С курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации


Таблица 1. Причины возникновения болей в грудной клетке



Скачать 474.5 Kb.
страница9/62
Дата27.05.2018
Размер474.5 Kb.
ТипПротокол
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   62
Таблица 1.

Причины возникновения болей в грудной клетке

Сердечно-

сосудис-

тые, ише-

мические




Легочные





Желудочно-

кишечные



Психические



Другие


Расслаивающая

аневризма

аорты

Перикардит



Гипертро-

фическая


кардиомио-

патия


Аортальный

стеноз


Тромбоэмболия

легочной


артерии


Плеврит

Пневмоторакс

Пневмония

Рак легкого




Заболевания

пищевода:

Эзофагит

Спазм пище-

вода

рефлюкс-эзо-



фагит

Желудочно-

кишечные и

билиарные

заболевания:

язвенная


болезнь

желудка


кишечная

колика


холецистит

панкреатит

печеночная

колика



Состояния бес-

покойства:

нейроциркуля-

торная дистония

гипервентиля-

ция


панические

расстройства

первичная

фобия


психогенная

кардиалгия

Аффектные со-

стояния (напри-

мер, депрессия):

соматогенный

невроз

психические



расстройства

депрессия




Грудная

клетка:


Остеохонд-

роз грудного

отдела позво-

ночника


Фиброзит

Травмы


ребер и грудины

Грудинно-

ключичный

артрит


Межребер-

ная невралгия

Опоясываю-

щий лишай

(«до стадии

высыпания»)




Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок. Ошибки при постановке диагноза стенокардии связаны как с гипер-, так и с гиподиагностикой.

Основные их причины – наличие атипичных форм клинических проявлений стенокардии, сочетание стенокардии с другой патологией, и, к сожалению, нередко – недостаточно полно собранный анамнез. Беглый и поверхностный расспрос не только удлиняет и усложняет процесс диагностики, но и предопределяет необходимость проведения дорогостоящих и обременительных для больного исследований.

Выявление при расспросе и осмотре больного повышенной раздражительности, невротизации, сердцебиений, общей слабости, гипергидроза ладоней, температурного градиента, колющих или ноющих болей в области сердца (мгновенных или длительных) позволяет практически сразу отвергнуть диагноз стенокардии и думать о кардиалгии, обусловленной дисгормональными расстройствами или нейроциркуляторной дистонией. Постоянный характер болей, изменение их окраски при смене положения тела, движениях шеи или конечностей, выявление болезненности в процессе пальпации грудной клетки (межреберных промежутков, мышц, точек выхода паравертебральных нервов), отсутствие эффекта от нитроглицерина указывают на заболевания костно-мышечной системы грудной клетки.

К болям в области сердца (кардиалгиям) следует относить болевые ощущения обычно малой или средней интенсивности, которые беспокоят больного в течение длительного промежутка времени; локализуются в прекардиальной области или за грудиной, иррадиируют в левую руку, левую лопатку. Боли могут быть различного характера - тупые, ноющие, сжимающие, схватывающие, давящие; постоянные, периодические и приступообразные. Чаще всего боли возникают в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Обычно боли купируются нитроглицерином, валидолом или "сердечными каплями" - валерианой, пустырником, валокордином, корвалолом.

В пользу "сердечной" природы болей говорит их сочетание с другими жалобами, характерными для заболеваний сердечно-сосудистой системы - одышкой, сердцебиением, ощущением перебоев, вегетативными нарушениями. Клинические особенности болей в области сердца во многом объясняются механизмом их развития.

Во-первых, боли возникают вследствие ишемии миокарда, которая в свою очередь обусловлена уменьшением коронарного кровотока при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, тахикардии, повышении артериального давления. Вследствие ишемии в определенных участках миокарда увеличивается содержание недоокисленных продуктов, возникает местный ацидоз. Раздражаются интерорецепторы (осморецепторы, хеморецепторы, барорецепторы), которые дают начало дуге болевого рефлекса. В силу этого для коронарогенных болей характерны приступообразность, возникновение при ходьбе, эмоциональных расстройствах, прекращение болей в покое, быстрое купирование их нитроглицерином.

Второй механизм болей обусловлен накоплением в миокарде продуктов нарушенного метаболизма вследствие воспалительных, дистрофических, дегенеративных изменений, гипертрофии мышц, при лекарственных воздействиях. Эти вещества играют роль алгетиков, которые раздражают интерорецепторы миокарда. Боли в этих ситуациях длительные, охватывают широкую зону, нитроглицерин их обычно не купирует. Третий механизм болей при заболеваниях сердца - воспалительные изменения в перикарде. В нижней части париетального листка перикарда имеются болевые нервные волокна, входящие в состав диафрагмаьлных нервов. Эти рецепторы раздражаются при трении "шершавых" вследствие выпадения фибрина листков перикарда друг от друга. При этом боли обычно длительные, локализуются за грудиной, усиливаются при дыхании, кашле. Они не купируются нитроглицерином, могут ослабевать после назначения аналгетических препаратов.

Четвертый механизм болей обусловлен снижением "порога болевой чувствительности" в центральных отделах ноцицептивной системы, когда "нормальные" импульсы от сердца вызывают болевые ощущения. Такого типа боли возникают при функциональных нарушениях (нейроциркуляторная дистония). Это могут быть тупые, ноющие, длительные боли, или короткие "секундные" колющие боли, не связанные с физической нагрузкой, иногда после нагрузки боли ослабевают. Боли сопровождаются повышенной утомляемостью, бессонницей, иногда субфебрилитетом.

 К признакам, позволяющим отнести боли к кардиалгиям, относятся прекардильная или загрудинная локализация, широкая зона болевых ощущений; сжимающие, давящие, ноющие боли; возникновение болей в связи с нагрузкой, отрицательными эмоциями; иррадиация в левое плечо, левую руку, левую лопатку; купирование боли нитрогличерином, валидолом, "сердечными каплями" - валокордином, корвалолом. Для коронарогенных болей более или менее характерными разграничительными признаками являются : приступообразное возникновение болей; связь с физической нагрузкой, особенно с ходьбой; прекращение болей в покое, купирование их нитроглицерином. Как видно из перечисленных критериев, среди них нет каких-либо объективных, физикальных, основную дифференциально- диагностическую информацию даёт расспрос пациента.  Синдром хронических болей в области сердца - заболевания лёгких и плевры. О заболеваниях лёгких и плевры следует думать, если боли возникают остро, усиливаются при кашле, глубоком дыхании, не имеют чёткой иррадиации. Чаще всего они сопровождаются другими признаками поражения дыхательной системы- кашлем, отделением мокроты, кровохарканьем, одышкой. При физическом исследовании удаётся выявить ряд симптомов, характерных для "лёгочной" патологии - влажные хрипы, шум трения плевры, изменения перкуторного тона. Трахеит - боли при этом заболевании локализуются за грудиной, часто бывают жгущими или саднящими. В отличии от стенокардии боли не возникают приступообразно, они всегда сопровождаются кашлем, который усиливает боли. Имеет значение то, что клиника трахеита как бы присоединяется к клиническим проявлениям гриппа, ОРЗ. Объективные данные очень скудные, в случаях упорных болей необходимо выполнять рентгенологическое исследование и трахеобронхоскопию.

Частой причиной левосторонних болей в грудной клетке являются поражения плевры (сухой плеврит, начальные стадии экссудативного плеврита, первичные и метастатические опухоли плевры). Болевой синдром редко является ведущим в клинике этих заболеваний. Доминируют такие жалобы как кашель, одышка. Боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле. В большинстве случаев отчётливо выявляется основной симптом - шум трения плевры, а при накоплении жидкости - развёрнутая клиника синдрома наличия жидкости в полости плевры. При воспалительных заболеваниях плевры быстро снимают боль нестероидные противовоспалительные средства; при упорных, нарастающих болях необходимо заподозрить опухоль. На ЭКГ очаговых изменений в миокарде не определяется.

Нередко причиной болей являются острая пневмония и инфаркт-пневмония. Боли в грудной клетке при этих заболеваниях также обусловлены сопутствующим плевритом, клинически очень сходны. Для обеих заболеваний характерны острое начало, лихорадка, кашель и объективные признаки - укорочение или притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.

У больных инфаркт-пневмонией может быть кровохарканье, на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование грудной клетки.

Бронхогенный рак лёгкого иногда протекает с длительными непрерывными болями в грудной клетке, которые не связаны с актом дыхания. Бывают также кашель, кровохарканье. На ЭКГ патологии нет или регистрируются неспецифические изменения. Рентгенологическое и бронхологическое исследования позволяют поставить правильный диагноз.

 Синдром хронических болей в области сердца - заболевания пищевода Нередко боли за грудиной возникают при заболеваниях пищевода. Для них характерно возникновение во время еды, при прохождении пищи по пищеводу, сочетание болей с дисфагией, изжогой, отрыжкой, облегчение после приёма соды, переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Практически все наиболее распространённые заболевания пищевода могут быть причиной болей за грудиной и нередко симулируют стенокардию. Особенно это касается диафрагмальной грыжи, когда в пищеводном отверстии диафрагмы периодически ущемляется пищевод или проксимальный отдел желудка. Боль при этом возникает приступобразно, локализуется в нижней трети грудины, нередко иррадирует в левое плечо и лопатку. Диафрагмальную грыжу следует заподозрить, если боли закономерно появляются в горизонтальном положении больного, уменьшаются или исчезают в вертикальном положении, после приёма соды и последующей отрыжки или срыгивания. Диагноз верифицируют с помощью рентгенологического исследования пищевода и желудка, но при этом терапевт должен нацелить рентгенолога на подозреваемую патологию с тем, чтобы обследование больного проводилось не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.

Часто причиной болей за грудиной является рефлюкс-эзофагит, боли в этом случае обусловлены спастическим сокращением пищевода чаще всего при прохождении пищи. Это главный дифференциально-диагнастический признак рефлюкс-эзофагита - появление болей во время приёма пищи или вскоре после него. Кроме того для этого заболевания характерна упорная изжога, которая возникает в горизонтальном положении больного, вечером, часто во время сна, при работе с наклоном туловища вперёд. Боль купируется приёмом соды или других антацидов. Диагноз устанавливается рентгенологически (исследование больного в горизонтальном положении выявляет признаки недостаточности кардии) и эндоскапически. Часто рефлюкс-эзофагит сочетается с диафрагмальной грыжей.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   62


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница