поддержку этого отсутствуют.
При наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнениях) терапию следует продолжить до 6 нед или больше.
У пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6-8 нед (гентамицин первые 2 нед и рифампицин 0,3 г внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)

Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед

2 нед


Пациентам с аллергией на β-лактамы.
При наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнений) терапию следует продолжить до 6 нед или больше.
Ванкомицин уступает β-лактамам при лечении стафилококковых инфекционных эндокардитов.
Возможными причинами этого являются непредсказуемая фармакокинетика ванкомицина, более медленная бактерицидная активность и худшее проникновение в вегетации.
У пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6-8 нед (гентамицин первые 2 нед и рифампицин 0,3 г внутрь каждые 12 ч в течение всего курса терапии)

Mетициллинорезистентные стафилококки

Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4-6 нед

2 нед


 

Бактерии группы НАСЕК (Haemophilus spp, Actinobacillus spp, Cardiobacterium spp, Eikenella spp и Kingella spp.)

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки

4 нед

 

Грамотрицательные бактерии

Ампициллин (2 г каждые 4 ч) или пиперациллин (3 г каждые 4 ч) или цефотаксим (2 г каждые 4-6 ч) или цефтазидим (2 г каждые 8 ч)
+
Гентамицин 5 мг/кг /сут в/в или в/м в 2-3 дозах

4 нед

2 нед


В зависимости от in vitro активности

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ДЕТЕЙ

Существенных различий между этиологией инфекционных эндокардитов у детей и взрослых нет. Данные об оптимальной антимикробной терапии у детей ограничены, при этом большинство режимов антимикробной терапии было заимствовано у взрослых. В целом, указанные режимы были в равной степени эффективными и менее токсичными при использовании у детей.



ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У пациентов старше 60 лет отмечается несколько большая частота развития инфекционных эндокардитов, что связано с наличием осложняющих факторов (заболевания сердечно-сосудистой системы). При этом у людей пожилого возраста наблюдается понижение функции почек, что может потребовать изменения доз и/или интервала дозирования при использовании пенициллинов и цефалоспоринов, ванкомицина и аминогликозидов.



СЕПСИС

Cогласно современным концепциям, сепсис может представлять собой нозологическую форму или осложнение тяжелой инфекции. Обязательным компонентом сепсиса является генерализованная воспалительная реакция, возникающая в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию. Подтверждением генерализованной воспалительной реакции является наличие двух или более симптомов:



  • температура тела выше 38oC или ниже 36oC;

  • тахикардия более 90 уд/мин;

  • тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО2 в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;

  • число лейкоцитов в периферической крови более 12x109/л или менее 4x109/л или число незрелых форм более 10%.

Выделяют стадийность заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции. При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции, которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией. Результатом декомпенсации функции органов является септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   45   46   47   48   49   50   51   52   ...   70


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница