Ситуационные задачи по хирургии



Скачать 466.5 Kb.
страница1/2
Дата20.05.2018
Размер466.5 Kb.
ТипЗадача
  1   2
    Навигация по данной странице:
  • Ответы

Задача № 1.

У больной М. 80 лет, прооперированной по поводу рака желудка, на 4 день послеоперационного периода появились пульсирующие боли, покраснение и припухлость в околоушной области справа, затрудненное глотание, сухость во рту. При обследовании состояние больной средней степени тяжести, темпе­ратура тела 39,0 °С. Язык сухой, покрыт грязно-серым плотным налетом, сли­зистая полости рта отечна, в области отверстия околоушного протока отмечает­ся гиперемия. Пальпация околоушной области резко болезненная, кожа напря­жена, мягкие ткани лица отечны, симптом флюктуации не определяется. При легком массировании околоушной слюнной железы из слюнного (стенонова) протока выделяется мутная слюна. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.



  1. Поставьте диагноз.

  2. Назовите предрасполагающие факторы развития данного заболевания.

  3. Какой фактор является решающим в развитии данного заболевания?

  4. Назовите возбудителя инфекции.

  5. После каких операций чаще всего возникает данное осложнение?

  6. Почему у больной с клиникой абсцесса не определяется симптом флуктуации?

  7. Назовите основные методы лечения.

  8. Целесообразно ли введение ферментных препаратов?

  9. Какое анатомическое образование нужно учитывать при вскрытии абсцесса?

  10. .Целесообразна ли новокаиновая блокада звездчатого узла?

  11. Профилактика данного осложнения.

Ответы


  1. Острый гнойный паротит.

  2. Обезвоживание, снижение секреции желез (атропин – премедикация), снижение защитных сил организма

  3. Гипосаливация

  4. Грамм+ стафилококк, стертококк, грамм- кишечная палочка

  5. Обширные операции на органах брюшной полости

  6. Плотная капсула железы + процесс в стадии инфильтрации

  7. Антибиотики (пенницилины, цефалоспорины, в/м и в проток), ферменты, 1% пилокарпин (усиливает секрецию), дезинтоксикационная и инфузионная терапия, оперативное – вскрытие обсцесса.

  8. Да, для разжижения секрета

  9. Лицевой нерв, разрез в месте размягчения

  10. Да, ведёт к уменьшению симпатических влияний и увеличению секреции

  11. Гигиена полости рта (орошение слабым раствором соды), борьба с обезвоживанием, усиление саливации (сосание лимона, внутрь 1% пилокарпин)

Задача № 2.

Больной С. 30 лет поступил в приемный покой больницы с жалобами на сильные боли в правом предплечье.

Из анамнеза: четыре дня назад на производстве он поранил правую кисть металлическим предметом. За помощью в лечебное учреждение не обращался. Через двое суток рука отекла, появились нарастающие боли в области правой кисти и предплечья, температура тела повысилась до 38°С. На третьи сутки отек и гиперемия распространились до локтевого сустава, движения правой рукой стали вызывать значительную болезненность, температура тела повысилась до 40°С, появились головные боли и сухость во рту.

При объективном обследовании: кожные покровы несколько бледные, язык сухой, обложен серым налетом. Температура тела 39,5°С. Правое предплечье и кисть сильно отечны, наблюдается гиперемия кожи. При пальпации в средней трети предплечья определяется участок флюктуации. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Оцените тяжесть состояния пациента.

3. К какой группе заболевании относится, назовите основных возбудителей данного заболевания?

4. Какие формы данного заболевания различают?

5. Как данное заболевание делится по локализации, укажите специальные названия отдельных видов?

6. Расскажите об основных принципах лечения и тактике ведения больных?

7. Какие виды лечения применяют и в каких случаях?

8. В каком конкретном лечении нуждается данный пациент?

9. Какие осложнения данного заболевания возникают?

10. Осложнением каких заболеваний может быть данное состояние?


Ответы

  1. Флегмона кисти и предплечья правой руки

  2. Средней тяжести

  3. Гнойная хирургическая инфекция (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка)

  4. Серозные, гнойные, гнилостные, анаэробные

  5. Эпи-, субфасциальные, межмышечные, подслизистые, органные, межорганные, поддиафрагмальные, тазовые, забрюшинную. Отдельные виды – медиастинит, паранефрит…

  6. Антибиотикотерапия, как самостоятельный метод применяется в ранней стадии процесса, когда нет гнойно-резорбтивной лихорадки, нет ясности о распространении процесса. Основной метод – оперативный – вскрытие и дренирование флегмоны

  7. См п 6

  8. Вскрытие, дренирование, АБ, дезинтоксикация, десенсебилизация, обезболивание, иммобилизация.

  9. Лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит, гнойный артрит, сепсис

  10. Карбункул, гнойный лимфаденит, булёзная рожа, гнойный артрит, тендовагинит, редко – гематогенные заносы инфекции


Задача № 3.

Больная М., 52 лет, доставлена в клинику бригадой скорой медицинской помощи через 12 часов с момента заболевания.

Жалобы при поступлении на резкую слабость, головокружение, жидкий стул калом черного цвета. Считает себя больной около 12 часов, когда появилась слабость, была рвота кофейной гущей с последующим 2-х кратным, обильным стулом жидким калом черного цвета. Язвенного анамнеза нет.

Объективно: больная заторможена, сонлива. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета. АД 90/40 мм.рт.ст., пульс 120 /мин. слабого наполнения.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, аускультативно — усиленные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

1. Диагноз и дополнительные методы исследования.

2. Определение степени острой кровопотери.

3. Методы определения групповой принадлежности крови.

4. Тактика, лечения.

5. Объем инфузионно-трансфузионной терапии.

6. Методы определения совместимости при переливании донорской крови.

7. Возможные осложнения при гемотрансфузии.

8. Понятие об универсальном доноре и исключение из него.


Ответы

  1. Острое ЖК кровотечение. ФГС, общий анализ крови

  2. По Алговеру (индекс шока PS/сАД) если < 1 – лёгкая кровопотеря, 1 – средней тяжести, > 1 – тяжёлая ( в норме 0,5). По ЦВД в норме 5-10 мм в столба, снижается при кровопотере 15-20% ОЦК. Клинически по пульсу, АД, клинике, по лабораторным показателям Ht, Hb удельный вес крови. У данного больного тяжёлая кровопотеря около 1,5 л

  3. Стандартными изогемаглютинирующими сыворотками, цоликлоны.

  4. Консервативная – гемостатическая терапия, ФГС в приёмном покое

  5. На догоспитальном этапе 0,5 л полигюкина, 0,5 л лактосола, 0,5 физ раствор, (10 мл эр массы на кг и 10 мл плазмы на кг, коллоидов 20 мл на кг, кристаллоидов 10 мл на кг). На госпитальном 4 л: 1 л полигюкина, 2 л кристаллоидов, 1 л крови.

  6. Совместимость по АВ0, совместимость по Rh, биологическая проба.

  7. Тромбоэмболия, воздушная эмболия, посттрансфузионные реакции (пирогенные, антигенные, аллергические), собственно осложнения гемотрансфузии (гемотрансфузионный шок, синдром массивных гемотрансфузий, цитратная и калиевая интоксикация), инфекционные осложнения (СПИД, гепатиты)

Задача № 4.

Больной П., 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня появились боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела поднялась до 38,50С.

Объективно: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность.

Лабораторные данные: Лейкоцитоз - 32*109/л, п/я – 18 %, с/я – 43 %, СОЭ – 32 мм/час, определяется анизо - и - пойкилоцитоз.

1. Клинический диагноз.

2. Причина ухудшения состояния больного.

3. Какие клинические и лабораторные данные позволяют заподозрить осложнение?

4. Тактика ведения больного.

5. Какие химиотерапевтические и антисептические средства применимы в данной ситуации?

6. Нуждается ли больной в переводе в другое отделение? Если да, то в какое?

7. Виды дренирования раны.

8. Методы асептики.
Ответы


  1. Гангренозный аппендицит, аппендэктомия, нагноение п/о раны.

  2. Нагноение п/о раны

  3. Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ, лихорадка

  4. Снять швы, вести как гнойную рану

  5. Антибиотики в/м, промывание растворами АС, водорастворимые мази (левомиколь, диоксиколь), повязки с АС

  6. В гнойную хирургию

  7. Активная, пассивная, проточно-промывная дренирование

  8. Асептика: организационные мероприятия (планирование хирургического отделения, разделение потоков больных), обязательное ношение масок, кварцевание, проветривание, влажная уборка, стерилизация хирургического инструментария, шовного материала, имплаттантов, обработка хирургического поля, рук хирурга.

Задача № 5.

Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рво­ту, не приносящую облегчения. В анализах крови общий билирубин 30 мкмоль/л, прямой билирубин 17 мкмоль/л, непрямой - 13 мкмоль/л, лейкоциты 12х 109/л., амилаза крови 56 мг.крахм/ч.л. После проведенной инфузионной терапии состояние больного улучшилось, болевой синдром значительно уменьшился, но оставались тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, лабораторные показатели пришли к норме.

На 14 сутки у больного отмечена субфебрильная температура - 37,4°С. На следующий день состояние больного резко ухудшилось: больной в сопоре, кожные покровы землистого цвета с желтушным оттенком, имеется пете-хиальная сыпь, температура тела 39,8°С, потрясающие ознобы, АД 60/40 мм.рт.ст., ЧСС 128 уд.в мин., лейкоциты 30х109/л, мочевой пузырь пуст, креатинин 343 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л.

1. Клинический диагноз.

2. Причина внезапного ухудшения состояние.

3. Какие клинико-лабораторные данные позволяют заподозрить развитие данного осложнения?

4. Какие инструментальные и лабораторные исследования необхо­димо провести для подтверждения диагноза?

5. Тактика ведения данного больного.

6. Если необходимо назначение антибактериальных средств, то ка­ких?

7. Показаны ли больному методы эфферентной терапии? Если пока­заны, то при каких условиях и какие?

8. Наиболее вероятная причина появления петехиальной сыпи у больного.

9. Какой комплекс лечебных мероприятий будет направлен на лик­видацию данного осложнения?

10.Прогноз для данного больного.

Ответы


  1. Септичекий панкреонекроз. Эндотоксикоз 3 степени, ОПН

  2. Гнойные осложнения и эндогенные интоксикации

  3. Увеличение температуры, ухудшение состояния, лейкоцитоз

  4. УЗИ, КТ, б/х, РГ с барием ЖКТ, Rg скопия грудной клетки, лапароскопия, ОАК, ОАМ

  5. Лечение панкреатита (соматостатин, контрикал, фамотидин, спазмолитики, антибиотики, экстракорпоральная детоксикация – электрохимическая детоксикация). Оперативное лечение – некрсеквесрэктомия, дренирование сальниковой сумки.

  6. Тиенам, цефипим, ципро- и спарфлоксацин, метронидазол, амоксиклав

  7. Показана (дренирование грудного лимфатического протока, с эле6ктрохимической детоксикации лимфы, гемосорбция)

  8. Тромбогеморрагические расстройства на фоне гиперферментемии

  9. Ингибиторы ферментов (контрикал), гепарин при контроле времени свёртывание.

  10. Сложный

Задача № 6.

Больной Д., 32 лет, хирургом ЦРБ выполнена секторальная резекция правой молочной железы по поводу «фиброаденомы молочной железы». Через 10 дней после операции получен результат гистологического исследования: инвазивный протоковый рак молочной железы, диаметр опухоли 1,2 см. Пациентка направлена на консультацию в онкодиспансер.

При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС - 76 ударов в минуту, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Местно: молочные железы мягкие, в верхненаружном квадранте правой молочной железы послеоперационный рубец - без особенностей. Регионарные лимфоузлы не увеличены.


  1. Ваш диагноз, стадия заболевания?

  2. В чем состоит тактическая ошибка в ведении больной?

  3. План лечения больной?

Ответы


  1. Рак молочной железы справа. Узловатая форма. Т1N0M0

  2. Сначала нужно было взять биопсию и оперировать с учётом полученных данных, предоперационное лучевая терапия, маммография

  3. Полное обследование, преоперационная лучевая терапия всех молочной железы, а также подмышечных, над- и подключичных л/у. Мастэктомия. В п/о периоде облучение парастернальной области.

Задача № 7.

Больная Р., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии, плохой аппетит, похудание на 10 кг. Больна в течение 6 месяцев, когда впервые появились боли в животе, которые постепенно нарастали. При обследовании по месту жительства на УЗИ в правой доле печени выявлены образовании, подозрительные на метастазы. Больная направлена в онкодиспансер.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 37,40С. Пониженного питания. В надключичной области справа пальпируется плотный малоподвижный лимфатический узел 2 см. в диаметре. В легких без патологии. ЧСС 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где пальпируется плотный край печени, выступающий из-под реберных дуг на 5 см. В пунктате из лимфоузла - элементы эпителиальной злокачественной опухоли. При обследовании: рентгенография органов грудной клетки - без патологии, УЗИ брюшной полости – в правой доле печени множественные гетерогенные образования до 30 мм в диаметре. Выставлен диагноз: Метастазы в надключичный лимфоузел справа, печень без выявленного первичного очага.

1. Опухоли каких локализаций могут метастазировать в правый надключичный лимфоузел?

2. Какие методы дополнительной инстументальной диагностики следует использовать для уточнения природы опухоли и локализации первичного очага?
Ответы


  1. Рак желудка, молочной железы, пищевода, щитовидной желеды, яичников

  2. ФГДС, Rg с барием, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы

Задача № 8.

Больной А., 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал.

При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики помогут установить окончательный диагноз?

3. Каким образом можно помочь больному?
Ответ


  1. Опухоль периампулярной области (гепатодуоденальной зоны), механическая желтуха.

  2. УЗИ, КТ, ФГДС, РХПГ, лапароскопия с биопсией

  3. Первый этап – дренирующая операция для устранения желтухи (холецистостомия, билиодегистивные анастомозы). Второй этап – ПДР, папиллоэктомия, возможно п/о химиотерапия

Задача № 9.

Больной Е., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивную боль в верхней половине живота, внезапно появившуюся 2 часа назад. Из анамнеза известно, что больной длительно страдает язвенной болезнью желудка, в последние месяцы сильно похудел. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Частота пульса 84 удара в минуту. АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации резко напряжён, болезненен во всех отделах. Симптом Щёткина положительный. При обзорной рентгенографии выявлено наличие свободного газа в брюшной полости. При экстренней лапаротомии выявлена язва препилорического отдела желудка, по малой кривизне, с белесоватыми краями хрящевидной плотности, в центре - перфорационное отверстие диаметром 2 мм. В малом сальнике увеличенные до 1,5 см плотные лимфатические узлы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие методы дополнительного обследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какая операция должна быть выполнена?


Ответы

  1. Перфоративный рак желудка

  2. Биопсия

  3. Субтотальная резекция с региональными л/у

Задача № 10.

Больной Н., 64 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастрии постоянного характера вне связи с приемом пищи, впервые появившиеся 5 месяцев назад.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. Пониженного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧСС - 88 ударов в минуту, АД - 150/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в эпигастральной области пальпируется плотная подвижная опухоль диаметром 7 см. При обследовании: на ФГДС - по малой кривизне и задней стенке желудка от субкардиального до препилорического отдела язвенно-инфильтративная опухоль. Гистология – перстневидно-клеточный рак желудка. Рентгеноскопия желудка - начиная от субкардиального до антрального отдела по малой кривизне дефект наполнения с депо бария в центре, подвижность желудка сохранена, эвакуация не нарушена. При дообследовании данных за отдаленные метастазы не получено.


  1. Ваш диагноз?

  2. Какое вмешательство следует выполнить в операбельном случае?

Ответы


  1. Перстневидноклеточный рак желудка T4NxM0

  2. Гастрэктомия с удалением регионарных л/у

Задача № 11.

Больная К., 45 лет, поступила с жалобами на наличие опухоли на коже спины, возникшую на месте пигментного невуса после травмы. 3 месяца назад образование стало бурно расти, кровоточить. При осмотре: на коже спины, медиальнее левой лопатки имеется экзофитная опухоль синюшно-красного цвета с кровоточащим изъязвлением в центре, размеры 1,5х1,5х0,5 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

1. Ваш диагноз?

2. Какие методы уточняющей и инструментальной диагностики следует применить для подтверждения диагноза и уточнения распространенности процесса?


  1. Тактика лечения больной?

Ответы


  1. Меланома

  2. Биопсия (только перед операцией, т. к. опухоль очень агрессивна), радиоизотопное исследование с P, термография (температура опухоли на 3-4 выше). Меланоцитарные антитела, мелоногены в моче (реакция Якша)

  3. Удаление опухоли + химиоиммунотерапия.

Задача № 12.

Больная К., 47 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастрии, желтушность кожных покровов, слабость, похудание на 7 кг. Больна в течение 4 месяцев, желтуха появилась 1 месяц назад, постепенно нарастала. При осмотре: состояние средней тяжести. Склеры и кожа оливкового цвета. Пониженного питания В легких без патологии. ЧСС 100 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий. Печень увеличена на 2 см, край эластичный. Стул ахоличен. При обследовании: общий анализ крови - эритроциты 4,6*1012/л, НЬ - 124 г/л, СОЭ - 35 мм/ч. Лейкоциты 8,4*109/л, формула не изменена. Биохимическое исследование крови - билирубин общий - 289 мкмоль/л, прямой 201 мкмоль/л, непрямой - 88 мкмоль/л; ФЛГ без патологии; ФГДС - поверхностный гастрит, двенадцатиперстная кишка без патологии, желчи не содержит; УЗИ брюшной полости — расширение внутрипечёночных желчных протоков до 0,8 см., холедох 6 мм, желчный пузырь 90х30х24 мм. При лапаротомии выявлена инфильтрация гепатикохоледоха, уходящая в ворота печени, около 10 метастатических узлов в правой доле печени.

1.Ваш диагноз?

2. Каким образом можно его подтвердить?

3. Как можно помочь больной?


Ответы

  1. Рак общего печёночного протока. Метастазы в печень. 4 стадия

  2. РХПГ, ЧЧХ, УЗИ, КТ, биопсия во время опреации

  3. Радикальная операции невозможна. Паллиативно – устранить желтуху (наружное дренирование печёночно-желчных протоков (при ЧЧХ лапароскопически), реканализация протоков, если возможно обходные билиодигестивные анастомозы.

Задача № 13.

Больной В., 58 лет, предъявляет жалобы на повторную рвоту 2 раза в сутки, слабость, похудание на 12 кг за последние 4 мес. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы с землистым оттенком. Пониженного питания. Тургор кожных покровов снижен. ЧСС - 88 ударов в минуту, АД - 110/60 мм. рт. ст. Живот втянут, при пальпации мягкий, безболезненный, в эпигастральной области пальпируется плотная малоподвижная опухоль диаметром 10 см. При пальпации области желудка - шум плеска. Общий анализ крови: Эр. - 4,8*1012/л; НЬ –156 г/л; Лейкоциты - 8,4*109/л; СОЭ - 2 мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие методы дополнительной диагностики следует использовать для подтверждения диагноза?

При операционной ревизии обнаружено, что опухоль размером 12х10 см прорастает в поджелудочную железу. Имеется большое количество мета­статических лимфатических узлов по ходу аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, неподвижен. Радикальную операцию осуществить невозможно.


  1. Как вы закончите операцию?

Ответы


        1. Рак желудка со стенозом

        2. ФГС с биопсией, Rg с барием, УЗИ

        3. Наложить гастроэнтероанастомоз

Задача № 14.

Больная П., 78 лет, предъявляет жалобы на слабость, похудание на 20 кг, повторную рвоту после приёма пищи застойным содержимым. Считает себя больной в течение года. Из перенесённых заболеваний - ИБС, инфаркт миокарда 4 года назад.

При осмотре: состояние ближе к тяжелому. Масса тела 42 кг, рост - 162 см. Кожные покровы бледные, тургор резко понижен. В легких без патологии. ЧСС 90 ударов в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, при перкуссии определяется наличие свободной жидкости. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см., край плотен, бугрист. Стула не было в течение 10 дней. При обследовании по месту жительства Общий анализ крови: Эритроциты 2,1*1012/л, НЬ- 50 г/л, СОЭ- 52 мм/час, ФГДС - в желудке много содержимого, в антральном отделе инфильтративная опухоль, в двенадцатиперстную кишку пройти не удалось. Гистология: недифференцированный рак желудка.



  1. Ваш предварительный диагноз, стадия процесса?

  2. Необходимый минимум методов дообследования?

  3. Ваша тактика лечения больной?

Ответы


  1. Рак желудка IV стадии

  2. УЗИ, РГ грудной клетки, лапароскопия

  3. Больная неоперабельна (метастазы в печень). Обходной гастроэнтероанастомоз или паллиативная резекция

Задача № 15.

У больной И., 58 лет, 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. При осмотре: больная резко истощена. Над левой ключицей пальпируется конгломерат плотных лимфатических узлов. В легких без патологии. ЧСС - 76 ударов в минуту, АД - 140/80 мм.рт.ст.. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. При рентгенографии пищевода выявлено его резкое сужение в абдоминальном отделе, супрастенотическое расширение. Тугого наполнения желудка получить не удалось, но создаётся впечатление наличия дефекта наполнения в верхней трети тела по малой кривизне. При эзофагоскопии выявлено резкое сужение пищевода на 34 см от резцов. Провести эндоскоп в желудок не удалось. При гистологическом исследовании биоптата получена картина многослойного плоского эпителия.

1. Ваш диагноз?

2. Какие диагностические средства следует использовать для подтверждения диагноза и уточнения распространённости процесса?


  1. Ваша тактика в лечении больной?

Ответы


  1. Плоскоклеточный рак пищевода IV стадии.

  2. РГ с барием (можно с пневмомедиастинумом), КТ, лимфодуктография, азигография, медиастиноскопия, радиоизотопное исследование с P

  3. Больной неоперабелен – наложение гастростомы, лучевое лечение, можно химиотерапию (моэффективно)

Задача № 16.

Больная А., 31 года, 2 месяца назад обнаружила у себя узел в щитовидной железе, обратилась к онкологу. При осмотре: область щитовидной железы визуально не изменена, при пальпации в правой доле обнаруживается узловое образование округлой формы, эластической консистенции, подвижное, 2,5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. В пунктате - группы клеток фолликулярного эпителия.

1. Ваш диагноз?

2. Какие средства дополнительной диагностики следует применить в данном случае?

3. Тактика лечения больной

Ответы


  1. Опухоль щитовидной железы (возможно фолликулярный рак). Дифференциальная диагностика с аденомой, узловым зобом

  2. УЗИ, КТ, радиоизотопное исследование с йодом, ангиография щитовидной железы

  3. При любых узловых образованиях щитовидной железы (одиночных) тактика одна – удаление с интраоперационнам гистологическом исследованием

Задача № 17.

Больной У., 45 лет, предъявляет жалобы на задержку при проглатывании твердой пищи, появившуюся 4 месяца назад. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Питание умеренное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхательная, сердечно-сосудистая система - без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. При ФГДС на 27 см от резцов выявлена чашеобразная опухоль слизистой пищевода по задней и боковым стенкам 4,5 см в диаметре. Желудок и двенадцатиперстная кишка без патологии. Гистологически -высокодифференцированный плоскоклеточный рак. При рентгеноскопии пищевода выявлена ниша с приподнятыми краями на уровне Тh V-VI, протяжённость опухоли 5 см. При ФЛГ, УЗИ брюшной полости, лапароскопии и компьютерной томографии грудной клетки данных за метастазы и прорастание опухоли в соседние органы не получено.


  1. Какой стадии заболевания соответствуют приведенные данные?

  2. Какие варианты лечения больного могут быть предложены?

Ответы


  1. Рак пищевода II стадия (размер опухоли 3-5 см).

  2. Резекция пищевода с пластикой большой кривизной желудка, возможно проведение Льюиса (резекция поражённого участка и наложение эзофагогастроанастомоза), операция Добромысова-Торека (резекция, наложение гастростомы, через 3-6 мес, пластика пищевода кишечником.

Задача № 18.

Больной А., 55 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли в животе, в течение последних 6 месяцев отмечает запоры, периодически вздутие живота.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких без патологии. ЧСС 96 ударов в минуту, АД - 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот неравномерно вздут, при пальпации болезненный в левом подреберье. Симптом Щеткина отрицательный. Печень по краю реберной дуги. При ректальном исследовании - пустая ампула прямой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости - пневматоз кишечника, единичный уровень жидкости. Больного оперируют в экстренном порядке. После вскрытия брюшной полости обнаружена опухоль селезеночного угла толстой кишки, не про­растающая в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами.

1. Какую операцию следует выполнить?

2. Какая клиническая форма рака ободочной кишки имела место в данном случае?


Ответы

  1. Двухэтапное оперативное лечение. 1 – правосторонняя гемиколонэктомия с наложением колостомы. 2 – межкишечный анастомоз

  2. Обтурационная (другие формы – токсикоанемическая, диспептическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная, опухолевая)

Задача № 19.

Больной Ц., 50 лет, 3 месяца назад обнаружил примесь крови в кале, до этого в течение года беспокоили запоры, боли в левой подвздошной области.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких без патологии. ЧСС 76 ударов в минуту, АД - 140/90 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется плотная опухоль 5 см. в диаметре. Печень по краю реберной дуги. При ректальном исследовании патологии не выявлено. При фиброколоноскопии на 25 см от ануса чашеобразная опухоль протяженностью 4 см. Гистология -умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки. При ирригоскопии в средней трети сигмовидной кишки дефект наполнения протяженностью 5 см. При УЗИ брюшной полости, ФЛГ и лапароскопии данных за метастазы не получено.

После нижнесрединной лапаротомии выявлена опухоль средней трети сигмовидной кишки, прорастающая серозную оболочку, в левой доле печени по диафрагмальной поверхности обнаружено 2 метастатических узла по 1,5 см в диаметре.

1. Диагноз, стадия?


  1. Какую операцию следует выполнить?

Ответы


  1. Рак сигмовидной кишки iv стадии

  2. Операция Гартмана (резекция поражённого участка, ушивание культи прямой кишки, колостома)

Задача 20.

Больной С., 37 лет, 2 месяца назад обнаружил примесь крови в каловых массах. Из анамнеза: в течение многих лет страдает запорами, отец больного в возрасте 40 лет погиб от рака прямой кишки (неоперабельного).

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии. ЧСС 72 удара в минуту, АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в левом мезогастрии. Печень не увеличена. При пальцевом исследовании определяется нижний полюс плотной опухоли по задней стенке, на перчатке - кровь. Общий анализ крови: Эритроциты 3,6*1012/л, НЬ - 102 г/л, СОЭ - 25 мм/час. Лейкоциты 7,4х109/л., формула не изменена. При колоноскопии на 7 см от ануса выявлена экзофитная, рыхлая, контактно кровоточащая опухоль до 6 см в диаметре (гистология: высокодифференцированная аденокарцинома). В ободочной кишке, начиная от печеночного изгиба, множество полипов от 0,5 до 2 см в диаметре.

1. Ваш диагноз?

2. Минимальный объем дополнительного обследования для определения лечебной тактики?

3. Характер оперативного пособия при отсутствии распространенности процесса?
Ответы


  1. Рак прямой кишки. Диффузный полипоз толстого кишечника (синдром Пейтс-Эгерса)

  2. УЗИ, КТ, лимфодуктография, радиоизотопное исследование

  3. Экстирпация прямой кишки (брюшно-промежностная), субтотальная резекция ободочной кишки по поводу полипоза.

Задача 21.

Больной П., 48 лет. Жалуется на сухой кашель, слабость, упадок сил, одышку, после перенесенного гриппа, начавшегося с температуры 39,50С, вот уже в течение 3 недель держится субфебрильная температура. При осмотре: состояние удовлетворительное Температура 37,2°С. Кожные покровы бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослаб­ленное дыхание. ЧСС 80 ударов в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Общий анализ крови: Эритроциты 3,9х1012/л, НЬ - 112 г/л, СОЭ - 45 мм/ч. Лейкоциты 11,4*109/л, эоэинофилы-1%, п/я-10%, с/я 61%, лимфоциты-23%, моноциты-5%. В скудной мокроте слизистого характера много эритроцитов. Рентгенологически в верхней доле правого легкого опре­деляется неравномерной интенсивности затемнение без четких границ. На боковом снимке определяется ателектаз III сегмента. При бронхографии было выявлено значительное сужение верхнедолевого бронха и изъеденность его контуров, отсутствие бронха переднего сегмента.

1. Ваш диагноз?

2. Объём дообследования больного?

3. Тактика лечения больного?


Ответы

  1. Центральный рак лёгкого. Т2NxMx (перибронхиальный рост)

  2. КТ, ангиография, Бронхоскопия с биопсией, медиастиноскопия, анализ мокроты на АК, УЗИ отдалённые метастазы)

  3. Лобэктомия, лучевая, химиотерапия (циклофосфан, 5-фторурацил, нирозомочевина)

Задача № 22.

У больной В., 30 лет, ни разу не беременевшей, появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Железы стали набухать, а из сосков появились выделения серо-зеленого цвета. Периодически болезненные ощущения заметно уменьшались без какого-либо лечения, а затем появлялись вновь. При осмотре: Состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС - 92 удара в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Местно: молочные железы имеют грубо дольчатое строение, в верхненаружных квадрантах желез мелкая зернистость, болезненная при пальпации («дробинчатая грудь»), Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа диффузно увеличена, II степень по Николаеву,

1. Какой может быть поставлен диагноз?

2. Какое дополнительное обследование следует предпринять?

3. Как лечить больную?


Ответы

  1. Кистозная мастопатия. Диффузный нетоксический зоб II стадии

  2. Биопсия молочной железы, определение гормонов щитовидной железы, Rg скопия грудной клетки

  3. 0,25% р-р KI по одной чайной ложке в день, после еды, стимулирует выработку ЛГ гипофиза – нормализуется овариальный цикл, снижается уровень эстрогенов, снижается их влияние на молочную железу, в ней уменьшаются пролиферативные процессы. Витамины. Однобромистая камфора 0,25 – 0,3 мг 2-3 раза в день с перерывами на 3-4 дня до и после менструации. Димексид, растворяет избыточную рубцовую ткань, обладает обезболивающим и п/в действием 0,5 – 1 мл 50% р-ра стеклянной палоской перед сном на кожу в место проекции болевых ощущений. Гепатотропные препараты (метионин, холензим, аллохол – улучшают функцию печени – инактивация эстрогенов), тонизирующие препараты, жень-шень, элеутерококк, седативные средства). Гормональная терапия, при отсутствии эффекта от вышеизложенной терапии (эстрогены или антиэстрогены в зависимости от гормонального спектра), лечение зоба.

Задача № 23.

У больной Ж, 51 года, 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3х3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства, за последние 3 месяца образование несколько увеличилось в размерах. Больная отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость.

При пальпации в левой доле щитовидной железы опухолевидное образование 4 см в диаметре, поверхность неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены до 3 см, плотные.

1. Какой вы поставите диагноз?

2. Как можно подтвердить диагноз и какие методы исследования применить для уточнения стадии заболевания?



  1. Как будете лечить больную?

Ответы


  1. Рак щитовидной железы, III стадии ( л/у поражены с той же стороны, ограничение подвижности)

  2. УЗИ, пункция щитовидной железы и увеличенного Л/У, радиоизотопное сканирование, ангиография

  3. Комбинированная терапия (предоперационно 30-40 Грей на щитовидную железу, через 3 недели субтотальная резекция.

Задача № 24.

Больная Б., 61 года, 2 месяца назад обнаружила образование в правой молочной железе. Из анамнеза: менопауза в течение 9 лет. Беременностей - 4, родов - 2, абортов- 2. При осмотре: состояние удовлетворительное Температура 36,2°С. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии. ЧСС 80 ударов в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Местно: левая молочная железа мягкая. На границе наружных квадрантов правой молочной железы в 3 см от соска определяется плотное бугристое образование без чётких границ 4,5 см в диаметре, положительный симптом «площадки». В правой аксиллярной области плотный лимфоузел 1 см в диаметре. В пунктате из образования молочной железы - картина высокодифференцированного рака, в пунктате из лимфоузла - элементы лимфоидной ткани.


  1. Ваш диагноз, стадия заболевания?

  2. План лечения больной?

Ответы


  1. Высокодифференцированный рак правой молочной железы IIБ стадии (имеются смещаемые поражённые л/у на той же стороне)

  2. Радикальная мастэктомия по Холстеду (одним блоком удаляется большая грудная и малая грудная мышцы с лимфоузлами, клетчаткой), и по Пэйти (оставляют большую грудную мышцу) + лучевая терапия, химиотерапия (Адреамицин, Циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат).

Задача № 25.

Больная К., 51 года, предъявляет жалобы на опухоль в левой молочной железе, наличие язвы на коже левой молочной железы с неприятным запахом. Из анамнеза: опухоль в молочной железе больная обнаружила 2 года назад, за помощью не обращалась. Менопауза 1 год. При осмотре: состояние удовлетворительное Температура 37,3°С. Кожные покровы обычной окраски. Повышенного питания. В легких дыхание везикулярное, ослаблено слева в нижних отделах. ЧСС 80 ударов в минуту. АД – 150/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Местно: в левой молочной железе плотная бугристая опухоль диаметром 11 см, на коже в верхненаружном квадранте язва, дно которой покрыто гнойно-некротическим налетом со зловонным запахом. Подмышечные лимфатические узлы слева значительных размеров, спаяны. При рентгенологическом исследовании в легких выявлены метастазы, экссудативный плеврит слева. В пунктате из опухоли и лимфоузла - элементы эпителиальной злокачественной опухоли. В мазке-отпечатке из язвы - фибринозно-некротические массы.

1. Ваш диагноз, стадия заболевания согласно международной и старой классификации.

2. Какова тактика лечения больной?
Ответы


  1. Рак левой молочной железы IV стадии. Т4N2M1

Расширенная радикальная мастэктомия, гормональная терапия (женщина в менопаузе - тамоксифен), лучевая терапия, химиотерапия – ЦМФ (6 2х недельных курсов).

Задача № 26.

Больной Н., 65 лет, трое суток назад при резком торможении автобуса упал и ударился правой половиной грудной клетки. Врач травмпункта установил наличие перелома VII – VIII ребер справа по передне-подмышечной линии, наложил давящую повязку на грудь, рекомендовал больному принимать анальгин. Самочувствие больного не улучшалось, оставалась боль при дыхании, присоединился кашель с мокротой, стала нарастать одышка, повысилась температура. При осмотре у больного тахикардия до 94 ударов в минуту, цианоз губ, температура 38,4°С, резкое ослабление дыхания справа, рассеянные влажные хрипы.


  1. Какое осложнение перелома ребер имеет место.

  2. Отметьте ошибки врача травмпункта, способствовавшие ухудшению состояния больного.

  3. Перечислите мероприятия, необходимые для ликвидации имеющегося у больного осложнения.

  4. Назовите классификацию травм груди.

  5. Перечислите методы адекватного обезболивания при переломах ребер, в том числе, для данного больного.

  6. Объясните смысл и опишите технику новокаиновых блокад "трех точек".

  7. Укажите неотложные мероприятия при напряженном пневмотораксе.

  8. Перечислите методы лечения при "флотирующих" переломах ребер.
Ответы

  1. Пневмония

  2. Необоснованно наложена давящая повязка (ограничивает экскурсию грудной клетки, снижается вентиляция лёгких  пневмония), также необходимо назначить средства снижающие вязкость мокроты (АЦЦ)

  3. Необходимо снять повязку, выполнить спирт-новокаиновую блокаду, назначить антибиотики, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, отхаркивающие препараты.

  4. открытая, закрытая, проникающиая, непроникающая, с повреждением или без повреждения внутренних органов.

  5. межрёберная, паравертебральная, вагосимпатическая – блокажа 3х точек (для этого больного межрёберная и паравертебральная, желательно спирт-новокаиновая 1:10)

  6. межрёберная – по нижнему краю соответствующего ребра 10-15мл 0,5% новокаина, паравертебральная – в соответствующем сегменте на 3-4 см отступить от остистого отростка на глубину 4-5 см 10 мл 0,5% новокаина. По Вишневскому – при обширных повреждениях рудной клетки, но только с одной стороны. По заднему краю М стерноклеидомастоидеус  в с/3 по направлению к позвоночнику, отступя от него назад 1 см 80 мл 0,25% новокаин

  7. На догоспитальном этапе необходимо перевести в открытый (пункция). На госпитальном – дренаж по Бюлау, при неэффективности – оперативное лечение (ушивание)

  8. Остеосинтез рёбер танталовой проволокой, подшивание к шине, фиксация пулевыми щипцами, ИВЛ

Задача № 27.

Больная И., 68 лет, упала на левый локоть, почувствовала резкую боль в левом плечевом суставе. При осмотре левый плечевой сустав увеличен в объеме, поколачивание по локтю вызывает боль в плечевом суставе. Пассивные движения в плечевом суставе болезненны, но возможны. При вращении плеча за его дистальный конец не ощущается костная крепитация, головка плечевой кости движется вместе с дистальным концом плеча, пальпаторно определяется на обычном месте под акромиальным концом лопатки, Больная поддерживает руку за локоть в приведенном положении.



  1. Назовите вероятный диагноз повреждения.

  2. Дополнительные методы обследования?

  3. Сроки начала активных движений в плечевом суставе?

  4. Какие вероятные повреждения возможны при данном механизме травмы?

  5. Способ иммобилизации данного повреждения?

  6. Назовите классификацию переломов плечевой кости.

  7. Укажите возможные осложнения при переломах плечевой кости.

  8. Назовите методы консервативного и оперативного лечения переломов плечевой кости.

  9. Назовите классификацию и тактику лечения вывихов плеча в зависимости от давности травмы.
Ответы

  1. З. Вколоченный перелом хирургической шейки левого плеча

  2. Rg в 2х проекциях (обязательно)

  3. ЛФК статического типа начиная со 2 недели, активные движения с 4 недели

  4. Вывих плеча, перелом ключицы, перелом головки плечевой кости, сгибательный перелом надмыщелков плеча, необходимо исключать повреждение магистральных сосудов, нервов.

  5. Учитывая возраст больной и то, что перелом вколоченный можно рекомендовать косыночую повязку.
    У более молодых при вколоченном переломе – гипсовая иммобилизация по Турнеру (от здорового плеча до головок пястных костей больной руки)

  6. Переломы проксимального отдела (внутрисуставные – коловки, анатомической шейки; внесуставные – чрезбугорковые, хир шейки, эпифизеолизы, изолированные отрывы бугорков. Переломы проксимального отдела плечевой кости делятся также на аддукционные и абдукционные.
    Диафиза (по уровню, по линии перелома, со смещением или без, осложнённые, не осложнённые)
    Дистального отдела – надмыщелковые (сгибательные, разгибательные), переломы мыщелков

  7. Повреждение сосудисто-нервного пучка

  8. Консервативные (ручная репозиция, вытяжение на отводящей шине)
    Оперативное (экстра-, внеочаговый и интрамедулярный о/с)

  9. До 3х дней свежий, 3 дня – 3 недели – несвежий, после 3 недель застарелый. Свежий – вправление под наркозом. Несвежий попытка вправления, при неудаче оперативное лечение. Застарелые – как, правило оперативное.

Задача № 28.

Больная Е., 60 лет, поскользнулась и упала на тротуаре на разогнутую кисть левой руки. Жалуется на боли в области лучезапястного сустава, усиливающиеся при движении. Область лучезапястного сустава деформирована, пальпация резко болезненна.


  1. Назовите диагноз повреждения.

  2. Техника репозиции при данном виде повреждения.

  3. Какие еще повреждения могут быть при данном механизме травмы?

  4. Дайте классификацию повреждений данной области.

  5. Способ и сроки иммобилизации при данном повреждении?

  6. Показания и способы хирургического лечения при переломах и вывихах костей предплечья и кисти.

  7. Назовите возможные осложнения, при переломах костей предплечья, их причины и способы лечения.

Ответы


  1. З перелом левой лучевой кости в типичном месте (перелом Колеса)

  2. Рука на столе, т. о., чтобы кисть свисала, ассистент фиксирует руку за локтевой сгиб. Врач тянет по оси, придаёт сгибание и небольшое отведение в локтевую сторону. Гипсовая иммобилизация задней лонгетой до в/3 предплечья.

  3. перелом венечного отростка и задний вывих предплечья + см задачу 27

  4. Сгибательный, разгибательный, оскольчатый, вколоченный

  5. 1 мес, см п 2

  6. При оскальчатом переломе луча в типичном месте при невозможности удержать отломки консервативным путём – ЧКДО или о/с спицами. При переломах и вывихах костей запястья (также трудно удержать после репозиции) – ЧКДО, при переломах пястных костей и фаланг – о/с спицей

  7. Повреждение нервов – с-м Зудека, контрактуры, нагноение – при открытых переломах

Задача № 29.

Больной П., 40 лет, упал на ноги с высоты 3-х метров. Жалуется на боли в правом тазобедренном суставе, невозможность движений в нем. При осмотре правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Под пупартовой связкой определяется ограниченная округлая припухлость, плотная при пальпации, большой вертел не прощупывается, стопа и пальцы цианотичные, пульс на тыльной артерии стопы не прощупывается.



  1. Поставьте диагноз.

  2. Классификация повреждений области тазобедренного сустава.

  3. Дополнительные методы обследования.

  4. Возможные осложнения этого повреждения?

  5. Лечебные мероприятия при данном повреждении.

  6. Способы и сроки иммобилизации при данном повреждении.

  7. Какие еще повреждения могут быть при подобном механизме травмы?

  8. Вопросы МСЭ при таких повреждениях.

Ответы


  1. З Запирательный вывих правого бедра

  2. Вывихи (запирательный, надлонный, подвздошный, седалищный). Переломы – медиальные (капитальный, субкапитальный, трансцервикальный, базальный) и латеральные ( чрезвертельный, межвертельный, отрывы вертелов). Также абдукционные (вколоченные) и аддукционные

  3. Rg в 2х проекциях

  4. Ишемические осложнения

  5. Репозиция в экстренном порядке

  6. Иммобилизация гипсовой повязкой на месяц, либо вытяжение на месяц (отведение 30 градусов, за бугристость б/б кости, 3 кг), затем ходьба без нагрузки (костыли). Трудоспособность восстанавливается через 3 месяца.

  7. Механизм характерен для компрессионных переломов пяточных костей, таранных, тел позвонков

  8. ???????????????????????

Задача № 30.

Больной А., 30 лет, сбит автомашиной. Доставлен ССМП без транспортной иммобилизации. Состояние тяжелое. Бледен. АД - 80/50 мм.рт.ст., пульс 110 уд. в мин. Нога резко деформирована в верхней трети, определяется варусное искривление бедра. Здесь же по наружной поверхности бедра рана с рваными краями размерами 4X5 см, кровоточит. Пульс на артериях стопы сохранен, движения в пальцах стопы сохранены.


  1. Назовите диагноз повреждения согласно классификации А.В. Каплана и О.Н. Марковой.

  2. Классификация повреждений бедренной кости.

  3. Назовите ошибки бригады скорой помощи.

  4. Назовите возможные поздние осложнения этого повреждения.

  5. Перечислите лечебные мероприятия в должной последовательности.

Ответы


  1. О перелом бедра в в/з. Травматический шок II (по Каплану – Марковой IIБ)

  2. см задачу 29 + переломы дистального отдела делятся на внутрисуставные и внесуставные

  3. Необходима хорошая транспортная иммобилизация (отсутствие иммобилизации усугубило шок), Ас повязка, промедол

  4. Нагноение  остеомиелит, замедленная консолидация, ложный сустав

  5. а) противошоковая терапия – промедол, блокада, иммобилизация, инфузионная терапия б) при купировании шока – ПХО раны + ЧКДО, либо вытяжение за надмыщелковую область (1/10 массы тела +2кг на 1 см смещения с последующим Rg - контролем

Задача № 31.

Больной С., 20 лет, спускаясь на лыжах с горы, неожиданно увидел на своем пути большой камень. Резко повернул на лыжах влево и почувствовал сильную боль в правом коленном суставе. Коленный сустав стал быстро увеличиваться в объеме. При поступлении в больницу выявлено, что коленный сустав согнут под углом 20 - 30 градусов, при попытке активного сгибания голени боли резко усиливаются, активные движения в коленном суставе невозможны из-за болей.



  1. Сформулируйте диагноз повреждения.

  2. Какие возможные повреждения коленного сустава при этом могут выявиться ?

  3. Классификация повреждений коленного сустава.

  4. Перечислите лечебные мероприятия.

  5. Клиника застарелых повреждений менисков.

  6. Оперативное лечение при повреждениях связочного аппарата коленного сустава.

Ответы


  1. Гемартроз правого коленного сустава

  2. Повреждение связок (передней крестообразной, ЗКС, латеральных), внутрисуставные переломы.

  3. Ушиб, гемартроз, травматический синовит, повреждение связок, менисков, внутрисуставные переломы

  4. Под м/а пункция коленного сустава. Гипсовая иммобилизация гипсовой лонгетой в положении разгибания на 10-14 дней. Холод местно. Повязка с бубликом. Оббезболивающая терапия

  5. с-м Бойкова – усиление болей при надавливании на повреждённый мениск в момент разгибания
    с-м Белера – боли при ходьбе назад
    с-м перельмана – боли в кс при спуске по лестнице
    с-м Чаклина – атрофия 4х главой мышцы
    с-м блокады сустава

  6. При свежих повреждениях – сшивание, при застарелых - пластика

Задача № 32.

Больной М., 16 лет, при нырянии на мелком месте ударился головой о твердое дно реки. Извлечен из воды товарищами. Больной жалуется на потерю чувствительности и отсутствие движений в руках и ногах, а также на затрудненное дыхание.


  1. Сформулируйте диагноз.

  2. Положение больного при транспортировке в лечебное учреждение.

  3. Дополнительные методы обследования.

  4. Лечебные мероприятия при данном повреждении.

  5. Классификация повреждений позвоночника.

  6. Показания и виды оперативного лечения при переломах позвоночника.

Ответы


  1. Повреждение шейного отдела позвоночника. Тетрапарез, тетранестезия

  2. положения лёжа на щите с фиксированной головой (специальные шины, шина Еланского)

  3. Rg в 2х проекиях, МРТ.

  4. Показано оперативное лечение – ляминэктомия, ревизия спинного мозга, передний спондилодез.

  5. Повреждение позвоночника (перелом остистых отростков, поперечных, тел – компресионные, осколочные, взрывные, краевые, вертикальные и др, перелом дужек, зуба, вывихи, подвывихи, повреждение связочного аппарата,
    Осложнённые, неосложнённые
    Открытые, закрытые
    Стабильные, нестабильные

  6. Оперативное лечение показано больным с нестабильными переломами, нарастающей неврологической клиникой

Задача № 33.

Больной Ч., 35 лет, сбит автомобилем. При поступлении жалуется на боли в лонной области. При осмотре у больного выявляется выступающий над лонной областью переполненный мочевой пузырь, пальпация лобковых костей резко болезненна. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Мягкий катетер в мочевой пузырь не проходит. При удалении катетера из уретры выделилось несколько капель крови



  1. Поставьте предполагаемый диагноз.

  2. Назовите дополнительные методы исследования.

  3. Перечислите лечебные мероприятия при данном виде травмы.

  4. Классификация переломов таза.

  5. Осложнения при переломах таза.

  6. Проблемы и осложнения консервативных методов лечения переломов таза.

  7. Современные методы оперативного лечения переломов таза.

  8. Назовите этапы и необходимую помощь этому пострадавшему на каждом из них, если бы он находился в действующей армии.
Ответы

  1. Перелом лобковых костей? Повреждение уретры.

  2. Rg в 2х проекциях, уретрография

  3. оперативное лечение – пункция мочевого пузыря, пластика уретры, остеосинтез костей таза (при переломе), катетеризация мочевого пузыря

  4. Переломы костей, не учавствующих в образовании тазавого кольца: - отрывы остей подвздошных костей;- перелом крыла подвздошной кости;- перелом крестца;- перелом копчика
    Переломы костей без нарушения непрерывности тазового кольца: - одно или двусторонний перелом одной и той же седалищной или лобковой костей;- перелом лобковой кости с одной и седалищной с другой
    Переломы с нарушением непрерывности: а) переднего полукольца
    - одно или двусторонний перелом обоих лобковых костей;- перелом одной лобковой и седалищный с одной или двух сторон (по типу бабочки);- разрыв симфиза
    б) повреждение заднего полукольца
    - перелом подвздошной кости;- вертикальный перелом крестца;- разрыв крестцово-подвздошного сочленения
    в) комбинированные (переднего + заднего)
    - одно и двухсторонний (Мальгени) перелом;- диагональные;- множественные
    Переломы вертлужной впадины: - отрыв заднего края;- перелом дна;- центральный вывих бедра

  5. Повреждение тазовых органов, шок, кровопотеря, остеомиелит тазовых костей

  6. При консерватином лечении – длительная иммобилизация  вторичные заболевания (н-р, пневмонии), у женщин может быть нарушение родовой функции (м/б сужение тазового кольца). Оперативное лечение – о/с пластинами и стержневыми аппаратами

  7. см п 6

  8. На поле боя – промедол, положение по Волковичу, если открытое повреждение АБ из АИ; МПБ - контроль, симптоматическая терапия; МПП - пункция мочевого пузыря (если невозможна катетеризация, катетер оставляется), ПСС, при необходимости, АБ, при необходимости, если в состоянии шока – п/ш терапия, эвакуация в 1-ю очередь; ОМО- если катетер установлен в МПП, то эвакуация в ГБФ, если нет ХО
    Задача № 34.

Больной М., 18 лет, во время игры в волейбол подвернул правую стопу кнутри, почувствовал сразу резкую боль в голеностопном суставе и хруст. При осмотре область правого голеностопного сустава резко отечна, при пальпации лодыжек возникает сильная боль, стопа находится в варусном положении.

  1. Поставьте предполагаемый диагноз.

  2. Дополнительные методы обследования.

  3. Перечислите лечебные мероприятия и их очередность.

  4. Способ и сроки иммобилизации при данном повреждении.

  5. Назовите классификацию повреждений данной области.

  6. Показания и способы хирургического лечения переломов костей голени, образующих голеностопный сустав и костей стопы.

  7. Перечислите возможные осложнения переломов костей голени, стопы, отметьте пути их профилактики и методы лечения.

Ответы


  1. з 2х лодыжечный перелом костей правой голени с подвывихом стопы кнутри (Мальгени)

  2. Rg в 2х проекциях

  3. на догоспитальном этапе – иммобилизация, на госпитальном - под м/а репозиция, фиксация U-образной лонгетой, при неудачной репозиции оперативное лечение

  4. см п 3, сроки 1,5 мес, контроль Rg

  5. Открытые, закрытые, изолированные повреждения лодыжек, разрыв дистального синдесмоза, перлом обеих лодыжек (с подвывихом стопы кнаружи, кнутри), с повреждением заднего и переднего края б/б кости (Пота, Десто), повреждения связочного аппарата.

  6. Интерпозиция, неудачная ручная репозиция, после нескольких попыток, открытый перелом, если чистая рана – о/с спицами, шурупами

  7. Нагноение (АБ), контрактуры, ДОА г/с сустава

Задача № 35.

У ребенка 3-х месяцев диагностирован врожденный вывих правого бедра - выявлены клинические признаки заболевания и рентгенологические симптомы.


  1. Каковы ранние клинические признаки врожденного вывиха бедра?

  2. Клиническая диагностика врожденного вывиха бедра после 1 года.

  3. Назовите основные причины возникновения врожденного вывиха бедра.

  4. Рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра.

  5. Дополнительные методы обследования применяемые для диагностики врожденного вывиха бедра.

  6. Показания и способы консервативного лечения.

  7. Показания и способы хирургического лечения.

Ответы


  1. С-м соскальзывания (вправление вывиха – исчезает к 10 – му дню), с-м ограниченного отведения до 7 дня, асимметрия кожных складок, укорочение конечности. Признаки учитывают в комплексе, необходимо установить Ds до 3х месяцев.

  2. Неустойчивая походка, утиная, раскачивающаяся походка, хромота, асимметрия кожных складок.

  3. Наследственность, воздействие токсических факторов во время беременности, инфекция  дисплазия т/б сустава (недоразвитие хрящей, растяжения связочного аппарата)

  4. Схема Хильгенрейнера, Рейнберга, дуги Калве, Шентона

  5. МРТ, контрастная Rg, Rg

  6. Консервативное – шины, распорки, широкое пеленание, ЛФК – до года

  7. Вывихи > 2,5 лет, остаточные явления после консервативного лечения (подвывих)
    а) на суставе (моделирование вертлужной впадины)
    б) внесуставные (ротационная остеотомия, реконструкц. Операции на подвздошной кости, н-р, костный навес по Кёнигу)



Задача № 36.

Больная Т., 50 лет, обратилась с жалобами на постоянные боли ноющего характера в правой паховой области, усиливающиеся при ходьбе, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. Объективно: у больной в правом тазобедренном суставе определяется: сгибание - 700, разгибание - 00, отведение - 150, приведение - 150, наружная ротация - 00, внутренняя - 00.



  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Укажите дополнительные методы обследования.

  3. Проведите дифференциальную диагностику.

  4. Классификация дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (ДДЗС).

  5. Этиология и патогенез ДДЗС.

  6. Консервативное лечение ДДЗС.

  7. Оперативное лечение ДДЗС.

  8. Современные методы диагностики и лечения ДДЗС на ранних и поздних стадиях.

Ответы

  1. Асептический некроз головки бедренной кости справа

  2. Rg. МРТ, измерения ВКД, термогорафия, флебография

  3. На основании Rg картины

  4. По Косинской
    ДОА
    Кистовидная перестройка сочленяющихся костей
    Асептический некроз

  5. врождённая дисплазия сосудов + внешние факторы (алкоголь, курение, переохлаждение, физические перегрузки). Существует 3 теории – сосудистая (кафедра), механистическая, метаболическая

  6. Разгрузка, обезболивающая, нитроглицерин в/в, артепарон, румалон, лазер п/в, обезболивающая терапия

  7. Тунелизация, межвертельная остеотомия, ротационная остеотомия, костнопластическая (Шаиро – пересадка мышечно-сосудистого лоскута), Имплантация нижней надчревной артерии, артродез, эндопротезирование.

  8. см п2





Задача № 37.

Больной М., 26 лет, обратился с жалобами на боли в спине и пояснице, боли в области сердца, возникающие при подъеме тяжестей, вынужденном положении, длительном стоянии. Объективно: у больного имеется опущение угла правой лопатки и надплечья на 1,5 см. При наклоне определяется выбухание грудной клетки слева. Имеется асимметрия расположения сосков на 1 см. В нижнегрудном и поясничном отделе выражен дефанс паравертебральных мышц.



  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Перечислите дополнительные методы исследования.

  3. Проведите дифференциальную диагностику.

  4. Назовите виды нарушения осанки.

  5. Дайте определение сколиоза.

  6. Клинические проявления остеохондроза позвоночника в зависимости от локализации.

  7. Осложнения остеохондроза.

  8. Консервативное лечение остеохондроза.

  9. Показания к оперативному лечению.

Ответы

  1. Распространённый остеохондроз позвоночника

  2. Rg в 2х проекциях, МРТ (раньше дискография, миелография)

  3. Сколиоз, грудной – с заболеваниями внутренних органов

  4. Сутулость (увеличение грудного кифоза), круглая спина (увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза), плоская (сглаживание позвоночных изгибов), асимметричная осанка
    Нарушение осанки – искривление позвоночника в саггитальной и /или во фронтальной плоскости, без торсии

  5. Сколиоз см п 4 + торсия

  6. Шейный
    а) Корешковые – парестезии в руках
    б) Спинальные – спастические параличи, атрофии мышц
    в) цервикально дистрофиеские
    - дискалгия
    - с-м передней лестничной мышцы
    - плечелопаточный периартрит
    - с-м позвоночной артерии
    Грудной – висцеральные проявления, боли в спине
    Поясничный – радикулиты, боли в пояснице, мышечный дефанс, атрофии мышц конечности

  7. НМК, парезы, параличи, расстройства тазовых функций

  8. Максимальный покой, разгрузка, вытяжение на плоскости и в воде, новокаиновые блокады, седативные, НПВС, десенсибилизирующие прерараты, папаверив, но-шпа, никотиновая к-та, витамины группы В, массаж, ЛГ в воде, зале, мануальная терапия, физиотерапия

  9. Неэффективность консервативной терапии и противопоказания, нестабильность позвоночника (дискэктомия с + спондилодез)

Задача № 38.

Сержант О., 29 лет, шофер автороты. Получил слепое ранение в правую ягодицу осколком авиабомбы. На большую и кровоточащую рану была наложена давящая повязка из трех индивидуальных пакетов. Попутной машиной раненый с места травмы был доставлен в ОМО через 1,5 часа после ранения.

При поступлении состояние довольно тяжелое. Лежит на животе. Бледен. Пульс 114 в 1 мин. АД 95/40. На правой ягодице повязка, значительно промокшая кровью. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.


  1. Правильно ли было остановлено кровотечение пострадавшему? Обоснуйте ответ.

  2. Какой диагноз Вы впишите в первичную медицинскую карточку на МПП?

  3. Объем помощи на МПП.

  4. В какое подразделение ОМО Вы направите раненого и в какую очередь?

  5. Показано ли пострадавшему переливание крови в условиях ОМО?

  6. Следует ли провести раненому в ОМО ПХО раны или ее следует отложить до ГБФ, почему?

  7. Наложите ли Вы первичные швы на рану после ее ПХО, обоснуйте ответ?

  8. Классификация кровотечений.

  9. Перечислите методы определения кровопотери.

Ответы


  1. Нет. На МПП можно выполнить тугую тампонаду раны. (т. к. учитывая локализацию зажим на сосуд не наложить)

  2. Осколочное ранение правой ягодичной области. Повреждение правой ягодичной артерии

  3. Тугая тампонада раны, если получится – зажим на сосуд, ПСС, АБ, промедол, кровезаменители, димедрол, кофеин, в ОМО в 1ую очередь в положении лёжа на спине.

  4. в первую очередь в перевязочную (т. к. продолжается кровотечение), ПХО, остановка кровотечения, затем в ПИТ или на эвакуацию в зависимости от состояния

  5. Нет можно обойтись кровезаменителями (скорее всего)

  6. Следует, в виду тяжёлого состояния и продолжающегося кровотечения. (перевязать артерию на протяжении)

  7. Нет, т. к. нет возможности наблюдать больного на данном этапе, рана загрязнённая. (наложить провизорный или первично-отсроченный.

  8. Первичные, вторичные, повторные
    внутренние, наружные
    продолжающиеся, остановившиеся
    артериальные, венозные, капиллярные, венозно-артериальные

  9. По таблицам (н-р, Барашкова) с учётом АД, PS, Hb, Ht, эритроциты, удельный вес крови

Задача № 39.

Рядовой П., 22 лет, поступил на МПП через 5 часов после травмы. Во время авиабомбардировки упал с высоты 4-х метров. Ударился затылком о камни, терял сознание, на какой срок не знает. В МПП доставлен сидя. В сознании, но заторможен. При поступлении была рвота. На вопросы отвечает не сразу и односложно, жалобы на сильную головную боль, особенно при взгляде на свет. Пульс 48 в 1 минуту, анизокория: D>S. Левросторонний гемипарез. В правой теменной области припухлость, но повреждения костей не определяется.


  1. Каков должен быть объем доврачебной помощи пострадавшему?

  2. В каком положении нужно было доставить пострадавшего на МПП?

  3. Какой диагноз Вы впишите в первичную медицинскую карточку пострадавшего?

  4. Чем объясните брадикардию?

  5. Объем помощи пострадавшему на МПП?

  6. Объем помощи на следующих этапах?

  7. Классификация ЧМТ.

  8. Клинические проявления ушиба головного мозга.

Ответ


  1. Положение с приподнятым головным концом, голова повёрнута на бок, для профилактики аспирации рвотных масс, при потере сознания – фиксация языка, симптоматическая терапия (МПБ)

  2. см п 1

  3. Ушиб, сдавление головного мозга. В/ч гематома

  4. т. н. «мозговой пульс» - брадикардия

  5. Димедрол, MgSO4, кофеин, при западении языка – воздуховод, эвакуация в ОМО в 1-ую очередь

  6. В ОМО в 1-ую очередь в операционную для декомпрессивной трепанации, затем в госпитальное отделение

  7. Сотрясение
    Ушиб (I, II, III)
    Сдавление

Задача № 40.

Рядовой Н., 30 лет, во время взрыва был придавлен упавшим деревом. Тяжелым стволом были придавлены ноги пострадавшего. После помощи, оказанной пострадавшему на МПП, он был эвакуирован в урологическое отделение торакоабдоминального госпиталя. В этом госпитале на 3-й день после травмы пострадавшему были выполнены "лампасные" разрезы с рассечением фасций на двух бедрах и на левой голени. На 9-й день после травмы состояние пострадавшего тяжелое. Бессонница, тошнота. Пострадавший бледен, изо рта аммиачный запах. Температура 38,60С. Пульс 110 ударов в минуту. АД - 180/95. За последние сутки выделил 150 мл мутной, с коричневым оттенком мочи. В моче большое количество белка, эритроциты, почечный эпителий.


  1. Поставьте диагноз.

  2. Какой период патологического процесса имеется у пострадавшего?

  3. В чем должна заключаться первая медицинская помощь?

  4. Объем помощи на МПП?

  5. Как можно охарактеризовать изменения со стороны почек?

  6. Каковы показания, цели и методы хирургического лечения у данной категории больных?

  7. Цели и методы консервативного лечения (в том числе и экстракорпоральной детоксикации) в зависимости о стадии течения?

  8. Назовите возможные исходы и осложнения данного патологического процесса?

Ответы

  1. СДР обеих ног, ср ст тяжести

  2. II-й, промежуточный (ОПН-основной признак), с 3 по 12 день

  3. Если конечности нежизнеспособны, то жгут выше сдавления, промедол, АБ, затем извлечение из-под дерева, иммобилизация, если конечность жизнеспособна, то тугое бинтование, холод, иммобилизация

  4. Ощелачивание организма (NaHCO3), наркотики, симптомаатическая терапия (кофеин, димедрол)

  5. Олигурия

  6. Лампасные разрезы, ампутация конечности (при развитии ОПН показана только при присоединении инфекии)

  7. Консервативная терапия; Восстановление ОЦК, профилактика ацидоза под контролем pH крови; Диуретики, дезинтоксикационная терапия
    Ингибиторы протеаз; Гепарин (под контролем свёртывания)
    Антибактериальная терапия
    Обезболивающие, седативные
    Всевозможные методы экстракорпоральной детоксикации

  8. Выздоровление, Контрактуры, Инфицирование и ампутация

Задача № 41.

Сержант Т., 27 лет, получил слепое осколочное ранений мягких тканей левого плеча. Товарищами ему была наложена повязка из индивидуального пакета. В связи с тем, что повязка сильно промокла кровью оказывающие первую помощь наложили жгут в средней трети плеча, использовав для этого кусок шпагата. Попутной машиной раненый был доставлен на МПП. При поступлении пострадавший несколько бледен, пульс на здоровой руке 92 в минуту. Раненая рука подвешена на поясном ремне. Повязка промокла подсохшей кровью. Импровизированный жгут затянут туго, кисть холодная, тыльная флексия кисти и пальцев отсутствует.



  1. Правильно ли был выбран материал для импровизированного жгута?

  2. Какие предметы, имеющиеся на самом раненом могли бы служить материалом для такого жгута?

  3. Какие дефекты были допущены при наложении жгута?

  4. Как Вы поступите с раненым при осмотре его в сортировочном отделении МПП?

  5. Как Вы будете действовать, если при снятии жгута из раны возникло струйное кровотечение алой кровью?

  6. Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего?

  7. Способы временной и окончательной остановки кровотечения?

  8. Этапы первичной хирургической обработки ран?

  9. Показания к наложению на рану первичных швов?

  10. В каких случаях на рану накладываются первичноотсроченные и вторичные швы?
Ответы

  1. Лучше использовать более широкий и эластичные материал

  2. Н-р, ремень?

  3. Необходимо накладывать на несколько туров бинта, выше места повреждения, указать время наложения, кто наложил.

  4. в 1ую очередь в перевязочную, снять жгут. Если кровотечение остановилось то АС повязка, если венозное, то давящая повязка.

  5. прижать пальцем сосуд на 10-15 минут, затем жгут выше места предыдущего наложения.

  6. Если кровотечение возобновилось и наложен жгут, то в 1ую очередь на ОмедБ, если нет кровотечения, то туда же но во 2ую очередь.

  7. Временные (жгут, прижатие пальцем, давящая повязка, зажим на сосуд, форсированное сгибание). Окончательная (лигатура, прошивание, перевязка на протяжении, боковой сосудистый шов, протезирование сосуда, пластика аутовеной, физические методы остановки (диатермокоагуляция, лазер и др)

  8. Рассечение, иссечение, ревизия, гемостаз и восстановление анатомических соотношений

  9. Радикальная ХО, возможность наблюдать больного на данном этапе, швы кожи лица

  10. накладывается на рану без признаков инфекции на 6-7е сутки. Вторичные на рану после стихания инфекционного процесса

Задача № 42.

Ст. Лейтенант Б., 30 лет, получил ожоги при пожаре на аэродроме. При поступлении через 3 часа в ОМО в первичной медицинской карточке, заполненной в МПП стоит диагноз: Ожоги пламенем лица, правой руки, туловища площадью 20% (из них III-IV - 16%). При поступлении в ОМО состояние тяжелое, несколько возбужден. Жалуется на боли в области ожогов, одышку и сильную жажду. Вздрагивает от приступов озноба. Першение в горле, сухой кашель. Кожа лица отечна и гиперемирована. На щеках, подбородке и ушных раковинах пузыри, веки раскрываются с трудом, выражена гиперемия склер. На туловище спереди, на правой руке и левой кисти повязки, закрывающие ожоговую поверхность. Ожог лица густо смазан синтомициновой эмульсией и прикрыт марлей. Пульс 100 в 1 минуту, АД - 150/75. После травмы не мочился.



  1. Какие уточнения диагноза, написанного в мед. карточке необходимо сделать?

  2. Каков должен быть объем первой медицинской и доврачебной помощи этому пострадавшему?

  3. Каков должен быть объем помощи на МПП, в т.ч. при ожоге глаз?

  4. Куда и в какую очередь нужно направить раненого из МПП?

  5. Дайте классификацию ожогов?

  6. Определение ожоговой болезни и ее периоды?

Ответы


  1. Необходимо добавить ожог ВДП

  2. 1ая медицинская (тушение одежды, промедол, АС повязка, АБ)
    МПБ (доврачебная) симптоматическая (рео, промедол, димедрол, кофеин), АБ,

  3. МПП (1ая врачебная), инфузионная терапия, ПСС, при ожогах глаз – дикаин + синтомициновая мазь за веки

  4. В ГБФ (ожоговый госпиталь) во II очередь

  5. I Покраснение, отёк
    II Пузыри с серозным содержимым
    IIIA Пузыри с геморрагическим содержимым, придатки кожи жизнеспособны
    IIIБ То же, придатки не жизнеспособны (необходима пересадка)
    IV п/к ткани

  6. Ожоговая болезнь – совокупность общих, местных, патологических и физиологических реакций, возникающие в ответ на ожоговую травму
    Ожоговый шок (до 72 ч)
    Ож токсемия (до 8 дней)
    Ож септикотоксемия (с 10-12 сут)
    Реконвалсценция

Задача № 43.

Рядовой З., 30 лет, был придавлен бортом автомашины к забору. Сдавление пришлось на верхнюю часть живота. Кратковременно терял сознание. По возвращении сознания почувствовал резкое затруднение дыхания и боли в животе. Диагноз в первичной мед. карточке: "Ушиб и сдавление живота. Шок." Доставлен в ОМО через 2 часа после травмы. При поступлении состояние пострадавшего тяжелое, лежит на боку с поджатыми к животу ногами, бледен и безучастен к окружающему. Живот несколько вздут, умеренно напряжен, пальпация болезненна по всему животу. Симптом Щеткина-Блюмерга положителен. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.



  1. Достаточно ли точен диагноз в первичной медициской карточке?

  2. Каков должен быть объем первой медицинской и доврачебной помощи?

  3. Какова должна быть сортировка и объем помощи на МПП?

  4. Следует ли оперировать пострадавшего или следует проводить противошоковую терапию?

  5. Какие органы брюшной полости должны подвергатья ревизии?

  6. На операции обнаружен разрыв печени и селезенки - как Вы поступите?

  7. Что Вы сделаете с кровью, излившейся в брюшную полость при повреждениях, указанных в п.6?

  8. Какое время больной должен находиться в ОМО?

Ответы


  1. Нет, необходимо добавит внутрибрюшное кровотечение

  2. обезболивающая и симптоматическая терапия по показаниям

  3. А) нуждающиеся п/ш терапии (рео, промедол, димедрол, коргликон, 250 крови, кислород), эвакуация в 1ню очередь
    Б) не нуждающиеся в п/ш терапии

  4. Необходимо оперировать, т. к. продолжается кровотечение

  5. в 1ую очередь селезёнка и печень

  6. спленэктомия и ушивание ран печени

  7. реинфузия

  8. Не > 10 дней.

Задача № 44.

Сержант Т., 28 лет, во время обстрела получил сквозное пулевое ранение левого бедра с переломом кости. Из выходного отверстия было значительное кровотечение. На месте травмы раненому была наложена повязка из 2-х индивидуальных пакетов и сделана инъекция промедола шприц-тюбиком. Нога фиксирована двумя толстыми сучьями. На МПП доставлен через 40 минут. При поступлении состояние тяжелое - бледен пассивен к окружающему, пульс 110 в минуту, АД-85/40. Нога фиксирована двумя ветками, доходящими до уровня тазобедренного сустава. Бедро деформировано, стопа повернута внутрь. Повязка на бедре значительно промокла кровью.



  1. Какой диагноз Вы впишите в первичную медицинскую карточку раненому?

  2. Каков должен быть объем помощи раненому на МПП?

  3. Как Вы оцениваете проведенную иммобилизацию подручными средствами? В чем заключается основная ошибка?

  4. Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего? Обоснуйте Ваше решение.

  5. Перечислите возможные осложнения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей.

  6. Классификация огнестрельных переломов.

  7. На каком этапе эвакуации следует проводить первичную хирургическую обработку неосложненного огнестрельного перелома.

  8. Перечислите этапы первичной хирургической обработки ран.

Ответы

  1. Огнестрельный перелом левого бедра, травматический шок II

  2. Промедол, блокады, рео, снять повязку, при артериальном кровотечении – жгут, нет- тугая или АС повязка, ПСС, АБ, эвакуация в 1ую очередь

  3. Недостаточно хорошая иммобилизация конечности вызвала утяжеление шока. АБ

  4. В ОМО в 1ую очередь для ПХО и остановки кровотечения

  5. нагноение, жировая эмболия, кровотечения, контрактуры, повреждение мягких тканей и сосудов вторичными осколками

  6. а) пулевые, осколочные, МВП, шариковые
    б) полные (косые, поперечные, с осколками, с дефектами кости), неполные (дырчатые, сквозные)

  7. На ОмедБ (в зависимости от медико-тактической обстановки)

  8. рассечение, иссечение, ревизия, гемостаз и восстановления анатомических соотношений

Задача № 45.

Рядовой Б., 20 лет, получил слепое осколочное ранение левого бедра с переломом кости. В ОМО доставлен через 20 часов после ранения в очень тяжелом состоянии. Сознание затемнено, возбужден, рвота. Тахипноэ. Пульс слабого наполнения 150 в 1 минуту, АД-90/40. По снятии шины Дитерихса и повязки обнаружено, что раненое бедро вздуто, на коже синеватые и бронзового оттенка пятна. При пальпации бедро холодное, ткани плотные, определяется крепитация в мягких тканях, преимущественно вокруг раны. Рана располагается на передне-внутренней поверхности бедра размерами 4х6 см. Из раны выпирает тусклая, вареного вида мышца. Выделения обильные, сукровичные. Стопа и голень холодные, пульсация сосудов стопы не определяется



  1. Поставьте полный диагноз.

  2. Как Вы классифицируете данное осложнение раневого процесса?

  3. Какое оперативное лечение показано раненому?

  4. На каком этапе медицинской эвакуации и в какую очередь следует оперировать раненого?

  5. Каков прогноз состояния пострадавшего?

  6. Назовите клинические формы данного осложнения.

  7. Какая профилактика подобных осложнений должна выполняться на этапах медицинской эвакуации?

  8. Есть ли специфическое лечение данной патологии? Если есть, то какое?

Ответы

  1. Осколочное ранение левого бедра. Газовая гангрена, быстропрогрессирующая форма.

  2. анаэробная инфекция?

  3. Ампутация (экзартикуляция в т/б суставе) в 1ую очередь, после подготови

  4. В ОмедБ, затем, оставить в анаэробной палатке

  5. При своевременности ХО – для жизни – благоприятный

  6. По течению
    - молниеносная (несколько часов)
    - быстропрогрессирующая (несколько суток)
    - медленнопрогрессирующая (4-6 сут после ранения)
    По характеру местных изменений
    - газовая форма
    - отёчная
    - смешанная
    По глубине поражения
    - суб- и эпифасциальные

  7. Ас повязка, АБ (также при ХО обколоть раны АБ), ПГС (30000)

  8. ПГС (150-300)х103

Задача № 46.

Больной Х., 62 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии и за грудиной, возникающие натощак, усиливающиеся по ночам. Боли сопровождаются тяжелой отрыжкой и изжогой, ночным кашлем. Подобные боли отмечает около трех недель, связывает с нерегулярным питанием. Прием соды кратковременно купирует боль.

При поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, правильного телосложения, повышенного питания. При пальпации живота незначительная болезненность в эпигастрии.


  1. Каков ваш предварительный диагноз?

  2. Дифференциальная диагностика.

  3. Составьте план обследования больного.

При ФГДС выявлены участки гиперемии слизистой с небольшими эрозиями в области пищеводно-желудочного перехода.

  1. Какая степень тяжести заболевания по эндоскопической классификации (Савари-Миллера)?

  2. Сформулируйте полный клинический диагноз.

  3. Современные методы консервативной терапии.

  4. Показания к оперативному лечению.

  5. Методы хирургического лечения данной патологии.

Ответы


  1. ГЭРБ

  2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул пищевода, ИБС, ЯБ.

  3. Обязательный + рентген с барием, ФГС с биопсией, эзофагоманометрия, рН-метрия, ЭКГ, посев на НP.

  4. II степень по Петровскому (Эрозии).

  5. ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит II степени тяжести.

  6. Нормализация образа жизни. Диета, антациды, вентер, Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, церукал, мотилиум, цизаприд

  7. Неэффективность консервативной терапии, повторяющееся кровотечение, пищевод Баррета, дисплазия эпителия, малигнизация, стеноз.

  8. Воссоздание угла Гиса, фундопликация. Можно сочетать с ваготомией и пилоропластикой.

Задача № 47.

Больной К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой паховой области, появившиеся после поднятия тяжести. С момента появления боли прошло 3 часа. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошно-паховой области, симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области имеется резко болезненное опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, размером 5х6х4 см, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Из анамнеза: в течение двух лет отмечал периодическое появление в правом паху данного образования, но оно самостоятельно исчезало.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

3. Какова хирургическая тактика при этом заболевании?

4. Назовите особенности хирургического вмешательства при данной патологии.

Во время проведения хирургической операции у этого больного оказалось, что в рану предлежат две петли тонкой кишки обычного цвета, с блестящей серозной оболочкой, перистальтирующие, сосуды брыжейки пульсируют.

5. Какой вариант патологии имеется у больного?

6. Какова дальнейшая интраоперационная тактика?

7. Современные методы хирургического лечения.

8. Назовите меры первичной и вторичной профилактики данной патологии.

Ответы


  1. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

  2. С невправимой грыжей (существует длительно, не сопровождается выраженной болью, отсутствует напряжение грыжевого выпячивания, нет резкой болезненности при пальпации и сохраняется кашлевой толчок, общее состояние больного не страдает). С копростазом при невправимой грыже (у пожилых, отсутствуют классические симптомы ущемления, нарастает постепенно без предшествующего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома, боль не такая интенсивная, задержка стула и газов, напряжение грыжевого мешка не выражено, «+» симптом кашлевого толчка). С паховым лимфаденитом (инфекция на стопе, голени, бедре или промежности, развивается постепенно, с лихорадкой, ознобом и т.д., контуры л/у более четкие, иногда пальпируется группа л/у).С натечным абсцессом (появляется в вертикальном положении и исчезает лежа, флюктуация, перкуторно  тупой звук).С метастазами в паховые л/у (л/у плотные, б/б, отсутствуют симптомы ОКН, +жалобы, анамнез, обследование).

  3. Срочная операция.

  4. Первоочередная задача  как можно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа. Только после этого производят рассечение ущемляющего кольца и обследование ущемленного органа. Перед вскрытием грыжевого мешка рану надо изолировать от окружающих тканей салфетками, т.к. содержимое грыжевого мешка м.б. инфицировано. После устранения ущемления оценивается жизнеспособность органа. Петля кишки извлекается вместе с приводящей и отводящей петлями, помнить о ретроградном ущемлении. Если необходимо, то производят герниолапаротомию или дополнительную срединную лапаротомию.

  5. Ретроградное ущемление по Полиа.

  6. Необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю. Если она тоже жизнеспособна, то погружение кишки в брюшную полость, удаление грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. Если нет  резекция ее и 30-40см приводящей и 15-20см отводящей петли кишки. Анастомоз (лучше «конец в конец»).

  7. Метод Шулдайса (укрепление задней стенки пахового канала за счет создания дупликатуры поперечной фасции путем нептерывного многорядного шва металлизированной нитью + дупликатура апоневроза наружной косой мышцы живота). Пластика проленовой или полипропиленовой сеткой – по Лихтенштейну. Лапароскопическая герниопластика, Постемсого, Мак – Вея, Кукуджанова, классический способ Бассини.

  8. Iя профилактика: исключать стойкое ↑ внутрибр. давления. IIя : плановое грыжесечение.

Задача № 48.

Больная П., 66 лет, обратилась с жалобами на наличие опухолевидного образования, расположенного на передней поверхности брюшной стенки, периодические боли в области его.

Из анамнеза: три года назад оперирована по поводу гангренозно-перфоративного холецистита, желчного перитонита. Через 2 месяца после операции отметила появление опухолевидного образования в области послеоперационного рубца. Постепенно образование увеличилось в размерах, появились боли.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II; Гипертоническая болезнь II стадии.

При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Отмечается выраженная асимметрия живота за счет опухолевидного образования размером 20х25х18 см, мягко-эластической консистенции, невправимого в брюшную полость, расположенного в области старого послеоперационного рубца.


  1. Клинический диагноз.

  2. Дифференциальная диагностика.

  3. Причины появления данного заболевания.

  4. Показания к оперативному лечению.

  5. Особенности предоперационной подготовки при данном заболевании.

  6. Современные методы хирургического лечения.

  7. Ведение послеоперационного периода.

Ответы

  1. Гигантская послеоперационная вентральная грыжа.

  2. С опухолью

  3. Нагноение послеоперационной раны (из-за небрежного гемостаза, грубого обращения с тканями во время операции и плохая защита раны от загрязнения, введение через рану тампонов и дренажей, нарушение правил асептики и т.д.).

Эвентрация (стойкое повышение внутрибрюшного давления при кашле, рвоте, ранних физических нагрузках, парез кишечника при перитоните, технические погрешности при ушивании). Большая физ нагрузка

  1. Ужемление, травматизация, спаечная непроходимость, угрожающий разрыв (абсолютные); косметический дефект, быстрый рост, узкие ворота, нарушение пассажа пищи, желание пациента.

  2. Стабилизация сопутствующих заболеваний, консультации специалистов, исследование свертывающей системы крови, дополнительное рентгенологическое исследование с барием. Ношение бандажа, чтобы организм привык к повышенному в/б давлению. ЛФК для укрепления ДС и ССС. Очистительная клизма, реланиум на ночь, не завтракать.

  3. Пластика аутокожей, аутофасцией, капроновой, проленовой или полипропиленовой сеткой. Используется ненатяжной метод. Можно сделать невправимую грыжу вправимой и после экономного иссечения рубцов закрыть дефект аллотрансплантатом.

  4. Профилактика пареза кишечника. Бинтовать ноги, аспирин. Наблюдение. Следить за состоянием ССС и ДС, обезболивать. Поднимают на 2-3 день. Ношение бандажа сроком до 1г. При необходимости  переливание жидкости, коррекция водно-солевого и КЩР. Витамины А, С, Д. ЛФК.

Задача № 49.

Больная Г., 59 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 38,50С. Заболела неделю тому назад. Лечилась самостоятельно путем применения спиртовых компрессов на голень. Боли не прошли, стойко держалась высокая температура тела.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Местно: кожа голени гиперемирована по ходу варикозно расширенной вены в нижней трети голени, там же уплотнение кожи. Умеренный отек голени, движения в суставах конечности пассивные. В средней трети голени язва размерами 2х3 см с подрытыми краями, умеренным гнойным отделяемым. В очаге уплотнения вены имеется флуктуация.



  1. Сформулируйте клинический диагноз: основной, осложнения основного.

  2. Дифференциальный диагноз.

  3. Дальнейшая хирургическая тактика.

  4. Причины появления трофических язв на нижних конечностях.

  5. Современные методы консервативного лечения трофических язв на почве хронической венозной недостаточности.

  6. Особенности трофических язв другой этиологии: диабетические, нейротрофические, гипертонические.

  7. Показания и методы хирургического лечения.

  8. Профилактика трофических язв венозной этиологии.

Ответы

  1. Варикозная болезнь III стадии. Осложнения: острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. Трофическая язва голени

  2. Рожа, флегмона подкожной клетчатки,

  3. Оперативное лечение. (перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную, в специализированном стационаре различные варианты тромбэктомий.)

  4. Застой, отёк, гипоксия, нарушение трофики

  5. Эластическая компрессия конечности с помощью лечебных чулок, или бинтов, цинк-желатиновая повязка на трофическую язву, ГБО, УФО, возвышенное положение конености, склерозирующая терапия (фибровен, тромбовар, этоксисклерол), Венотоники (троксивазин, венорутон)











Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница