Руководство по контрацепции



страница1/32
Дата24.04.2016
Размер6.4 Mb.
ТипРуководство
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32
Руководство по контрацепции

Под ред. проф. В.Н.Прилепской
Москва

«МЕДпресс-информ» 2006







УДК 613.888 ББК 57.12 Р85

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю­бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведен­ных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Руководство по контрацепции / Под ред. проф. В.Н.Прилеп-Р85 ской. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 400 с. : ил. ISBN 5-98322-192-2

В настоящем руководстве по контрацепции представлены все аспекты современных методов предохранения от беременности. Авторы обобщили новейшие достижения в этой области на основе зарубежных и отечественных исследований. В разделе о гормональных методах контрацепции особое вни­мание уделено рилизинг-системам, которые для некоторых категорий жен­щин могут стать альтернативными методами предохранения от беременно­сти, а также применению контрацептивных гормонов для лечения и профи­лактики гинекологических заболеваний.

В руководстве также представлены особенности контрацепции в различ­ные периоды жизни женщины и при некоторых эндокринных заболеваниях. Отдельная глава посвящена вопросам мужской контрацепции. Внимание читателей обращено на особенности обследования и наблюдения до и в про­цессе контрацепции, а также на методику и организацию консультирования пациенток. В книге приводятся последние рекомендации ВОЗ (2004) меди­цинских критериев приемлемости методов контрацепции.

Руководство предназначено для акушеров-гинекологов, эндокриноло­гов, а также для врачей других специальностей, интересующихся данной про­блемой.

УДК 613.888 ББК 57.12

ISBN 5-98322-192-2 © Оформление, оригинал-макет.

Издательство «МЕДпресс-информ», 2006

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Российское общество по контрацепции

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

В.Н.Прилепская - руководитель отделения, д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ, президент Российского общества по контрацепции, член правления Европейского общества по контрацепции

В.Н.Серов — зам. директора по научной работе ГУ НЦ АГиП РАМН, акад. РАМН, засл. деятель науки РФ, вице-пре­зидент Российского общества акушеров-гинекологов

Н.М.Назарова — к.м.н., отв. секретарь проекта

Е.А.Межевитинова — д.м.н.

С.И.Роговская — д.м.н.

П.Р.Абакарова — к.м.н.

Л.И.Острейкова — к.м.н.

Ф.С.Ревазова — к.м.н.

А.В Лагиева - к.м.н.

Т.Т.Тагиева — к.м.н.

Е.В.Цаллагова — к.м.н.

В.В.Яглов — к.м.н.

Т.Н.Бебнева — к.м.н.

Е.С.Чернышева - врач

Посвящается Женщинам,

забота о здоровье которых

легла в основу этой книги

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 9

Глава 1. ИСТОРИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ 12

Глава 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ 30

2.1. Гормональная контрацепция 33

Комбинированные гормональные пероральные

контрацептивы (КОК) 34

Пролонгированная контрацепция 96

Пероральные гормональные контрацептивы,

содержащие только прогестаген (чисто

прогестиновые таблетки, или мини-пили) 110

Гормональные рилизинг-системы 120

Контрацептивные гормоны в лечении

и профилактике гинекологических заболеваний 160

2.2. Негормональные методы контрацепции 181

Внутриматочная контрацепция 181

Барьерные методы контрацепции 191

Физиологические (естественные) методы

контрацепции 210

Женская хирургическая контрацепция (добровольная


хирургическая стерилизация) 218

2.3. Экстренная контрацепция 227

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ

В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ ... 236

Контрацепция у подростков 238

Контрацепция в репродуктивном возрасте 243

Контрацепция в период перименопаузы 245

Контрацепция после родов 249

Контрацепция после аборта 257

Глава 4. КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН

С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 270

Контрацепция у женшин с сахарным диабетом 271

Контрацепция у женщин с ожирением 286

Контрацепция у женщин с гиперандрогенией 295

Оглавление 7

Контрацепция у женщин с патологией щитовидной


железы 305

Глава 5. МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ 312

Глава 6. ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

ДО И В ПРОЦЕССЕ КОНТРАЦЕПЦИИ 322

Глава 7. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ

КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ 330

ПРИЛОЖЕНИЯ 340

Приложение 1. Характеристика современных

гормональных пероральных контрацептивов 341

Приложение 2. Медицинские критерии приемлемости

методов контрацепции (ВОЗ, 2004) 370

ЛИТЕРАТУРА 382



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

БК барьерная контрацепция

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза

ВМК внутриматочная контрацепция

ВМС внутриматочное средство

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ вирус папилломы человека

ГГЯ гипоталамус—гипофиз—яичники

Гн-РГ гонадотропин-рилизинг-гормон

ГСПГ глобулин, связывающий половые гормоны

ДМК дисфункциональное маточное кровотечение

ДМ ПА депо медроксипрогестерона ацетата

ДХС добровольная хирургическая стерилизация

ИМТ индекс массы тела

И П П П инфекции, передающиеся половым путем

И ПФР инсулиноподобный фактор роста

КА коэффициент атерогенности

КОК комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ лютеинизирующий гормон

ЛНГ-ВМС левоноргестрел-рилизинг ВМС

ЛПВП липопротеины высокой плотности

ЛПНП липопротеины низкой плотности

ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности

МЛА метод лактационной аменореи

НЭТ норэтистерон

ОК. оральные (пероральные) контрацептивы

ПВИ папилломавирусная инфекция

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

СПКЯ синдром поликистозных яичников

СТГ соматотропный гормон

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

СТШ синдром токсического шока

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ХС холестерин

ЦИН цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЧПТ чисто прогестиновые таблетки

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭК экстренная контрацепция

ЭПРФ эндотелий-продуцирующий релаксирующий фактор

ЭЭ этинилэстрадиол

ВВЕДЕНИЕ

Сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспе­чение безопасного материнства — приоритетная задача совре­менной медицины во всем мире. Безусловно, она должна ре­шаться комплексно с учетом социальных, экономических, де­мографических и медицинских проблем, стоящих перед об­ществом в целом и перед каждой страной в частности.

Россия на протяжении многих лет занимает одно из веду­щих мест по числу абортов, пагубные последствия которых приводят к материнской смертности, нарушению репродук­тивного здоровья, бесплодию, невынашиванию беременности, осложнениям беременности и родов, формированию целого ряда гинекологических заболеваний.

В связи с этим предотвращение абортов и их осложнений — одна из главных задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины и залог рождения здорового потомства. Неоцени­мую роль в этом отношении играет рациональная контрацеп­ция, значение которой для профилактики нежелательной на определенном этапе беременности, а следовательно и абортов, трудно переоценить.

Контрацепция существует в мире столько, сколько и само человечество, и на протяжении столетий совершенствовались ее методы.

С того периода, когда была образована Всемирная органи­зация здравоохранения (ВОЗ), собравшая под своей эгидой из­вестнейших ученых мира различных специальностей, пробле­ме контрацепции уделяется особое внимание. Научные разра­ботки и клинические исследования в этой области знаний под­тверждены большим и тщательно анализируемым клиничес­ким опытом мирового сообщества. Созданы и апробированы различные методы, направленные не только на предупрежде­ние нежелательной беременности и абортов, но и на лечение целого ряда заболеваний репродуктивной системы женщин: дисфункциональных маточных кровотечений, гиперпласти­ческих процессов эндометрия, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома, дисменореи.

В клинической практике широко применяются гормональ­ные, внутриматочные, барьерные, естественные методы конт-

рацепции, арсенал которых ежегодно расширяется. Новейшие достижения последних лет позволяют осуществлять диффе­ренцированный индивидуальный подход к назначению конт­рацепции в зависимости от состояния здоровья женщины, на­личия сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предпочтения женщиной того или иного метода, переносимости лекарственного средства.

Только подготовленный клиницист, владеющий знаниями в этой области медицины, может правильно обосновать вы­бор метода предохранения от беременности, осуществить на­блюдение за пациенткой, определить кратковременную и долгосрочную тактику ее наблюдения в процессе контрацеп­ции.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатоло-гии РАМН в течение многих лет разрабытываются и внедряют­ся во врачебную практику научные и клинические основы кон­трацепции в рамках отечественных и международных про­грамм, в тесном сотрудничестве с ведущими учеными смежных специальностей из научно-исследовательских институтов, ка­федр, университетов.

На базе НЦ АГиП РАМН созданы постоянно действующие информационные центры по проблемам контрацепции, в ко­торых ежегодно проходят обучение акушеры-гинекологи, те­рапевты и врачи других специальностей из различных регио­нов России, изданы монографии, методические рекомендации по различным методам предупреждения нежелательной бере­менности.

В настоящее время в связи с быстрым прогрессом в области контрацепции появилась необходимость в обобщении отечес­твенного и зарубежного опыта в рамках руководства, которое охватывает все аспекты этого сложного и актуального раздела медицины.

В этой книге мы попытались объединить новейшие дости­жения в области контрацепции с собственным клиническим опытом, что, с нашей точки зрения, будет способствовать как выбору оптимального для пациентки метода, так и его после­дующей оценки.

Особое внимание уделено новейшим достижениям и но­вым возможностям в лечении гинекологических заболеваний с помощью контрацептивных гормонов и профилактике ряда заболеваний репродуктивной системы. В то же время в руко­водстве отражены возможные, в том числе нежелательные, системные эффекты преимущественно гормональной контра­цепции.

В книге приводятся последние рекомендации ВОЗ (2004) по критериям приемлемости различных методов контрацепции, которые стандартизированы для использования во всем мире.

В клинической практике с проблемой контрацепции стал­киваются врачи самых различных специальностей, поэтому мы полагаем, что книга будет полезна не только акушерам-гине­кологам, но и другим специалистам. Авторы ждут Ваших от­кликов и замечаний и примут их с благодарностью.

Глава 1

ИСТОРИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ




Человек пользовался методами контрацепции, предупреж­дая развитие беременности, с самого начала своего существо­вания. Необходимость контроля за рождаемостью привела к созданию разнообразных методов контрацепции, которые применялись в первобытном обществе и существуют в настоя­щее время.

Уже в древней Африке были известны различные вещества растительного происхождения в форме кокона, который вво­дился глубоко во влагалище. В древней Африке был описан и coitus interruptus (прерванный половой акт).

В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Евро­пы, применяли после полового сношения промывание влага­лища отваром из коры красного дерева и лимона. Они знали также, что после жевания петрушки у женщины в течение 4 дней возникает кровотечение.

Подобные способы применялись во всем мире. В Австра­лии, например, готовили противозачаточные смеси из экс­тракта пруда и фукуса. На Суматре и соседних островах, кроме того, применяли опий.

В Древнем Египте пользовались влагалищным тампоном, пропитанным отваром акации и медом (Ebers papiras). По све­дениям из «Berlin papirus», для предупреждения беременности весьма эффективным было прогревание паром. По устным преданиям, женщины в контрацептивных целях использовали введение во влагалище помета крокодила.

В третьем разделе книги Бытия (Genesis) указано, что в древней Палестине естественным способом предупреждения беременности считалось «прерванное совокупление». Пример­но в то же время Диаскоридес рекомендовал применение ман­драгоры. Сведения о применении отвара мандрагоры в целях предупреждения беременности встречаются в сочинениях Древних авторов многократно.

Особо следует отметить, что на территории древней Палес­тины для предупреждения беременности существовали следу-



ющие рекомендации раввина Йоханана: «...Возьми древесный клей египетского шипа, квасцы и садовый шафран...».

В то время уже получили широкое распространение разно­образные тампоны и губки, которые после пропитывания их различными веществами вводили во влагалище и предупреж­дали развитие беременности или вызывали преждевременное ее прерывание.

В I веке до нашей эры Диаскоридес рекомендовал промыва­ние влагалища экстрактом или отваром ивового листа, считая, что «положение ивового листа перед зевом матки дает хороший эффект во многих отношениях».

Позже Соранус отмечал значение введения во влагалище смеси из кедра, смолы, квасцов и гранатового яблока. Во време­на Римской империи считалось, что введение слоновьего поме­та во влагалище предупреждает наступление беременности.

Отношение к этим методам, например к помету слона или крокодила, должно учитывать условия и уровень развития дан­ной эпохи. Тем не менее, не возникает сомнений, что помет слона и крокодила может изменять кислотность содержимого влагалища и таким образом оказывать противозачаточное дей­ствие.

Контрацепция с древних времен была в центре внимания на Дальнем Востоке. В Китае, например, для предупреждения бе­ременности применяли различные вещества, помещенные в полость матки, главным же образом использовали ртуть, вводя ее во влагалище. В Японии использовали так называемый «ки-отаи», изготовленный из тонкой кожи, который при располо­жении в области наружного зева шейки матки предупреждал проникновение в нее сперматозоидов. Общеизвестен в Япо­нии был и пропитанный маслом бамбуковый листок, который применялся аналогичным способом.

В Европе сохранились письменные указания о методах кон­трацепции, относящиеся к XII—XVIII вв. По Спалазани, рас­твор уксуса делает сперматозоиды неподвижными, неспособ­ными попадать в полость матки и оплодотворять яйцеклетку. Использовались прежде всего тампоны из ваты и бумаги, про­питанные уксусной кислотой.

Великий покоритель женщин того времени Казанова гово­рил, что отлично предупреждает беременность лимонная кор­ка, помещенная во влагалище. Хотя сегодня это вызывает улыбку, тем не менее рекомендация не лишена здравого смыс­ла, учитывая, что кислая среда неблагоприятно действует на подвижность сперматозоидов.

В соответствии с «кодексом Pray», предупредить беремен­ность может промывание влагалища отваром можжевельника,




если его применяют сразу после полового акта. В Венгрии при­меняли спринцевание влагалища экстрактами и отварами алоэ, можжевельника, лаванды, петрушки и майорана.

В XX веке методы и способы контрацепции прогрессивно развивались. В 1933 г. была издана книга Ноке, в которой опи­саны уже 180 различных спермицидных веществ. В ходе после­дующих контролируемых исследований были разработаны определенные спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков.

Мужские презервативы из кожи животных применялись еще в древнем мире, но широкое распространение получили главным образом в первой половине XX века. Несколько поз­же появились резиновые презервативы, совершенствование надежности которых продолжалось вплоть до конца нашего столетия. Презервативы, обладая контрацептивным эффектом (к сожалению, не стопроцентным), имеют важное значение для предупреждения СПИДа. Следует особо отметить важную дату в первой половине XX века — 1908 год, когда был изобре­тен шеечный колпачок.

Сведения об экстрактах из растений, которые применялись с контрацептивной и абортивной целью, приведены таблице 1.1.



Таблица 1.1

Растительные контрацептивы и абортивные средства народной медицины (ШерегейД,, 1973 г.)



Наименование растения

Место применения (страна и регион)

Способ и цель применения

Ананас (Ananas fruc-tus)

Малайя

Женщины пили сок незрелого фрукта в течение нескольких дней, вызывая бесплодие.

Можжевельник (Juniperus sabina)

Средняя Европа

Для предупреждения зачатия женщины пили отвар или масло.

Корень имбиря (Gei urbani radix)

Северная Америка

Корень растения измельчали, варили и пили ежедневно для предупреждения зачатия.

Молочай (Taraxacum officinale) - одуванчик

Северная Америка

Для предупреждения зачатия женщины еженедельно пили отвар растения.

Asparagus

Южная Европа

Для предупреждения зачатия в течение длительного времени отваривали и пили ежедневно.

Arum maculatum

Южная Америка

Индейцы пили отвар растения для подавления выработки сперматозоидов.





Таблица 1.1 (окончание)

Наименование растения

Место применения (страна и регион)

Способ и цель применения

Пастушья сумка (Capsella bursa pas-toris)

Северная Европа

Для предупреждения зачатия незаметно подсыпали порошок в пищу женщины.

Лопух (Arctium lappa)

Северная Америка

Для предупреждения зачатия индианки пили отвар растения как чай.

Зеленый кокос

Острова Тихого океана и Ява

Для уменьшения плодовитости женщины пили молоко незрелого кокоса.

Ланцетный подорожник (Plantago lanceolata)

Средняя Европа

Добавляли порошок растения в еду в целях уменьшения либидо и предупреждения зачатия.

Омела (Viscu album)

Северная Америка

Индианки ежедневно пили чай из листьев растения для предупреждения зачатия.

Майоран (Majoraima hortensis)

Германия, Венгрия

Женщины пили чай во время менструации для обеспечения бесплодия в течение месяца (порошок растения также смешива­ли с медом и вводили во влагалище с помощью шерстяного тампона).

Горох (Plsum sativum)

Англия, Европа

Женщины использовали масло в качестве контрацептивного средства.

Asa foetisa + banan

Малайя

Женщины в целях предупреждения зачатия три раза в месяц ели эту смесь.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВНУТРИМАТОЧНОИ КОНТРАЦЕПЦИИ

Достаточно полные и достоверные исторические сведения о том, когда, где и при каких обстоятельствах начали приме­нять внутриматочную контрацепцию, отсутствуют. Известно лишь, что еще в глубокой древности в некоторых африканских племенах кочевники вводили мелкие камешки в полость матки верблюдиц с целью предупреждения беременности во время длительных и трудных караванных переходов (Speroff L., 1996). Аналогичные средства использовались врачами Древней Гре­ции. В частности, Гиппократ работал с полой свинцовой труб­кой — зондом, с помощью которой он, возможно, проводил осмотры или устанавливал какие-то контрацептивы.

Предшественник современных внутриматочных средств — небольшое растение, служившее контрацептивом с начала XIX века. Его цветком прикрывали внутренний зев, а стебель помещали в цервикальный канал.




К концу XIX века стали использовать специальные кнопки или шеечные колпачки в форме луковицы с боковыми ответв­лениями, которые иногда вводили в полость матки. Они также применялись для фиксации матки в случае ее выпадения (Southern, 1975). Такие контрацептивы изготавливались из сло­новой кости, обычного и черного дерева, стекла, оловянных сплавов, золота и платины с алмазами (Tatum H.J. et al., 1975).

В 1902 г. Karl Hollweg из Германии изобрел цервико-внутри-маточный пессарий в виде металлической пружины (Speroff L., 1996; Thiery M., 1997). Karl Pust в 1923 г. сделал пессарий из шелка, скрученного в кольцо (вводилось в полость матки), ко­торое крепилось к стеклянной ножке. Ножка с другого конца соединялась со стеклянной пластинкой, находящейся за пре­делами наружного зева шейки матки. Контрацептивы такой конструкции служили как бы мостиком между наружными по­ловыми органами, влагалищем и верхними отделами полового тракта и создавали благоприятные условия для возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Поскольку в то время была широко распространена и плохо лечилась гонорея, медики отрицательно отнеслись к подобным ВМС.

Считают, что основательно занялись внутриматочной конт­рацепцией с 1909 г., когда доктор Рихтер из Валденбурга опуб­ликовал статью «Новый метод профилактики возникновения беременности» в популярном немецком медицинском журна­ле. Автор предлагал использовать контрацептив из двух шелко­вых и соединявшей их бронзовой нитей, скрученных в кольцо, которое вводилось в полость матки через металлический кате­тер (Richter R., 1909). Однако изобретение Рихтера не получи­ло широкого распространения.

Следующим гинекологом, внесшим большой вклад в созда­ние и совершенствование ВМС, считают Графенберга, извест­ного как автора первого исследования по определению време­ни овуляции (Thiery M., 1997). С 1920 г. он стал работать над созданием нового внутриматочного средства. Вначале он экс­периментировал с различными конструкциями из нитей шел­копряда (1924), но от них пришлось отказаться из-за частых экспульсий, меноррагии и болевого синдрома. В результате по­следующих творческих поисков появилось знаменитое кольцо Графенберга из шелковых нитей, оплетенных проволокой из немецкого серебра (сплав меди, никеля и цинка). Публикации 1928—1930 гг. сделали изобретение известным за пределами Германии. В 1929 г. Лондонская комиссия по контролю за без­опасностью лекарственных средств признала серебряное коль­цо Графенберга приемлемым для контрацепции у женщин с





Рис. 1.1. Кольца Графенберга и Ота.

психосексуальными нарушениями. После введения такого контрацептива снимался стресс из-за боязни беременности.

По мере распространения подобных ВМС увеличивалось количество сопутствующих воспалительных заболеваний орга­нов малого таза. По этой причине в 1931 г. на Конгрессе акуше­ров-гинекологов во Франкфурте ВМС объявили опасными для здоровья женщин. После установления нацистского режима и репрессий еврейских врачей внутриматочную контрацепцию запретили как «угрозу умственному и психическому здоровью арийских женщин». Графенберг, преследуемый властями, был вынужден в 1940 г. эмигрировать в США, где он скончался, так и не получив при жизни того признания, которого, несомнен­но, был достоин.

Серьезный недостаток кольца Графенберга — высокий про­цент экспульсий — был устранен японцем Ота в 1934 г. Он усо­вершенствовал конструкцию Графенберга (добавил централь­ный диск и назвал новое средство кольцом Ргесеа, что в пере­воде с японского языка означает кольцо давления), которое получило известность и его втайне продолжали использовать (рис. 1.1). Мало кому известно, что именно Ота впервые при­менил пластмассу при изготовлении ВМС, но она была еще очень низкого качества и не использовалась в производстве.

Кольца Графенберга и Ота были забыты в период второй ми­ровой войны. Однако в первое десятилетие после нее числен­ность населения во многих странах быстро росла, и это дало сти­мул к продолжению научных разработок в области контрацепции.

В 1959 г. доктор Огатенгеймер из Иерусалима опубликовал данные об успешном использовании колец Графенберга 1500 женщинами (Oppenheimer W., 1959), а японский гинеколог Ишигама - результаты исследования с участием 20 000 паци­енток с кольцами Ота (Ishihama A., 1959).




В 1962 г. Christopher Tietze — медицинский статистик, по­клонник Графенберга — организовал первый Международный симпозиум по внутриматочной контрацепции в Нью-Йорке, где Маргулис и Липпс демонстрировали свои ВМС и результаты их клинического применения.

Доктор Маргулис — автор первого средства, изготовленного из термопластика и известного как «Perma-спираль», или спи­раль Маргулиса. Именно он ввел в пластмассу ВМС сульфат бария для придания рентгеноконтрастных свойств. В дальней­шем к спирали автор добавил стержень с семью небольшими утолщениями для облегчения удаления ее из полости матки (TatumH.J., 1983).

В 1961 г. после многочисленных экспериментов Липпс соз­дает ВМС змеевидной конфигурации в виде двойной буквы S. Контрацептив обычно называют петлей Липпса, хотя она больше напоминает зигзаг. Изготавливается из сополимера этилена с винилацетатом, который инертен к тканям организ­ма, нетоксичен, достаточно эластичен и упруг, сохраняет фор­му при температуре 35—40°С, не вызывает реактивного воспа­ления и может находиться в организме достаточно длительный период времени. Благодаря эластичности и гибкости петля Липпса легко вводилась в шприц-проводник, а затем и в по­лость матки без расширения цервикального канала. Липпс считал, что его конструкция больше соответствует полости матки, чем спираль или кольцо. Это было первое устройство, снабженное нейлоновой нитью, прикрепленной к нижней час­ти средства, чтобы облегчить удаление ВМС, а также упростить контроль за его наличием в полости матки. Закругленный и утолщенный верхний наконечник петли уменьшил риск пер­форации (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Петля Липпса.




На основе исследований сравнительной эффективности и приемлемости различных ВМС, выполненных в 1962-1970 гг., было разрешено использовать петли Липпса и некоторые дру­гие подобные средства, названные инертными, или немедика­ментозными, с целью предотвращения нежелательной бере­менности у здоровых женщин репродуктивного возраста.

В последующие годы изобретено еще несколько ВМС, от­личающихся размерами, формой, материалом и т.д. Одно из них — Dalkon Shield (автор — Davis X.J., 1970 г.) - оказалось не­удачным и в какой-то мере скомпрометировало внутриматоч-ную контрацепцию в целом. Так, при его использовании часто­та трубного бесплодия увеличилась в 2 раза, а воспалительных заболеваний органов малого таза — в 5 раз по сравнению с при­менением других видов ВМС. Причиной осложнений были, как предполагают, прорезиненные нити, по которым микроор­ганизмы проникали из влагалища в полость матки (Tatum H.J., 1983). Немедикаментозные пластмассовые ВМС относят к первому поколению. Их эффективность оценивается показате­лем 5,3 беременности в год на 100 женщин.

Второе поколение ВМС — медьсодержащие внутриматоч-ные средства — появилось в 1969 г. (авторы — Zipper J. и Ta­tum Н.). Первый обнаружил антинидационный эффект меди в ходе экспериментов на кроликах, а второй добавил медь в пластмассовые ВМС.

В настоящее время имеется большое количество различных медьсодержащих ВМС, и разработки новых продолжаются. С целью повышения эффективности и длительности исполь­зования, уменьшения осложнений и побочных реакций ведет­ся поиск оптимальных форм, размеров и площадей поверхнос­ти меди. Наиболее распространены следующие контрацепти­вы: Т Си-200, Си-200 В, Т Си-200 С, Т Cu-200 Ag. Цифры обо­значают величину площади медной поверхности в мм2.

Медьсодержащие средства можно условно разделить на две группы:

1) С относительно низким содержанием меди: Си-7


Gravigard (США) — рис. 1.3, Copper Т-200 (Финляндия), Т Си-
200, Т Си-200 В, Т Си-220 С (США), Multiload-250 (Нидерлан­
ды), Nova-T (Финляндия) и др.

2) С большим количеством меди: Т Си-380 А (Германия),


Multiload-375 (Нидерланды) и др.

Ниже приводятся основные характеристики перечислен­ных ВМС.

Т Си-200, Т Си-200 В, Т Си-220 С и Т Cu-200 Ag изготавли­ваются из полиэтилена с добавлением сульфата бария, имеют Т-образную форму. Ножка контрацептива обмотана медной







Рис. 1.3. Cu-7 Gravigard (Searl, США).


Рис. 1.4. Multiload Cu-375.


проволокой общей площадью 200 мм2. Размер горизонтальных ветвей — 32 мм, вертикальных — 36 мм. Диаметр проводника — 4,4 мм. У Т Cu-200 Ag — медная проволока с серебряной серд­цевиной. У Т Cu-200 В на конце стержня есть шарик для ис­ключения ретроградной перфорации матки. У Т Cu-200 С вместо медной нити медные «воротнички». Такая конструкция замедляет потерю меди, и, соответственно, увеличиваются эф­фективность и срок службы ВМС.

Разработчики данных средств — Howard Tatum (США), Jaime Zipper (Чили). На мировом рынке контрацептивы — с 1972 г. Их нормативный срок службы в США — 4 года, в европейских странах — 3 года.

Выполнен в виде цифры 7, содержит 89 мг меди с общей по­верхностью 200 мм2. Выпускался двух размеров: Gravigard стан­дартный (с горизонтальным размером — 26 мм, вертикаль­ным - 36 мм) и Mini-Gravigard (22x28 мм).

Nova-TCuAg (Финляндия). На рынке с 1979 г. Срок службы в европейских странах — 5 лет. Изготавливается из полиэтиле­на с добавкой сульфата бария, содержит серебро, которое за­медляет коррозию медной проволоки, тем самым увеличивая длительность использования контрацептива. Диаметр медной проволоки — 0,2 мм, площадь медной поверхности — 200 мм2. На нижнем конце ножки есть петля, чтобы предотвратить воз­можную ретроградную перфорацию шейки матки. Максималь­ные размеры Nova-T: 32x32 мм. Диаметр проводника — 3,6 мм.

Multiload Си-250 (Нидерланды). На рынке — с 1979 г. Срок службы в европейских странах — 5 лет. Поверхность меди — 250 мм2. Горизонтальный размер меньше, чем у других ВМС, обладает повышенной гибкостью, не оказывает раздражающе­го действия на маточные углы. Шиловидные выступы умень-



шают процент экспульсий, фиксируют контрацептив в макси­мально высоком положении, упираясь в дно матки и не растя­гивая ее. Multiload Cu-250 выпускается трех типов: стандарт­ный — для матки длиной по зонду 6—9 см; короткий — для мат­ки длиной 5—7 см; мини-тип — для матки длиной менее 5 см. Вертикальный размер указанных средств соответственно 35, 29 и 24 мм. Диаметр беспоршневого проводника — 12 мм (плечи­ки остаются снаружи трубки).

Третье поколение медьсодержащих ВМС — контрацептивы с площадью медной поверхности более 300 мм2 и сроком служ­бы от 5 до 8 лет. К ним относят Multiload Cu-375 (Нидерланды), Т Си-380 А (Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндия), Т Cu-380 S

идр-

Multiload Cu-375 (см. рис. 1.4). Выпускается двух типов: стандартный — для матки длиной по зонду 6—9 см и мини-тип — для матки длиной 5—8 см. Длина первого ВМС — 35 мм, второго — 29 мм.

Т Си-380 А (США, Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндая), ТCu-380 S (Канада). На рынке — с 1982 г. Сроки службы: Т Си-380 А в США и Европе - 10 лет, в России и СНГ — 6 лет; Т Си-380 Ag в Финляндии — 5 лет; Т Си-380 S в Канаде — 2,5 года, в Европе — 5 лет.

Эти ВМС представляют собой Т-образные контрацептивы (36x32 мм) с высоким содержанием меди, изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Медная проволо­ка толщиной 0,4 мм с площадью поверхности 314 мм2 укрепле­на на вертикальном стержне, а две дополнительные медные оплетки (площадью 2x33 мм2) - на горизонтальных рукавах. У Т Cu-380 Ag проволока имеет серебряную сердцевину. В мо­дели 380 S медные пластинки более тонкие, прикреплены сна­ружи к каждому плечику ВМС и утоплены в пластик. Такая конструкция облегчает установку средства в проводник и вве­дение его в полость матки с помощью проводника диаметром 4,4 мм.

Т Cu-380 A — это «золотой стандарт», с которым сравнива­ют все существующие ВМС при оценке их эффективности и приемлемости (см. рис. 1.5). По опубликованным данным, ве­роятность беременности при использовании Т Cu-380 A — ме­нее одного случая на 100 женщин в первый год и только 1,8 — через 8 лет.

Следующий этап в разработке внутриматочных контрацеп­тивов — создание гормонвысвобождающих средств — ВМС третьего поколения. Они появились в результате попыток объ­единить преимущества гормональной и внутриматочной конт­рацепции.



Рис. 1.5. Си Т 380 A.







Рис. 1.6. Прогестасерт.

В 1970 г. доктор Antonio Scommegna (Michael Reese Hospital, Чикаго) сообщил о результатах наблюдения 34 женщин с пет­лей Липпса, содержащей силастиковую капсулу с прогестеро­ном (30 мг), постепенно выделяющимся (300 мкг в сутки) в по­лость матки. Овуляция не подавлялась, характер менструаций не изменился, но были отмечены изменения эндометрия, пре­пятствовавшие имплантации. Действие на эндометрий отмеча­лось уже через 18 ч. При введении подобного средства в один из рогов матки кролика на аутопсии в нем не нашли ни одного участка имплантации.

Позднее Pandya и Scommegna заменили петлю Липпса на Т-об­разную конструкцию Татума. Seemmegna при изготовлении ново­го контрацептива исключил медь, а в вертикальном стержне раз­местил резервуар (корпус из сополимера этилен-винилового аце­тата) с 38 мг смеси прогестерона и сульфата бария. В итоге в 1976 г. на рынок поступил Прогестасерт (фирма Alza Corporation, США). Срок службы — не менее года при скорости высвобожде­ния гормона 65 мкг в сутки. Длина ВМС — 36 мм, ширина — 32 мм. Диаметр проводника — 8 мм (рис. 1.6). Его преимущество в том, что после введения ВМС кровопотеря во время менструа­ции оказалась гораздо меньше, чем при использовании других ти­пов спиралей. Однако Прогестасерт не стал популярным из-за кратковременности действия гормона. Утвержденный срок служ­бы в США - 1 год, во Франции - 18 мес. (SperoffL. et al, 1996).

В последующем научный поиск и совершенствование раз­личных ВМС активно продолжались. Среди них особо следует выделить наиболее перспективные гормонвысвобождающие ВМС типа Мирена и медьсодержащие Gine-frx.





Доктор T.Luukkainen — автор NOVA-T — убрал из него медь и закрепил на вертикальный стержень резервуар с левоноргес-трелом. В результате длительных испытаний и доработок была создана левоноргестрелвысвобождаюшая внутриматочная сис­тема (ЛНГ-ВМС) Мирена (Leiras - Schering). На рынке Мире­на с 1990 г., нормативный срок ее службы — 5 лет. Размеры — 32x32 мм. Длина гормонсодержащего цилиндра - 19 мм, внеш­ний диаметр - 2,8 мм, внутренний — 1,2 мм, диаметр провод­ника - 4,75 мм. Левоноргестрел, входящий в состав Мирены, оказывает такое же влияние на организм женщины, как и лево­норгестрел в таблетках. Этот гестаген воздействует на эндомет­рий и сгущает цервикальную слизь, в результате чего затрудня­ется проникновение сперматозоидов из влагалища в полость матки.

Гормонвысвобождающее средство Мирена (другое название Левонова) в настоящее время признано одним из лучших контра­цептивов и поэтому подробно рассматривается в отдельной главе.



Каталог: upload -> books
books -> Практикум по неотложной помощи в гинекологии под редакцией проф. Д. Ф. Костючек
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства
books -> Глава теоретические основы бюджетного дефицита
books -> Руководство по контрацепции
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница