С. И. Георгиевского Кафедра Педиатрии с курсом инфекционных болезней Методические разработки

г. Симферополь

От правильно организованного выхаживания и вскармливания недоношенных детей зависит адаптация органов и функциональных систем недоношенных детей к условиям внеутробного существования, а также снижение заболеваемости и перинатальной смертности.

1. 
   Учебно-целевые задачи.
   
   1. 
      Студент должен знать:
      

      - Определение и особенности перинатального и неонатального периодов.

      - Критерии живорожденности и жизнеспособности, недоношенности, доношенности и переношенности, критерии морфо-функциональной зрелости.

      - Понятие о ранней смерти плода, детской, младенческой, неонатальной, ранней неонатальной смертности, недоношенности, доношенности и переношенности.

      - Особенности адаптации детей к рождению и условиям внеутробной жизни: - Метаболические и клинические аспекты ранней неонатальной адаптации. - Физиологические (пограничные) состояния адаптационного периода - Организацию медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме: -Оценку состояния новорожденного при рождении (шкала Апгар, Дубовитца, Баллард), оценка степени зрелости новорожденного. - Первичный и последующий туалет новорожденного. - Организацию кормления недоношенных новорожденных в родильном доме, раннее прикладывание к груди, показания и противопоказания к грудному вскармливанию. - Неонатальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. - Выписку из родильного дома (сроки, показания). - Показания и противопоказания к проведению БЦЖ.

   2. 
      Студент должен уметь:
      

2. 
   Учебно-воспитательные задачи.
   

1. 
   Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам.
   

2. 
   Программа самостоятельной подготовки.
   

3. 
   Алгоритм практической работы студентов.
   

6. 
   Тесты, ситуационные задачи, вопросы.
   

1. 
   Перечислите и охарактеризуйте периоды внутриутробного развития плода и патологию, характерную для каждого периода.
   
2. 
   Что такое перинатальный и неонатальный периоды и какова цель их выделения.
   
3. 
   Какие вы знаете критерии живорожденности и жизнеспособности?
   
4. 
   Кто из новорожденных является доношенным, недоношенным и переношенным?
   
5. 
   Какие вы знаете критерии морфо-функциональной зрелости?
   
6. 
   Какова структура перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности? Дайте определение.
   
7. 
   Какие вам известны метаболические и клинические аспекты ранней неонатальной адаптации?
   
8. 
   Перечислите пограничные состояния адаптационного периода.
   
9. 
   Каким образом проводится оценка состояния новорожденного при рождении?
   
10. 
    Что из себя представляет шкала Апгар и как оценить состояние новорожденного с её помощью?
    
11. 
    Что и каким образом определяется с помощью шкал Дубовитца и Баллард?
    
12. 
    Что включает в себя первичный туалет новорожденного?
    
13. 
    Как проводится вскармливание новорожденных в родильном доме?
    
14. 
    Опишите технику грудного вскармливания.
    
15. 
    Опишите особенности неонатального скрининга на фенилкетонурию и гипотиреоз.
    
16. 
    В какие сроки и по каким показаниям производится выписка из родильного дома, перевод ребенка на второй этап выхаживания новорожденных?
    
17. 
    Перечислите показания и противопоказания к проведению БЦЖ, сроки вакцинации в родильном доме.
    

1. 
   Составьте таблицу:
   

1. 
   Оцените состояние ребенка по шкале Апгар.
   
2. 
   Поставьте диагноз.
   
3. 
   Перечислите признаки живорожденности.
   
4. 
   Выделите причины, повлекшие такой исход.
   
5. 
   Перечислите пренатальные факторы риска рождения мертвого ребенка.
   
6. 
   Перечислите возможные осложнения многоплодной беременности.
   
7. 
   Укажите причины осложнений при многоплодной беременности.
   
8. 
   Какое влияние оказывает смерть одного плода на прогноз для второго?
   
9. 
   Перечислите факторы риска развития многоплодной беременности.
   

Ребенок М. родился в сроке гестации 28 недель. Из анамнеза известно, что беременность протекала на фоне гестоза, анемии беременных. Поступила в родильный дом с признаками отслойки плаценты. Путем операции кесарева сечения извлечен живорожденный мальчик массой 1000 грамм. Помещен под источник лучистого тепла. В связи с отсутствием самостоятельного дыхания проведена ИВЛ со 100% кислородом с помощью дыхательного мешка и маски. Через 2 минуты появилось регулярное самостоятельное дыхание с частотой 60 в минуту, ЧСС 160 в минуту, кожные покровы розовые. В возрасте 2 часов появилась одышка до 80 в минуту, но кожные покровы оставались розовыми. Начата кислородотерапия теплым увлажненным кислородом. Несмотря на это появилось экспираторные шумы в виде «хрюкающего выдоха», а затем втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий и надключичных ямок. Несколько позднее появилось напряжение крыльев носа, приступы апноэ и цианоз на бледном фоне. Ребенок вялый, склонность к гипотермии, отмечается гипорефлексия и мышечная гипотония, периферические отеки подкожной клетчатки.

1. Перечислите пренатальные факторы риска у данного ребенка.

2. 
   Прокомментируйте возможные развившиеся патологические состояния.
   

Девочка Р., 5 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Первые дни теряла в массе, масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. На 5-е сутки поя­вилось нагрубание молочных желез.

При осмотре на 5-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активна, масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызы­ваются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота - крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при на­давливании выделяется бело-молочная жидкость; пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, проводится всюду, сердечные тоны ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи. Моча кирпично-желтого цвета.

Общий анализ крови: Нb - 186 г/л, Эр - 5,6х10¹²/л, Ц.п. - 0,94, Лейк -6,4х10⁹/л, п/я - 5%, с - 42%, э -1%, л - 45%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - кирпично-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 4-5 в п/з, цилиндры - нет, соли – ураты.

Биохимический анализ крови: общий белок - 54 г/л, билирубин: непрямой - 61 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.

 Задание

1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?

2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?

3. Как должна вести себя весовая кривая в ближайшие дни?

4. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?

5.      Чем обусловлено наличие крупнопластинчатого шелушения? Не­обходим ли осмотр дерматолога?

6.  С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?

7.  Оцените результаты общего анализа крови. Оцените результаты общего анализа мочи. С чем могут быть связаны выявленные изменения? Необходима ли консультация нефролога?

8.  Оцените результаты биохимического анализа крови. Чем обусловлены выявленные отклонения?

9.  С какими заболеваниями приходится дифференцировать пограничные состояния?

10. Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных пограничных состояниях.

Ребенок К., 26 дней. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности. Матери 16 лет. Мать курит. Беременность протекала на фоне токсикоза 1 и 2 половины, угрозы прерывания беременности. В сроке гестации 29 недель развилась отслойка плаценты. Родоразрешение путем операции кесарева сечения. Масса тела при рождении 1054 г. Оценка по шкале Апгар 2 – 5 баллов. В родильном зале проводились реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски со 100% кислородом. В первые сутки жизни у ребенка отмечалась клиническая картина респираторного дистресс-синдрома, неврологическая симптоматика в виде синдрома возбуждения, судорожного синдрома. На фоне проводимой респираторной терапии (ИВЛ в течение 10 дней), заместительной сурфактантной терапии дыхательная недостаточность компенсировна. С 11 суток жизни на самостоятельном дыхании. В неврологическом статусе появился синдром общемозгового угнетения. Окружность головы за 25 дней увеличилась на 6 см. Передний родничок 3х4 см, швы черепа открыты. Малый и боковые роднички открыты. Произведена компьютерная томография головного мозга.

1. Перечислите пренатальные факторы риска у данного ребенка.

3. 
   Прокомментируйте возможные развившиеся патологические состояния.
   

Новорожденной девочке 5 дней. Родилась в сроке гестации 27 недель с весом 1100 г и длиной тела 34 см. На 3 сутки появилось желтушное окрашивание кожи на розовом фоне. Общее состояние не ухудшилось. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется, стул окрашен, моча светлая. Hb – 170 г/л, эритроциты 5,610¹²/л, общий билирубин – 200 мкмоль/л, прямой – 20, непрямой – 180 мкмоль/л, АЛТ – 0,49 ммоль/л, АСТ – 0,47 ммоль/л.

1. 
   Оцените антропометрические данные.
   
2. 
   Оцените результаты лабораторных исследований.
   
3. 
   Обоснуйте диагноз. 4. Ваши рекомендации.
   

1. Доношенный ребёнок родился с массой тела 3200 г, длиной тела 50 см, с оценкой по

шкале Апгар 8-10 баллов. Какой оптимальный срок первого прикладывания его к груди?

#1=В первые 6 часов

#2=В первые 30 минут

#3=В первые 48 часов

#4=После 48 часов

#5=В первые 24 часа

1. 
   Определение понятия «недоношенность». Классификация недоношенных детей по показателю «масса тела при рождении» и соотношением физического развития и гестационного возраста.
   
2. 
   Причины задержки внутриутробного развития плода. Особенности адаптации детей с ЗВУР и принципы выхаживания.
   
3. 
   Оценка морфологической и нейрофункциональной зрелости недоношенных детей (по шкале Балард).
   
4. 
   Особенности терморегуляции недоношенных детей, методы профилактики гипотермии.
   
5. 
   Профилактика и лечение гипогликемии у недоношенных детей.
   
6. 
   Механизмы развития гипербилирубинемии недоношенных, возможные последствия. Тактика ведения.
   
7. 
   Неотложная помощь при апноэ у недоношенных детей. Показания к применению ИВЛ. Осложнения длительной ИВЛ: бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных детей.
   
8. 
   Этапы выхаживания недоношенных детей. Принципы транспортирования. Критерии выписки из стационара.
   
9. 
   Особенности диспансерного наблюдения за недоношенными детьми в поликлинике. Профилактика анемии, лактазной недостаточности, дисбактериоза, рахита.
   
10. 
    Принципы кормления недоношенных новорожденных. Выбор метода кормления в зависимости от гестационного возраста и состояния ребенка. Рекомендованые объемы энтерального питания.
    

6. 
   Место проведения занятия.
   

6. 
   Источники информации.
   
   1. 
      Основная литература:
      

      № п/п	Автор(ы)	Название источника (учебника, учебного пособия, монографии и т.п.)	Город, изд-во	Год изд-ва, том, вып.
      	Шабалов Н.П.	Неонатология. В 2-х томах	Спец.л-ра.С.-Петербург	2009- ТомI томII

   2. 
      Дополнительная литература: