С. И. Георгиевского Кафедра Педиатрии с курсом инфекционных болезней Методические разработки



Скачать 262.33 Kb.
Дата29.04.2016
Размер262.33 Kb.
Просмотров24
Скачиваний0
Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского


Кафедра

Педиатрии с курсом инфекционных болезней


3.3. Методические разработки по учебным занятиям
для студентов:




УТВЕРЖДАЮ:

Зав. кафедрой




Лагунова Н.В., профессор, д.м.н.

(Ф.И.О., звание)




(подпись)

« 29 » августа 2014 г.



Тема:

Особенности адаптации недоношенных новорожденных. Организация выхаживания и кормления недоношенных новорожденных.


Дисциплина:

«Педиатрия с детскими инфекционными болезнями и фтизиатрией»




Факультет:

II медицинский




Курс:

5

Семестр:

9-10

Специальность:

Педиатрия



Куратор темы:

И.А.Трофимова к.м.н., доц. « 29 » августа 2014 г.

(Ф.И.О., должность, подпись, дата)

г. Симферополь



1. Актуальность темы. Частота преждевременных родов в последние годы относительно стабильна – 5-10 % от числа родившихся детей. Высока смертность среди детей со сроком гестации менее 30-31 нед (до 70 %). Течение раннего неонатального периода у недоношенных детей во многом обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов и функциональных систем, степенью их зрелости. Знание этих особенностей является базисом для выявления патологических изменений при различных заболеваниях недоношенных новорожденных детей. Недостаточная осведомленность об анатомо-физиологических особенностях организма недоношенных детей может привести к необоснованной гипердиагностике болезней, излишней терапии и ятрогении.

От правильно организованного выхаживания и вскармливания недоношенных детей зависит адаптация органов и функциональных систем недоношенных детей к условиям внеутробного существования, а также снижение заболеваемости и перинатальной смертности.



2. Цель обучения. Изучить особенности недоношенных новорожденных, организацию медицинской помощи недоношенным новорожденным в Российской Федерации.

    1. Учебно-целевые задачи.

      1. Студент должен знать:

        - Определение и особенности перинатального и неонатального периодов.

        - Критерии живорожденности и жизнеспособности, недоношенности, доношенности и переношенности, критерии морфо-функциональной зрелости.

        - Понятие о ранней смерти плода, детской, младенческой, неонатальной, ранней неонатальной смертности, недоношенности, доношенности и переношенности.


        - Особенности адаптации детей к рождению и условиям внеутробной жизни:

        - Метаболические и клинические аспекты ранней неонатальной адаптации.

        - Физиологические (пограничные) состояния адаптационного периода

        - Организацию медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме:



        1. -Оценку состояния новорожденного при рождении (шкала Апгар, Дубовитца, Баллард), оценка степени зрелости новорожденного.

        2. - Первичный и последующий туалет новорожденного.

        - Организацию кормления недоношенных новорожденных в родильном доме, раннее прикладывание к груди, показания и противопоказания к грудному вскармливанию.

        1. - Неонатальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз.

        2. - Выписку из родильного дома (сроки, показания).

        3. - Показания и противопоказания к проведению БЦЖ.




      2. Студент должен уметь:

- Собирать анамнез жизни, уметь выявить факторы перинатального риска

- Провести осмотр недоношенного новорожденного.




    1. Учебно-воспитательные задачи.

Продемонстрировать как много медицинских специалистов несут ответственность за рождение здорового ребенка


  1. Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам.




Дисциплина

Студент должен знать

Студент должен уметь

Патологическая анатомия

Особенности эмбрионального и фетального периодов




Акушерство

Патологию течения беременности и родов

Собрать и оценить анамнез

Пропедевтика детских болезней

Анатомо-физиологические особенности новорожденного, периодизацию детского возраста.


Оценить физиологические рефлексы, провести антропометрию, определить размеры родничков.




  1. Программа самостоятельной подготовки.




№ п/п

Учебные задания

Конкретизация заданий

  1. 1

Собрать анамнез, оценить течение беременности и родов

Выявить генитальные и экстрогенитальные забалевания матери, наследственность, характер течения беременности ( гестозы, угроза прерывания беременности, фето-плацентарная недостаточность, инфекции, анемия и т.д.), характер течения родов ( предлежание, длительность I и II периодов, акушерская помощь). Т ечение и исходы предыдущих беременностей.



Провести осмотр недоношенного новорожденного ребенка

Оценить общее состояние, реакцию на осмотр, провести анропометрию, оценить размеры и состояние родничков, швов, оценить рефлексы новорожденного, мышечный тонус, морфологическую и функциональную зрелость, выявить физиологические состояния.

3

Поставить диагноз

Учитывая анамнез, объективные данные и дополнительные методы обследования, диагностировать физиологические состояния и морфофункциональную незрелость.

4

Провести дифференциальный диагноз

Уметь провести дифференциальный диагноз физиологической желтухи с другими видами желтухи, физиологическое нагрубание молочных желез с маститом, физиологическую потерю массы тела с патологическими потерями.

5.

Интерпретация лабораторных данных

Расшифровать результаты исследований:общий анализ крови,биохимический анализ крови ( билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза)

6.

Определить тактику ведения

Уметь дать рекомендации родителям по уходу и кормлению ребенка




  1. Алгоритм практической работы студентов.

Первый этап

Собрать анамнез, в т.ч. акушерский, оценить характер течения беременности и родов, обнаружить факторы перинатального риска, как причин морфофункциональной незрелости, провести осмотр ребенка с помощью общеклинических методов обследования, проанализировать данные дополнительных методов исследования.

Второй этап

Диагностировать морфофункциональную незрелость и физиологические состояния, провести дифференциальный диагноз.

Третий этап

Умение прогнозировать результат заболевания

  1. Тесты, ситуационные задачи, вопросы.

Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.

  1. Перечислите и охарактеризуйте периоды внутриутробного развития плода и патологию, характерную для каждого периода.

  2. Что такое перинатальный и неонатальный периоды и какова цель их выделения.

  3. Какие вы знаете критерии живорожденности и жизнеспособности?

  4. Кто из новорожденных является доношенным, недоношенным и переношенным?

  5. Какие вы знаете критерии морфо-функциональной зрелости?

  6. Какова структура перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности? Дайте определение.

  7. Какие вам известны метаболические и клинические аспекты ранней неонатальной адаптации?

  8. Перечислите пограничные состояния адаптационного периода.

  9. Каким образом проводится оценка состояния новорожденного при рождении?

  10. Что из себя представляет шкала Апгар и как оценить состояние новорожденного с её помощью?

  11. Что и каким образом определяется с помощью шкал Дубовитца и Баллард?

  12. Что включает в себя первичный туалет новорожденного?

  13. Как проводится вскармливание новорожденных в родильном доме?

  14. Опишите технику грудного вскармливания.

  15. Опишите особенности неонатального скрининга на фенилкетонурию и гипотиреоз.

  16. В какие сроки и по каким показаниям производится выписка из родильного дома, перевод ребенка на второй этап выхаживания новорожденных?

  17. Перечислите показания и противопоказания к проведению БЦЖ, сроки вакцинации в родильном доме.

Задания для выполнения в процессе самоподготовки

  1. Составьте таблицу:

Транзиторные (пограничные) состояния неонатального периода

Система

Переходные процессы (пограничные состояния)

Клинические проявления

Мероприятия по профилактике и коррекции

Центральная нервная система










Внешнее дыхание










Кровообращение










Пищеварение










Кожные покровы










Гемопоэз










Обмен веществ










Гемостаз










Органы мочевыделения










Эндокринная система










Иммунитет










Задача 1
Ребенок от первой близнецовой беременности, протекавшей на фоне токсикоза, тяжелой железодефицитной анемии в III триместре, хронической фетоплацентарной недостаточности, I затяжных родов на сроке 32 недели, осложнившихся вторичной слабостью родовой деятельности. II плод из двойни, рожденный в ягодичном предлежании, через 1 час после первого плода. Сразу после рождения у ребенка зафиксировано: кожные покровы землисто-белого цвета, отсутствие сердечных сокращений; спонтанного дыхания; атония; арефлексия. Произвольных движений мышц их подергиваний и пульсации пуповины нет.

Вопросы

  1. Оцените состояние ребенка по шкале Апгар.

  2. Поставьте диагноз.

  3. Перечислите признаки живорожденности.

  4. Выделите причины, повлекшие такой исход.

  5. Перечислите пренатальные факторы риска рождения мертвого ребенка.

  6. Перечислите возможные осложнения многоплодной беременности.

  7. Укажите причины осложнений при многоплодной беременности.

  8. Какое влияние оказывает смерть одного плода на прогноз для второго?

  9. Перечислите факторы риска развития многоплодной беременности.

Задача 2

Ребенок М. родился в сроке гестации 28 недель. Из анамнеза известно, что беременность протекала на фоне гестоза, анемии беременных. Поступила в родильный дом с признаками отслойки плаценты. Путем операции кесарева сечения извлечен живорожденный мальчик массой 1000 грамм. Помещен под источник лучистого тепла. В связи с отсутствием самостоятельного дыхания проведена ИВЛ со 100% кислородом с помощью дыхательного мешка и маски. Через 2 минуты появилось регулярное самостоятельное дыхание с частотой 60 в минуту, ЧСС 160 в минуту, кожные покровы розовые. В возрасте 2 часов появилась одышка до 80 в минуту, но кожные покровы оставались розовыми. Начата кислородотерапия теплым увлажненным кислородом. Несмотря на это появилось экспираторные шумы в виде «хрюкающего выдоха», а затем втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий и надключичных ямок. Несколько позднее появилось напряжение крыльев носа, приступы апноэ и цианоз на бледном фоне. Ребенок вялый, склонность к гипотермии, отмечается гипорефлексия и мышечная гипотония, периферические отеки подкожной клетчатки.



Задание:

1. Перечислите пренатальные факторы риска у данного ребенка.



  1. Прокомментируйте возможные развившиеся патологические состояния.

Задача 3

Девочка Р., 5 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Первые дни теряла в массе, масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. На 5-е сутки поя­вилось нагрубание молочных желез.

При осмотре на 5-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активна, масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызы­ваются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота - крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при на­давливании выделяется бело-молочная жидкость; пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, проводится всюду, сердечные тоны ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи. Моча кирпично-желтого цвета.

Общий анализ крови: Нb - 186 г/л, Эр - 5,6х1012/л, Ц.п. - 0,94, Лейк -6,4х109/л, п/я - 5%, с - 42%, э -1%, л - 45%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - кирпично-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 4-5 в п/з, цилиндры - нет, соли – ураты.

Биохимический анализ крови: общий белок - 54 г/л, билирубин: непрямой - 61 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.

 Задание

1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?

2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?

3. Как должна вести себя весовая кривая в ближайшие дни?

4. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?

5.      Чем обусловлено наличие крупнопластинчатого шелушения? Не­обходим ли осмотр дерматолога?

6.  С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?

7.  Оцените результаты общего анализа крови. Оцените результаты общего анализа мочи. С чем могут быть связаны выявленные изменения? Необходима ли консультация нефролога?

8.  Оцените результаты биохимического анализа крови. Чем обусловлены выявленные отклонения?

9.  С какими заболеваниями приходится дифференцировать пограничные состояния?

10. Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных пограничных состояниях.



Задача 4

Ребенок К., 26 дней. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности. Матери 16 лет. Мать курит. Беременность протекала на фоне токсикоза 1 и 2 половины, угрозы прерывания беременности. В сроке гестации 29 недель развилась отслойка плаценты. Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 1054 г. Оценка по шкале Апгар 2 – 5 баллов. В родильном зале проводились реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски со 100% кислородом. В первые сутки жизни у ребенка отмечалась клиническая картина респираторного дистресс-синдрома, неврологическая симптоматика в виде синдрома возбуждения, судорожного синдрома. На фоне проводимой респираторной терапии (ИВЛ в течение 10 дней), заместительной сурфактантной терапии дыхательная недостаточность компенсировна. С 11 суток жизни на самостоятельном дыхании. В неврологическом статусе появился синдром общемозгового угнетения. Окружность головы за 25 дней увеличилась на 6 см. Передний родничок 3х4 см, швы черепа открыты. Малый и боковые роднички открыты. Произведена компьютерная томография головного мозга.



Задание:

1. Перечислите пренатальные факторы риска у данного ребенка.



  1. Прокомментируйте возможные развившиеся патологические состояния.

Задача 5

Новорожденной девочке 5 дней. Родилась в сроке гестации 27 недель с весом 1100 г и длиной тела 34 см. На 3 сутки появилось желтушное окрашивание кожи на розовом фоне. Общее состояние не ухудшилось. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется, стул окрашен, моча светлая. Hb – 170 г/л, эритроциты 5,61012/л, общий билирубин – 200 мкмоль/л, прямой – 20, непрямой – 180 мкмоль/л, АЛТ – 0,49 ммоль/л, АСТ – 0,47 ммоль/л.



Задание:

  1. Оцените антропометрические данные.

  2. Оцените результаты лабораторных исследований.

  3. Обоснуйте диагноз. 4. Ваши рекомендации.

Тесты:

1. Доношенный ребёнок родился с массой тела 3200 г, длиной тела 50 см, с оценкой по

шкале Апгар 8-10 баллов. Какой оптимальный срок первого прикладывания его к груди?

#1=В первые 6 часов

#2=В первые 30 минут

#3=В первые 48 часов

#4=После 48 часов

#5=В первые 24 часа



Вопросы к итоговому модульному контролю

  1. Определение понятия «недоношенность». Классификация недоношенных детей по показателю «масса тела при рождении» и соотношением физического развития и гестационного возраста.

  2. Причины задержки внутриутробного развития плода. Особенности адаптации детей с ЗВУР и принципы выхаживания.

  3. Оценка морфологической и нейрофункциональной зрелости недоношенных детей (по шкале Балард).

  4. Особенности терморегуляции недоношенных детей, методы профилактики гипотермии.

  5. Профилактика и лечение гипогликемии у недоношенных детей.

  6. Механизмы развития гипербилирубинемии недоношенных, возможные последствия. Тактика ведения.

  7. Неотложная помощь при апноэ у недоношенных детей. Показания к применению ИВЛ. Осложнения длительной ИВЛ: бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных детей.

  8. Этапы выхаживания недоношенных детей. Принципы транспортирования. Критерии выписки из стационара.

  9. Особенности диспансерного наблюдения за недоношенными детьми в поликлинике. Профилактика анемии, лактазной недостаточности, дисбактериоза, рахита.

  10. Принципы кормления недоношенных новорожденных. Выбор метода кормления в зависимости от гестационного возраста и состояния ребенка. Рекомендованые объемы энтерального питания.

  1. Место проведения занятия.

Длительность занятия с 8-00 до 12-00 или с 12-30 до 16-30 в Республиканской детской клинической больнице, комната №2 или №3, в отделении патологии новорожденных и отделении недоношенных новорожденных

  1. Источники информации.

    1. Основная литература:

      п/п


      Автор(ы)

      Название источника

      (учебника, учебного пособия, монографии и т.п.)



      Город,

      изд-во


      Год
      изд-ва, том, вып.



      Шабалов Н.П.

      Неонатология. В 2-х томах

      Спец.л-ра.С.-Петербург

      2009-

      ТомI


      томII

    2. Дополнительная литература:

п/п


Автор(ы)

Название источника

(учебника, учебного пособия, монографии и т.п.)



Город,

изд-во


Год
изд-ва, том, вып.

  1. 1

Под ред. Проф. А.В.Тяжкой

Педиатрия. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации. Издание второе

Винница: новая жизнь

2010


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал