Семейноеположение: замужем Профессия: бармен



Скачать 34.81 Kb.
Дата27.05.2018
Размер34.81 Kb.

Ф.И.О.Покровская Валентина Николаевна

Возраст 50лет

Семейноеположение: замужем

Профессия:бармен

Местоработы: пансионат

Местожительства: *****ческий бульвар, д.1*, кв.4*.

Датапоступления 23.02.97.

Жалобы на момент курации: на постоянныетянущие боли внизу живота, которые появились примерно полгода назад. Прифизической нагрузке усиливаются, не иррадиируют; на кровянистые, темные скудныевыделения в течение последних 7 дней.

Анамнез жизни: родилась в городе Ленинграде в1947 году. Родилась вторым ребенком в семье (всего в семье 2 детей).Перенесенных детских инфекций не помнит. В школу пошла в 7 лет,  в умственном и физическом развитии отсверстников не отставала, училась хорошо. В юношеские годы развиваласьнормально. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. Послеокончания школы закончила торговый техникум. Трудовую деятельность начала в 18лет. Работала   секретарем на заводе,последние 3 года работает барменом. В настоящее время проживает в отдельнойквартире, материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается на работе,горячей пищей. Муж здоров. Мать страдает стенокардией, отец умер от инфарктамиокарда.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ неотмечает.

 Эпидемиологическийанамнез: за пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала.Гемотрансфузий не было. Внутримышечные, внутривенные, подкожные  инъекции отрицает. Инфекционный гепатит,брюшной  и сыпной тифы, туберкулез,венерические заболевания отрицает.

 Привычныеинтоксикации: курит с 30 лет по 3-4 сигареты в день, алкоголем незлоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.

 Наследственность:заболеваний, передающихся по наследству, у родственников отрицает.

Специальный анамнез. Первые месячные появилисьв 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла был: 29-30 по 4-5дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половуюжизнь начала с 16 лет вне брака. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Взаимоотношенияс родителями мужа удовлетворительные. Применяла биологическую контрацепцию. 

Имела 16беременностей, 15 из которых закончились искусственным абортом по социальнымпоказаниям. Первая беременность закончилась срочными родами, послеродовыйпериод протекал без осложнений. Менопауза с 45 лет, климактерический период протекал без особенностей.Какие-либо гинекологические заболевания отрицает.

Анамнез данного заболевания.  Считает себя больной  с сентября 1996 года, когда впервые появилисьтянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельнопроходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов непринимала. С  ноября боли принялипостоянный характер, усиливались при физической нагрузке. Интенсивность болейне изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. С 13 января появились темные, скудные, кровянистые выделения, которыепрекратились на фоне приема нон-овлона. По этому поводу к врачу не обращалась.С 22 февраля отмечает подобные выделения в течение 7 дней. По этому поводуобратилась в женскую консультацию по месту жительства,  откуда была направлена для дальнейшегообследования и лечения в гинекологическое отделение больницы Петра Великого спредварительным диагнозом — фибромиома матки.

Общийосмотр:Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостеническоготипа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски. Кожаэластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствуетполу.  Видимые слизистые розовые,влажные, чистые. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычныхразмеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка безособенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полномобъеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонусмышц сохранен. Рост 165 см, вес 60 кг.


      Сердечно-сосудистая система: Пульссимметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительногонаполнения и не напряжен. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношениетонов не изменено. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.
      Дыхательная система: Типдыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клеткаэластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
      Пищеварительная система:Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областяхживот мягкий, безболезненный. Нижний край печени  закруглен, ровный, эластичный,безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется,перкуторные границы не изменены.
      Мочевыделительная система: Вобласти поясницы видимых изменений нет. Почки не пальпируются. Симптомпоколачивания по поясничной области отрицательный.

Statusgenitalis: Наружные половыеорганы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и большихполовых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалищеобычного цвета, влажная, чистая.P.S. Шейка матки покрыта неизмененной слизистой, выделения кровянистые, умеренные.Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, безизъязвлений. P.V. Шейка матки цилиндрической формы, форма матки в  ante versio,увеличена до 11-12 недель, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная.Придатки не увеличены, своды влагалища глубокие.

Результатылабораторных исследований:



1. 

Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х1012/л
Hb- 122 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х109/л
    эозинофилы- 1%
    палочкоядерные- 1%
    сегментоядерные- 66%
    Лимфоцитов- 29%
    Моноцитов- 3%
CОЭ- 8 мм/ч

2. 

Биохимический анализ крови.
Общ. белок  72 г/л
Альбумины 62
a13, a29, b 12, g 8
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л 
Билирубин общ.  12 мкмоль/л
Сахар  3,9 ммоль/л

3. 

Анализ мочи.
Цвет  желтый                     Белок  0
Прозрачность  прозрачная         Сахар 0
Реакция  кислая                  Уробилин  (-)
Уд. вес  1,026                   Желч. пигменты  (-)
Лейкоциты  3-5 в поле зрения
Эритроциты  свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский  1-4 в поле зрения

4. 

Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточныхклеток, кариопикнотический индекс 35%.

5. 

Исследование на гонококк.
Уретра  эпителий 5-10     Цервикальный канал  эпителий 5-10
        лейкоциты 5-10                        лейкоциты 10-20
        флора Гр (-)                          флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:



УЗИ органов малого таза. Матка увеличена, размеры71-49-56, фиброматозные узлы, контур ровные. В полости матки у дна округлыйузел, выполняет всю полость, диаметром 49 мм, пониженной эхогенности,однородной структуры. Эндометрий виден — 3 мм. Яичники — правый невизуализируется, левый — 18 на 15 мм, однородной структуры. Заключение:  Фибромиома матки, субмукозный узел.

Дифференциальный диагноз.

У даннойбольной ведущими симптомами заболевания являются  постоянные, тянущие боли внизу живота,скудные кровянистые выделения, возникшие в менопаузальный период. Данныесимптомы  могут встречаться при раке теламатки, с которым необходимо дифференцировать фибромиому матки.

  Для рака тела матки наиболее характернымсимптомом в начальных стадиях заболевания является появление «молочных» белей, чего у нашейбольной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носятконтактный характер или появляются после физической нагрузки. У нашей больнойкровянистые выделения носят неконтактный, постоянный характер. Боли при раке тела матки взависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в раннихстадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которыхпоявляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятсяноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения состороны соседних органов. Хотя при фибромиоме схваткообразные боли могут иметьместо при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нетпатологических выделений.  Так как рактела матки является злокачественным новообразованием, то  он будет характеризоваться  быстрым прогрессированием опухолевогопроцесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенныхметастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседнихорганов, но и  отдаленных органов исистем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз ракатела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Такимобразом, на основании различий в клинической картине заболевания, данныхобъективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак теламатки у данной больной.

Постоянные   тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке   также наблюдаются при неосложненнойпсевдомуцинозной кистоме. Возраст больной является характерным длявозникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать фибромиомус псевдомуцинозной кистомой. При не осложненной псевдомуцинозной кистоме неткровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков маткиопределяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, сузловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании.Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является  полный перекрут ножки, что сопровождаетсякартиной острого живота. У нашей больной при бимануальном исследованиеопределяется образование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Такимобразом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из рядавозможных у нашей больной.

Наосновании  наличия постоянных тянущихболей внизу живота, усиливающихся при физической нагрузке, скудных, темных,кровянистых выделений; на основании объективного исследования: при бимануальномисследовании определяется увеличенная матка до 11-12 недель, бугристая,плотная, безболезненная; а также данных УЗИ (определяется одиночный, округлый,субмукозный узел, выполняющий всю полость матки, диаметром 49 мм, однороднойструктуры) можно поставить  окончательныйклинический диагноз — Фибромиома матки. Одиночный, субмукозный узел.

  Для верификации диагноза и определения объема оперативного вмешательствабольной необходимо провести диагностическое выскабливание с последующимцитологическим  исследованием. 

Этиология и патогенез.

 Миома матки — доброкачественная,гормонозависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки являетсянаиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миомаматки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервыевыявляют у 1-2.5% женщин.

 Миома матки состоит из различных по своимразмерам миоматозных узлов, располагающихся во всех слоях миометрия.Миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития:

·    

первая стадия — образование активного зачатка роста

·    



вторая стадия — быстрый рост опухоли без признаковдифференцировки (узелок, определяемый микроскопически)

·    



третья стадия — экспансивный рост опухоли с еедифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).

  Активные зоны роста располагаются вокругтонкостенного сосуда и характеризуются высоким уровнем обмена и повышеннойсосудистой проницаемостью, что может способствовать развитию миомы матки.

 При микроскопически определяемом узелке напериферии наблюдаются морфогистохимические изменения, характерные для активныхзон роста.

Каждая миома матки является множественной.Располагаются миоматозные узлы преимущественно (95%) в теле матки и гораздореже (5%) — в шейке. По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формымиоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые. Субсерозный узелберет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный — из среднего,подслизистый — из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторонубрюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе квнутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза,располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно).

  Наиболее быстрым ростом обладают межмышечныеи подслизистые миоматозные узлы; при этом межмышечные узлы нередко достигаютбольших размеров.

   По морфологическим признакам различаютпростую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечныхгиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную.

 Вопрос о причинах возникновения миомы матки донастоящего времени окончательно не решен. До сравнительно недавнего времениполагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однаконовейшими исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогеновнаблюдается далеко не у всех больных, а ведущим факторов в развитии миомы маткиявляется нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола вфолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела.Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейсягормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. Подобные нарушения могут носить первичный характерлибо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процессвторично.

   Развитие и рост миомы во многомобусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки(рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецепторили гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствоватьизменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всякомпатологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существеннымнарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой маткинаблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является однимиз факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.

   В генезе миомы матки играют роль изменениеиммунологической реактивности организма, особенно при наличии хроническихочагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки,тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственнаяпредрасположенность.

 Таким образом, патогенез миомы матки оченьсложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушениягипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовиднойжелезы. гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли нерезко выражены,что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развитиямиомы матки, снижения компенсаторных механизмов на первый план начинаютвыступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющихважную роль в развитии этой опухоли.

  У больных миомой матки отмечается снижениеактивности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторноприспособительные возможности организма в условиях развития патологическогопроцесса.

   Предрасполагающими моментами в развитиимиомы матки являются преданемические состояния и железодефицитная анемия.Наблюдаемые у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызываютнарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и темсамым создают более благоприятные условия для роста миомы.

  Следовательно, миома матки являетсяполигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлеченымногие органы и системы женского организма.

  Подтверждением вовлечения в патологическийпроцесс гипоталамо-гипофизарной системы служат нарушения функции щитовиднойжелезы, молочных желез, надпочечников.

   Так, при наличии миомы матки у 2/3 больныхобнаруживают фиброзно-кистозную мастопатию, реже кисты, фиброаденомы. Уполовины больных с миомой матки отмечаются нарушения функции щитовидной железы,часто сопровождающиеся повышением ее функции.

  Важную роль в патогенезе миомы матки играютнарушения функции яичников, подтверждением чего служит и обнаружениемелкокистозных изменений яичников у 50-60% женщин в этой группе больных.

Число

Текст дневника



Назначения

27.02.
Т.  У. 36,6°




    В. 36,5°

Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 68 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.

Диета 1.
Режим постельный.

28.02.
Т.  У. 36,8°




    В. 36,5°

Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.

1.03.
Т.  У. 36,6°


    В. 36,7°

Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.

  29 февраля 1997. Операция — раздельноедиагностическое выскабливание. Внутривенный наркоз. В асептических условияхшейка матки взята на пулевые щипцы. Через расширенную до №11 Гегара кюретками №2 и 4 выполнено выскабливание.Полость матки ровная. Соскоб обильный. Часть соскоба эндометрия отправлена нацитологическое исследование.

 Этапныйэпикриз.

 Пациентка Ровенская  Валентина Николаевна, 50 лет, поступила вклинику гинекологии больницы Петра Великого с жалобами на постоянные тянущиеболи внизу живота, которые появились примерно полгода назад. При физическойнагрузке усиливаются, не иррадиируют; на кровянистые, темные скудные выделенияв течение последних 7 дней.

 В клинике было произведено обследование — клинический и биохимический анализы крови, УЗИ органов малого таза, специальныегинекологические исследования. На основании наличия постоянных тянущих болей внизу живота, усиливающихся прифизической нагрузке, скудных, темных, кровянистых выделений; на основании объективногоисследования: при бимануальном исследовании определяется увеличенная матка до11-12 недель, бугристая, плотная, безболезненная; а также данных УЗИ(определяется одиночный, округлый, субмукозный узел, выполняющий всю полостьматки, диаметром 49 мм, однородной структуры) можно поставить  окончательный клинический диагноз — Фибромиома матки. Одиночный, субмукозный узел.



 Для окончательной верификации диагноза былопроизведено диагностическое выскабливание полости матки.  Больной показано оперативное лечение — консервативная миомэктомия. Прогноз при правильно выполненной операцииблагоприятный. Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается  в наблюдении в женской консультации,своевременное  направление длядальнейшего лечения. После оперативного лечения возможно полное восстановлениетрудоспособности. Больной показано оперативное лечение.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница