Сочетанное введение детских вакцин: важное направление в политике здравоохранения, отличающееся безопасностью и эффективностью


Система ЦББ по надзору за побочным действием иммунизации



Скачать 427.03 Kb.
страница2/3
Дата28.09.2017
Размер427.03 Kb.
1   2   3

Система ЦББ по надзору за побочным действием иммунизации.

Поскольку известно, что вакцины КПК и АКДС вызывают местные реакции и повышение температуры, существует озабоченность по поводу того, что при сочетанном введении этих вакцин их совокупное воздействие может вызвать более тяжёлые реакции. Результаты клинических исследований,49, 59-61 а также данные Системы мониторинга побочного действия иммунизации62 показывают, что большинство сообщений о лихорадке и судорогах после введения вакцины АКДС отдельно от КПК - это реакции, происходящие в течение 3-х дней после вакцинации, тогда как лихорадка и судороги, связанные с вакциной КПК, вводимой отдельно от АКДС - это события, наступающие спустя 4 - 14 суток после прививки. Поэтому нам не следует ожидать совокупного (взаимодополняющего) эффекта после одновременного введения обеих вакцин.

Другие данные Системы мониторинга побочного действия иммунизации62, полученные до появления первых рекомендаций ККПИ по сочетанной иммунизации вакцинами АКДС, ТОПВ и КПК в возрасте 15 месяцев, также указывают на то, что реакции не усиливаются при сочетанном введении вакцин АКДС, КПК и ТОПВ.63 В период с 1982 по 1985гг. в штате Айдахо, где в 2-х районах эти вакцины вводились по отдельности, а в 5 районах они вводились одновременно, мониторинг побочного действия после применения свыше 100 000 доз этих вакцин выявил у детей, получавших вакцины КПК и АКДС по отдельности, показатели неблагоприятных реакций, аналогичные наблюдавшимся у детей, которым эти вакцины вводились одновременно. Также сообщения о побочных действиях в период с 1982 по 1985гг. из штата Луизиана, где вакцины АКДС и КПК вводились сочетанно уже с 1970-х годов и где речь шла о более 360 000 введённых доз вакцины, указывают на то, что показатели побочных реакций сходны с теми, которые регистрируются по всей стране, где по большей части дозы вакцин АКДС и КПК вводятся по отдельности. Опыт штата Теннесси, где в 1985г. было рекомендовано проводить сочетанную вакцинацию и где вводили ежегодно свыше 50 000 доз вакцин КПК и АКДС 15-месячным детям, показал, что число общих реакций или судорог не возросло за период с 1982 по 1985гг., т.е. за срок, в течение которого, как считалось, происходил стабильный рост числа доз вводимых одновременно вакцин КПК и АКДС в результате интенсивного проведения такой схемы Департаментом здравоохранения штата.

АКДС, полиомиелитные и конъюгатные вакцины

Дифтерийно - столбнячно - коклюшная, тривалентная оральная полиомиелитная и Hib вакцины - это группа наиболее часто применяемых вакцин. В настоящее время в США лицензированы четыре конъюгатные вакцины H. influenzae, три из которых предназначены для детей. Большинство исследований, посвящённых этому сочетанию, были выполнены в США или в Финляндии, и они сосредоточены преимущественно на безопасности и эффективности Hib вакцин в рамках до- или послелицензионных испытаний, при которых Hib-вакцину вводили в возрасте 2, 4 и 6 месяцев одновременно с вакцинами АКДС и ТОПВ. Несмотря на то, что некоторые из этих исследований не включали в себя отдельную сравнительную группу, их результаты полезны в качестве показателя видов и тяжести побочных реакций, возникающих при совместном введении трёх вакцин. Этот большой массив данных серьёзно говорит в пользу сочетанного введения вакцин Hib, АКДС и ТОПВ как безопасной и эффективной процедуры.

H. influenzae типа b капсулярный олигосахарид конъюгированный с CRM197 мутантным дифтерийным токсином (HbOC). Black et al.15, 64 изучили несколько тысяч детей, которым была введена вакцина HbOC; большинство детей также получали одновременно вакцины АКДС и ТОПВ. Клиническая эффективность для HbOC составила 100%; 97% проверенных вакцин вызывали выработку защитных титров анти-PRP антител. Они осуществляли последующее наблюдение за 6887 субъектами посредством телефонных опросов для сравнения частоты возникновения побочных реакций, которые происходили с детьми, получавшими вакцины HbOC и АКДС в разное время или одновременно. Соматические реакции у детей, получавших вакцины одновременно, регистрировались реже, чем у детей, получавших их в разное время, однако эти различия не были статистически значимыми. Они также показали, что частота случаев госпитализации изучаемых детей в течение 2-летнего периода последующего наблюдения была аналогична данным для контрольной группы. В дополнение к этому, частота случаев синдрома внезапной смерти детей (СВСД) была меньше среди детей, входящих в изучаемый контингент, по сравнению со всеми детьми во всех трёх странах, из которых отбирали обследуемых.

Капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный с комплексом белка наружной мембраны N.meningitidis (PRP-OMP). Проведённое Santosham et al.41 исследование вакцины PRP-OMP, вводимой по графику двумя дозами грудным детям из племени навахо, дало результаты, аналогичные полученным Black et al. Исследуемая группа, которая получала PRP-OMP одновременно с АКДС и ТОПВ, сравнивалась с группой, которая получала плацебо вместе с АКДС и ТОПВ в одинаковых возрастах. Клиническая эффективность для детей, получавших две дозы вакцины PRP-OMP, составила 93%; у 91% грудных детей после двух доз вырабатывались антитела в количестве >0,15 мкг/мл. Местные реакции в месте введения PRP-OMP встречались чаще, чем в месте введения плацебо, однако наблюдение за побочными эффектами, включая 30-суточное последующее медицинское наблюдение с составлением диаграммы не показало никаких значительных различий между группами.

Капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный со столбнячным анатоксином (PRP-T). Vadheim et al.28 сравнивали свыше 5000 детей, получавших вакцины PRP-T, АКДС и ТОПВ, с более чем 5000 детей, получавших вакцины против гепатита В, АКДС и ТОПВ в тех же возрастах. Использованные в ходе последующего наблюдения почтовые открытки, опросы на дому, анализы медицинских регистрационных записей, сообщения родителей и врачей - всё это продемонстрировало отсутствие значительных различий между этитми двумя группами в отношении побочных эффектов. В возрасте 12 месяцев у всех, кто получал вакцину PRP-T, титры антител составляли =0,15 мкг/мл.27 В ходе крупных испытаний в Великобритании с участием почти 30 000 детей Booy et al.17 не обнаружили серьёзных неблагоприятных реакций при введении вакцины PRP-T одновременно с АКДС и ОПВ. Клиническая эффективность вакцины PRP-T в ходе этого испытания оказалась очень высокой; в контрольной группе было установлено 12 случаев заболевания Hib и ни одного случая среди привитых.

Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный с дифтерийным анатоксином (PRP-D). В ходе одного крупного испытания вакцин, проведённого в Финляндии, Eskola et al.24 рандомизированно отобрали приблизительно 114 тысяч грудных детей для введения им одной или четырёх доз вакцины PRP-D. Все дети также получали сочетанно 1 или 2 дозы вакцин АКДС, ИПВ и КПК. Полностью отсутствовали случаи анафилактического шока, смертей или стойких осложнений на протяжении 2-х лет последующего наблюдения. С одним ребёнком случился эпилептический припадок, а у другого ребёнка был эпизод гипотензии после введения PRP-D вместе с вакциной АКДС. Не было никаких сообщений о прямых сравнениях между детьми, получавшими PRP-D вместе с АКДС и детьми, получавшими только АКДС. Клиническая эффективность у детей, получавших 3 дозы PRP-D, составляла 90%. В малочисленной подгруппе у 100% детей концентрация анти-PRP антител после четвёртой дозы была >1,0 мкг/мл.

В более позднем финском исследовании, где сравнивалась клиническая эффективность вакцин PRP-D и HbOC, Peltola et al.65 наблюдали 117 000 грудных детей в двух группах в возрасте от 4 до 24 месяцев. Все дети одновременно получали вакцины АКДС, ИПВ и КПК. Серьёзных реакций отмечено не было. Клиническая эффективность составила 87% для вакцины PRP-D и 94% для вакцины HbOC при сравнении с ретроспективными контрольными данными.

Прочие исследования. Завершено проведение многочисленных других американских19, 23, 30, 31, 33, 45, 46 и международных20, 25, 34, 43, 44, 47, 48, 66, 67 исследований по вакцинам Hib, вводимым одновременно АКДС и ОПВ. Ни одно из этих исследований не указывает на то, что сочетанное введение в разные места или в виде ассоциированных антигенов в одной вакцине (Hib - АКДС) вызывает более серьёзные побочные эффекты или ухудшает иммуногенность вакцины Hib. Результаты этих исследований обобщены в Таблице 2.

Иммунный ответ на дифтерийный, столбнячный и коклюшный антигены. Испытания с целью получения иммунного ответа на АКДС и полиомиелитную вакцины при их одновременном введении с вакцинами Hib были более ограниченными. Несколько исследований указывают на то, что иммунный ответ на коклюшный антиген ослаблен при введении АКДС одновременно с конъюгатной Hib вакциной (PRP-T), однако этот эффект был обнаружен не во всех исследованиях. Все исследования показали отсутствие изменений в иммунном ответе на дифтерийный или столбнячный антигены при их введении грудным детям одновременно вакциной Hib.

Clemens et al.21 в Чили и Scheifele et al.43 в Канаде сообщили о сниженной выработке коклюшных агглютининов при введении АКДС вместе с PRP-T как в разные места, так и в смеси друг с другом. Clemens et al. отметили, что у 99% детей, получавших вакцину АКДС отдельно, вырабатывались коклюшные агглютинины =320 МЕ/мл в сравнении с 92% грудных детей, которым вакцины вводятся в разные места, и 79% получающих смешанные вакцины в одной инъекции (вакцины АКДС и PRP-T [Merieux]). Clemens et al. также выявили подавленный иммунный ответ к коклюшному токсину и антифиламентного гемагглютинина во всех группах, получавших вакцины АКДС и PRP-T. Среди 442 грудных детей, получавших вакцины PRP-T (Merieux) и АКДС (Connaught-Канада), Scheifele et al. сообщили, что среднегеометрический титр коклюшных агглютининов составляет 291,3 при смешивании вакцин PRP-T и АКДС в одном шприце и на 11 - 32% выше в тех случаях, когда эти вакцины вводились одновременно в разные места (Р <0,02). Ferreccio et al.12 в более раннем исследованиии, наряду с Scheifele et al., отметили анти - PRP-T антитела = 0,15 мкг/мл у 100 и 98% всех субъектов исследования, независимо от того, как вводилась вакцина АКДС, хотя Ferreccio et al. обнаружили более низкий процент (89%) при уровнях = 1,0 мкг/мл в группе комбинированных вакцин по сравнению с 98% в группе, которая получала вакцины по отдельности. Только Scheifele et al. при сочетанном введении вакцин обнаружили какие-то усиленные побочные эффекты, ограничивающиеся повышенной болезненностью в месте инъекции вакцины АКДС, смешанной с PRP-T.

В отличие от этого Kaplan et al.31 (вакцина АКДС производства Connaught-США), Watemberg et al.47 ( Pasteur-Merieux) и Avendano et al.11 (вакцина АКДС производства Connaught-США) отмечали в основном отсутствие различий в коклюшном иммунном ответе при введении вакцин АКДС и PRP-T вместе в одном шприце детям в возрасте 2, 4 и 6 месяцев по сравнению с детьми, которым в различные места вводили вакцины АКДС и PRP-T или же вакцину АКДС, смешанную с плацебо. Watemberg et al. отметили тенденцию к некоторому снижению среднегеометрических титров (СГТ) коклюшного агглютинина после 3-х доз АКДС в смеси с PRP-T (n = 25, СГТ = 117) по сравнению с введением АКДС в смеси с плацебо (n = 15, СГТ = 211). Watemberg et al. также отметили как отсутствие различий в антительном ответе на дифтерийный или столбнячный анатоксины, так и отсутствие значительных различий в побочных эффектах между этими двумя группами.

В ходе нерандомизированного исследования Rennels et al.68 сообщили о том, что иммунный ответ на коклюшный токсин, филаментарный гемагглютинин, белок 69-kDa наружной мембраны и фимбриальные белки не отличались у грудных детей, получавших цельноклеточную или бесклеточную коклюшную вакцину одновременно с вакцинами Hib (HbOC, PRP-OMP), по сравнению с детьми, которые получали эти коклюшные и Hib конъюгатные вакцины по отдельности.

Paradiso35 представил серологические данные по 65 детям грудного возраста, получавшим вакцину АКДС отдельно или сочетанно с HbOC. Он показал при этом, что значения СГТ для дифтерийных, столбнячных и коклюшных антител были несколько выше тогда, когда вакцину АКДС вводили одновременно с вакциной HbOC в разные места. Paradiso36 также сообщил, что комбинированная вакцина, содержащая АКДС и HbOC, которая в настоящее время лицензирована в Соединённых Штатах, дала такой же хороший или лучший иммунный ответ на все четыре антигена по сравнению с отдельным введением вакцин АКДС и HbOC. King32 получил аналогичные результаты в ходе отдельного небольшого исследования комбинированной АКДС-HbOC вакцины.

Booy et al. наблюдали пониженный ответ коклюшного агглютинина при введении АКДС сочетанно с PRP-T в возрасте 2, 3 и 4 месяцев по сравнению с введением АКДС совместно с HbOC в возрасте 3, 5 и 9 месяцев.

Эти данные указывают, что различные конъюгированные вакцины Haemophilus influenzae типа b могут различным образом взаимодействовать с вакцинами АКДС и действовать по-разному в одинаковых условиях. В настоящее время данное различие выявлено лишь для одной вакцины Hib (PRP-T); оно касается только ответа на коклюшные антигены и, как представляется, имеет ограниченное клиническое значение.

Вакцина против гепатита в и другие вакцины

ГРУДНЫЕ ДЕТИ. Информация о сочетанном введении вакцины против гепатита В, самой новой вакцины, рекомендуемой для поголовных прививок, более ограниченна, однако она демонстрирует безопасность и эффективность при введении её с какой-либо другой вакциной, положенной по календарю детских прививок. В исследовании с участием 380 грудных детей на Тайване было показано, что сочетанная вакцинация вакциной против гепатита В, полученной из плазмы крови, вместе с вакцинами АКДС и ТОПВ на первом году жизни обеспечивает иммунный ответ и безопасность, сравнимые с результатами раздельной иммунизации этими же антигенами (D.West, личное сообщение, 1993г.); аналогичные данные также сообщались из Сенегала22 и Италии.14 Разработка ассоциированной АКДС-гепатит В вирусной вакцины также продвигается вперёд, указывая на отсутствие изначальной несовместимости этих антигенов.37

Более обширный опыт по линии сочетанной вакцинации был наработан в Южной Калифорнии, где 5000 детей получали рекомбинантную вакцину против гепатита В вместе с вакцинами АКДС и ТОПВ в ходе контролируемого испытания Hib вакцины (PRP-T).29 Предварительные данные позволяют предположить адекватный ответ на гепатит В и меньшее число неблагоприятных событий, которые наблюдаются при введении комбинации Hib/АКДС/ТОПВ вакцин (D.Greenberg, личное сообщение, 1993г.). Исследование в развитие данной работы рассматривает иммуногенностьи безопасность комбинации вакцины против гепатита В, Hib вакцин, АКДС и ТОПВ, вводимых 300 грудным детям.

Дети. Безопасность и эффективность вакцины против гепатита В при её сочетанном введении с КПК или одновалентной коревой вакциной также изучались в Тайване50 и Сенегале.22 Иммуногенность для всех антигенов, а также неблагоприятные последствия были аналогичны при одновременном или раздельном введении вакцин.



КПК и HIB вакцины

Одновременное введение вакцин рекомендовано ККПИ и ААП при достижении детьми возраста 15 месяцев. Steinhoff et al. изучали 75 детей, привитых вакцинами КПК и HibОС одновременно или с интервалом 1 месяц. Между группами не было отмечено каких-либо различий в отношении местных или соматических побочных эффектов, либо в концентрациях анти-PRP антител в сыворотке крови. Dashefsky аналогичным образом изучил 75 детей в возрасте 15 месяцев, которые получали вакцины КПК и PRP-OMP совместно или с интервалом в 1 месяц. У всех испытуемых вырабатывался титр анти-PRP антител = 0,15 мкг/мл и не было отмечено различий в побочных эффектах.

Предварительный анализ, основанный на проведённом ЦББ исследовании причин первоначальной неэффективности КПК вакцины с привлечением свыше 2000 детей в возрасте от 15 до 18 месяцев, аналогичным образом указывает на отсутствие различий в неблагоприятных реакциях между детьми, которые получали КПК одновременно с HbOC и теми детьми, которые получали эти вакцины по отдельности (W.Atkinson, личное сообщение, 1994г.).

АКДС, полиомиелитная, КПК и HIB вакцины

Несмотря на то, что имеющиеся факты не свидетельствуют о пониженной эффективности или безопасности при сочетанном введении КПК или Hib вакцин одновременно с АКДС и полиомиелитной вакцинами, существует ограниченная информация касательно сочетанного применения всех четырёх вакцин, которые были рекомендованы ККПИ для введения в возрасте 15 месяцев. Теоретически не следует ожидать интерференции или взаимоусиливающих побочных эффектов, поскольку АКДС и Hib вакцины обычно связывают с событиями, происходящими непосредственно в послепрививочный период, тогда как КПК связана с событиями, происходящими спустя 4 или более дней после прививки. Национальная программа иммунизации ЦББ в настоящее время проводит нерандомизированное исследование, призванное дать дополнительную информацию о безопасности и иммунном ответе при введении данной комбинации вакцин. Помимо этого, безопасность одновременного введения этих антигенов будет и далее изучаться с помощью данных Системы учёта побочного действия иммунизации.



Обсуждение

Все имеющиеся фактические данные из широкого круга источников, упоминаемых в настоящей статье, находятся в соответствии с рекомендациями ККПИ и ААП о том, что одновременное введение современных американских лицензированных вакцин безопасно и эффективно. Однако настоящий обзор касается лишь современной опубликованной литературы и не включает в себя неопубликованных данных, которые могли быть собраны фирмами-производителями вакцин в ходе исследований, предшествующих лицензированию. Кроме того, упоминаемые здесь исследования - это прежде всего контролируемые клинические испытания различных масштабов: некоторые из них обладают достаточной мощностью для выявления важных различий в безопасности (например, Hib вакцин вместе с АКДС вакциной), другие же имеют меньший потенциал. Многие исследования, в частности те, которые касаются Hib вакцин, были спланированы как предлицензионные исследования, предназначенные для изучения иммуногенности и безопасности единичной вакцины, вводимой одновременно с другими вакцинами. По этой причине данные об иммуногенности зачастую носят ограниченный характер и могут быть получены только для одного антигена. Аналогичным образом эти исследования были спланированы для наблюдения скорее за обычными неблагоприятными событиями, нежели за теми явлениями, которые могут происходить в течение относительно короткого времени после прививки. Риск побочных реакций, которые редки или могут происходить после прививки, необходимо оценивать с помощью других методов, обычно после лицензирования вакцины.

Рассмотренные здесь исследования содержат мало фактов, свидетельствующих о снижении иммунного ответа при сочетанном введении большинства вакцин. Мы выявили сниженную иммуногенность только для коклюшных антигенов, и то лишь при его применении в качестве АКДС вместе с ИПВ или PRP-T. Поскольку титры индуцированных коклюшных антител оставались выше тех уровней, которые обычно считаются защитными, хотя для защитных титров и не выработано хорошего определения, клиническая значимость данного сниженного ответа неизвестна. Несмотря на то, что влияние Hib вакцин на коклюшную иммуногенность было отмечено только для PRP-T, данные по Hib вакцинам, за исключением HbOC, гораздо более ограниченны.

Учитывая необходимость обеспечить защищённость детей от управляемых заболеваний, сочетанное введение вакцин будет оставаться необходимой политикой. Однако, как это происходит с любой политикой в отношении вакцин, существует потребность в непрерывной периодической количественной оценке безопасности и эффективности. Расширенные исследования по новым вакцинам и новым комбинациям вакцин потребуются для расмотрения каждой основной комбинации на предмет её безопасности и иммуногенности перед лицензированием. Также существует необходимость в постоянном мониторинге неблагоприятных событий и эффективности в отношении как отдельных антигенов, так и вакцин, вводимых одновременно. Такой мониторинг обязательно должен быть чувствительным к относительно редким событиям, и он потребует координированного использования испытаний Этапа IV, мониторинга побочных реакций, связанных с вакциной, а также использования крупных взаимосвязанных баз данных для оценки возможных причинных связей.



Список литературы

1. Centers for Disease Control and Prevention. Reported vaccine-preventable diseases: United States, 1993, and the Childhood Immunization Initiative. MMWR 1994;43:57 -- 60.

2. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1994;43: ( RR-1):9.

3. American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. In: Peter G, ed. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1991:17.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Retrospective assessment of vaccination coverage among school-aged children: selected U. S. cities, 1991. MMWR 1992;41:103-7.

5. Centers for Disease Control and Prevention. Early childhood vaccination in two rural counties: Nebraska, 1991-1992. MMWR 1992:41:6S8-91.

6. Gindler JS, Atkinson WL, Markowitz LE. Update: the United States measles epidemic, 1989 -- 1990. Epidemiol Rev 1992; 14:270-6.

7. Hutchins SS, Escolan J, Markowitz LE, et al, Measles outbreak among unvaccinated preschool-age children: opportunities missed by health care providers to administer measles vaccine. Pediatrics 1989;83:369-74.

8. Hutchins SS, Gindler JS, Atkinson WL, et al. Preschool children at high risk for measles: opportunities to vaccinate. Am J Public Health 1993;S3:862-7.

9. The National Vaccine Advisory Committee. The measles epidemic: the problems, barriers, and recommendations. JAMA 1991;266:1547-52.

10. Cutts FT, Zell ER, Mason D, Bernier R, Dini E, Orenstein WA. Monitoring progress towards US preschool immunization goals. JAMA 1992;267:1952-5.

11. Avendano A, Ferreccio C, Lagos R, et al. Haemophilus influenzae type b polysaccharide-tetanus protein conjugate vaccine does not depress serologic responses to diphtheria, tetanus or pertussis antigens when coadministered in the same syringe with diphtheria-tetanus-pertussis vaccine in young Gambian infants. Pediatr Infect Dis J 1993;12:638 -- 43.

12. Ferreccio C, Clemens J, Avendano A, et al. The clinical and immunological response to Haemophilus influenzae type b polysaccharide-tetanus protein conjugate vaccine coadministered in the same syringe with DTP at 2, 4, and 6 months of age. Pediatr Infect Dis J 1991;10:764-7I.

13. Baker JD, Halperin SA, Edwards K, Miller B, Decker MD, Stephens D. Antibody response to Bordetella pertussis antigens after immunization with American and Canadian whole-cell vaccines. J Pediatr 1992;121:523-7.

14. Barone P, Mauro L, Leonardi S, et al. Simultaneous administration of HB recombinant vaccine with diphtheria and tetanus toxoid and oral polio vaccine: a pilot study. Acta Paediatr Jpn 1991;33:455-8.

15. Black SB, Shinefield HR, Lampert D, et al. Safety and immunogenicity of oligosaccharide conjugate Haemophilus influenzae type b (HbOC) vaccine in infancy. Pediatr Infect Dis J 1991;10:92-6.

16. Black S, Shinefield H, Hiatt R, Fireman B, Ray P, Lewis N. Safety of HDTP -- a combined oligosaccharide conjugate (HbOC) Haemophilus influenzae type b (Hib) vaccine and DTP vaccine -- in infancy. Pediatr Res 1992;31:158A.

17. Booy R, Moxon ER, MacFarlane JA, Mayon-White RT, Slack MPE. Efficacy of Haemophilus influenzae type B conjugate vaccine in Oxford region [Letter]. Lancet 1992; 340:847.

18. Booy R. Aitken SJM, Taylor S. et al. Immunogenicity of combined diphtheria, tetanus, and pertussis vaccine given at 2, 3, and 4 months of age. Lancet 1992: 339:507 -- 10.

19. Bulkow LR., Wainwright RB., Letson GK., Chang SJ, Ward JI. Comparative immunogenicity of four Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines in Alaska Native infants. Pediatr Infect Dis J 1993;12:484 -- 92.

20. Campbell H, Byass P, Ahonkhai VI, Vella PP, Greenwood BM. Serologic responses to an Haemophilus influenzae type b polysaccharide-Neisseria meningitidis outer membrane protein conjugate vaccine in very young Gambian infants. Pediatrics 1990;S6:102-7.


Каталог: files
files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Лечебная физкультура
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница