Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского
3.3. Методические разработки по учебным занятиям
для студентов:
УТВЕРЖДАЮ:
|
Зав. кафедрой
|
|
Лагунова Н.В., профессор, д.м.н.
|
(Ф.И.О., звание)
|
|
(подпись)
|
« 29 » августа 2014 г.
|
Тема:
|
Особенности адаптации недоношенных новорожденных. Организация выхаживания и кормления недоношенных новорожденных.
|
Дисциплина:
|
«Педиатрия с детскими инфекционными болезнями и фтизиатрией»
|
Факультет:
|
II медицинский
|
Курс:
|
5
|
Семестр:
|
9-10
|
Специальность:
|
Педиатрия
|
Куратор темы:
|
И.А.Трофимова к.м.н., доц. « 29 » августа 2014 г.
|
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
г. Симферополь
1. Актуальность темы. Частота преждевременных родов в последние годы относительно стабильна – 5-10 % от числа родившихся детей. Высока смертность среди детей со сроком гестации менее 30-31 нед (до 70 %). Течение раннего неонатального периода у недоношенных детей во многом обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов и функциональных систем, степенью их зрелости. Знание этих особенностей является базисом для выявления патологических изменений при различных заболеваниях недоношенных новорожденных детей. Недостаточная осведомленность об анатомо-физиологических особенностях организма недоношенных детей может привести к необоснованной гипердиагностике болезней, излишней терапии и ятрогении.
От правильно организованного выхаживания и вскармливания недоношенных детей зависит адаптация органов и функциональных систем недоношенных детей к условиям внеутробного существования, а также снижение заболеваемости и перинатальной смертности.
2. Цель обучения. Изучить особенности недоношенных новорожденных, организацию медицинской помощи недоношенным новорожденным в Российской Федерации.
-
Учебно-целевые задачи.
-
Студент должен знать:
- Определение и особенности перинатального и неонатального периодов.
|
- Критерии живорожденности и жизнеспособности, недоношенности, доношенности и переношенности, критерии морфо-функциональной зрелости.
|
- Понятие о ранней смерти плода, детской, младенческой, неонатальной, ранней неонатальной смертности, недоношенности, доношенности и переношенности.
|
- Особенности адаптации детей к рождению и условиям внеутробной жизни:
- Метаболические и клинические аспекты ранней неонатальной адаптации.
- Физиологические (пограничные) состояния адаптационного периода
- Организацию медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме:
-
-Оценку состояния новорожденного при рождении (шкала Апгар, Дубовитца, Баллард), оценка степени зрелости новорожденного.
-
- Первичный и последующий туалет новорожденного.
- Организацию кормления недоношенных новорожденных в родильном доме, раннее прикладывание к груди, показания и противопоказания к грудному вскармливанию.
-
- Неонатальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз.
-
- Выписку из родильного дома (сроки, показания).
-
- Показания и противопоказания к проведению БЦЖ.
| -
Студент должен уметь:
- Собирать анамнез жизни, уметь выявить факторы перинатального риска
|
- Провести осмотр недоношенного новорожденного.
|
-
Учебно-воспитательные задачи.
Продемонстрировать как много медицинских специалистов несут ответственность за рождение здорового ребенка
|
-
Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам.
Дисциплина
|
Студент должен знать
|
Студент должен уметь
|
Патологическая анатомия
|
Особенности эмбрионального и фетального периодов
|
|
Акушерство
|
Патологию течения беременности и родов
|
Собрать и оценить анамнез
|
Пропедевтика детских болезней
|
Анатомо-физиологические особенности новорожденного, периодизацию детского возраста.
|
Оценить физиологические рефлексы, провести антропометрию, определить размеры родничков.
|
-
Программа самостоятельной подготовки.
№ п/п
|
Учебные задания
|
Конкретизация заданий
| -
1
|
Собрать анамнез, оценить течение беременности и родов
|
Выявить генитальные и экстрогенитальные забалевания матери, наследственность, характер течения беременности ( гестозы, угроза прерывания беременности, фето-плацентарная недостаточность, инфекции, анемия и т.д.), характер течения родов ( предлежание, длительность I и II периодов, акушерская помощь). Т ечение и исходы предыдущих беременностей.
| -
|
Провести осмотр недоношенного новорожденного ребенка
|
Оценить общее состояние, реакцию на осмотр, провести анропометрию, оценить размеры и состояние родничков, швов, оценить рефлексы новорожденного, мышечный тонус, морфологическую и функциональную зрелость, выявить физиологические состояния.
|
3
|
Поставить диагноз
|
Учитывая анамнез, объективные данные и дополнительные методы обследования, диагностировать физиологические состояния и морфофункциональную незрелость.
|
4
|
Провести дифференциальный диагноз
|
Уметь провести дифференциальный диагноз физиологической желтухи с другими видами желтухи, физиологическое нагрубание молочных желез с маститом, физиологическую потерю массы тела с патологическими потерями.
|
5.
|
Интерпретация лабораторных данных
|
Расшифровать результаты исследований:общий анализ крови,биохимический анализ крови ( билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза)
|
6.
|
Определить тактику ведения
|
Уметь дать рекомендации родителям по уходу и кормлению ребенка
|
-
Алгоритм практической работы студентов.
Первый этап
|
Собрать анамнез, в т.ч. акушерский, оценить характер течения беременности и родов, обнаружить факторы перинатального риска, как причин морфофункциональной незрелости, провести осмотр ребенка с помощью общеклинических методов обследования, проанализировать данные дополнительных методов исследования.
|
Второй этап
|
Диагностировать морфофункциональную незрелость и физиологические состояния, провести дифференциальный диагноз.
|
Третий этап
|
Умение прогнозировать результат заболевания
| -
Тесты, ситуационные задачи, вопросы.
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
-
Перечислите и охарактеризуйте периоды внутриутробного развития плода и патологию, характерную для каждого периода.
-
Что такое перинатальный и неонатальный периоды и какова цель их выделения.
-
Какие вы знаете критерии живорожденности и жизнеспособности?
-
Кто из новорожденных является доношенным, недоношенным и переношенным?
-
Какие вы знаете критерии морфо-функциональной зрелости?
-
Какова структура перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности? Дайте определение.
-
Какие вам известны метаболические и клинические аспекты ранней неонатальной адаптации?
-
Перечислите пограничные состояния адаптационного периода.
-
Каким образом проводится оценка состояния новорожденного при рождении?
-
Что из себя представляет шкала Апгар и как оценить состояние новорожденного с её помощью?
-
Что и каким образом определяется с помощью шкал Дубовитца и Баллард?
-
Что включает в себя первичный туалет новорожденного?
-
Как проводится вскармливание новорожденных в родильном доме?
-
Опишите технику грудного вскармливания.
-
Опишите особенности неонатального скрининга на фенилкетонурию и гипотиреоз.
-
В какие сроки и по каким показаниям производится выписка из родильного дома, перевод ребенка на второй этап выхаживания новорожденных?
-
Перечислите показания и противопоказания к проведению БЦЖ, сроки вакцинации в родильном доме.
Задания для выполнения в процессе самоподготовки
-
Составьте таблицу:
Транзиторные (пограничные) состояния неонатального периода
Система
|
Переходные процессы (пограничные состояния)
|
Клинические проявления
|
Мероприятия по профилактике и коррекции
|
Центральная нервная система
|
|
|
|
Внешнее дыхание
|
|
|
|
Кровообращение
|
|
|
|
Пищеварение
|
|
|
|
Кожные покровы
|
|
|
|
Гемопоэз
|
|
|
|
Обмен веществ
|
|
|
|
Гемостаз
|
|
|
|
Органы мочевыделения
|
|
|
|
Эндокринная система
|
|
|
|
Иммунитет
|
|
|
|
Задача 1
Ребенок от первой близнецовой беременности, протекавшей на фоне токсикоза, тяжелой железодефицитной анемии в III триместре, хронической фетоплацентарной недостаточности, I затяжных родов на сроке 32 недели, осложнившихся вторичной слабостью родовой деятельности. II плод из двойни, рожденный в ягодичном предлежании, через 1 час после первого плода. Сразу после рождения у ребенка зафиксировано: кожные покровы землисто-белого цвета, отсутствие сердечных сокращений; спонтанного дыхания; атония; арефлексия. Произвольных движений мышц их подергиваний и пульсации пуповины нет.
Вопросы
-
Оцените состояние ребенка по шкале Апгар.
-
Поставьте диагноз.
-
Перечислите признаки живорожденности.
-
Выделите причины, повлекшие такой исход.
-
Перечислите пренатальные факторы риска рождения мертвого ребенка.
-
Перечислите возможные осложнения многоплодной беременности.
-
Укажите причины осложнений при многоплодной беременности.
-
Какое влияние оказывает смерть одного плода на прогноз для второго?
-
Перечислите факторы риска развития многоплодной беременности.
Задача 2
Ребенок М. родился в сроке гестации 28 недель. Из анамнеза известно, что беременность протекала на фоне гестоза, анемии беременных. Поступила в родильный дом с признаками отслойки плаценты. Путем операции кесарева сечения извлечен живорожденный мальчик массой 1000 грамм. Помещен под источник лучистого тепла. В связи с отсутствием самостоятельного дыхания проведена ИВЛ со 100% кислородом с помощью дыхательного мешка и маски. Через 2 минуты появилось регулярное самостоятельное дыхание с частотой 60 в минуту, ЧСС 160 в минуту, кожные покровы розовые. В возрасте 2 часов появилась одышка до 80 в минуту, но кожные покровы оставались розовыми. Начата кислородотерапия теплым увлажненным кислородом. Несмотря на это появилось экспираторные шумы в виде «хрюкающего выдоха», а затем втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий и надключичных ямок. Несколько позднее появилось напряжение крыльев носа, приступы апноэ и цианоз на бледном фоне. Ребенок вялый, склонность к гипотермии, отмечается гипорефлексия и мышечная гипотония, периферические отеки подкожной клетчатки.
Задание:
1. Перечислите пренатальные факторы риска у данного ребенка.
-
Прокомментируйте возможные развившиеся патологические состояния.
Задача 3
Девочка Р., 5 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Первые дни теряла в массе, масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. На 5-е сутки появилось нагрубание молочных желез.
При осмотре на 5-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активна, масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота - крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость; пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, проводится всюду, сердечные тоны ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи. Моча кирпично-желтого цвета.
Общий анализ крови: Нb - 186 г/л, Эр - 5,6х1012/л, Ц.п. - 0,94, Лейк -6,4х109/л, п/я - 5%, с - 42%, э -1%, л - 45%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - кирпично-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 4-5 в п/з, цилиндры - нет, соли – ураты.
Биохимический анализ крови: общий белок - 54 г/л, билирубин: непрямой - 61 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.
Задание
1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?
2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?
3. Как должна вести себя весовая кривая в ближайшие дни?
4. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?
5. Чем обусловлено наличие крупнопластинчатого шелушения? Необходим ли осмотр дерматолога?
6. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?
7. Оцените результаты общего анализа крови. Оцените результаты общего анализа мочи. С чем могут быть связаны выявленные изменения? Необходима ли консультация нефролога?
8. Оцените результаты биохимического анализа крови. Чем обусловлены выявленные отклонения?
9. С какими заболеваниями приходится дифференцировать пограничные состояния?
10. Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных пограничных состояниях.
Задача 4
Ребенок К., 26 дней. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности. Матери 16 лет. Мать курит. Беременность протекала на фоне токсикоза 1 и 2 половины, угрозы прерывания беременности. В сроке гестации 29 недель развилась отслойка плаценты. Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 1054 г. Оценка по шкале Апгар 2 – 5 баллов. В родильном зале проводились реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски со 100% кислородом. В первые сутки жизни у ребенка отмечалась клиническая картина респираторного дистресс-синдрома, неврологическая симптоматика в виде синдрома возбуждения, судорожного синдрома. На фоне проводимой респираторной терапии (ИВЛ в течение 10 дней), заместительной сурфактантной терапии дыхательная недостаточность компенсировна. С 11 суток жизни на самостоятельном дыхании. В неврологическом статусе появился синдром общемозгового угнетения. Окружность головы за 25 дней увеличилась на 6 см. Передний родничок 3х4 см, швы черепа открыты. Малый и боковые роднички открыты. Произведена компьютерная томография головного мозга.
Задание:
1. Перечислите пренатальные факторы риска у данного ребенка.
-
Прокомментируйте возможные развившиеся патологические состояния.
Задача 5
Новорожденной девочке 5 дней. Родилась в сроке гестации 27 недель с весом 1100 г и длиной тела 34 см. На 3 сутки появилось желтушное окрашивание кожи на розовом фоне. Общее состояние не ухудшилось. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется, стул окрашен, моча светлая. Hb – 170 г/л, эритроциты 5,61012/л, общий билирубин – 200 мкмоль/л, прямой – 20, непрямой – 180 мкмоль/л, АЛТ – 0,49 ммоль/л, АСТ – 0,47 ммоль/л.
Задание:
-
Оцените антропометрические данные.
-
Оцените результаты лабораторных исследований.
-
Обоснуйте диагноз. 4. Ваши рекомендации.
Тесты:
1. Доношенный ребёнок родился с массой тела 3200 г, длиной тела 50 см, с оценкой по
шкале Апгар 8-10 баллов. Какой оптимальный срок первого прикладывания его к груди?
#1=В первые 6 часов
#2=В первые 30 минут
#3=В первые 48 часов
#4=После 48 часов
#5=В первые 24 часа
Вопросы к итоговому модульному контролю
-
Определение понятия «недоношенность». Классификация недоношенных детей по показателю «масса тела при рождении» и соотношением физического развития и гестационного возраста.
-
Причины задержки внутриутробного развития плода. Особенности адаптации детей с ЗВУР и принципы выхаживания.
-
Оценка морфологической и нейрофункциональной зрелости недоношенных детей (по шкале Балард).
-
Особенности терморегуляции недоношенных детей, методы профилактики гипотермии.
-
Профилактика и лечение гипогликемии у недоношенных детей.
-
Механизмы развития гипербилирубинемии недоношенных, возможные последствия. Тактика ведения.
-
Неотложная помощь при апноэ у недоношенных детей. Показания к применению ИВЛ. Осложнения длительной ИВЛ: бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных детей.
-
Этапы выхаживания недоношенных детей. Принципы транспортирования. Критерии выписки из стационара.
-
Особенности диспансерного наблюдения за недоношенными детьми в поликлинике. Профилактика анемии, лактазной недостаточности, дисбактериоза, рахита.
-
Принципы кормления недоношенных новорожденных. Выбор метода кормления в зависимости от гестационного возраста и состояния ребенка. Рекомендованые объемы энтерального питания.
-
Место проведения занятия.
Длительность занятия с 8-00 до 12-00 или с 12-30 до 16-30 в Республиканской детской клинической больнице, комната №2 или №3, в отделении патологии новорожденных и отделении недоношенных новорожденных
-
Источники информации.
-
Основная литература:
№
п/п
|
Автор(ы)
|
Название источника
(учебника, учебного пособия, монографии и т.п.)
|
Город,
изд-во
|
Год
изд-ва, том, вып.
| -
|
Шабалов Н.П.
|
Неонатология. В 2-х томах
|
Спец.л-ра.С.-Петербург
|
2009-
ТомI
томII
| -
Дополнительная литература:
№
п/п
|
Автор(ы)
|
Название источника
(учебника, учебного пособия, монографии и т.п.)
|
Город,
изд-во
|
Год
изд-ва, том, вып.
| -
1
|
Под ред. Проф. А.В.Тяжкой
|
Педиатрия. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации. Издание второе
|
Винница: новая жизнь
|
2010
|
Поделитесь с Вашими друзьями: |