Руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова) 2000-2007 нииах сгма


НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ



страница52/70
Дата22.04.2016
Размер5.32 Mb.
ТипРуководство
1   ...   48   49   50   51   52   53   54   55   ...   70

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар, в зависимости от типа исследуемой популяции, профиля стационара, длительности госпитализации. Из них примерно 75% связаны с в/в сосудистыми системами.

Факторами риска развития катетер-ассоциированных нозокомиальных ангиогенных инфекций являются возраст пациента (до 1 года и старше 60 лет), нейтропения, иммуносупрессивная терапия в анамнезе, нарушение целостности кожи (например, ожоги), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) и очага инфекции.

Преобладающими возбудителями являются КНС, S.aureus, Enterococcus spp., Candida spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., P.aeruginosa, C.jeikeium.



НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

По данным обзорного исследования нозокомиальных инфекций в США, гастроэнтерит развивается примерно у 10,5 человек на 10 тыс. поступивших в лечебные учреждения. Этиологию инфекций ЖКТ удается установить примерно в 97% случаев; из них на долю бактерий приходится 93%. Преобладающим бактериальным возбудителем является C.difficile - 91%, на долю вирусов (ротавирусы) приходится 5,3%.

Выделяют внутренние и внешние факторы риска развития нозокомиальных инфекций ЖКТ. К внутренним факторам риска относятся наличие иммунодефицитных состояний, понижение кислотности желудочного сока и нарушение моторики кишечника, к внешним - использование назогастральных зондов и антацидов.

Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента к пациенту через руки медицинского персонала. Роль контаминированного медицинского оборудования или объектов окружающей среды доказана при развитии нозокомиальных инфекций ЖКТ, вызванных C.difficile и Salmonella spp., а продуктов питания - в передаче Salmonella spp., Y.enterocolitica, E.coli, вирусов группы Норволк и Cryptosporidium spp.



ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

При лечении нозокомиальных инфекций (как и при других) следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.

Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.

Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия.

Так, например, в целом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций МВП можно предложить фторхинолоны (например, ципрофлоксацин или левофлоксацин). При ранней ВАП препаратами выбора являются комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз. При поздней ВАП более предпочтительным является использование комбинаций препаратов с антисинегнойной активностью (например, карбапенемов, цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов) с аминогликозидами и ванкомицином (при высокой распространенности MRSA). После получения результатов микробиологического исследования (обычно через 2-3 дня) и оценки клинической эффективности лечения, может возникнуть необходимость оптимизации проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.

Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов. Основные подходы к этиотропной терапии приведены в таблице.





Таблица. Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций установленной этиологии

Микроорганизм

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Комментарии

монотерапия

комбинации

Грамотрицательные микроорганизмы

E.coli

Цефалоспорины III поколения
Ингибиторозащищенные пенициллины
Фторхинолоны

Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды
Ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды
Фторхинолоны + аминогликозиды

Карбапенемы
Цефепим
Азтреонам
Все + аминогликозиды

Рост резистентности в ОРИТ в России к цефалоспоринам III поколения (8-12 %); фторхинолонам (9%) и гентамицину (21%)

K.pneumoniae (БЛРС-)

Цефалоспорины III поколения
Фторхинолоны

Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды
Фторхинолоны + аминогликозиды

Цефепим
Карбапенемы
Азтреонам
Все + аминогликозиды

40% K.pneumoniae в ОРИТ в России продуцируют БЛРС; важно определение продукции БЛРС микробиологической лабораторией

K.pneumoniae (БЛРС+)

Карбапенемы
Фторхинолоны

Карбапенемы + аминогликозиды
Фторхинолоны + аминогликозиды

ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды

 

Enterobacter spp.

Карбапенемы
Цефепим

Карбапенемы + аминогликозиды
Цефепим + аминогликозиды

ингибиторозащищенные пенициллины
Фторхинолоны + аминогликозиды

 

P.aeruginosa

Цефтазидим
Цефепим
Ципрофлоксацин

Цефтазидим + аминогликозиды
Цефепим + аминогликозиды
Ципрофлоксацин + аминогликозиды

Антисинегнойные пенициллины (за исключением ОРИТ), азтреонам или карбапенемы + аминогликозиды

Частота цефтазидиморезистентных штаммов в среднем по ОРИТ в России составила 11%; отмечен рост имипенемо- и ципрофлоксацинорезистентных штаммов (соответственно, 19% и 30%)

Грамположительные микроорганизмы

Метициллино-чувствительные стафилококки

Оксациллин
Цефалоспорины I поколения
Ингибиторозащищенные пенициллины

Оксациллин, цефалоспорины I поколения или ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды

Фторхинолоны
Ко-тримоксазол
Фузидиевая кислота

 

MRSA

Ванкомицин

Ванкомицин + аминогликозиды

Линезолид
Фузидиевая кислота
Ко-тримоксазол (иногда)

Частота MRSA в различных стационарах России составляет 9-42%

Enterococcus spp.

 

Ампициллин + гентамицин (или стрептомицин)
Ванкомицин + гентамицин (или стрептомицин

Фторхинолоны
Линезолид

Нет сообщений о выделении ванкомицинорезистентных энтерококков в России



АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.



Факторы риска раневой инфекции

На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные".

Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.

Основные возбудители раневой инфекции

Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП.



Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций

Микроорганизм

Частота инфекций, %

S.aureus

17

Энтерококки

13

КНС

12

E.coli

10

P.aeruginosa

8

Enterobacter spp.

8

P.mirabilis

4

K.pneumoniae

3

Streptococcus spp.

3

C.albicans

2

Citrobacter spp.

2

S.marcescens

1

Candida spp.

менее 1

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.



  • Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.

  • При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

  • Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

  • В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.

  • продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.

Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.

Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.

Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.


* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.

Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях

Вид или локализация операции

Рекомендуемый препарат

Доза для взрослого перед операцией1

Операции на конечностях

Искусственный сустав,
внутренняя фиксация перелома

Цефазолин
Ванкомицин3

2,0 г, в/в
1,0 г, в/в 

Ампутация ноги по поводу ишемии

Цефазолин
Ванкомицин3

1,0-2,0 г, в/в
1,0 г, в/в 

Операции на голове и шее

Доступ через ротовую полость или глотку

Цефазолин
Клиндамицин
+ гентамицин

1,0-2,0 г, в/в
0,6-0,9 г, в/в
1,5 мг/кг, в/в

Краниотомия

Цефазолин
Ванкомицин3

1,0-2,0 г, в/в
1,0 г в/в 

Офтальмологические операции

Гентамицин или тобрамицин,
или неомицин/дексаметазон/
полимиксин В
Цефазолин

Многократное местное капельное введениев течение 2-24 ч

0,1 г, субконъюнктивально после процедуры



Операции на сердце и сосудах

Аорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентирование

Цефазолин 
Цефуроксим 
Ванкомицин3

2,0 г, в/в2
1,5 г, в/в2
1,0 г, в/в 

Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа

Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Операции на легких

Лобэктомия, пневмоэктомия

Цефазолин
Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,0-2,0 г в/в
1,5 г в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Операции на органах брюшной полости

Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска4

Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

ЖВП, группа высокого риска5

Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Толстый кишечник
     Плановые операции

     Экстренные операции


Внутрь:
канамицин (или гентамицин)


+ эритромицин6
Парентерально:
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

Гентамицин


+ метронидазол
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,0 г
1,0 г 

1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

0,08 г, в/в


0,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)

Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Операции на мочевыводящих путях

Трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия,группа высокого риска7

Ципрофлоксацин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

0,5 г, внутрь или 0,4 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Акушерско-гинекологические операции

Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия

Цефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,0-2,0 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Кесарево сечение, группа высокого риска8 (после пережатия пуповины)

Цефазолин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам

1,0-2,0 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в

Аборт
     I триместр беременности,
     высокий риск9

     II триместр беременности


Пенициллин


Доксициклин 

Цефазолин


2 млн ЕД, в/в


0,3 г внутрь10

1,0-2,0 г, в/в



1 Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.

2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.

3 В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.

4 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.

5 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.

6 После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.

7 Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.

8 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.

9 ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.

10 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.



ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез является причиной наибольшего числа летальных исходов, вызванных одним микроорганизмом. Новая эра в лечении туберкулеза началась в 1946 г. с началом применения стрептомицина, а в 1952 г. и 1970 г. - изониазида и рифампицина, соответственно. В настоящее время наибольшую проблему в химиотерапии туберкулеза представляют множественнорезистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, осбенно к изониазиду и рифампицину.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   48   49   50   51   52   53   54   55   ...   70


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница