Смоленская государственная медицинская академия



Скачать 87.47 Kb.
Дата03.05.2016
Размер87.47 Kb.
СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра детской стоматологии

Схема заполнения истории болезни

1. Паспортная часть

Фамилия, имя. Возраст. Домашний адрес.

Какое детское учреждение посещает ребенок.

Дата поступления в стационар.

Диагноз направившего учреждения.

Диагноз при поступлении.

Клинический диагноз.

2. Жалобы больного

Жалобы больного (можно со слов родителей) при поступлении. Жалобы в первый день курации. Отразить жалобы на местные и общие проявления заболевания.

3. История развития настоящего заболевания

Начало заболевания (время и первые признаки, причины, по мнению больного, повлиявшие на возникновение заболевания). Развитие заболевания, периоды обострений и ремиссий. К каким специалистам обращался или направлялся по поводу данного заболевания. Методы обследования. Где, когда и чем лечился, эффект от лечения. При травме – подробные обстоятельства травмы, характер травмы: производственная, бытовая, уличная, спортивная, транспортная. Оказание первой помощи, вид иммобилизации, обработка раны, введение медикаментозных средств (ПСС, анальгетики и др.) Способ транспортировки.

При поврежденных расщелинах обязательно отразить генетический анамнез, действие факторов риска в критический период беременности, указать возраст родителей. Состоит ли ребенок на диспансерном учете, регулярно ли наблюдается специалистами, с какого возраста получает ортодонтическое лечение, занимается ли с логопедом и т.д.

4. История жизни больного

Особенности течения беременности и родов у матери, наличие родовых травм. Развитие ребенка в период новорожденности, грудном, преддошкольном, дошкольном, младшем и среднем школьном возрастных периодах. Отразить характер вскармливания, жилищно-бытовые условия, санитарно-гигиенические навыки. Перенесенные заболевания, травмы, хирургические вмешательства. Аллергологический анамнез. Тяжелые соматические заболевания у ближайших родственников.

5. Данные объективного исследования

Общее состояние больного. Положение. Выражение лица. Телосложение. Рост. Вес. Температура тела.

Кожа, окраска, пигментация, эластичность, сыпи, расчесы, язвы, гематомы, рубцы. Тургор кожи, степень выраженности подкожно-жировой клетчатки, наличие отеков.

Лимфатические узлы. Размер, консистенция, подвижность, болезненность при ощупывании.

Мышцы. Тонус, степень развития, атрофия.

Кости и суставы Конфигурация, болезненность при ощупывании, активные и пассивные движения.

Система дыхания. Свободное или затрудненное дыхание через нос. Форма грудной клетки, симметричность дыхательных движений, деформации, окружность. Глубина и ритм дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту. Перкуссия сравнительная и топографическая. Верхние и нижние границы легких по среднеключичной, среднелопаточной и среднеподмышечной линиям. Аускультация: характер дыхания, хрипы, шум трения плевры, бронхофония.

Сердечно-сосудистая система: выпячивание, пульсация в области сердца и больших сосудов. Верхушечный толчок, локализация, характер.

Границы сердца: правая, верхняя, левая, поперечник сердечной тупости, конфигурация ее. Аускультация сердца: тоны, шумы.

Пульс на лучевых артериях: частота, ритм, напряжение наполнение.

Вены: набухание и пульсация шейных и других вен. Варикозное расширение. Кровяное давление.

Система пищеварения: аппетит, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога, тошнота, боли и др. Деятельность кишечника.

Живот: форма, видимая перистальтика кишечника, тонус брюшных мышц, окружность живота, асцит. Пальпация желудка и кишечника.

Печень: границы, поперечник по правой среднеключичной линии. Пальпация: край, поверхностная болезненность.

Селезенка: размеры, данные пальпации.

Нейро-психическое состояние: сознание ясное, спутанное, затемненное. Настроение: ровное, спокойное, приподнятое, тревожное и др.

Сон: нормальный, характер нарушения. Головные боли, головокружение, шум в голове. Менингеальные симптомы. Галлюцинации слуховые, зрительные, обонятельные. Сухожильные рефлексы. Рефлексы со слизистые (конъюнктивальный, глоточный).

Двигательная сфера: координация движений, параличи, парезы, сила и тонус мышц, походка. Дермографизм. Патологические рефлексы.

Зрение: глазное яблоко, экзофтальм, зрачковые рефлексы. Слух.

6. Местный статус

Наружный осмотр. Наличие асимметрии, припухлость, ее размеры и границы, цвет кожи, характер припухлости при пальпации. Наличие свищей, рубцов, их расположение. Состояние регионарных лимфоузлов. Деформации и дефекты челюстно-лицевого скелета и мягких тканей лица. Поражение черепно-мозговых нервов. При травме – характер нарушения чувствительности кожи. Открывание рта, на сколько сантиметров, болезненно, нет. Состояние слизистой оболочки полости рта, наличие слюны, гиперемия, свищи, рубцы, опухоли, швы и т.п.

При расщелинах верхней губы отметить выраженность укорочения ее со стороны расщелины, наличие деформации кожно-хрящевого отдела носа. Размеры расщелины.

Состояние зубного ряда – устойчивость зубов, их расположение, изменение коронок зубов, периодонта. Зубная формула. Нарушение прикуса (взаимоотношения в/челюсти и н/челюсти).

При расщелинах неба отметить форму неба, локализацию и размеры расщелины, положение альвеолярных отростков, наличие ретинированных зубов. Нарушения последовательности и парности прорезывания молочных и постоянных зубов.

7. Результаты дополнительных методов исследования

Электровозбудимость зубов. Данные рентгенографии челюстно-лицевого скелета. Лабораторные исследования: анализ мочи, крови (в динамике), результаты бактериологического, гистологического и цитологического исследования. Чувствительность микрофлоры гнойного очага к антибиотикам.

8. Обоснование диагноза

Используются данные жалоб, анамнеза, местных изменений и дополнительных методов исследования.

9. Дифференциальный диагноз

Следует учитывать наличие некоторых общих признаков между двумя различными заболеваниями, а также симптомов и данных объективного исследования, позволяющих их различить (по литературным данным).

10. Этиология и патогенез

Пользоваться данными лекций, учебников и дополнительной литературы.

11. Лечение

Учитываются общие принципы лечения данного заболевания. Лечение курируемого больного отмечается в дневнике.

12. Прогноз

Отметить все возможные исходы при данном заболевании.

13. Дневник

Следует отметить температуру, общее самочувствие, жалобы, местные изменения за последнее время с момента последнего осмотра больного, проведение лечебных манипуляций, назначения за истекшее время с момента последнего осмотра больного.

14. Эпикриз



Фамилия, имя, отчество больного, дата поступления, диагноз при поступлении, какое обследование проведено. Кратко описать изменения в общем и местном состоянии больного в момент поступления и проведенное лечение за период пребывания в клинике. При антибиотикотерапии указывается суммарная доза антибиотиков, при рентгенотерапии – суммарная доза в рентгенах. Изменения после проведенного лечения. Состояние больного к моменту окончания лечения (курации).
Каталог: sys -> files -> content attach
content attach -> Тесты по специальности общая врачебная практика
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия, клиническая анатомия»
content attach -> Предмет и задачи патологии, связь с другими дисциплинами. Значение патологии для современной медицины
content attach -> Методические рекомендации для преподавателя по дисциплине «Патологическая анатомия. Патологическая анатомия головы и шеи»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к семинарским занятиям по дисциплине «История медицины»
content attach -> Сборник методических рекомендаций для преподавателя к практическим


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница