Руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова) 2000-2007 нииах сгма


Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста



страница65/70
Дата22.04.2016
Размер5.32 Mb.
ТипРуководство
1   ...   62   63   64   65   66   67   68   69   70

Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста

Высокая частота инфекционной патологии у пожилых людей, наряду с неблагоприятным ее прогнозом, оправдывает широкое использование у них АМП. Последние являются одними из наиболее часто назначаемых (около 40%) ЛС в специализированных отделениях длительного пребывания пожилых пациентов. Вместе с тем, назначение АМП в старших возрастных группах не всегда клинически оправдано.

Принятие решения о назначении АМП людям пожилого возраста требует обязательного учета особенностей данного возрастного контингента:
возрастные морфофункциональные изменения различных органов и тканей;
полиморбидность (наличие двух и более заболеваний);
хроническое течение многих заболеваний;
медикаментозная терапия, требующая применения (нередко длительного) нескольких препаратов (вынужденная полипрагмазия);
особенности клинических проявлений инфекции;
более частые и тяжелые лекарственные осложнения;
особенности психосоциального статуса.

Выбор АМП у пожилых людей определяется различными факторами, наиболее важные из которых обсуждаются ниже.



Ориентировочное определение этиологии инфекции является важнейшим критерием в выборе АМП. Это обусловлено необходимостью как можно более раннего начала терапии, что связано с высоким риском быстрого прогрессирования инфекционного воспаления, развития осложнений, частой декомпенсации сопутствующей патологии, неблагоприятного прогноза заболевания. Так, например, летальность в первые 30 сут у пациентов старше 65 лет с тяжелой пневмоний, у которых антибактериальная терапия была начата в первые 8 ч с момента поступления, была значительно ниже, по сравнению с пациентами, которым АМП применялся в более поздние сроки.

Клинические проявления инфекции у пожилых пациентов могут быть атипичными, неспецифичными или вообще отсутствовать. Одной из особенностей клинических проявлений гериатрической инфекции является частое отсутствие лихорадки, наличие когнитивных нарушений, внезапно наступающая спутанность сознания, слабая выраженность локальной симптоматики инфекции. Нередко клинические симптомы инфекции у пожилых, в частности при инфекциях МВП, вообще отсутствуют.

У людей пожилого возраста существуют некоторые особенности этиологии инфекций. Так, если возбудителями внебольничной пневмонии в общей популяции является достаточно ограниченный спектр микроорганизмов (S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae и C.pneumoniae), то у пожилых людей, наряду с вышеуказанными бактериями, возбудителями заболевания могут быть энтеробактерии и P.aeruginosa.

Пожилые люди представляют собой наибольшую группу риска заболевания туберкулезом, не считая пациентов с ВИЧ-инфекцией. Смертность от туберкулеза также увеличивается с возрастом. Ее уровень у пожилых в 10 раз выше, чем у молодых.

Наиболее типичнми гериатрическими инфекцииями являются инфекции МВП, смертность от которых у пожилых в 5-10 раз выше, чем у молодых. В противоположность людям более молодого возраста, у которых инфекции МВП встречаются главным образом у сексуально активных женщин, среди пожилых людей данная инфекция наблюдается у пациентов обоего пола. Основными возбудителями инфекций МВП являются E.сoli, Proteus spp., другие энтеробактерии, реже - Enterococcus spp., S.aureus. Большинство случаев инфекций МВП у пожилых протекает скрытно, часто выявляется бессимптомная бактериурия, вызывающая трудности в трактовке и решении вопроса о целесообразности антибактериальной терапии.

Особые ситуации в гериатрической практике представляют инфекции у людей, проживающих в домах-интернатах для престарелых. Приблизительно 75 % всех инфекций в них составляют пневмонии, инфекции МВП, инфекции кожи и мягких тканей.

Спектр возбудителей пневмонии у людей, проживающих в интернатах, включает S.pneumoniae (12,9 %), H.influenzae (6,4 %), S.aureus (6,4 %), M.catarrhalis (4,4 %), семейство Enterobacteriaceae (13,1 %). Этиологию пневмоний у данного контингента не всегда удается определить, ввиду частой невозможности получения адекватного образца мокроты для исследования. Другая проблема заключается в трудностях выявления отличий между микробной колонизацией аэробными грамотрицательными микроорганизмами и истиной инфекцией. Известно, что частота и степень колонизации ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами нарастает с возрастом.

Фармакокинетические свойства АМП у пожилых могут изменяться, вследствие сопутствующих заболеваний с наличием функциональных нарушений почек и печени. Наряду с манифестной патологий (ХПН, нарушение функции печени и др.) следует также учитывать возрастные изменения почек и печени, влияющие на метаболизм и элиминацию АМП. Известно, что с возрастом происходит снижение показателей клубочковой фильтрации, что следует учитывать при назначении АМП, выводящихся почками. При выборе АМП у пожилых пациентов с сопутствующей ХПН предпочтительнее назначение ЛС, метаболизирующихся в печени (макролиды, метронидазол) или имеющих двойной путь элиминации (цефоперазон). Для АМП с почечным путем выведения необходимо уменьшать дозу пропорционально снижению клубочковой фильтрации.

Фармакокинетическое взаимодействие АМП с другими ЛС приобретает особое значение у пожилых людей, получающих несколько препаратов по поводу часто имеющейся у них сопутствующей патологии (препараты кальция, железа, НПВС, теофиллин и др.). Например, всасывание фторхинолонов может нарушаться у пожилых пациентов, получающих в связи с сопутствующей патологией препараты железа, алюминия, магния, кальция.



Комплаентность фармакотерапии. У людей пожилого и старческого возраста предпочтительнее применение АМП, назначаемых 1-2 раза в сутки. Особенно это актуально для инъекционных препаратов, поскольку обеспечивает не только удобный режим дозирования, но и снижает риск постинъекционных осложнений (флебиты, гематомы). Одно- или двухкратный прием АМП внутрь способствует большей комплаентности пожилых пациентов, у которых вследствие нарушение памяти, зрения и отсутствия, нередко, постороннего контроля, возникают проблемы в соблюдении предписанного режима приема.

Резистентность к АМП у пожилых людей встречается чаще, чем у молодых. Этому способствует полиморбидность пожилых, более частая предшествующая антибактериальная терапия, особенно у пациентов с неоднократными инфекционными обострениями ХОБЛ или рецидивирующей инфекции МВП и, наконец, проживание в домах-интернатах. Широкое и часто необоснованное использование АМП способствует формированию резистентности не только к "старым", но и к относительно недавно появившимся препаратам, например к фторхинолонам. Поэтому при выборе АМП для эмпирической терапии следует учитывать локальную эпидемиологию антибиотикорезистентности, сложившуюся в регионе, стационаре, отделении.

Безопасность АМП имеет особое значение у пожилых пациентов в связи с сопутствующими, нередко множественными, заболеваниями. Так, у людей старческого возраста чаще регистрируются нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов, нефротоксический эффект высоких доз цефалоспоринов, а назначение котримоксазола сопряжено с более высоким риском нейтропении. Целесообразно уменьшение дозы АМП у пациентов с выраженным снижением массы тела, особенно у женщин. При назначении АМП, экскретируемых почками, необходима коррекция дозы с учетом клиренса креатинина, который снижается после 30 лет жизни ежегодно на 1 мл/мин. Следует с осторожностью назначать пожилым или по возможности избегать применения аминогликозидов, амфотерицина В, ванкомицина.

С целью обеспечения большей безопасности, более предпочтительно назначение АМП внутрь или своевременное переключение с парентерального пути введения на пероральный (ступенчатая терапия).

Критериями для перехода с парентерального пути введения на пероральный АМП следует считать нормальные показатели температуры тела при 2-кратном измерении за последние 16 ч, тенденцию к нормализации числа лейкоцитов, субъективное улучшение самочувствия, отсутствие признаков нарушения всасывания. Оптимальными сроками перехода с парентеральной на пероральную терапию являются 48-72 ч. Обычно переходят на пероральную форму того же АМП, однако возможно применение препарата, близкого по спектру активности к парентеральному АМП. Например, если парентерально вводился ампициллин, внутрь назначается амоксициллин. Для обеспечения высокой комплаентности следует отдавать предпочтение АМП с хорошей биодоступностью и удобным режимом дозирования (1-2 раза в сутки). Таким требованиям могут отвечать современные фторхинолоны, в частности левофлоксацин. В настоящее время имеются многочисленные данные о высокой клинической и микробиологической эффективности левофлоксацина в рамках ступенчатой терапии, сопоставимой с цефтриаксоном и превосходящей комбинацию - цефтриаксон или цефуроксим аксетил в сочетании с эритромицином или доксициклином при лечении тяжелой внебольничной пневмонии.

Стоимость АМП при прочих равных условиях имеет немаловажное значение для пожилых людей. Вместе с тем, оценивая их финансовые возможности, врач должен отдавать себе отчет в том, что нередко применение более дешевого ЛС, может приводить к недостаточному эффекту, затяжному течению, развитию осложнений и, в конечном счете, лечение оказывается более дорогим. В конечном итоге самым дорогим АМП является тот, который не оказывает эффекта.

Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью

Рациональное и эффективное применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий:



  • необходимо использовать ЛС только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);

  • при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению АМП до 5 мес беременности;

  • в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

А - В результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместр беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).

В - Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.

С - Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

D - Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

Х - Испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением ЛС у беременных, превышает потенциальную пользу.


Препарат

Категория FDA

Официальная информация производителя: Беременность/ Кормление грудью

Особенности действия при беременности

Особенности действия при кормлении грудью

Антибактериальные препараты

Пенициллины

 

 

Проходят через плаценту, однако неблагоприятное влияние на плод, как правило, отсутствует. При беременности увеличен клиренс пенициллинов

Проникают в грудное молоко. Возможно изменение кишечной микрофлоры, сенсибилизация ребенка, кандидоз, кожная сыпь

Азлоциллин

-

С осторожностью /
С осторожностью

Проходят через плаценту в высоких концентрациях. Данных об увеличении числа врожденных аномалий нет

Проникает в грудное молоко

Амоксициллин

B

С осторожностью /
С осторожностью

Проникает через плаценту в высоких концентрациях. Данных об увеличении числа врожденных аномалий нет

Проникает в грудное молоко

Амоксициллин/ клавуланат

В

С осторожностью /
С осторожностью

Проходит через плаценту в высоких концентрациях

Проникает в грудное молоко

Ампициллин, ампициллин/ сульбактам

B

С осторожностью /
С осторожностью

Быстро проходит через плаценту, но в низких концентрациях. Снижает как плазменный уровень, так и экскрецию эстриола с мочой путем нарушения гидролиза конъюгированных стероидов в кишечнике. Эстриол мочи используется для оценки состояния фетоплацентарной системы, снижение его уровня может быть признаком дистресс-синдрома

Проникает в грудное молоко

Бензилпенициллин, бензатин бензилпенициллин

В

С осторожностью /
С осторожностью

Проходит через плаценту, особенно в I триместре беременности. Применение бензилпенициллина на ранних стадиях беременности может повышать сократительную активность матки и увеличивать число спонтанных абортов. Отрицательного влияния на плод не выявлено

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Карбенициллин

В

С осторожностью /
С осторожностью

Проходит через плаценту в высоких концентрациях

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Оксациллин

В

С осторожностью /
С осторожностью

Проходит через плаценту в высоких концентрациях

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Пиперациллин

В

С осторожностью /
С осторожностью

Быстро проходит через плаценту. Отрицательного влияния на плод не выявлено

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Пиперациллин/ тазобактам

В

С осторожностью /
С осторожностью

Нет данных. См. Пиперациллин

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Тикарциллин/ клавуланат

В

С осторожностью /
С осторожностью

Нет данных

Нет данных

Цефалоспорины

 

 

Проходят через плаценту в низких концентрациях. Отрицательного влияния на плод не выявлено

Проникают в грудное молоко. Возможно изменение кишечной микрофлоры, сенсибилизация ребенка, кандидоз, кожная сыпь

Цефадроксил, цефазолин, цефалексин

В

С осторожностью /
С осторожностью

Проходят через плаценту в высоких концентрациях. Отрицательного влияния на плод не выявлено

Проникают в грудное молоко в очень низких концентрациях

Цефаклор, цефуроксим

В

С осторожностью /
С осторожностью

Быстро проходят через плаценту. Отрицательного влияния на плод не выявлено

Цефуроксим применять с осторожностью

Цефиксим, цефоперазон, цефоперазон/ сульбактам, цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефтриаксон, цефепим

В

С осторожностью /
С осторожностью

Проходят через плаценту, особенно хорошо цефоперазон и цефтазидим. Отрицательного влияния на плод не выявлено

Проникают в грудное молоко в низких концентрациях. Не следует применять цефиксим и цефтибутен из-за отсутствия соответствующих клинических исследований

Карбапенемы

 

 

 

 

Имипенем/ циластатин

C

С осторожностью /
С осторожностью

Есть данные о тератогенном действии у животных. Исследований у человека не проведено

Нет данных о безопасности применения при кормлении грудью

Меропенем

В

С осторожностью /
С осторожностью

Данные о тератогенном действии у животных отсутствуют. Исследований у человека не проведено

Нет данных о безопасности применения при кормлении грудью

Монобактамы

 

 

 

 

Азтреонам

В

С осторожностью /
С осторожностью

Проходит через плаценту. Адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проведено

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Макролиды

 

 

Адекватных и строго контролируемых исследований у женщин не проводилось. Ряд препаратов применяется в период беременности для лечения хламидиоза, токсоплазмоза

Проникают в грудное молоко. Отрицательного влияния на ребенка не выявлено

Азитромицин

В

С осторожностью /
С осторожностью

Применяется при хламидийной инфекции у беременных. Отрицательного влияния на плод не выявлено

Нет данных

Джозамицин

-

С осторожностью/ Запрещено

Применяется при хламидийной инфекции у беременных. Отрицательного влияния на плод не выявлено

Проникает в грудное молоко в высоких концентрациях

Кларитромицин

C

Запрещено / Запрещено

Безопасность применения при беременности не определена Есть данные об эмбриотоксическом действии у животных

Проникает в грудное молоко в высоких концентрациях

Мидекамицин, рокситромицин

-

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Проникают в грудное молоко в высоких концентрациях

Спирамицин

-

С осторожностью/ Запрещено

Проходит через плаценту в высоких концентрациях. Данных об увеличении числа врожденных аномалий нет. Применяется при лечении токсоплазмоза беременных

Проникает в грудное молоко в высоких концентрациях

Эритромицин

В

С осторожностью /
С осторожностью

Данных об увеличении числа врожденных аномалий нет. Проходит через плаценту в низких концентрациях. Во время беременности противопоказан эритромицина эстолат

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Аминогликозиды

 

 

Проходят через плаценту. Высокий риск ототоксичности и нефротоксичности

Проникают в грудное молоко в низких концентрациях. Возможно влияние на микрофлору кишечника

Амикацин

D

Запрещено/ С осторожностью

Проходит через плаценту в высоких концентрациях. Высокий риск ототоксичности

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях. Адекватных и строго контролируемых исследований не проводилось

Гентамицин

С

По жизненным показаниям/ С осторожностью

Проходит через плаценту в средних концентрациях. Адекватных и строго контролируемых исследований у женщин не проводилось

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Канамицин

D

Запрещено/ С осторожностью

Проходит через плаценту в высоких концентрациях. Высокий риск ототоксичности

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Неомицин

-

Запрещено/ С осторожностью

Данные о безопасности отсутствуют

Данные о безопасности отсутствуют

Нетилмицин

D

С осторожностью /
С осторожностью

Проходит через плаценту в высоких концентрациях

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Стрептомицин

D

Запрещено в I триместре, в остальных - по жизненным показаниям/ С осторожностью

Быстро проходит через плаценту в высоких концентрациях. Высокий риск ототоксичности

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Тобрамицин

D

По жизненным показаниям/ С осторожностью

Проходит через плаценту в высоких концентрациях. Высокий риск ототоксичности

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях

Тетрациклины

 

 

 

 

Доксициклин, тетрациклин

D

Запрещено / Запрещено

Проходят через плаценту, накапливаются в костях и зубных зачатках плода, нарушая их минерализацию. Высокий риск гепатотоксичности

Проникают в грудное молоко. Нарушение развития зубных зачатков, линейного роста костей, фотосенсибилизация, изменение кишечной микрофлоры, кандидоз

Хинолоны/ Фторхинолоны

 

 

Адекватных и строго контролируемых исследований у женщин не проведено. Высокий риск артротоксичности

Проникают в грудное молоко. Высокий риск артротоксичности

Левофлоксацин

С

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Нет данных

Ломефлоксацин

С

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Нет данных

Моксифлоксацин

С

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Нет данных

Норфлоксацин

С

Запрещено / Запрещено

Проходит через плаценту в высоких концентрациях

Нет данных

Офлоксацин

С

Запрещено / Запрещено

Проходит через плаценту в высоких концентрациях

Проникает в грудное молоко

Пефлоксацин

С

Запрещено / Запрещено

Проходит через плаценту

Проникает в грудное молоко

Спарфлоксацин

 

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Нет данных

Ципрофлоксацин

С

Запрещено / Запрещено

Проходит через плаценту

Проникает в грудное молоко в высоких концентрациях

Налидиксовая кислота

-

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Проникает в грудное молоко в высоких концентрациях. Возможна гемолитическая анемия с желтухой при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, повышение внутричерепного давления

Оксолиновая кислота

-

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Нет данных

Пипемидовая кислота

-

Запрещено/ С осторожностью

Нет данных

Нет данных

Гликопептиды

 

 

Проходят через плаценту, оказывают неблагоприятное действие на плод. Применяются по жизненным показаниям

Проникают в грудное молоко. Возможно изменение кишечной микрофлоры, сенсибилизация ребенка

Ванкомицин

С

Запрещено в I триместре, в остальных - с осторожностью/Запрещено

Проходит через плаценту. Имеются сообщения о транзиторных нарушениях слуха у новорожденных

Проникает в грудное молоко

Тейкопланин

-

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Нет данных

Линкозамиды

 

 

 

 

Клиндамицин, линкомицин

-

Запрещено / Запрещено

Проходят через плаценту в высоких концентрациях. Возможна кумуляция в печени плода

Проникают в грудное молоко. Возможно изменение кишечной микрофлоры, сенсибилизация ребенка

Оксазолидиноны

 

 

 

 

Линезолид

С

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Нет данных

Нитроимидазолы

 

 

Проходят через плаценту, данные о частоте врожденных дефектов противоречивы, не исключено повреждающее действие на плод в I триместре

Проникают в грудное молоко, действие на ребенка не изучено

Метронидазол

В

Запрещено в I триместре, в остальных - с осторожностью/Запрещено

Проходит через плаценту в высоких концентрациях. Имеются указания на дефекты головного мозга, конечностей, гениталий

Проникает в грудное молоко в высоких концентрациях. Возможна анорексия, рвота, диарея и др.

Тинидазол

-

Запрещено в I триместре, в остальных - с осторожностью/Запрещено

Нет данных

Нет данных

Орнидазол

-

Запрещено в I триместре, в остальных - с осторожностью/Запрещено

Нет данных

Нет данных

Секнидазол

-

Запрещено в I триместре, в остальных - с осторожностью/Запрещено

Нет данных

Нет данных

Нитрофураны

 

 

Адекватных и строго контролируемых исследований у женщин не проведено

Адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проведено

Нитрофурантоин

В

С осторожностью /
С осторожностью

Проходит через плаценту. Имеются сообщения о гемолитической анемии у новорожденных при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Проникает в грудное молоко в низких концентрациях. Возможно развитие гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Нифуроксазид

 

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Нет данных

Нифурател

 

С осторожностью /
С осторожностью

Нет данных

Нет данных

Фуразидин

-

Запрещено / Запрещено

Нет данных

Нет данных

Фуразолидон

-

С осторожностью /
С осторожностью

Нет данных

Нет данных

Полимиксины

В

С осторожностью /
С осторожностью

Нет данных о повреждающем действии препарата на плод

Нет данных



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   62   63   64   65   66   67   68   69   70


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница