Смертность при тяжелом сепсисе и септическом шоке среди критически больных пациентов в Австралии и Новой Зеландии, 2000-2012



Скачать 34.24 Kb.
Дата28.04.2016
Размер34.24 Kb.
Просмотров101
Скачиваний0
Смертность при тяжелом сепсисе и септическом шоке среди критически больных пациентов в Австралии и Новой Зеландии, 2000-2012.
Kirsi-Maija Kaukonen, MD, PhD, EDIC; Michael Bailey, PhD; Satoshi Suzuki, MD; David Pilcher, FCICM; Rinaldo Bellomo,MD, PhD
ЗНАЧЕНИЕ: Тяжелый сепсис и септический шок это основные причины смерти пациентов в ОИТ. Неизвестно, есть ли какой-либо прогресс в снижении летальности данных пациентов.

ЦЕЛЬ: Описать изменения уровня смертности у септических пациентов с шоком и без.

ДИЗАЙН, УСЛОВИЕ, УЧАСТНИКИ: Ретроспективное, обсервационное исследование проводилось с 2000 по 2012 год и включало 101 064 пациента с тяжелым сепсисом из 171 ОИТ Австралии и Новой Зеландии.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: летальный исход, выписка, перевод в другое лечебное учреждение или на реабилитацию.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Абсолютная смертность при тяжелом сепсисе снизилась с 35,0% (95% ДИ 33,2%-36,8%; 949/2708) до 18,4% (95% ДИ 17,8% -19,0%; 2300/12 512, р< 0,001), что в целом составляет 16,7% (95% ДИ 14,8% -18,6 %), ежегодное снижение - 1,3%, уменьшение относительного риска на 47,5 % (95% ДИ, 44,1% 50,8%). По скорректированному анализу смертность за период исследования снизилась - (ОШ) 0,49 (95% ДИ, 0.46-0.52, р < 0,001). У пациентов с тяжелым сепсисом и другими диагнозами ежегодное снижение смертности было практически одинаковым (ОШ 0,94 [95% ДИ, 0.94-0.95] против 0,94 [95% ДИ, 0.94-0.94], р = 0,37). Однако ежегодный рост числа выписанных пациентов был значительно выше у больных с сепсисом (ОШ, 1.03 [95% ДИ, 1.02-1.03] против 1,01 [95% ДИ, 1.01-1.01], р < 0,001). В то же время, среди пациентов, отправленных на реабилитацию, больных с тяжелым сепсисом оказалось меньше (ОР 1,08 [95% ДИ, 1.07-1.09] против 1,09 [95% ДИ, 1.09-1.10]; Р < 0,001). У молодых пациентов без сопутствующих заболеваний смертность была менее 5%.

ВЫВОДЫ И ЗНАЧЕНИЕ: С 2000 по 2012 год в Австралии и Новой Зеландии отмечалось снижение смертности среди тяжелобольных септических пациентов с шоком и без. Эти выводы подтверждаются изменениями в выписке, реабилитации и переводе в другие больницы.
Тяжелый сепсис и септический шок являются основной причиной смерти критически больных пациентов. За последние 20 лет, несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) пытались определить новые методы лечения для улучшения их выживаемости. Результаты предыдущих РКИ, посвященных активированному протеину С, целенаправленной терапии и низким дозам гидрокортизона, оказались многообещающими. Однако дальнейшие РКИ и обсервационные исследования не смогли это подтвердить. Улучшение показателей смертности выявили только исследование II фазы и испытания на животных, в то время как РКИ антитромбина III, тифакогина, активированного белка С, вазоактивных препаратов, гидрокортизона, флудрокортизона, интенсивной инсулинотерапии, гидроксиэтилкрахмала с большим молекулярным весом и эриторана оказались безуспешными. Это позволяет предположить, что прогресс в снижении смертности оказался незначительным и положительная динамика здесь маловероятна. Однако в большой когорте тяжелобольных септических пациентов ОИТ точность данных выводов не проверяли.

Поэтому, в данном исследовании мы стремились проверить полученные результаты и предположили, что, за последние 10 лет, уровень смертности значительно снизился.


Методы
Мы провели ретроспективное исследование, пользуясь базой данных Общества интенсивной терапии Австралии и Новой Зеландии. Исследование было одобрено этическим комитетом больницы Альфред, Мельбурн, Австралия и не предполагало информированного согласия. Данные об испытуемых получили из статистического управления.
Описание пациентов

С 1 января 2000г. по декабрь 2012г. мы изучали пациентов с тяжелым сепсисом. Для сравнения, мы также оценивали тенденции в результатах среди больных с другими диагнозами. Мы проанализировали летальность, выписку, перевод в другую больницу или на реабилитацию. В последнем пункте предполагалась не только возможность реабилитации, но и определение пациента в дом престарелых.

Пациентов разного возраста (≤ 44, 45-64, 65-84, ≥ 85 лет) проанализировали на: сопутствующие заболевания, тяжелый сепсис, шок, необходимость операции, наличие дыхательной или почечной недостаточности, APACHE II и квартили APACHE III (Q1 - самый низкий), сепсис по APACHE III с шоком и без, а также сепсис-индуцированную инфекцию мочевыводящих путей с шоком и без. Затем мы исследовали уровень смертности у молодых пациентов (моложе 44 лет), чтобы оценить его изменения у предположительно здоровых людей.
Определение сепсиса

Для тяжелого сепсиса мы использовали критерии Американского колледжа пульмонологов (ACCP) и Общества специалистов в области интенсивной терапии (SCCM). При SOFA от 3 и выше диагностировали органную дисфункцию (за исключением сердечнососудистой недостаточности).

Тяжелый сепсис с шоком или без него определяется при наличии 2 или более критерий ССВО в течение первых 24 часов после поступления в ОИТ, а также по APACHEIII или APACHE:

1. диагностика сепсиса по APACHE III:

А. Сепсис (кроме инфекции мочевыводящих путей)

Б. Септическая инфекция мочевыводящих путей

С. Сепсис с шоком (кроме инфекции мочевыводящих путей)

Д. Сепсис с шоком (инфекция мочевыводящих путей)

Е. Тяжелый сепсис: А и В

Ф. Септический шок: С и D

2 . Критерии для инфекции и органной дисфункции:

А. Диагностика по APACHE

Б. Дисфункция хотя бы 1 органа в первые сутки после поступления в ОИТ

С. Тяжелый сепсис: А и любая дисфункция В

Д. Септический шок: А и сердечнососудистая дисфункция в В
Статистический анализ

Данные представлены в процентном и цифровом выражении со стандартными отклонениями, медианами и межквартильными диапазонами (IQRs) или в виде пропорций с 95% ДИ. Соответственно, для оценки различий применяли тест хи-квадрат, t-тест или ранговый критерий Уилкоксона.

Чтобы определить частоту возникновения тяжелого сепсиса в ОИТ, использовали модель логистической регрессии со всеми возможными рисками для пациентов (электронные методы и таблицы в приложении).

Для оценки изменения результатов применяли модели логистической регрессии, учитывающей основные эффекты тяжелого сепсиса за период исследования, время госпитализации, риск смерти по APACHE III и риск развития сепсиса у каждого пациента. Чтобы выяснить, отличались ли результаты пациентов с тяжелым сепсисом и без, установили соответствие между тяжелым сепсисом и годом госпитализации, основывая терапию сначала на категориальных, а потом постоянных переменных.

Для более тщательного изучения результатов, особенно среди пациентов с тяжелым сепсисом, использовали трехступенчатое многовариантное моделирование. Полная информация о нем представлена в Приложении.

Все результаты анализа логистической регрессии выражались как отношение шансов (ОШ) и 95% ДИ. С учетом обширной базы данных ( > 1 000 000 пациентов ОИТ, > 100 000 случаев сепсиса) для выражения клинической и статистической значимости использовали 2-стороннюю корреляцию Р=0,001.

Период госпитализации умерших пациентов с тяжелым сепсисом логарифмировали и проанализировали с помощью смешанного линейного моделирования с поправкой на тяжесть состояния больного и риск развития сепсиса. Результаты представлены в виде геометрических величин и 95% ДИ.

Для корреляции результатов с данными стабильных пациентов провели анализ чувствительности, повторив все анализы 63 клиник, участвующих в 13-летнем исследовании. Статистический анализ выполнили с помощью САС версии 9.3 (SAS Institute).


Результаты.
За период исследования 1 037 115 пациентов из 171 ОИТ у 101 064 человек (9,7%) развился тяжелый сепсис, из них 15 471 (15,3%) были моложе 44 лет. Сопутствующие заболевания обнаружили у 36 915 пациентов (36,5%). Соответственно в ОИТ находилось 5 (МКР, 3-10), а вне его – 200 (МКР, 134-330) человек (фигура 1). Заболеваемость тяжелым сепсисом представлена в Фигуре 2. Число случаев тяжелого сепсиса повсеместно увеличилось с 7,2% (2708/35 012) до 11,1% (12 512/100 286) (фигура 2). В 2012 г. ОШ для госпитализации с тяжелым сепсисом составило 1,54 (95% ДИ 1,47-1,61) по сравнению с 2000г. Для учета изменений заболеваемости тяжелым сепсисом, риск его появления определяли с помощью модели логистической регрессии.
Смертность пациентов, не страдающих сепсисом

У пациентов, не страдающих сепсисом, отмечалось снижение смертности (Приложение, Фигура 3). Также, за 2000-2012гг. понизилась скорректированная смертность (ОШ, 0,94 [95% ДИ , 0.94-0.95] против ОШ, 0,94 [95% ДИ , 0.94-0.94]; P = 0,37, у пациентов с тяжелым сепсисом и без, соответственно).


Смертность септических пациентов с шоком и без

Основные характеристики и результаты септических пациентов представлены в таблице 1. Общая смертность за период исследования составила 24.2% (95% ДИ 23,9% -24,5 %), где 33.1% (95% ДИ , 32,6%-33,6 %) приходится на пациентов с сопутствующими заболеваниями и 19,1% (95% ДИ , 18,8% -19,4 %) без (Р < 0,001). За период исследования смертность снизилась с 35.0% (95% ДИ 33,2 % -36,8 %; 949/2708) до 18.4% (95% ДИ 17,8% -19,0%; 2300/12 512) (Р < 0,001) с ежегодным снижением на 1,3% (рис. 1 и таблица 2). Изменения показателей смертности у пациентов с тяжелым сепсисом представлены в таблице 2.


Смертность молодых септических пациентов с шоком и без

Характеристики молодых пациентов (≤ 44 лет, 15 471ч.) представлены в Приложении, таблица 2, а изменения показателей смертности – в таблице 3.

В определенных подгруппах смертность молодых пациентов превысила 15% (таблица 3). В 2012 г. было более 20% летальных исходов, которые приходились на больных с 25 баллами или выше по APACHE II и 4 квартилем по APACHE III. Без сопутствующих заболеваний, смертность молодых пациентов была менее 5% (таблица 3).
Скорректированная смертность пациентов с тяжелым сепсисом

Показатели скорректированной смертности для всех пациентов за 2012г. - ОШ 0,49 (95% ДИ, 0.46-0.52). За период исследования наблюдалась тенденция к снижению смертности у пациентов с тяжелым сепсисом (Р < 0,001 для всех).



Изменения результатов

Различий в ежегодном снижении смертности среди пациентов с тяжелым сепсисом и другими диагнозами долгое время не наблюдалось (ОШ 0,94 [95% ДИ, 0.94-0.95] против 0,94 [95% ДИ 0,94 - 0,94]; P = 0,37) (рис. 2). Однако у пациентов с тяжелым сепсисом была значительная связь между снижением риска и:

- тяжестью заболевания (низший квартиль APACHE III -ОШ 0,91 [95% ДИ, 0.88-0.93], высший квартиль – ОШ 0,95 [95% ДИ, 0.93-0.97]),

-уровнем клиники (сельская - ОШ 0,92 [95% ДИ,0.89 - 0 .94], городская - ОШ 0,95 [95% ДИ,0.93 - 0 .97]),

-поступлением в клинику из дома - ОШ 0,93 [95% ДИ, 0.91 - 0 .95] или другого ОИТ - ОШ 0,97 [95% ДИ, 0.94-1.01],

- расположением лечебного учреждения (Западная Австралия – ОШ 0,88 [95% ДИ 0,85-0,90], Австралийская столичная территория – ОШ 0,98 [95% ДИ, 0.94-1.01]) (табл. 3) (все Р < 0,001).

По сравнению с другими пациентами, больных с тяжелым сепсисом выписывали чаще (ОШ, 1.03 [95% Д , 1.02-1.03] против 1.01 [95% ДИ, 1.01-1.01]; Р<0,001). Но, в то же время, пациентов с тяжелым сепсисом реже отправляли на реабилитацию (ОШ 1,08 [95% ДИ, 1.07-1.09] против 1,09 [95% ДИ, 1.09-1.10]; Р<0,001). Это подтверждается в анализе чувствительности, где был обработан 61% данных, полученных от 63 клиник за весь исследовательский период. (Приложение, таблица 4).

Также, мы искали какие-либо изменения сроков летальности (по числу дней в клинике, приложение, фигура 5) и обнаружили, что смертность снижалась в течение всего периода госпитализации. Но, у не выживших пациентов не удалось обнаружить соответствующей динамики (P = 0,74, приложение, фигура 6).


Анализ чувствительности

Смертность пациентов с тяжелым сепсисом была проанализирована с помощью стратификации уровня и размера клиники, а также времени госпитализации (приложение, фигура 7). Также, мы изучили все результаты в подгруппах ОИТ, дополнившие базу данных исследования (приложение, фигура 8).


Обсуждение
Мы выяснили, есть ли положительная динамика летальности пациентов с тяжелым сепсисом в Австралии и Новой Зеландии за 2000-2012гг. Судя по полученным данным, уровень смертности за указанный период определенно снизился. Это касалось всех пациентов, включая многочисленные подгруппы. После корректировки результаты не потеряли статистической значимости. То же самое было и у пациентов, не страдающих сепсисом, хотя их реже выписывали домой и чаще отправляли на реабилитацию. Эти выводы подтверждаются в анализе чувствительности, стратифицированном согласно уровню и размеру клиники, периоду госпитализации, а также данным, полученным от лечебных учреждений, участвующих в исследовании. В 2012г. смертность молодых пациентов без сопутствующих заболеваний составила 4,6 %.
Отношение к предыдущим исследованиям

Согласно детальному проспективному исследованию распространенность тяжелого сепсиса в Австралии и Новой Зеландии составила 9.7%. К тому же, Датское исследование, в котором сравнивались идентификация септического шока в национальной базе данных и индивидуальный скрининг пациентов, выявило высокую точность диагностики септического шока, что поддерживает надежность нашей методологии. Уровень смертности в 2000 году коррелировал с данными PROWESS, исследующим группу плацебо, что также поддерживало валидность наших открытий. В 1999 г. госпитальная летальность по данным детального проспективного обсервационного исследования в Австралии и Новой Зеландии составила 37,5%, а 28-дневная смертность – 32,4%, что также соответствовало нашему базовому показателю - 35,0% за 2000г.

Мы наблюдали систематическую непрерывную тенденцию к уменьшению смертности от тяжелого сепсиса. Те же данные представили и другие ретроспективные исследования. Кампания «Пережить Сепсис» также упоминала о снижении смертности. За 6 лет смертность в США ежегодно снижалась на
1,1% - 1,9%, а за 24г. – только среди пациентов ОИТ – на 51%.

Вариативность определения тяжелого сепсиса, возможно, может объяснить разный уровень смертности среди пациентов. По данным крупных РКИ смертность пациентов в группе плацебо составляет 25,4% - 46.9%. Эта разница объясняется включением в исследование не только пациентов с тяжелым сепсисом, но и другими серьезными заболеваниями. С учетом более строгих критерий, уровень смертности данных исследований мог составить 40%, 60%, 50%, и 45%, в то время как ожидаемая смертность должна была быть от 25.4%, 39,3%, 42,9% до 45.8% и 43%. В нашем исследовании, с 2000 по 2012 гг., мы использовали те же критерии – относительные изменения летальности. Снижение смертности отмечалось во всех подгруппах, с учетом тяжести состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

По данным кампании «Пережить сепсис», смертность в Европе составила 41,1% против 28,3% в Соединенных Штатах. Однако если сделать поправку на тяжесть заболевания, разница не будет столь очевидной. Если к пациентам, госпитализированным с тяжелым сепсисом, применяли одинаковые критерии, то смертность в США была 17,9% 30% или 39%. В нашем исследовании представлена информации из единой базы данных, в которой к 2012г. было объединено 90% результатов всех ОИТ, участвующих в эксперименте. С учетом тяжести заболевания, риска развития сепсиса, основных эффектов лечения, анализа чувствительности и дальнейшего перевода пациентов на реабилитацию или в другое ОИТ наши выводы не потеряли актуальности.
Импликация результатов исследования

Наше исследование доказывает, что, с учетом тяжести заболевания, региональных последствий, риска развития сепсиса, уровня клиники и других переменных, смертность от тяжелого сепсиса снижается. Пока неясно, привели ли к этому обширная противомикробная терапия или более агрессивная ЗПТ. Эквивалентные улучшения у пациентов, не страдающих сепсисом, подтверждают, что наши открытия можно объяснить общими изменениями в клинической практике, а не конкретными вариациями в лечении тяжелого сепсиса. Данные изменения сохранились после многочисленных корректировок, включая тяжесть заболевания и результаты выписки. Следовательно, влияние на смертность только менее тяжелых пациентов ОИТ, выписанных в другие лечебные учреждения или на реабилитацию, маловероятно.

У 35% больных были сопутствующие заболевания. Это значит, что исключение таких пациентов из РКИ приведет к искажению результатов. Если не учитывать этих больных, то, базовая смертность в 2012г. составила бы 14,0%. Для оценки уровня смертности молодых септических пациентов можно учитывать меньшее количество сопутствующих заболеваний. В 2012 г. их смертность от тяжелого сепсиса составила 4,6 %. С учетом этого можно предположить, что долгосрочные результаты и качество жизни таких пациентов станут целью дальнейших исследований.

Несмотря на то, что наши данные нельзя объяснить однозначно, они подтверждают небольшой прогресс в летальности от тяжелого сепсиса. Кроме того, они предполагают, что результаты лечения тяжелого сепсиса следует трактовать в соответствии с годом получения данных и ежегодное улучшение летальности может в среднем составить 1%. Соответственно, долгосрочные РКИ должны учитывать это в своих статистических анализах. Смертность от тяжелого сепсиса и септического шока оказывается ниже, чем в опубликованных данных пробных экспериментов. Подобная переоценка может привести к снижению значимости исследований и отказу от потенциально полезных методов лечения. Наконец, можно ссылаться на наши результаты при оценке госпитальной летальности у септических пациентов в целом и у конкретных подгрупп больных с сепсисом.


Достоинства и недостатки

Насколько нам известно, за последнее десятилетие наше исследование остается единственной оценкой уровня смертности у септических пациентов ОИТ, в которой учитывались показатели APACHEIII и множества других ковариатов, а также применялись одинаковые критерии для тяжелого сепсиса и септического шока. Во-вторых, к 2012 году мы обработали 90% показателей базы данных Австралии и Новой Зеландии. Информацию собирали перспективно для постоянного наблюдения. Поэтому, предвзятость или искажение диагностических критериев можно исключить. В-третьих, уровень смертности изучаемой когорты анализировался ежегодно. В-четвертых, полученные результаты коррелировали с данными подгрупп и информацией других литературных источников. Наконец, по сравнению с предыдущим исследованием тех же ОИТ, частота появления тяжелого сепсиса в нашем эксперименте оказалась аналогичной.



Наши данные ограничиваются тем, что характеристика тяжелого сепсиса применяется только в первые сутки после поступления пациента в ОИТ. Таким образом, пациенты, у которых сепсис развился позднее, не были проанализированы. Мониторинг диагностики тяжелого сепсиса не проводили, но данные собирали опытные специалисты, и мы использовали физиологическое кодирование для синдрома системной воспалительной реакции и органной недостаточности, которая учитывается реже. Также, согласно APACHE, мы составили диагноз сепсиса и инфекции, чтобы изменения кодировки не повлияли на включение всех случаев тяжелого сепсиса. Кроме того, диагностические критерии для тяжелого сепсиса оставались постоянными на протяжении всего исследования, что позволило обнаружить изменения летальности за долгий период. Наконец, мы описали только госпитальную летальность, которую можно принять за 30-дневную, т.к. она может быть выше 28-дневной, но, скорее всего, ниже 90 – дневной смертности.

Выводы.
С 2000-2012гг. в Австралии и Новой Зеландии наблюдается снижение смертности среди пациентов с тяжелым сепсисом (с шоком и без). Об этом свидетельствует изменение числа больных, которых выписывают, переводят на реабилитацию или в другую клинику.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал