Руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова) 2000-2007 нииах сгма


ВОЗБУДИТЕЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ



страница7/70
Дата22.04.2016
Размер5.32 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   70

ВОЗБУДИТЕЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

S.aureus и коагулазонегативные стафилококки. В многоцентровом исследовании чувствительности стафилококков в Москве и Санкт-Петербурге (1998 г.) были выявлены различия в распространении резистентности в отдельных стационарах. При этом устойчивость к оксациллину значительно чаще встречалась среди КНС (до 65,9%), чем среди S.aureus (до 40%). В целом в Москве частота выделения MRSA составила 33,4%, в Санкт-Петербурге - 4,1%. Все резистентные к оксациллину стафилококки были чувствительны к ванкомицину, а 95%, 84% и 70% штаммов MRSA были чувствительны к фузидиевой кислоте, рифампицину и ципрофлоксацину, по сравнению с 80%, 85% и 61% КНС, соответственно.

Результаты многоцентрового исследования распространенности резистентности S.aureus в ОРИТ России (исследование СтЭнт), проведенного в 2001 г., показаны на рис. 7.

Рисунок 7. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов S.aureus (СтЭнт, 2001 г.).

Сокращения:


ВАН - ванкомицин; ЛНЗ - линезолид; ТСМ - ко-тримоксазол;
РФМ - рифампицин; ЛВФ - левофлоксацин; КЛД - клиндамицин;
ОКС - оксациллин; ГЕН - гентамицин; ТЕТ - тетрациклин;
ЭРИ - эритромицин; ХФ - хлорамфеникол.
Enterococcus spp. В Москве и Санкт-Петербурге в 1995-1996 гг. было выявлено 16% E.faecalis, резистентных к ампициллину, при этом наблюдались значительные различия частоты устойчивости между отдельными лечебными учреждениями. Высокий уровень резистентности к аминогликозидам составил 44% к стрептомицину и 25% к гентамицину. Не было выявлено умереннорезистентных или резистентных к ванкомицину штаммов энтерококков. В отличие от E.faecalis, 75% штаммов E.faecium было устойчиво к ампициллину, чувствительность к другим антибиотикам существенно не отличалась.

С эпидемиологической целью было проведено определение чувствительности штаммов энтерококков, выделенных из кала у детей, находящихся в отделении выхаживания недоношенных новорожденных (табл. 8).

Таблица 8. Резистентность (%) Enterococcus spp. к АМП у недоношенных новорожденных
(Смоленск, 1995-1996 гг.)


Антибиотик

E.faecalis (N=33)

E.faecium (N=61)

Ампициллин

3

77

Гентамицин

0

64

Стрептомицин

3

56

Ванкомицин

  9*

  10*

Хлорамфеникол

39

54

Рифампицин

88

93

Хинупристин/
дальфопристин

15

3

* Умереннорезистентные штаммы.
В целом E.faecium отличались более высокой резистентностью к антибиотикам, за исключением ванкомицина, активность которого в отношении всех энтерококков была сравнимой, и хинупристина/дальфопристина (3% резистентных E.faecium против 15% - E.faecalis). Только 3% E.faecalis были устойчивы к ампициллину, в отличие от 77% E.faecium. Большинство E.faecium демонстрировали высокий уровень резистентности к аминогликозидам (64% к гентамицину и 56% к стрептомицину).

В рамках многоцентрового проспективного исследования распространенности антимикробной резистентности нозокомиальных грамотрицательных возбудителей в 28 ОРИТ 15 городов России (NPRS-3), проведенного в 1997-1999 гг., были изучены 2664 микроорганизма (табл. 9, рис. 8, 9).



Семейство Enterobacteriaceae. Резистентность бактерий семейства Enterobacteriaceae широко варьирует между отдельными стационарами, во многом являясь отражением политики назначения АМП.

Таблица 9. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов семейства Enterobacteriaceae (NPRS-3).



 

E.coli
(N=489)

K.pneumoniae
(N=389)

Proteus spp.
(N=263)

Enterobacter spp.
(N=203)

Ампициллин

49,7

-

71,5

80,3

Пиперациллин

40,9

68,4

37,6

44,8

Пиперациллин/
тазобактам

6,3

30,1

8,7

29,1

Амоксициллин/
клавуланат

35,8

56,0

32,7

89,7

Цефуроксим

19,2

57,3

51,3

63,1

Цефотаксим

11,0

37,5

20,9

29,1

Цефтриаксон

11,5

40,4

17,5

30,5

Цефтазидим

7,8

33,7

6,9

24,6

Имипенем

0

0

0

0

Гентамицин

20,9

55,8

43,3

24,1

Амикацин

2,2

9,0

3,4

2,5

Ципрофлоксацин

8,4

12,9

8,7

5,9

Штаммы E.coli были наиболее резистентны к ампициллину, пиперациллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму. Максимально активным в отношении E.coli были имипенем, к которому сохраняли чувствительность все штаммы E.coli, пиперациллин/тазобактам (резистентность 6,3%), цефалоспорины III поколения: цефтазидим (резистентность 7,8%), цефотаксим и цефтриаксон (резистентность около 11%).

Отмечен высокий уровень резистентности K.pneumoniae ко всем исследованным АМП, за исключением амикацина (резистентность - 9%) и имипенема (резистентность - 0%). Штаммы Proteus spp. были наиболее резистентны к ампициллину, цефуроксиму, пиперациллину, амоксициллину/клавуланату и гентамицину. Имипенем проявлял активность в отношении всех Proteus spp., высокая активность также отмечена у цефтазидима (резистентность 6,9%) и амикацина (резистентность 3,4%). Штаммы Enterobacter spp. были высокорезистентны к пиперациллину и цефуроксиму, наиболее активным был имипенем (резистентность 0%).

Pseudomonas aeruginosa. В многоцентровом исследовании NPRS-3 (рис. 8), синегнойная палочка отличалась очень высоким уровнем резистентности к гентамицину (61,3%), а также к пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, ципрофлоксацину. Наиболее активными в отношении P.aeruginosa являлись амикацин (резистентность 6,7%) и цефтазидим (резистентность 11,2%).

Рисунок 8. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов P.aeruginosa (NPRS-3).



Сокращения:


ППЦ - пиперациллин; ППТ - пиперациллин/тазобактам; ЦТД - цефтазидим;
ИМП - имипенем; ГЕН - гентамицин; АМК - амикацин; ЦИП - ципрофлоксацин.
Acinetobacter spp. Штаммы Acinetobacter spp., исследованные в рамках проекта NPRS-3 (рис. 9), были наиболее резистентны к пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, цефтазидиму, гентамицину, ципрофлоксацину. Наиболее активными АМП в отношении Acinetobacter spp. являлись имипенем (резистентность 0%) и амикацин (резистентность 8,7%).

Рисунок 9. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. (NPRS-3).



Сокращения:


ППЦ - пиперациллин; ППТ - пиперациллин/тазобактам; ЦТД - цефтазидим;
ИМП - имипенем; ГЕН - гентамицин; АМК - амикацин; ЦИП - ципрофлоксацин.
Обобщая данные исследования NPRS-3, необходимо отметить высокий уровень резистентности грамотрицательных нозокомиальных возбудителей к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, пиперациллину, цефуроксиму и гентамицину, тогда как имипенем и амикацин были активными в отношении большинства исследованных штаммов.

В исследовании Micromax (табл. 10), выполненном в 1998 г. в 8 стационарах Москвы, Смоленска, Екатеринбурга, отмечена низкая частота устойчивости E.coli и Proteus spp. к β-лактамам с незначительными различиями между отдельными центрами. В то же время, выявлена высокая резистентность Klebsiella spp. к цефалоспоринам III поколения (31-40%). Резистентность к цефепиму была почти в два раза меньше - 16%. Не было выявлено штаммов кишечных палочек, протеев и клебсиелл, устойчивых к имипенему.

Таблица 10. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов семейства Enterobacteriaceae
(Micromax, 1999 г.)


Антибиотик

E.coli

Proteus spp.

Klebsiella spp.

Пиперациллин/тазобактам

3

1

17

Цефтриаксон

13

10

40

Цефтазидим

5

3

31

Цефепим

3

3

16

Имипенем

0

0

0

Ципрофлоксацин

12

15

14

В заключение необходимо отметить, что приведенные в настоящей главе сведения, разумеется, не могут считаться исчерпывающими и далеко не в полной мере отражают состояние резистентности к АМП в России. Практически отсутствуют достоверные данные о резистентности анаэробных бактерий, вирусов и грибов. Это подчеркивает чрезвычайную важность проведения постоянного мониторинга резистентности микроорганизмов к АМП с обобщением данных, полученных с применением единой методики.

Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России

На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к АМП. Возникновение антимикробной резистентности является естественным биологическим ответом на использование АМП, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов.

Резистентность к АМП имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов. При неэффективности препаратов выбора приходится использовать средства второго или третьего ряда, которые, зачастую, более дороги, менее безопасны и не всегда доступны. Все это увеличивает прямые и непрямые экономические затраты, а также повышает риск распространения резистентных штаммов в обществе.

Выделяют несколько уровней резистентности к АМП - глобальный, региональный и локальный. Прежде всего, необходимо учитывать глобальные тенденции в развитии резистентности. Примерами микроорганизмов, которые во всем мире стремительно вырабатывают резистентность к существующим АМП, являются стафилококки, пневмококк, гонококк, синегнойная палочка и др. При этом следует помнить, что антибиотикорезистентность не является тотальной, не распространяется на все микроорганизмы и АМП. Так, S.pyogenes и T.pallidum остаются универсально чувствительны к β-лактамам; H.influenzae - к цефотаксиму или цефтриаксону.

Однако при всей важности учета глобальной картины при планировании политики антимикробной терапии более рационально опираться на данные, полученные в конкретной стране (региональные данные). Несомненно, что в такой огромной стране, как Российская Федерация, существуют значительные территориальные вариации распространения резистентности к АМП. В связи с этим неоспоримо значение территориального мониторирования резистентности и доведение его результатов до врачей различных специальностей.

В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо иметь локальные данные по рези-стентности (паспорт резистентности). В первую очередь это относится к отделениям с высокой частотой применения АМП: ОРИТ, ожоговые, урологические и др. Сведения о резистентности следует приводить дифференцированно, по различным отделениям и микроорганизмам. Паспорт резистентности должен быть изложен в письменном виде и его следует регулярно, минимум один раз в год, обновлять. Удобным является его издание в виде приложения к формулярному справочнику.

Данные о состоянии резистентности в России носят разрозненный характер, зачастую они получены с нарушением методологии определения чувствительности, что ставит под сомнение их достоверность. Кроме того, наряду с этим абсолютно необходимо знать и преобладающие механизмы резистентности, в том числе на локальном уровне, что необходимо для выбора рациональной терапии.

Основной проблемой определения чувствительности микроорганизмов в России является отсутствие стандартизированных методик тестирования. Единственные существующие в нашей стране официальные рекомендации - "Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" Минздрава СССР (1983 г.) - не описывают методики определения чувствительности "прихотливых" микроорганизмов, в частности S.pneumoniae, H.influenzae и N.gonorrhoeae, не содержат методик определения МПК, не включают критерии интерпретации для современных антибиотиков (цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы). Более того специальные исследования показали, что рекомендуемая в этих документах среда АГВ непригодна для определения чувствительности к ряду АМП.

В связи с этим значительное число данных о чувствительности различных микроорганизмов к антибиотикам, полученных в микробиологических лабораториях страны, не может быть оценено и проанализировано. С осторожностью также следует относиться к публикациям в отчественных и зарубежных источниках, в которых отсутствует информация о методах определения чувствительности и критериях интерпретации.

В данной главе приведены результаты только тех исследований, которые выполнялись в соответствии с наиболее часто используемыми в мире стандартами NCCLS. Для удобства восприятия и с учетом сложившейся клинической практики, рассматриваемые микроорганизмы были подразделены на внебольничные и нозокомиальные.

Более подробную информацию по предоставленным в настоящей главе данным можно получить в Научно-методическом центре Минздрава РФ по мониторингу антибиотикорезистентности

214019, г. Смоленск, а/я № 5


Электронная почта: cmar@antibiotic.ru
ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Streptococcus pneumoniae. В последнее десятилетие отмечается появление и распространение в ряде стран пенициллинорезистентных пневмококков, а также штаммов, устойчивых к макролидным антибиотикам, хлорамфениколу, тетрациклинам и ко-тримоксазолу. При этом в некоторых регионах резистентность к макролидам превалирует над устойчивостью к пенициллину.

У здоровых детей дошкольного возраста из организованных коллективов (Москва, Смоленск и Ярцево) в среднем 7,5% пневмококков, выделенных из носоглотки, были умеренно резистентны к пенициллину (МПК 0,12-1 мг/л). Не было обнаружено штаммов с высоким уровнем резистентности (МПК і 2 мг/л). Все штаммы с умеренной устойчивостью к пенициллину были чувствительны к амоксициллину/клавуланату. Уровень резистентности к макролидным антибиотикам составил 4,6%. Наиболее высокий уровень резистентности был отмечен к ко-тримоксазолу - 56,8% пневмококков.

По данным многоцентрового исследования "ПеГАС-1" умеренно резистентные к пенициллину штаммы S.pneumoniae составили 7%, при этом 2% штаммов имели МПК пенициллина і 2 мг/л. Все штаммы с промежуточной устойчивостью к пенициллину сохраняли чувствительность к цефалоспоринам. Частота резистентности к эритромицину составила 6,2%. Наиболее существенной проблемой является устойчивость S.pneumoniae к тетрациклину (27,1%) и к ко-тримоксазолу (32,4%).

Результаты многоцентрового исследования резистентности пневмококков, выделенных у детей 1-14 лет с инфекциями ДП (исследование CARTI, 2001), представлены на рис. 1.



Рисунок 1. Резистентность (%) S.pneumoniae (CARTI, 2001 г.)

* Умереннорезистентные штаммы.



Сокращения:
ЭРИ - эритромицин; КЛА - кларитромицин; АЗМ - азитромицин; МДК - мидекамицин;
СПМ - спирамицин; КЛД - клиндамицин; Х/Д - хинупристин/дальфопристин.
Многоцентровое исследование распространенности антимикробной резистентности клинических штаммов S.pneumoniae, проведенное в 2000-2001 гг. Научно-методическим центром Минздрава РФ по мониторингу антибиотикорезистентности и НИИ антимикробной химиотерапии (г. Смоленск) в различных регионах России, выявило значительные региональные вариации лекарственной устойчивости (табл. 1). Штаммы пневмококка со сниженной чувствительностью к пенициллину встречались редко, за исключением центров из Сибири, где были обнаружены не только умереннорезистентные к пенициллину изоляты, но и штаммы с МПК 4-8 мг/л.

Таблица 1. Резистентность (%) клинических штаммов S. pneumoniae в различных регионах России
(2000-2001 гг.)


Регион (N)

ПЕН

ТЛМ

ЭРИ

АЗМ

КЛА

КЛД

ЛВФ

Х/Д

Центральный (75)

5,3

0

4

4

4

1,3

0

0

Северо-Западный (323)

2,5

0

1,9

1,9

1,9

0,6

0

0

Южный (10)

0

0

0

0

0

0

0

0

Урал (8)

0

0

1,3

1,3

1,3

1,3

0

0

Сибирь (52)

13,5

0

3,8

3,8

3,8

1,9

0

0

Все (468)

4,1

0

2,6

2,6

2,6

1,1

0

0

Сокращения:
ПЕН - пенициллин; ТЛМ - телитромицин; ЭРИ - эритромицин;
АЗМ - азитромицин; КЛА - кларитромицин; КЛД - клиндамицин;
ЛВФ - левофлоксацин; Х/Д - хинупристин/дальфопристин.
Резистентность пневмококков к макролидам была обусловлена, преимущественно, активным выведением антибиотиков из бактериальных клеток и изменением мишени действия (метилирование рибосом). Однако впервые были обнаружены штаммы с новыми механизмами устойчивости (мутации в 23S рРНК и рибосомальных белков L4).

Проспективное исследование резистентности пневмококков, выделенных при инфекциях ДП у госпитализированных пациентов в нескольких стационарах Москвы в 1998-1999 гг. и 2000-2001 гг., продемонстрировало некоторое снижение частоты резистентности к пенициллину и, в меньшей степени, к макролидам (табл. 2).





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   70


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница