Состояние гомеостаза и проблема адаптации у лиц, перенесших дифтерию 14. 00. 10 Инфекционные болезни 14. 00. 09 Педиатрия



страница1/3
Дата04.05.2016
Размер357 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3



На правах рукописи

Малюгина Татьяна Николаевна

СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ПРОБЛЕМА АДАПТАЦИИ

У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ДИФТЕРИЮ

14.00.10 – Инфекционные болезни

14.00.09 - Педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»
Научные консультанты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич

член-корреспондент РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна
Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Богомолов Борис Павлович

доктор медицинских наук, профессор Шабалина Светлана Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Харитонова Любовь Алексеевна
Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».


Защита диссертации состоится «13» ноября 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а
С диссертацией можно ознакомиться в библотеке ФГУН «Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора»

Автореферат разослан «____» _____________2000 __г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Эпидемия дифтерии конца XX века вновь доказала, что необходимо сохранять бдительность в отношении этой инфекции. В России в 30% случаев заболевание протекало в тяжелой форме, а количество летальных исходов от дифтерии достигло 6000 человек, что было внесено в книгу рекордов Гиннеса. Современные научные публикации вновь доказывают необходимость постоянной готовности к смене эпидемиологической ситуации в отношении дифтерии. Наблюдается занос кожной формы дифтерии из тропических стран [De Benoist A.C. at al, 2004], продолжается рост числа бактерионосителей токсигенных штаммов дифтерийной палочки, основных источников инфекции [Онищенко Г.Г., 2003; Батаева С.Е., 2007; Капустян В.А. с соавт., 2007], сохраняется высокая устойчивость возбудителя во внешней среде [Гузева В.И. с соавт., 1995], установлен факт приобретения нетоксигенными коринебактериями tox-гена [Харсеева Г.Г. с соавт., 2006; Romney M.G. et al, 2006; Sharma N.C. et al., 2007]. Группы риска заражения дифтерией с низким уровнем антитоксина в крови составляют в XXI веке примерно 20 - 30% населения многих стран [Pimenta F.P. et al, 2006; Völzke H., 2006; Alp Cavus S. et al, 2007; Dinelli MI., 2007; Kamachi K., 2007], существуют сведения о развитии дифтерии [Krumina A. et al, 2005; Ohuabunwo C. et al, 2005] и ее осложнений [Ревишвили Ам. А. с соавт, 2002; Krumina A. et al, 2005] на фоне вакцинации. Перечисленные факторы создают серьезные препятствия на пути ирадикации дифтерии и не исключают новый подъем заболеваемости инфекцией [Маркина С.С. c соавт., 2005]. Социальное значение дифтерии проявилось еще в годы эпидемии. Дифтерией поражалось в основном взрослое население (72% - 82,2%) [Ющук Н.Д. с соат., 1995; Павлович Д.А., 1996; Чистякова Г.Г. с соавт. 2001], среди которого весомый удельный вес (10 – 21%) составляла асоциальная группа (лица, злоупотреблявшие алкоголь, инфицированные туберкулезом, цыганы, безработные, мигранты, переселенцы, бомжи) [Наркевич М.И. с соавт., 1996; Еремина О.Ф., 2004; Сергеева Т.И., 2005] и 25,1% - группа повышенного риска заражения (пенсионеры, домохозяйки, работники общественного питания, транспорта, торговли, медицинских учреждений, сельского населения, туристы [Чистякова Г.Г. с соавт. 2001; Батаева С.Е., 2007; Ниязматов Б.И., 2009]. В Саратовской области переболело данной инфекцией 2513 человек, 76,3% приходилось на лиц старше 14 лет. Возраст и отсутствие профилактических прививок в анамнезе [Пеннер Я.Д. с соавт., 1992; Филатов Н.Н. с соавт., 1995; Quick M.L. et al, 2000] обусловливали тяжесть заболевания: чем старше был возраст пациентов, тем тяжелее протекала дифтерия и выше была летальность. Дискуссионным стал вопрос о постдифтерийном гомеостазе. Данные литературы указывают на нарушение функции сердечно-сосудистой [Денисенко А.В, 2001; Лукушкина Е.Ф. с соавт., 2001; Филиппов П.Г., 2001] и периферической нервной систем [Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Е.А. Гинсбург, 2000] у лиц, перенесших дифтерию. Данная патология либо пролонгировались после выписки из стационара, либо появлялась на фоне каких-либо триггеров [Зрячкин Н.И., 2000]. Наблюдения в основном ограничивались 1-3 годами. Данных о комплексном обследовании реконвалесцентов дифтерии на протяжении 10 лет в доступной нам литературе найти не удалось. Прошедшая эпидемия дифтерии активизировала научные исследования, связанные с различными аспектами данной инфекции. В то же время проблема диспансеризации и реабилитации лиц, переболевших дифтерией, осталась малоизученной. Имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме [Харченко Г.А., 1995], отсутствует и нормативно-правовая база по данному вопросу. Научно-обоснованный алгоритм диспансеризации реконвалесцентов дифтерии, с учетом стадий адаптационного синдрома, позволит своевременно диагностировать у них резидуальные осложнения, активно проводить реабилитационные мероприятия и возвращать к полноценному образу жизни.

Цель исследования. Выявить функциональное состояние различных органов и систем у лиц, перенесших дифтерию, в периоде адаптации с целью разработки оптимального режима диспансеризации.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и характер осложнений сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем в остром периоде дифтерии.

2. Исследовать в катамнезе частоту, характер и длительность нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, в зависимости от ее формы в остром периоде.

3. Выявить динамику и структуру поражения периферической нервной системы в катамнезе различных форм дифтерии с использованием клинических и электромиографических методов исследования.

4. Установить встречаемость, характер и сроки пролонгации патологических изменений мочевыделительной системы у лиц, переболевших дифтерией, в зависимости от формы перенесенного заболевания.

5. Определить состояние антитоксического противодифтерийного иммунитета, некоторых фракций интерферона, аутоантител к различным тканевым антигенам и характер их влияния на возникновение и течение постдифтерийных осложнений.

6. Исследовать у пациентов, переболевших различными по тяжести формами дифтерии, состояние нейрогормонального гомеостаза и на основании этого определить варианты и сроки их адаптации.

7. Выявить частоту и структуру летальных исходов лиц, перенесших различные формы дифтерии.

8. Разработать алгоритм диспансеризации лиц, перенесших дифтерию.

Научная новизна.

При комплексном обследовании лиц, перенесших дифтерию, впервые выявлены варианты патологии сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем, тяжесть и частота которых зависит от формы дифтерии в острый период.

Впервые доказано, что весь комплекс изменений гомеостаза у реконвалесцентов дифтерии формируется в первые три года после выписки из стационара и в последующем пролонгируется и носит волнообразный характер.

Установлено, что у большинства реконвалесцентов дифтерии развиваются постмиокардитический кардиосклероз и полинейропатии, а почти у половины –хронический тубулоинтерстициальный нефрит.



Впервые выявлено, что примерно у половины лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет после выписки из стационара отсутствует защитный уровень антитоксина, что может способствовать риску повторного заболевания дифтерией.

Впервые отмечена роль аутоиммунного процесса в патогенезе нарушений функционального состояния миокарда, периферических нервных волокон, почек, щитовидной и поджелудочной желез в периоде адаптации лиц, перенесших дифтерию.

Впервые установлено, что изменение гомеостаза у лиц, перенесших дифтерию, в процессе адаптации может проявляться как снижением, так и активацией гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем.

Доказано, что у лиц, перенесших дифтерию, в первые 3 года после выписки из стационара показатель заболеваемости сердечно-сосудистой, периферической нервной, мочевыделительной систем в 2,5 раза, а показатель смертности в 3 раза превышают популяционные, что обосновывает необходимость создания алгоритма диспансеризации.



Практическая значимость работы.

Для раннего выявления дисфункции сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших дифтерию, необходимо проводить детальное их обследование в течение первых трех лет после выписки из стационара с использованием электрокардиографических, эхокардиографических и допплерэхокардиографических методов исследования с оценкой параметров систолы и диастолы левого желудочка и характеристик сердечного ритма. Дополнительными критериями кардиальной патологии помогут служить определение уровня креатинфосфокиназы и миоглобина сыворотки крови. При этом необходимо учитывать форму тяжести дифтерии, перенесенной в остром периоде.

Своевременной диагностике полинейропатий у реконвалесцентов дифтерии будет способствовать периодическое электромиографическое обследование в первые три года после выписки из стационара. Изменение показателей данного исследования наблюдается даже при отсутствии у реконвалесцентов дифтерии соответствующих жалоб.

Целесообразно лицам, перенесшим дифтерию, в течение первых трех лет после выписки из стационара несмотря на отсутствие клинических проявлений проводить в динамике лабораторное и эхографическое исследование функционального состояния почек, что позволит своевременно выявить у них хроническую почечную недостаточность и начать реабилитационное лечение.

В профилактике дифтерии большую роль играет иммунизация населения. Отсутствие защитного уровня антитоксина у 47% лиц, перенесших дифтерию, через 5 лет после выписки из стационара обусловливает у них риск повторного заболевания. Поэтому, у реконвалесцентов дифтерии через 5 лет после перенесенного заболевания необходимо определять титр антитоксина с последующим решением вопроса о ревакцинации.

При формировании у реконвалесцентов дифтерии схемы терапии сердечно-сосудистых, неврологических и почечных осложнений, возникших после перенесенной инфекции, необходимо учитывать аутоиммунный компонент в их патогенезе.

В формировании полиорганных резидуальных осложнений у лиц, перенесших дифтерию, решающую роль играет течение адаптационного процесса. Повышение уровня ТТГ и АКТГ свидетельствует о высоких адаптационных возможностях организма; повышение уровня ТТГ и Т3 - о подключении компенсаторных механизмов адаптации; снижение уровня ТТГ, Т3, кортизола, инсулина – о тенденции к истощению адаптационных ресурсов организма; повышение уровня АКТГ и кортизола – об адекватной реакции организма в ответ на непосредственное воздействие какого-либо стрессора. Нормальные показатели исследуемых гормонов соответствуют восстановлению гомеостаза организма. Это необходимо учитывать при выборе тактики ведения реконвалесцентов дифтерии.

Результаты научных данных, полученных в проведенном исследовании, позволили разработать дизайн диспансеризации лиц, перенесших дифтерию, что поможет врачам поликлиник, стационаров, ВТЭК, узким специалистам своевременно выявлять у реконвалесцентов данного заболевания резидуальные осложнения и осуществлять реабилитационные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лица, перенесшие дифтерию, на протяжении длительного времени страдают функциональными нарушениями различных органов и систем. Их частота, продолжительность и выраженность зависят от наличия осложнений в остром периоде и тяжести перенесенной дифтерии. Доказано, что период адаптации может длиться в течение 10 лет.

2. У лиц, перенесших дифтерию, через 3-5 лет после выписки из стационара нарушается специфический противодифтерийный иммунитет, что создает вероятность повторного заболевания дифтерией.

3. В патогенезе поражения исследуемых систем в катамнезе дифтерии определенную роль играет аутоиммунный процесс, что подтверждается нарастанием титра аутоантител к органам и тканям.

4. В нарушении адаптационных механизмов у лиц, перенесших дифтерию, ведущую роль играет гормональный статус.

5. Увеличение у лиц, перенесших дифтерию, в 2,5 раза показателя заболеваемости и в 3 - показателя смертности по сравнению с популяционными обосновывает необходимость создания алгоритма диспансеризации с целью осуществления ранней диагностики и профилактики возможных резидуальных осложнений.



Внедрение в практику.

По материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ. Принят к публикации раздел «Дифтерия» в «Справочник педиатра» - ЗАО, «Научная книга», Москва.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений и диспансерного кабинета МУЗ «5 детской клинической инфекционной больницы и поликлиники № 3», инфекционного отделения 2 городской больницы, Клиники нервных и внутренних болезней Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», поликлиник г. Саратова. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах терапии, педиатрии, детских инфекционных болезней, инфекционных болезней и эпидемиологии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» в Москве (2003 г.), III Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» в Москве (2004г.), всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» в Санкт-Петербурге (2004 г.), IV Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)» в Москве (2005 г.), V Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» в Москве (2006 г.), VI Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» в Москве (2007 г.), научно-практической конференции с международным участием «Инфекции в практике инфекциониста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» в Харькове (2008 г.)



Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, характеристику пациентов и методов исследования, собственных исследований, заключения; выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, списка сокращений и приложения. Библиография содержит 631 источник (в том числе 429 отечественных и 202 зарубежных). Иллюстрационный материал представлен 96 таблицами и 53 рисунками.



Содержание работы

Пациенты и методы исследования

Для решения поставленных задач провели катамнестическое наблюдение 722 пациентов, переболевших дифтерией с 1992 по 2003 год, лечившихся в 5 детской инфекционной больнице города Саратова (Главный врач – Харитонова В.Ф.). Из них – 36 человек умерли в катамнестическом периоде, что составило 4,99% и превысило общий показатель летальности в Саратове за этот период в 3,06 раза (1,63% - 1627,5 на 100000 населения). Остальным 686 реконвалесцентам дифтерии (47 из них перенесли дифтерийную инфекцию в детском возрасте) было проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование. Отбор пациентов проводился методом сплошной выборки.

Критериями включения в обследование являлись:

1.Пациенты в возрасте от 14 до 65 лет, перенесшие дифтерию.

Критериями исключения из обследования были:


  1. Пациенты в возрасте старше 65 лет.

  2. Наличие у обследуемых эндокринной патологии, диффузных заболеваний соединительной ткани, ревматической патологии, психических и поведенческих расстройств, острой коронарной недостаточности, инфаркта миокарда и стенокардии, хронической почечной патологии, наследственных заболеваний периферической нервной системы, заболеваний крови, алкоголизма до заболевания дифтерией.

Диагноз дифтерии соответствовал критериям Международной Классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) [ ВОЗ, Женева, 1995] и был подтвержден бактериологически: у 661 (96,36%) пациента выделен токсигенный штамм С. Gravis, у 25 (3,64 %) - токсигенный штамм С. Mitis. Помимо опроса, осмотра и анализа результатов собственных лабораторно-инструментальных исследований были изучены амбулаторные карты пациентов. К осмотру пациентов и постановке диагноза привлекались узкие специалисты: невролог, отоларинголог, офтальмолог, кардиолог, нефролог.

Первая группа включала 236 пациентов (взрослых – 217, детей – 19), обследованных в первые 3 года после выписки из стационара. Из них 76 (32,2%) человек перенесли локализованную форму дифтерии, 74 (31,4%) – распространенную и 86 (36,4%) – токсическую. Вторую группу составили 233 пациента (взрослых – 219, детей - 14), обследованных в период с 4 по 6 год катамнеза. Локализованная дифтерия была диагностирована у 80 (34,3%) больных, распространенная у 79 (33,9%) и токсическая – у 74 (31,8%). В третью группу включили 217 пациентов (взрослых – 203, детей - 14), обследованных с 7 по 10 годы после выписки из стационара. Из них 74 (34,1%) человека перенесли локализованную форму дифтерии, 74 (34,1%) – распространенную и 69 (31,8%) – токсическую.

Группу контроля составили 1900 пациентов соответствующего возраста и пола из разных районов города, не болевших дифтерией, прошедших профилактический осмотр в поликлинике №19 г. Саратова в 2000 году. Среди них с патологией сердечно-сосудистой системы было выявлено 373 человека (19,63%), с поражением периферической нервной системы – 38 пациентов (2,0%), с заболеваниями почек – 168 человек (8,84%). Полученные данные не имели достоверных различий (р>0,05) со статистическими данными Министерства здравоохранения г. Саратова. Популяционная заболеваемость в городе Саратове в 2000 году составила: сердечно-сосудистой системы – 19,83% (198,3 на 1000 населения), нервной системы – 1,93% (19,3 на 1000 населения), мочеполовой системы – 8,62% (86,2 на 1000 населения).

В работе использовались клинические, биохимические, иммунологические и инструментальные методы диагностики.

Исследование биохимических показателей проводилось с помощью наборов FS (Германия) на биохимическом анализаторе COBAS e Mira. В объем исследования входило определение уровня АСТ, АЛТ, глюкозы крови, мочевины крови, креатинина крови и мочи.

Наличие тропонина и миоглобина в сыворотке крови выявляли с применением наборов TROPONIN I – CHECK-1 и MGL-CHECK-1 (фирма ALENCON CEDEX, Франция) полуколичественным методом на латексных носителях.

Состояние антитоксического иммунитета оценивали по результатам РПГА с дифтерийным диагностикумом с применением планшетного набора. Уровень ά- и γ-интерферона определяли с использованием набора реагентов «гамма-Интерферон-ИФА-БЕСТ» и «альфа-Интерферон-ИФА-БЕСТ» (фирма «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия) на анализаторе Stat Fax для иммуноферментного анализа.

Содержание аутоантител к различным органам и тканям определяли микрометодом РПГА (step-test) со стандартным эритроцитарным диагностикумом [Шанина Л.Н., 1985]. Диагностически значимым считался титр 1:8 и более.

Для исследования уровней АКТГ, кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тетрайодтиронина (Т4), инсулина и С-пептида, аутоантител к тиреоглобулину использовался метод радиоиммунологического анализа на автоматическом сменщике проб фирмы WALLAC (Финляндия).

Для диагностики деятельности сердечно-сосудистой системы помимо осмотра 425 пациентам проводилось электрокардиографическое, 441 – эхокардиографическое и 383 - Допплер-Эхокардиографическое исследование. Электрокардиография осуществлялась на одноканальном аппарате ЭКIТ-ОЗМ2 по общепринятой методике в 12 отведениях.

Ультразвуковое исследование выполнялось в одномерном (М-ЭхоКГ) и двухмерном (2Д-ЭхоКГ) режиме на аппарате «Siemens-650» по общепринятым методикам с помощью датчика с частотой 2,5 мГц. Исследование трансмитрального диастолического потока проводилось в импульсном режиме (PW) с расположением «контрольного объема» на уровне митрально кольца.

Для выявления патологии со стороны нервной системы проведены следующие исследования:

1) осмотр невролога; 2) осмотр отоларинголога; 3) осмотр офтальмолога.


  1. Для выявления уровня и характера поражения периферических нервов проводилась электронейромиография (ЭНМГ) [Гехт Б.М., 1990; Николаев С.Г., Банникова И.Б., 1998]. Был использован аппарат Keypoint Porteibl EMG/EP фирмы Medtronic (USA), серийный номер 1669. ЭНМГ исследование проводилось по ортодромной методике. Стимуляция нервных стволов осуществлялась с помощью стимуляционных поверхностных электродов фирмы Metronic 90132036 c межэлектродным расстоянием 36 мм и площадью 15×25 мм. Для регистрации амплитуды М-ответа применялись поверхностные отводящие электроды 13L01 фирмы Metronic площадью 15×25 мм [Бадалян Л.О., 1986].

Для оценки функционального состояния почек помимо лабораторных исследований были проведены расчетные методы определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и реабсорбции. При расчете СКФ использовали формулу Кокрофта-Гоулта, популярную в настоящее время у большинства врачей [Шилов Е.М., 2008]. СКФ рассчитывается по формуле:

у мужчин - (140 – возраст) · m : (72 · Р),

у женщин - (140 – возраст) · m · 0,85 : (72 · Р),

где m – масса тела, Р – концентрация креатинина в плазме крови.

Коэффициент реабсорбции в почечных канальцах рассчитывался по формуле: (СКФ – мин. диурез) : СКФ · 100% [Шабалов Н.П., 2002]. Ультразвуковое обследование почек выполнено на аппарате Sonoline G-20 (Siemens) c использованием 2 конвексных датчиков: 3-5 МГц, 2-4 МГц. Для оценки состояния почечной паренхимы рассчитывался лоханочно-паренхиматозный индекс (ЛПИ = (толщина паренхимы среднего сегмента снаружи - толщина паренхимы среднего сегмента внутри): толщину почечного синуса [Митьков В.В., 1996; Петров Д.А., 1999].

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакетов прикладных программ (ППП) STATISTICS 7 и STATGRAPHICS Plus for Windows.

Применялся метод описательной статистики, параметрический дисперсионный анализ ANOVA, при нарушении закона нормальности распределения - дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса и медианного теста, а также метод линейной и нелинейной логистической регрессии со статистическим критерием Хи-квадрат Пирсона [Жижин К.С. , 2007; Каримов Р.Н., Шварц Ю.Г., 2007; Петри А., Сэбин К. , 2003.].

Результаты исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами проведено обследование больных в острый период дифтерии. Из 686 пациентов 47 лиц болели дифтерией в детском возрасте от 14 до 18 лет, поэтому их выделили в отдельную группу. В результате исследования больных в зависимости от возрастных групп были выявлены следующие осложнения. Миокардит встречался у взрослых в 35,52% случаев, у детей – 21,28%, полинейропатии развивались у 35,93% взрослых и у 8,51% детей, нефриты диагностированы у 30,05% взрослых и у 10,34% детей. Сравнение показало, что осложнения формировались чаще у взрослых, но в обеих возрастных группах их частота возрастала параллельно степени тяжести дифтерии (таблица 1). Было отмечено, что осложнения при локализованной форме встречались чаще у детей, чем у взрослых. Это объяснялось либо отсутствием введения сыворотки (60%), либо поздним ее назначением в связи с поступлением на 4-5 день от момента заболевания (40%). При других формах дифтерии осложнения встречались чаще у взрослых, чем у детей.

Таблица 1

Частота осложнений в остром периоде дифтерии



Осложнения

Форма

Взрослые

Дети

Миокардиты %

локал

2,97

10,71

распр

28,44

25

токсич

71,24

100

Полинейро

патии %


локал

4,88

7,14

распр

26,54

12,5

токсич

72,57

0

Нефриты %

локал

3,9

10,71

распр

17,06

12,5

токсич

65,49

0

Для выполнения задач, связанных с изучением особенностей катамнестического периода лиц, перенесших дифтерию, были проведен анализ клинико-лабораторных и инструментальных параметров деятельности различных органов и систем. Данные, полученные при исследовании сердечно-сосудистой системы в различные сроки после заболевания, свидетельствовали, что у 51,6% лиц, переболевших дифтерией, имелась дисфункция сердечно-сосудистой системы (у взрослых – в 52,74%, детей - 36,17% случаев).

Пациенты жаловались на общую слабость (53,94%), тошноту (22,89%), сердцебиение (43,73%), чувство замирания (17,78%) и боли (21,57%) в области сердца, нарушение сердечного ритма (21,57%), головокружение (18,18%).

При осмотре выявлялась тахикардия у 12,39% лиц, брадикардия у 4,66%, глухость сердечных тонов у 45,38%, ослабление первого тона у 33,24%, наличие систолического шума на верхушке сердца у 20,26%, а также расширение границ сердца за счет увеличения размеров левого (37, 54%) и правого (1,46%) желудочков.

Незначительная часть лиц (4,96%) имела признаки сердечной недостаточности: отечность стоп (42,42%), кистей (16,18%), зябкость нижних конечностей (18,08%), одышку (38,63%), в том числе в 4,66% случаев в покое, нарушение гемодинамики в виде бледности кожных покровов (14,73%), периорбитального цианоза (6,85%), акроцианоза (4,81%), увеличения размеров печени (13%).

По результатам электрокардиографии нарушение сердечного ритма в виде синусовой тахикардии наблюдалось в 20,71%, синусовой брадикардии - 8,71%, синусовой аритмии - 8,47% случаев. Нарушение возбудимости проявлялось предсердной экстрасистолией – у 2,59%, атриовентрикулярной – 2,35%, желудочковой – 0,71% наблюдаемых. Нарушение функции проводимости регистрировалось у 27,53% пациентов и проявлялось в основном внутрижелудочковыми блокадами. У 22,46% пациентов определялась гипертрофия левого желудочка, у 30,43% - нарушение процессов реполяризации. Удлинение электрической систолы желудочков, свидетельствующее о нарушении сократительной функции миокарда, встречалось в 10,59% случаев.

Ранними признаками поражения миокарда считаются нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка. По результатам нашего исследования нарушение систолической функции левого желудочка установлено у 51, 47% пациентов (у взрослых в 49,43%, детей – 19,15% случаев). Анализ полученных данных выявил, что у лиц, перенесших локализованную дифтерию, центральная гемодинамика не изменялась. Линейные показатели свидетельствовали об увеличении размеров межжелудочковой перегородки до 8,49±0,17 мм и задней стенки левого желудочка до 9,03±0,19 мм. Нарушение сократительной способности миокарда характеризовалось увеличением конечно-систолического размера (33,03±0,68 мм) и снижением степени укорочения переднее-заднего размера левого желудочка (36,08±0,41%). Нарушение диастолической функции было обнаружено у 1 пациента, оно характеризовалось незначительным преобладанием раннего диастолического наполнения над пресистолическим.

У реконвалесцентов распространенной дифтерии нарушалась центральная гемодинамика: увеличивался конечно-систолический объем левого желудочка (36,44±0,96 мл) и уменьшалась фракция выброса (65,11±0,54%). Размеры левого желудочка увеличивались за счет утолщения межжелудочковой перегородки (8,57±0,16 мм) и задней стенки левого желудочка (9,14±0,34 мм). Сократительная функция миокарда левого желудочка снижалась, о чем свидетельствовало увеличение конечно-систолического размера (33,07±0,77 мм) и снижение степени укорочения переднее-заднего размера левого желудочка (34,35±0,46%). Нарушение насосной функции наблюдалось у 2 пациентов: у одного незначительно преобладало раннее диастолическое наполнение левого желудочка, у другого – пресистолическое.

У пациентов, перенесших токсическую дифтерию, регистрировалось более значительное нарушение центральной гемодинамики. Оно выражалось в увеличении как конечно-систолического (46,62±1,58 мл), так и конечно-диастолического (113,0±2,44 мл) объемов, уменьшении фракции выброса (58,73±0,31%), а также снижении ударного (66,37±0,98 мл) и минутного (4,84±0,07 л/мин) объемов. Увеличение размеров левого желудочка сопровождалось нарушением его сократимости: увеличением конечно-систолического размера (34,39±0,63 мм) и уменьшением степени укорочения переднее-заднего размера левого желудочка (32,93±0,54%). Диастолическая дисфункция у 40% реконвалесцентов выражалась в незначительном преобладании раннего диастолического наполнения над пресистолическим, у 14% - релаксационным вариантом трансмитрального кровотока с перераспределением интегральных скоростей в сторону увеличения скорости пресистолического наполнения. У 4% пациентов был выявлен псевдонормальный вариант трансмитрального кровотока.

В последующие годы наблюдения частота систолической дисфункции практически не изменялась, но выраженность ее прогрессировала. У пациентов, перенесших локализованную дифтерию, к 7-10 году наблюдения увеличивались конечно-систолический (38,25±0,39 мл) и конечно-диастолический (108,84±0,6 мл) объемы и уменьшалась фракция выброса (64,77± 0,34 %).

У реконвалесцентов распространенной и токсической дифтерии уже к 4-6 году отмечалось увеличение размеров правого желудочка (20,86±0,39 и 20,98±0,46 мм соответственно) и конечно-диастолического размера левого желудочка (51,37±0,45 и 52,74±0,53 мм соответственно). В то же время диастолическая дисфункция в этом периоде наблюдения претерпевала регрессию: исчезал псевдонормальный вариант кровотока, у 8% - релаксационный, у 25% пациентов восстанавливалось преобладание раннего диастолического наполнения над пресистолическим.

При сравнении показателей разных периодов наблюдения выявлено, что регрессия систолической дисфункции отмечалась только в 3% случаев: в 1 группе наблюдения у 53,37%, во 2 – у 50,34%, в 3 – у 50,39% пациентов. В зависимости от формы перенесенной дифтерии патология встречалась после локализованной дифтерии – в 29,73%, распространенной – 47,27%, токсической – 70,42% случаев. Диастолическая дисфункция развивалась реже и только у взрослых: в 1 группе наблюдения у 25,6%, во 2 – у 10,08%, в 3 – у 7,75% пациентов. В зависимости от формы перенесенной дифтерии она встречалась после локализованной дифтерии в 0,87%, распространенной – 4,1%, токсической – 34,69% случаев.

Эхографическое исследование свидетельствовало, что дисфункция миокарда левого желудочка формировалась в первые три года после выписки из стационара, пролонгировалась до 10 года наблюдения и косвенно свидетельствовала о развитии склеротических изменений в миокарде.

Результаты биохимических исследований динамики кардиальных ферментов в катамнестическом периоде дифтерии оказались малоинформативными. Достоверно повышенными оказались лишь уровень креатинфосфокиназы и миоглобина в сыворотке крови, что, по мнению Е.Н. Панковой с соавт. [2008г], может свидетельствовать о деструкции миокардиоцитов.

На основании анализа всех полученных данных у реконвалесцентов дифтерии был диагностирован постмиокардитический кардиосклероз, протекавший в аритмическом варианте (16,94%) и с развитием сердечной недостаточности (51,0%): после локализованной - в 31,3% случаев (у взрослых – в 31,68%, у детей – 28,57%), распространенной – в 53,3% (у взрослых – в 54,02%, детей – 43,75%), токсической – в 70,3% (у взрослых в 70,79%, детей – 66,67%). Он формировался в первые три года после выписки из стационара и однозначно зависел от перенесенной формы дифтерии. У лиц контрольной группы расстройства сердечной деятельности встречались в 19,83% случаев. Наличие у реконвалесцентов дифтерии более высоких показателей кардиальной патологии позволяет связать ее с перенесенной дифтерией.

Изучение функции периферической нервной системы в катамнезе дифтерии проводили с помощью клинико-инструментальных методов. Полученные результаты свидетельствовали, что период реконвалесценции у 69,53% пациентов (у взрослых в 71,52%, детей – 42,55% случаев) протекал с неврологическими осложнениями в виде дистальных, преимущественно сенсомоторных полинейропатий конечностей в 54,55% и моно- или сочетанных поражений краниальных нервов в 41,35% случаев. Об этом свидетельствовали жалобы обследуемых на боли (21,72%), онемение (55,69%), покалывание (46,65%), жжение (23,47%) и чувство зябкости (29,45%) в пальцах рук и ног, беспокойство (3,06%) и судороги в ногах (20,0%), снижение зрения (38,48%) и слуха (20,41%), лицевые боли (0,87%), ассиметричность лица (17,2%) и поперхивание (31,78%). При осмотре выявлялись чувствительные расстройства в виде снижения болевой чувствительности по полиневритическому типу (21,16%) и глубокой чувствительности с нарушением мышечно-суставного чувства (18,22%) и снижением вибрационной чувствительности (52,62% - в ногах, 29,01% - в руках).

Двигательные нарушения проявлялись вялыми тетра- (20,1%) и парапарезами (30,3%) различной степени выраженности, что сопровождалось снижением силы в руках (29,2%) и ногах (30,3%), быстрой утомляемостью ног при физической нагрузке (13,6%) и трудностью ходьбы на пятках и носках (7,9%). В тяжелых случаях наступала частичная (7,1%) или полная (2,4%) обездвижимость конечностей. Параличи развивались в течение первого года после выписки из стационара и длились в среднем 5,07±1,24 месяцев, в одном случае – до 2,5 лет. У пяти наблюдаемых тетраплегия сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. У остальных – отмечалось частичное восстановление движений в конечностях.

Объективно двигательные нарушения характеризовались снижением мышечной силы рук (6,41%) и ног (10,93%) до 3-4 баллов, тонуса в руках (40,38%) и ногах (43,44%), атрофиями мышц в основном в дистальных отделах конечностей, чаще нижних (24,40%), чем верхних (7,66%).

Депрессия глубоких рефлексов нарастала в каждой последующей группе: 47,87% - 56,74% - 64,18%. Сильнее страдали нижние конечности (56,1%), чем верхние (31,4%), сочетанное поражение рефлекторной сферы рук и ног установлено в 30,30% случаев.

О поражении вегетативных волокон свидетельствовали следующие клинические симптомы: ломкость ногтей (10,8%), гиперкератоз (14,3%) и гипергидроз (17,9%) кожи стоп и ладоней.

Динамика неврологических осложнений у пациентов, перенесших локализованную форму, характеризовалась волнообразным течением: в первые 3 года патология выявлялась у 47,4% пациентов, в следующие 3 года возникала еще у 13,8%, а затем в 1,7% случаев купировалась. У реконвалесцентов распространенной дифтерии наблюдалась аналогичная динамика: в первые 3 года нарушения функции периферических нервов формировались у 62,2% лиц, с 4 по 6 год еще у 7,4%, а к 7-10 году в 3,4% случаев регрессировали. После перенесенной токсической дифтерии неврологическая патология все время незначительно нарастала, составляя: в первые 3 года 82,6%, с 4 по 6 год – 87,8%, с 7 по 10 год – 89,9%.

Выявленные нарушения свидетельствовали о развитии полинейропатий. В 51,31% случаев они проявлялись поражением краниальных нервов, в 54,52% - периферических. Наиболее тяжело протекали полинейропатии с одновременным поражением черепно-мозговых нервов и нервов конечностей. Их динамика характеризовалась временным улучшением с 4 по 6 годы с последующим рецидивированием и выявлялась в 1 группе у 17,8% обследуемых, во 2 – у 9,4%, в 3 – у 18,4%. Значительное страдание доставляло сочетанное поражение нервов верхних и нижних конечностей. Оно регистрировалось в 1 группе у 24,6%, во 2 – у 20,2%, в 3 – у 24,4% лиц. Полинейропатии развивались в основном у пациентов, перенесших распространенную и токсическую дифтерию. Мононейропатии были характерны больше для лиц, перенесших локализованную форму заболевания. Они встречались в 1 группе у 23,3%, во 2 – у 25,3%, в 3 – у 20,7% пациентов. Чаще всего поражались краниальные нервы (55,31%), несколько реже – нервы нижних конечностей (48,3%), еще реже – верхних (30,6%). По данным ЭНМГ поражение периферических нервов носило в основном аксональный характер и характеризовалось снижением амплитуды мышечного ответа (до 4,41±0,27 м/мин при раздражении большеберцового нерва в дистальной точке) и удлинением терминальной латенции (4,59±0,12 при раздражении большеберцового нерва). Реже встречались аксонально-демиелинизирующие нейропатии, когда дополнительно регистрировалось снижение скорости проведения импульса. В большинстве случаев поражались дистальные участки нервов, однако у некоторого количества обследуемых выявлено страдание нерва по всей длине: в 1 группе – в 7%, во 2 – 11,8%, в 3 – в 12,3% случаев. Патология периферической нервной системы у 64,8% пациентов возникали в первые 3 года, хотя в целом процесс длился 6 лет, так как с 4 по 6 год патология появлялась еще у 6,6%.

Таким образом, полинейропатии формировались: после локализованной дифтерии – у 56,09% пациентов (у взрослых – в 58,91%, детей – 35,71% случаев), распространенной – у 66,08% (у взрослых – в 67,29, детей – 50% случаев), токсической – у 86,46% (у взрослых – в 86,73%, детей – 66,67% случаев). В контрольной группе поражения НС были выявлены у 2% обследованных. Наличие высоких показателей частоты полинейропатий у реконвалесцентов дифтерии позволяют связать ее возникновение с перенесенной дифтерией.

В катамнестическом периоде соответственно задачам было исследовано состояние мочевыделительной системы. Анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей выявил у 36,9% пациентов (у 44,44% взрослых и 29,79% детей) нарушение работы почек различной степени выраженности.

В 17,78% случаев выявлялась полиурия часто в сочетании с никтурией, в 5,54% - олигурия, учащенное мочеиспускание отмечалось у 9,18%, болезненное – у 5,1%, боли в пояснице - у 53,35% пациентов. Отеки выявлены у 57,43%. Наиболее часто они локализовались под глазами в утренние часы, реже – на стопах и кистях. Указанные симптомы у всех больных (64,43%) протекали на фоне астении. Положительный симптом Пастернацкого определялся у 22% пациентов. Анализ данных, полученных при лабораторном исследовании, свидетельствовал о нарушении концентрационной функции канальцев в виде гипостенурии у 20,58% наблюдаемых и фильтрационной функции клубочков в виде протеинурии у 15,74% пациентов. Протеинурия не достигала 1 г/л и чаще встречалась у лиц, перенесших токсическую дифтерию.

О хронической почечной недостаточности свидетельствовало значимое (р<0,05) снижение показателей скорости клубочковой фильтрации (коэффициента Кокрофта-Гоулта) и канальцевой реабсорбции (таблица 2). У 8,32% пациентов хроническая почечная недостаточность достигала II степени.

Таблица 2


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009 -> 31-08
2009 -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
2009 -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
2009 -> Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами 14. 00. 06 -кардиология 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
2009 -> Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
2009 -> Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медицинской реабилитации 14. 00. 06 Кардиология
2009 -> Хирургическое лечение геморрагического инсульта 14. 00. 28 нейрохирургия 14. 00. 13 нервные болезни
2009 -> Таишева лилия ахатовна
2009 -> Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения 14. 00. 16 патологическая физиология
2009 -> Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии) 14. 00. 05 внутренние болезни
31-08 -> Состояние пищевого статуса и адипокино-цитокинового гомеостаза у больных с хроническими заболеваниями гастропанкреатодуоденального комплекса 14. 00. 05 Внутренние болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница