Синдром Лихорадки



страница1/5
Дата24.04.2016
Размер0.73 Mb.
Просмотров58
Скачиваний0
Размер0.73 Mb.
  1   2   3   4   5
Ташкентская медицинская академия
Кафедра: Хирургические болезни для ВОП

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе ТМА

Тешаев О.Р. _______________

«____» _________________2010 г.

Пособие по единой методической системы на тему:
Синдром Лихорадки

Составитель: ассистент кафедры

Хайитов И.Б.

Ташкент – 2010
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11

Синдром лихорадки при хирургической инфекции

Тема: Особенности лихорадки, изменений кожи и других клинических проявлений при общей, местной, специфической и неспецифической, аэробной и анаэробной инфекции. Дифференциальный диагноз, лечение. Тактика ВОП..

1. Место проведения занятия, оборудование: Поликлиника, амбулаторные карты больных, результаты анализов, раздаточные материалы, контрольные вопросы, ситуационные задачи.

2. Продолжительность занятия: 327 мин

Хронологическая карта занятия.



Этапы занятия

Форма занятия

Дли-ть занятия (327мин)

1.

Вводное слово преподавателя. Обоснование темы




5

2.

Обсуждение домашнего занятия. Интерактивная игра “горячая картошка”

Опрос. дискуссия

(приложение №1)



30

3.

Прием больных с лихорадкой в поликлинике и приемном отделении клиники

Прием, расспрос, осмотр больных, истории болезни, амбулаторные карты больных, результаты анализов

60

4.

Усовершенствование практических навыков, интерпретация данных лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, содержание сахара в крови и моче.

Алгоритм действия (приложение рабочей программы): данные лабораторных исследований

60




Перерыв




30

5.

Обсуждение практической части занятия с педагогом

Опрос. дискуссия


32

6.

Заслушивание реферативного доклада студента с последующим обсуждением доклада всей группой

Реферативное сообщение, обсуждение темы

35

7.

Групповая дискуссия в виде интерактивной игры. Решение ситуационных задач по теме: Особенности лихорадки . Закрепление знаний студентов

Работа в малой группе, интерактивная игра (приложение №2,3)

65

8.

Заключение преподавателя по теме. Оценка каждого студента по 100 балльной системе и объявлять его. Раздача задания для самостоятельной подготовки.

Журнал, рабочая программа, вопросы для самостоятельной подготовки

10

9.

Самостоятельная работа в библиотеке








3. Цель занятия:

3.1. Учебные цели:

- закрепить и расширить знание о клинике гнойных хирургических заболеваний

- овладеть навыками клинического обследования больных с лихорадкой.

- сформировать умение анализировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования;

- сформировать умение проводить дифференциальную диагностику, хирургических заболеваний протекающих с синдромом лихораки;

- овладеть основными принципами тактики ведения и лечения больных с лихорадочным синдромам;

- усвоить тактику ВОП в ведении больных;

- овладеть основными принципами реабилитации больных и профилактики с гнойными хирургическими заболеваниями.


3.2. Студент должен знать:

  • Понятие о лихорадке, виды и классификации лихорадки.

  • Этиопатогенез различных видов местной хирургической инфекции сопровождающий с лихорадкой

  • Изменения в организме, происходящие во время и после лихорадке.



3.3. Студент должен уметь выполнять:

  • Провести клиническое обследование больных с местной хирургической инфекцией

  • Определить критерии госпитализации больных с местной хирургической инфекцией

  • Сформулировать и обосновать клинический диагноз с учетом температуры тела и других данных исследований

  • Вести карты диспансерного наблюдения

  • Профессиональный расспрос и осмотр

  • Провести дифференциальный диагноз между различными видами местной хирургической инфекции

  • Определение температуры тела

  • Оценить повышение температуры тела в зависимости от времени суток, от принятой пищи и т.д.

  • Оценить состояние больных с сахарным диабетом

Определить показания к операции при гнойных заболеваниях мягких тканей 4.

4. Мотивация.

Хирургическая инфекция сопровождающейся с лихорадкой – самая частая причина обращения больных к хирургу поликлиники. Часто такие виды местной хирургической инфекции, как фурункул, карбункул, гидраденит, лимфаденит являются следствием снижения иммунитета организма, а нередко и первым проявлением сахарного диабета.



5. Межпредметные и внутрипредметные связи.

Биохимия, патанатомия, патфизиология, терапия, эндокринология, инфекционные болезни, анестезиология и реаниматология, клиническая фармакология.



Лихородка – симптом многих заболеваний, особенно часто она наблюдается при инфекциях. Лихородка играет важную роль в защите организма от инфекции. Повышение температуры увеличивает фагоцитарную активность макрофагов, способствует увеличению продукции интерферонов и антител и снижает репликацию некоторых вирусов.

Нормальные значения температуры:

- при измерении в полости рта – 36,0-37,30С (в среднем 36,80С),


  • при измерении в подмышечной впадине – 36,40С,

  • при измерении в прямой кишке – 37,30С.

Если температура в полости рта выше 37,30С, а в прямой кишке – выше 37,70С, то говорят о лихорадке. Температуру необходимо измерять в прямой кишке термометром в специальной оболочке, или при помощи катетера для легочной артерии. Температура в полости рта также может быть достаточно информативна, но является менее надежным показателем. Температура в подмышечной впадине обычно не дает необходимой информации, поэтому ее не измеряют. Нормальная температура тела у многих пациентов не превышает 98,60F (37,00С). Лихорадка выше 990F (37,20С) имеет определенное клиническое значение и должна привлекать внимание врача. Повышение температуры тела может сопровождать любой воспалительный процесс в организме, но является относительно поздним симптомом. У пациентов с гангренозным аппендицитом до развития перфорации может наблюдаться только умеренное повышение температуры. Повышение температуры тела не всегда свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Озноб в сочетании с лихорадкой обычно наблюдается бактериемии и является показанием к выполнению бактериального посева крови и поиска источника этой бактериемии. Степень повышения температуры может иметь значение при дифференциальной диагностике. Например, для начала острого аппендицита высокая лихорадка не характерна. Температура тела выше 1020F (38,90С) отмечается при бактериальном перитоните, сальпингите, пиелонефрите и пневмонии. Высокие пики температуры, определяемые в одно и то же время суток (в виде характерного частокола), возникают при формировании абсцессов брюшной полости. В общем можно считать, что у пациентов с болями в животе чем выше лихорадка, тем тяжелее заболевание. Следует напомнить, что лихорадкой и болями в животе не всегда проявляются заболевания, требующие оперативного вмешательства (например, семейная средиземноморская лихорадка). Однако вариабельность температурной реакции при различных заболеваниях органов брюшной полости настолько велика, что поставить диагноз, или, наоборот, исключить какое-либо заболевание только на основании температурной кривой нельзя. У обезвоженных пациентов или пациентов пожилого возраста температурная реакция на гнойно-воспалительные заболевания может быть незначительной или отсутствовать. У маленьких детей, наоборот, высокая лихорадка наблюдается довольно часто при нетяжелых заболеваниях. Гипотермия также должна привлекать внимание врачей, поскольку у септических явлениях может быть прогностический более значимой, чем лихорадка. Назначения антибиотиков следует избегать до тех пор, пока не выяснена причина лихорадки, если только антибиотикотерапия не является вынужденной мерой для снижения температуры тела.

В норме температура может меняться в течение суток на 10С. Утром она обычно ниже, чем вечером. Максимальная температура наблюдается во второй половине дня.

Температура при инфекции не превышает 40,5-41,00С (в отличие от гипертермии, при которой она бывает выше 41,00С). Гипертермия – это патологическое состояние, при котором теплопродукция превышает теплоотдачу. Гипертермия характеризуется как я уже сказал значительным повышением температуры, обычно выше 410С. Она наблюдается при тепловом ударе, а также при опухолях, инфекциях и геморрагических инсультах с поражением гипоталамуса.
Классификация лихорадки

Течение лихорадки

Лихорадка считается «острой» если длится не более 2 недель, и лихорадка называется «хронической» при её продолжительности более 2 недель.

Кроме того, в течении лихорадки различают период нарастания температуры (stadium incrementi), период разгара лихорадки (fastigium, или acme) и период снижения температуры (stadium decrementi).

Снижение температуры происходит (и выявляется на температурной кривой) различно. Постепенное, ступенеобразное снижение температуры в течение 2-4 суток с незначительными вечерними подъёмами называют лизисом. Внезапное, быстрое окончание лихорадки с падением температуры до нормы в течение суток называют кризисом. Как правило, быстрое падение температуры сопровождается обильным потом. Этому феномену до начала эры антибиотиков придавали особое значение, поскольку он символизировал начало периода выздоровления.


Повышенная температура тела (уровень)

Повышенная температура тела от 37 до 380 С называется субфебрильной лихорадкой (от лат. sub под, ниже + febris лихорадка).

Умеренно повышенная температура тела от 38 до 390 С называется фебрильной лихорадкой.

Высокая температура тела от 39 до 410 С получила название пиретической (от греч. pyretos жар) лихорадки.

Чрезмерно высокая температура тела (свыше 410 С) — это гиперпиретическая лихорадка. Такая температура сама по себе может быть опасна для жизни.


Температурные кривые

При повышенной температуре для клинициста важна не однократно измеренная температура тела, а её динамика на протяжении определенного времени. Обычно измерение температуры проводится 2 раза в день (в 7-9 часов утра и в 17-19 часов вечера). Суточные колебания температуры (температурные кривые) помогают установить тип и форму лихорадки.

Различают 6 основных типов лихорадки и 2 формы лихорадки.

Следует заметить, что наши предшественники придавали очень большое значение температурным кривым при диагностике заболеваний, но в наше время все эти классические типы лихорадки мало помогают в работе, поскольку антибиотики, жаропонижающие средства и стероидные препараты изменяют не только характер температурной кривой, но и всю клиническую картину заболевания.

Тип лихорадки

1. Постоянная, или устойчивая лихорадка (febris continua). Наблюдается постоянно повышенная температура тела и в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает одного 10 С. Считается, что подобное повышение температуры тела характерно для крупозного воспаления лёгких, брюшного тифа, вирусных инфекций (например, гриппа).

2. Послабляющая лихорадка (febris remittens, ремитирующая). Наблюдается постоянно повышенная температура тела, но суточные колебания температуры превышают 10 С. Подобное повышение температуры тела встречается при туберкулёзе, гнойных заболеваниях (например, при тазовом абсцессе, эмпиеме желчного пузыря, раневой инфекции), а также при злокачественных новообразованиях.

Кстати, лихорадку с резкими колебаниями температуры тела (размах между утренней и вечерней температурой тела больше 1 градуса), сопровождающуюся в большинстве случаев ещё и ознобом, принято называть септической (см. также перемежающая лихорадка, гектическая лихорадка).



3. Перемежающая лихорадка (febris intermittens, интермитирующая). Суточные колебания, как и при ремитирующей, превышают 10 С, но здесь утренний минимум лежит в пределах нормы. Причём, повышенная температура тела появляется периодически, приблизительно через равные промежутки (чаще всего около полудня или ночью) на несколько часов. Перемежающая лихорадка особенно характерна для малярии, а также наблюдается при цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и гнойной инфекции (например, холангите).

4. Истощающая лихорадка (febris hectica, гектическая). По утрам, как и при интермитирующей, наблюдается нормальная или даже пониженная температура тела, но вот суточные колебания температуры доходят до 3-50 С и часто сопровождаются изнуряющими потами. Подобное повышение температуры тела характерно для активного туберкулёза лёгких и для септических заболеваний.

5. Обратная, или извращённая лихорадка (febris inversus) отличается тем, что утренняя температура тела больше вечерней, хотя периодически всё равно бывает обычное небольшое вечернее повышение температуры. Обратная лихорадка встречается при туберкулёзе (чаще), сепсисе, бруцеллёзе.

6. Неправильная, или нерегулярная лихорадка (febris irregularis) проявляется чередованием различных типов лихорадки и сопровождается разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Неправильная лихорадка встречается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулёзе.
Форма лихорадки

1. Волнообразная лихорадка (febris undulans) характеризуется постепенным подъёмом температуры в течение определённого промежутка времени (постоянная или ремитирующая лихорадка в течение нескольких суток) с последующим постепенным снижением температуры и более или менее длительными периодом нормальной температуры, что даёт впечатление ряда волн. Точный механизм возникновения этой необычной лихорадки неизвестен. Часто наблюдается при бруцеллёзе и лимфогранулематозе.

2. Возвратная лихорадка (febris recurrens, рекуррентная) характеризуется чередованием периодов лихорадки с периодами нормальной температуры. В наиболее типичной форме встречается при возвратном тифе, малярии.

  • Однодневная, или эфемерная лихорадка (febris ephemera или febriculara): повышенная температура тела наблюдается в течение нескольких часов и больше не повторяется. Встречается при лёгких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных средств.

  • Ежедневное повторение приступов — озноб, жар, падение температуры — при малярии называется ежедневной лихорадкой (febris quotidiana).

  • Трёхдневная лихорадка (febris tertiana) — повторение приступов малярии через день.

  • Четырёхдневная лихорадка (febris quartana) — повторение приступов малярии через 2 безлихорадочных дня.

  • Пятидневная лихорадка пароксизмальная (синонимы: Вернера-Гиса болезнь, лихорадка окопная или траншейная, риккетсиоз пароксизмальный) — острая инфекционная болезнь, вызываемая риккетсией Rochalimacea quintana, переносимой вшами, и протекающая в типичных случаях в пароксизмальной форме с повторными четырёх-, пятидневными приступами лихорадки, разделёнными несколькими днями ремиссии, или в тифоидной форме с многодневной непрерывной лихорадкой.


Виды лихорадки:

  1. Лихорадка абортная – наблюдается при бруцеллезе;

  2. Лихорадка алиментарная – связанная с пищей, особенно у детей при заболеваниях органов пищеварительного тракта;

  3. Лихорадка белковая – в результате распада белков, при кровоизлияниях, некрозе тканей, распаде эритроцитов, при всасывании воспалительных экссудатов;

  4. Лихорадка белковая грудных детей – когда грудным детям дается пища, богатая белками.

  5. Лихорадка бледная – повышение температуры сопровождается с бледностью кожных покровов. Это характерна для сепсиса.

  6. Лихорадка водная – эта инфекционная гриппотифозный лептоспироз.

  7. Лихорадка возвратная.

  8. Лихорадка волнообразная.

  9. Лихорадка гастроэнтеррагическая.

  10. Лихорадка гектическая или истощающая. При температура в течение сутки повышается на 3-50С и затем снижается до нормальных цифр.

  11. Лихорадка гемоглобинурийная, синоним малярийная лихорадка.

  12. Лихорадка геморрагическая.

Основные причины лихорадки – инфекции, злокачественные новообразования, синдром длительного раздавливания, инфаркт миокарда, геморрагический инсульт, лекарственная аллергия, системная красная волчанка, подагра, острый гемолиз.

У вернувшихся из путешествий следует подозревать эндемические инфекции. Для их диагностики нередко требуются особые методы.

Лихорадка основной симптом острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции (наблюдается у 50% больных).

А также нельзя забывать о так называемой симуляции. Симуляция обычно встречается у госпитализированных больных. Симулировать лихорадку можно, погружая термометр в теплую воду, прикладывая его к источникам тепла, нагревая трением о постельное белье и даже о слизистую рта.

Симуляцию подозревают в следующих случаях:


  • на ощупь кожа имеет нормальную температуру,

  • нет таких симптомов, как тахикардия, покраснение лица, потливость,

  • атипичный характер температурной кривой,

  • слишком высокая температура (41,00С и выше).

Можно использовать другую классификацию:

  1. Лихорадка перемежающая – протекает с регулярным повышением и снижением до нормы. Например: 3,4 дневная малярия – каждые 48 или 72 часа повышается температура. Минимальная температура сутки ниже 370С.

  2. Лихорадка ремиттирующая. При этом температура изменяется выше 1,00С а. Минимальная температура сутки выше 370С.

  3. Лихорадка волнообразная. При этом постоянная или ремиттирующая температура на протяжении нескольких дней сменяется с нормальной температурой. Снижение температуры происходит постепенно.

  4. Лихорадка постоянная. При этом в протяжении сутки температура будет высокой, изменение ее не превышает 1,00С. Такая температура наблюдается при вирусных инфекциях, например при гриппе.

  5. Лихорадка неясного происхождения. О неясной лихорадке говорят тогда, когда:

  • лихорадка продолжается более 3х недели;

  • температура выше 380С;

  • после недельного обследования причина температуры остается неясной.

При лихорадке неясной этиологии в первую очередь надо подозревать на туберкулез, инфекционный эндокардит, заболевания печени и желчных путей, рак легких, которые протекают атипично.

Но, кроме выше перечисленных лихорадка наблюдается и при различных хирургических заболеваниях, например: гнойные заболевания мягких тканей – при паронихия, панариций, фурункулах, фурункулезах, абсцессах, флегмонах, парапроктитах, пролежнях; заболевания сосудов – лимфангоитах, лимфаденитах, тромбофлебитах (поверхностных и глубоких); острые заболевания органов брюшной полости – при аппендиците, холецистите, перитоните; при абсцессах печени и легких, пилефлебите, при хирургическом сепсисе; при остеомиелите; при тиреотоксикозе; гинекологические заболевания – при аднексите, сальпингите, сальпингоофорите.

При сепсисе лихорадка сопровождается с бледностью кожных покровов. В IV веке до нашей эры Аристотелем был введен термин “сепсис”, под которым понималось отравление организма продуктами гниения собственных тканей. Выделяют следующие формы течения заболевания:


  1. Гнойно-резорбтивная лихорадка отмечается у 24-25% больных. Она характеризуется четко определенными гнойными очагами, волнообразным течением процесса, интермиттирующим типом лихорадки. Она наблюдается не менее 7 дней после вскрытие гнойного очага с сохраняющимся параллелизмом и выраженностью функциональных нарушений. Посевы крови у этих больных большинстве случаев стерильны.

  2. Септицемия выявляется у 25-26% больных с острыми гнойными заболеваниями. Для нее характерны тяжелое общее состояние больного, высокая температура, нарушение деятельности различных функциональных систем, которые прогрессируют, несмотря на активное воздействие на очаг.

  3. Септикопиемия. Ей свойственны метастические гнойники на фоне клинических проявлений септицемии. Встречается у 32-35% больных.

  4. Хронический сепсис. Характеризуется наличием в анамнезе гнойных очагов в различных органах и тканях, которые не проявляют себя остро, однако способны поддерживать длительные время воспалительные реакции в организме. Посевы крови у таких больных не стерильны. Клинически отмечаются периодические обострения с температурной реакцией.

Эти клинико-анатомические формы не являются фазами генерализованной хирургической инфекции, хотя и могут переходить одна в другую.

Разграничение сепсиса по темпам развертывания симптоматики представляется следующим образом:



  1. молниеносный сепсис – клиническая картина развертывается в течение 1-2 сут (2% больных).

  2. Острый сепсис наблюдается в течение 5-7 сут (39-40% больных).

  3. Подострый сепсис длится 7-14 сут (50-60%);

  4. И наконец, хронический сепсис.

Опыт свидетельствует о том, что хронический сепсис обусловлен поражением внутренних органов и систем, а не первичным очагом. Понятие о хроносепсисе, находясь на стыке многих отраслей медицинской науки, не имеет отношения к хирургическому сепсису.

По развитию клинической картины заболевания с момента внедрения инфекции следует выделять также ранний сепсис, возникающий в сроки до 3 нед с момента повреждения, когда роль первичного очага несомненна, и поздний, развивающийся через месяц и более при аналогичных условиях, когда первичный очаг утрачивает свою клиническую значимость, что нередко приводит к неоправданному представлению об остром криптогенном сепсисе.

Независимо от форм выделяют три фазы течения сепсиса: 1) фаза напряжения; 2) фаза катаболических расстройств; 3) анаболическую, продолжительность ее определяется индивидуальными особенностями организма и условно включает период до выписки больного из стационара.

Фаза напряжения представляет собой реакцию макроорганизма в ответ на внедрение возбудителя и его агрессивные действия, когда при недостаточной местной специфической реакции в виде воспаления включаются функциональные системы, обеспечивающие мобилизацию защитных сил. Стимуляция гипоталамо-гипофизарной, а через нее и симпатико-адреналовой систем приводит к напряжению всех жизнеобеспечивающих систем. Несоответствие постепенно уменьшающихся энергетических резервов и нарастающая нагрузка ведут к истощению организма и напряженности метаболических процессов.

В клинической картине доминируют гемодинамические нарушения и токсические проявления в виде энцефалопатии или очаговых нарушений ЦНС, которые сопровождаются ухудшением функционирования детоксикационных систем (печеночно-почечная, дыхательная), изменением показателей периферической крови и костно-мозгового кроветворения.



Катаболическая фаза – наиболее яркая по своим клиническим проявлениям – характеризуется прогрессирующим расходом ферментных и структурных факторов с последующим наступлением декомпенсации функциональных систем. Повышение катаболизма белков, углеводов и жиров, декомпенсация водно-электролитного и кислотно-основного балансов сопровождаются вовлечением в местный процесс окружающих тканей, увеличением зоны деструкции. Все это приводит к ряду системных нарушений (сердечно-сосудистая недостаточность, синдром поражения легочной ткани, синдром печеночно-почечной недостаточности и т.д.).

Анаболической фазе свойственно восстановление утраченных резервных материалов, а также структурных протеинов в организме. Переход катаболической фазы в анаболическую осуществляется, как правило, плавно, но может проходить быстро и сопровождаться общим возбуждением, падением АД, вегетативными нарушениями и т.д.

Таким образом, при формулировке диагноза необходимо отразить первичный источник сепсиса, его течение, форму проявления, причинную микрофлору, фазу процесса. Примеры:



  1. карбункул лица. Ранний стафилококковый сепсис, септикопиемическая форма, катаболическая фаза;

  2. острый интрамаммарный лактационный гнойный мастит. Острый ранний стафилококковый сепсис, септикопиемическая форма, фаза напряжения.

Причиной сепсиса являются: гнойные заболевания мягких тканей (108); перитониты (61); анаэробная инфекция (37); гинеколгические патология (25); терапевтические заболевания (9).

Наиболее постоянным проявлением ответной реакции организма на развитие общей гнойной инфекции являются лихорадка и изменение психоэмоционального статуса больных. Суточные колебания температуры тела зависят от многих причин (от реактивности организма, вирулентности микрофлоры, массивности инфекции, формы сепсиса и т.д.). Обычно маесимальный подъем температуры тела наблюдается в вечерные часы, достигая 39-40,20С. В утренние часы она может снижаться до 37-38,50С. Однако не только высокая температура с большими размахами характерна для сепсиса. У большинства больных отмечаются многократные перепады температуры в течение суток. При этом внезапный подъем ее сопровождается, как правило, тахикардией, тахипноэ, иногда рвотой и резким ознобом. Последний обычно свидетельствует о массивной инвазии пиогенных продуктов распада тканей или микробов. Поэтому этот период наиболее показан для забора крови га гемокультуру. Снижение температуры может сопровождаться обильным липким потом, выраженной слабостью. Такая динамика температуры свойственная стафилококковому сепсису и наблюдается наиболее часто.

В зависимости от вида возбудителя могут иметь место и определенные варианты температурных изменений. Так, для синегнойного сепсиса характерна высокая температура с небольшими колебаниями. Но в конечном итоге надо полагать, что температурная реакция зависит не столько от вида возбудителя, сколько от реактивности макроорганизма.

Гипертермический синдром далеко не всегда сопровождает сепсис. У больных пожилого возраста и при ареактивных состояниях температура может быть субфебрильной и не сопровождаться ознобом и потами. Однако это не должно поколебать уверенность в диагнозе, так как в конечном итоге последний ставят по оценке всего комплекса клинических проявлений, данных лабораторных и микробиологических исследований. Однако динамика температурных изменений уже в первые дни генерализации инфекции служит достаточно объективным диагностическим критерием при определении состояния больных. Ее значимость еще больше возрастает при постоянном наблюдении над больным, выявлении осложнений, особенно метастического характера, и при оценке эффективности проводимой терапии.

У 30-50% больных в фазу напряжения и катаболическую фазу можно установить различной степени выраженности нервно-психические расстройства, которые обусловлены прогрессирующей интоксикацией (головная боль, бессонница, потливость, раздражительность, быстрая утомляемость, тягостные, неприятные ощущения без определенной локализации и без точного описания), а также тахикардию, понижение АД, одышку, боли в области сердца, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

От лихорадки следует отличать гипертермию — повышение температуры, когда процесс терморегуляции организма не нарушен, а повышенная температура тела обусловлена изменением внешних условий. Температура тела при инфекционной лихорадке обычно не превышает 410 С, в отличие от гипертермии, при которой она бывает выше 410 С


Механизмы терморегуляции


Температура тела человека — это баланс между образованием тепла в организме (как продукта всех обменных процессов в организме) и отдачей тепла через поверхность тела, особенно кожу (до 90-95%), а также через лёгкие, фекалии и мочу.

Эти процессоры регулируются гипоталамусом, который действует как термостат. При состояниях, вызывающих повышение температуры, гипоталамус даёт команду симпатической нервной системе на вазодилатацию кровеносных сосудов кожи, повышенное потоотделение, что увеличивает теплоотдачу. При снижении температуры гипоталамус даёт команду задерживать тепло с помощью сужения кровеносных сосудов кожи, мышечной дрожи.

Повышение температуры — это результат воздействия различных внешних и внутренних стимулов, которые перестраивают «гипоталамический термостат» (тепловой центр) на поддержание температуры на более высоком уровне, чем в норме. Например, был «запрограммирован» на уровень 35-37, а стал работать на уровне 37-39.

Чаще всего пусковым звеном являются так называемые экзогенные пирогены. К ним относятся прежде всего инфекционные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и их токсины; продукты распада белков (например, резорбционная лихорадка при некрозах, инфарктах, гематомах, гемолизе, ожогах); аллергены и иммунные комплексы (коллагенозы, сывороточная болезнь); прочие пирогенные субстанции.

Экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса не прямо, а опосредованно через эндогенный пироген.

Эндогенный пироген — низкомолекулярный белок, вырабатываемый моноцитами крови и макрофагами тканей печени, селезёнки, лёгких, брюшины. При некоторых опухолевых заболеваниях — лимфомы, моноцитарный лейкоз, рак почки (гипернефрома) — происходит автономное продуцирование эндогенного пирогена и, следовательно, в клинической картине присутствует лихорадка.

Эндогенный пироген после освобождения из клеток действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием серотонина индуцируется синтез простагландина Е1, Е2 и цАМФ. Эти биологически активные соединения, с одной стороны, вызывают интенсификацию теплопродукции путём перестройки гипоталамуса на поддержание температуры организма на более высоком уровне, а с другой — влияют на сосудодвигательный центр, вызывая сужение периферических сосудов и уменьшение теплоотдачи, что в целом ведёт к лихорадке. Увеличение теплопродукции происходит за счет увеличения интенсивности метаболизма главным образом в мышечной ткани.

В некоторых случаях стимуляция гипоталамуса может быть обусловлена не пирогенами, а нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), влиянием некоторых медикаментов (лекарственная лихорадка).

Чаще всего причиной лекарственной лихорадки выступают пенициллины и цефалоспорины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты, аллопуринол, барбитураты, внутривенные вливания хлористого кальция или глюкозы и др.

Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы.

Таким образом, повышение температуры тела может быть обусловлено активацией системы экзопирогенов и эндопирогенов (инфекции, воспаление, пирогенные субстанции опухолей) либо другими причинами вообще без участия пирогенов.

Поскольку степень повышения температуры тела контролируется «гипоталамическим термостатом», то даже у детей (с их незрелой нервной системой) лихорадка редко превышает 410 С. Кроме того, степень повышения температуры в значительной мере зависит от состояния организма больного: при одном и том же заболевании у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 400 С и выше, а в старческом возрасте и у истощённых лиц такого значительного подъёма температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы.

Симптомы, сопровождающие лихорадку


Лихорадка характеризуется не только повышением температуры тела. Лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания; артериальное давление нередко понижается; больные жалуются на ощущение жара, жажду, головную боль; количество выделяемой мочи уменьшается. Лихорадка способствует повышению обмена веществ, а так как наряду с этим аппетит бывает понижен, то длительно лихорадящие больные часто худеют. Высокая лихорадка может сопровождаться делирием, который чаще всего наблюдается у стариков и алкоголиков.
Тахикардия

Соотношение между температурой тела и пульсом заслуживает большого внимания, так как при прочих равных условиях оно довольно постоянно. Обычно с повышением температуры тела на 1 градус частота сердечных сокращений увеличивается не менее чем на 8-12 ударов в 1 минуту. Если при температуре тела 360 С пульс составляет, например, 70 ударов в минуту, то температура тела в 380 С будет сопровождаться учащением пульса до 90 ударов в минуту.

Несоответствие между высокой температурой тела и частотой пульса в ту или другую сторону всегда подлежит анализу, так как при некоторых заболеваниях это является важным распознавательным признаком (например, лихорадка при брюшном тифе, наоборот, характеризуется относительной брадикардией).


Потливость

Потоотделение — один из механизмов теплоотдачи. Обильное потоотделение наблюдается при снижении температуры; при росте температуры, напротив, кожа обычно горячая и сухая. Потоотделение наблюдаются далеко не во всех случаях лихорадки; оно характерно для гнойной инфекции, инфекционного эндокардита и некоторых других заболеваниях.
Озноб

Термина «озноб» (frigor) применяется для обозначения состояния, при котором больной ощущает внутреннюю дрожь и холод. Озноб сопровождается сужением периферических артериол и появлением «гусиной кожи». Мышечная дрожь иногда выражена настолько, что затрудняет речь и сопровождается «стуком» зубов (тремор жевательных мышц), а холод, который чувствует больной, не исчезает даже после одевания тёплой одежды. Несмотря на то, что кожа и конечности холодные, температура тела повышена.

Озноб возникает в момент быстрой перестройки гипоталамического термостата на поддержание более высокой температуры тела. При этом температура тела резко повышается на 2-40 С. При постепенном повышении температуры тела может быть лишь небольшое познабливание.

Озноб приблизительно появляется через час после поступления возбудителя инфекционной (вирусной, паразитарной) болезни или любого чужеродного белка в кровь и редко продолжается свыше 30 минут.

Периодичность возникновения озноба имеет определённое диагностическое значение. Схематически можно выделить заболевания, для которых характерен однократно возникающий озноб (например, крупозная пневмония, реакция на переливание несовместимой крови или загрязнённых в/в вливаний), и болезни, которые протекают с серией таких приступов.

Повторные ознобы обычно встречаются при сепсисе, гнойных заболеваниях лёгких, мочеполовой системы, желчного пузыря и желчных протоков, рожистом воспалении, онкологических заболеваниях (рак лёгкого, гипернефрома, лейкозы, лимфогранулематоз).

Правильное чередование лихорадочных приступов (озноб, жар, падение температуры с потливостью) и безлихорадочных периодов характерно для малярии. Приступы при этом заболевании могут повторяться ежедневно (ежедневная лихорадка), через день (трёхдневная лихорадка) или через два безлихорадочных дня (четырёхдневная лихорадка).

В старых учебниках писали, что озноб любой природы может быть быстро прекращён внутривенным введением сосудорасширяющих препаратов (например, папаверина).

Герпес

Лихорадка часто сопровождается появлением герпетической сыпи, что не удивительно: вирусом герпеса инфицировано 80-90% населения, хотя клинические проявления заболевания наблюдаются у 1% населения; активизация вируса герпеса происходит в момент снижения иммунитета. Более того, говоря о лихорадке, обыватели часто подразумевают под этим словом герпес. Например, слово «лихорадка» в толковом словаре русского языка С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой, помимо прочего, обозначается и как «Возникающая при простуде воспалённая припухлость на губах. Выскочила лихорадка на губах; лихорадка обметала губы.»

При некоторых видах лихорадки герпетическая сыпь встречается настолько часто, что её появление считают одним из диагностических признаков болезни, например, крупозной пневмококковой пневмонии, менингококкового менингита.


Фебрильные судороги

Судороги при лихорадке встречаются у 5% детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Вероятность развития судорожного синдрома при лихорадке зависит не столько от абсолютного уровня повышения температуры тела, сколько от скорости её подъёма.

Обычно фебрильные судороги по длительности не превышают 15 минут (в среднем 2-5 минуты). Во многих случаях судороги наблюдаются в начале развития лихорадки и обычно проходят самостоятельно.

Связывать судорожный синдром с лихорадкой можно, если:


  • возраст ребёнка не превышает 5 лет;

  • отсутствуют заболевания, способные быть причиной судорог (например, менингит);

  • судороги не наблюдались в отсутствие лихорадки.

В первую очередь у ребёнка с фебрильными судорогами следует подумать о менингите (люмбальная пункция показана при соответствующей клинической картине). Для исключения спазмофилии у грудных детей оценивают уровень кальция. Если судороги продолжались более 15 минут, целесообразно выполнение электроэнцефалографии для исключения эпилепсии.
Общий анализ мочи

В общем анализе мочи нередко появляется протеинурия (функциональная), которая исчезает вскоре после падения температуры тела до нормального уровня. В моче при лихорадочных состояниях могут появляться цилиндры, кетоны, клетки почечного эпителия.

Симуляция лихорадки


Ложное повышение температуры может зависеть от самого термометра, когда он не соответствует эталону, что бывает крайне редко. Чаще встречается симуляция лихорадки.

Симуляция возможна, как с целью изображения лихорадочного состояния (например, путём трения резервуара ртутного градусника или его предварительного нагревания), так и с целью сокрытия температуры (когда пациент держит градусник так, что он не нагревается).

По данным различных публикации процент симуляции лихорадочного состояния незначителен и составляет от 2 до 6 процентов от общего количества больных с повышенной температурой тела.

Симуляцию лихорадки подозревают в следующих случаях:



  • кожа на ощупь имеет нормальную температуру и отсутствуют такие симптомы, сопровождающие лихорадку, как тахикардия, покраснение кожи;

  • наблюдается слишком высокая температура (от 410 С и выше) либо суточные колебания температуры носят атипичный характер.

Если предполагается симуляция лихорадки, то рекомендуется выполнить следующее:

  • Сопоставить полученные данные с определением температуры тела наощупь и с другими проявлениями лихорадки, в частности, с частотой пульса.

  • В присутствии медицинского работника и разными термометрами измерить температуру в обеих подмышечных впадинах и обязательно в прямой кишке.

  • Измерить температуру свежевыпущенной мочи.

Пациенту все мероприятия следует объяснить необходимостью уточнения характера температуры, не обижая его подозрением в симуляции, тем более, что она может и не подтвердиться. 1. Лихорадка: основные сведения


Лихорадка (febris) — это защитно-приспособительная реакция организма, которая возникает в ответ на действие патогенных раздражителей и выражается в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня температуры тела.

Терморегуляция: механизм развития лихорадки.



  • Классификация лихорадки: степени повышенной температуры, температурные кривые, периоды течения лихорадки

  • Симптомы, сопровождающие лихорадку: потливость, озноб, герпес, изменения в общем анализе мочи.

  • Симуляция лихорадки.

Врачебная тактика при острой лихорадке


Заболевания с остро возникшей лихорадкой широко распространены в практике и как медицинская проблема возникли задолго до создания термометра. Между тем, отсутствие чёткого алгоритма ведения таких больных приводит к ошибочной диагностике, к избыточному и ненужному лечению. Цель данного файла: ознакомить любопытствующих лиц с алгоритмом ведения больных острой лихорадкой и грамотным назначением жаропонижающих средств.

Длительный субфебрилитет


Повышение температуры тела в пределах 37-380 С принято считать субфебрилитетом и в первую очередь врачу надо ответить на вопрос, не является ли длительный субфебрилитет проявлением какого-либо органического заболевания. Если такового не наблюдается, то повышение температуры тела связано с вегетативной нервной системой.

Длительная лихорадка неясного генеза


Лихорадка неясного генеза причиняет значительное беспокойство как больному, так и врачу. В этих случаях больной знает, что у него имеется потенциально опасный симптом, который врачи не могут сразу объяснить; больной подвергается многочисленным исследованиям, причём результаты многих этих исследований отрицательные или, что ещё хуже, «подозрительны»...

По мнению многих клиницистов, умение разобраться в причинах длительной лихорадки неясного генеза, является пробным камнем диагностических способностей врача.


Лихорадка путешественников


При курации больного с лихорадкой (особенно неясного генеза) необходимо уделить особое внимание выяснению эпидемиологических факторов: контакты с животными и птицами, посещение регионов, эндемичных по тем или иным заболеваниям. Хорошо собранный анамнез нередко даёт ключи к диагнозу...

Госпитальная лихорадка


Госпитальная (внутрибольничная, или нозокомиальная) лихорадка (возникающая через 48 часов после госпитализации) отмечается примерно у 30% госпитализированных больных, причём каждый 3-й из них умирает. Госпитальная лихорадка усугубляет течение основного заболевания и в 4 раза увеличивает летальность по сравнению с больными, страдающими той же, но не осложнённой лихорадкой, патологией.

  К острой лихорадке относятся случаи, когда повышение температуры тела длится не более 14 дней.

Острая лихорадка широко распространена в клинической практике и как медицинская проблема возникла задолго до появления термометра. Вместе с тем, незнание алгоритма ведения таких больных приводит к ошибочной диагностике (процент расхождения диагнозов у больных с лихорадкой на догоспитальном и стационарном этапах доходит до 40%) или неадекватному лечению.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал