Состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан 14. 01. 01- «Акушерство и гинекология»



Скачать 342.2 Kb.
Дата04.05.2016
Размер342.2 Kb.
ТипАвтореферат диссертации



На правах рукописи


УДК: 618.17-055.23:616.36-002.2
Громова Алина Валерьевна

Состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан

14.01.01- «Акушерство и гинекология»


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва - 2011


Работа выполнена в ГУ «Дагестанский Научный Центр» РАМН (г. Махачкала).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Омаров Наби Султан -Мурадович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович
Доктор медицинских наук Ляшко Елена Сергеевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».
Защита состоится_______________2011_года в _____часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».



Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10 а).
Автореферат разослан « »__________________2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема инфекционных заболеваний в современном обществе не утрачивает своего исключительного значения и многопланового характера. При этом все большую актуальность, медико-социальную и экономическую значимость приобретает проблема вирусных гепатитов. На XI– конгрессе по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, который состоялся в Австралии (г. Сидней), были представлены новые данные о широте распространения гепатита В и С. По мнению Ф. Андре (2003) сейчас в мире: около 4 миллиардов человек имели контакт с вирусом гепатита В (ВГВ); 400 миллионов являются бессимптомными носителями ВГВ, что почти в два раза превосходит их число, зарегистрированное в 1984 году (216 миллионов); число вновь регистрируемых случаев – 4-5 миллионов; количество смертей, связанных с инфицированием ВГВ, ежегодно составляет 1-2 миллиона. Столь же широкое распространение имеет и гепатит С (J.F. Perz et al., 2003). От 120 до 180 миллионов человек инфицировано вирусом гепатита С (ВГС). По различным данным, в России насчитывается более 5 миллионов вирусоносителей гепатита, при этом 80% приходится на возрастную группу от 15-30 лет (Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л., 2001г). В России показатель заболеваемости ВГ в последние годы составляет 30-56,5 на 100 тыс. Имеются территории с очень высоким уровнем заболеваемости (Республика Тува, Дагестан, Еврейская Автономная область, Агинский Бурятский автономный округ, Курганская область, Приморский край). Показатель заболеваемости по Дагестану 39 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость детей ВГ постоянно превышает таковую у взрослого населения (Покровский В.И. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В., и соавт., 2003). По данным различных авторов, у 60-90% инфицированных вирусными гепатитами при естественном течении заболевания развиваются хронические заболевания печени. Высокая степень хронизации, преимущественно молодой возраст инфицированных вирусными гепатитами обусловливают серьезную социальную значимость вирусными инфекциями. Анализ эпидемиологических данных распространенности вирусных гепатитов в России и в республике Дагестан позволил сделать вывод, что эпидемиологическая ситуация по гепатитам как в Российской Федерации, так и в Республике Дагестан не имеет существенной тенденции к улучшению и продолжает оставаться напряженной. По данным Управления Роспотребнадзора  по РД заболеваемость вирусными гепатитами А, В, С за январь-сентябрь 2009 года увеличилась на 60,4%; 64,5%; 40,9 % соответственно по сравнению с январем-сентябрем 2008 года. Прогрессивное нарастание заболеваемости вирусными гепатитами в регионе обследования обуславливает необходимость более детального изучения данной патологии, в том числе и влияние её на процессы роста и развития. Известна роль печени в метаболизме половых стероидов, синтезе транспортных белков и холестерина. Согласно данным В.Б. Розена и соавт. (1999), S. Sherlock (2002) функциональная активность печени повышается в пубертатном периоде и достигает максимума после полового созревания. Перенесенный в этот период гепатит в значительной степени влияет на участие печени в процессах метаболизма, может негативно отразиться на процессах физического и полового развития. В связи с этим актуальным представляется изучение влияния последствий перенесенного на различных этапах пубертата вирусных гепатитов на становление репродуктивной функций девушек-подростков. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической инфекцией, определяет актуальность проблемы вирусного гепатита в акушерстве, гинекологии и педиатрии. В связи с этим особое значение приобретают вопросы выборов методов рациональной терапевтической тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний влияния вирусных гепатитов на состояние репродуктивного здоровья.

Цель исследования:

Изучить состояние репродуктивной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан и разработать комплекс лечебно-профилактических мер их коррекции.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности физического и полового развития девушек-подро-

стков с вирусными гепатитами.

2. Изучить гинекологическую заболеваемость и её структуру у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

3. Выявить особенности функционирования системы гипоталамус-гипофиз- яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

4. Определить пути снижения гинекологической заболеваемости у девушек - подростков с вирусными гепатитами в Республике Дагестан, и способы восстановления их репродуктивной функции.



Научная новизна исследования

-Впервые определен репродуктивный потенциал девушек-подростков Дагестана, страдающих вирусными гепатитами.

-Впервые выявлены особенности и темпы физического и полового развития девушек-подростков 8-18 лет с вирусными гепатитами.

-Впервые исследована гинекологическая и соматическая патология (ее частота и структура) у девушек – подростков Республики Дагестан, страдающих вирусными гепатитами.

-Изучены общие закономерности гормональной функции системы гипоталамус- гипофиз- яичники у девушек-подростков с вирусными гепатитами.

-Предложен алгоритм оказания профилактических и лечебных мероприятий для восстановления репродуктивной функции девушек-подростков с вирусными гепатитами.



Практическая значимость работы
Изучен репродуктивный потенциал девушек – подростков Республики Дагестан с вирусными гепатитами и разработаны меры профилактики нарушений репродуктивного здоровья.

Предложен алгоритм обследования и оказания помощи девушкам-подросткам с вирусными гепатитами и подготовка их репродуктивной функции на заключительном этапе полового созревания.

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений будущей гестации при гепатитах вирусной этиологии.

Разработанный алгоритм обследования и лечения девушек-подростков с вирусными гепатитами может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях и может быть применен в повседневной практике.



Основные положения, выносимые на защиту:

-В динамике полового созревания у девушек – подростков наблюдается рост гинекологической и соматической патологии, что приводит к снижению репродуктивного потенциала.

-Параметры и темпы физического и полового развития девушек с вирусны и гепатитами отстают от показателей здоровых сверстниц.

-Особенности течения пубертатного периода у девушек с вирусными гепатитами обусловлены нарушением цикличности функционирования системы гипоталамус – гипофиз – яичники: имеются нарушения в секреции гормонов гипофиза (ЛГ,ФСГ, пролактина, ТТГ), надпочечников ( кортизола), что говорит о комплексном характере нарушений со стороны эндокринной системы.

-Выявленные нарушения у девушек с вирусными гепатитами позволяют
выделить их в группу риска нарушения репродуктивного здоровья.

-Девушки-подростки с вирусными гепатитами подлежат регулярному обследованию и проведению системы превентивной терапии в соответствии с предложенным алгоритмом ведения данного контингента больных. Все девушки из группы риска должны находиться на диспансерном учете не только у гинеколога, но и у эндокринолога и педиатра.



Апробация диссертации

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 25 октября 2010 года.



Внедрение результатов исследования в практику.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье подростков Дагестана» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН.

Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций, подростковых кабинетов, гинекологических отделений.

Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.



Личный вклад автора

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, в разработке медицинских регистрационных карт для обследования пациенток, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. В процессе выполнения настоящей работы автором лично проведено: подбор больных основной (300 больных) и контрольной групп (100 больных); ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикации основных результатов исследований.



Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных пациенток, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 12 рисунков. Указатель литературы включает 214 источников, 122 – на русском и 92 - на иностранных языках.



СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Республиканского центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи (РЦОЗП и СМ), кабинета детской гинекологии и медицинского центра «Гепар».

С учетом поставленных целей и задач в исследование были включены 400 девушек в возрасте 8-18 лет. В соответствии с имеющейся у них патологией, они были распределены на три основные группы: I – (100) с вирусным гепатитом А, II – (100) с вирусным гепатитом B и III – (100) с вирусным гепатитом C. Основная группа была распределена и на возрастные подгруппы 8-13 лет и 14-18 лет. Группу контроля, по возрастному составу идентичную основной, состави­ли 100 здоровых девушек-подростков. Из исследования были исключены:

-девушки-подростки с наличием тяжелой экстрагенитальной патологии.

-девушки с сочетанием вирусных гепатитов.

Обследование проводилось с использованием антропометрических, функциональных, клинических, биохимических и гормональных методов. Индекс массы тела (ИМТ) вычислялся по формуле Брея, предложенной в 1978г. ИМТ=(масса тела, кг) / (длина тела, м)2.Для трактовки результатов антропометрических исследований использовали сетку для построения морфограммы, разработанную Л.Д.Заяц (1968). Оценку степени полового развития проводили по J.M.Tanner (1969).



Электроэнцефалографические исследования (ЭЭГ) проводили на 16-канальном чернилопишущем энцефалографе «Биоскрипт» фирмы «NICHON KOHDEN» венгерского производства в спокойном состоянии и на фоне функциональных нагрузок (световое и звуковое раздражение с помощью фотостимуляторной приставки, дозированная гиперстимуляция). Оценку ЭЭГ проводили по данным визуального анализа с помощью графического изображения электрических биопотенциалов коры головного мозга.

Для получения биометрических показателей гениталий (длины, тол­щины, ширины матки, толщины М-эхо, объемов яичников) на 12-15 день менструального цикла проводилось ультразвуковое исследование по методике В. И. Кулакова и соавт.,(1994). Эхографическое исследование матки, яичников и печени проводили на аппарате экспертного класса Aloka SSD -650, SSD - 280 с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5 и 7,5МГц в режиме сканирования двумерной серой шкалы (B-mode), цветового допплеровского картирования (С-mode) и импульсного спектрального допплеровского режима (D-mode).

О функциональном состоянии различных уровней репродуктивной системы судили на основании определения концентрации в сыворотке крови следующих гормонов: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин, тиреотропный (ТТГ), эстрадиол, прогестерон, кортизол методом ИФА с использованием реактивов фирмы «Вектор - Бест», Новосибирск.

Всем девушкам-подросткам основной группы проводили определение наличия гуморальных маркеров вирусов гепатитов методом ИФА с реактивами фирмы «Вектор - Бест», Новосибирск. Так же проводили генотипирование полуколичественным методом РНК вируса гепатита С, ДНК вирусов гепатитов А, В.

Проводились общеклинические анализы крови, мочи, бактериологическое исследо­вание выделений из влагалища путем микроскопии, биохимическое исследование крови: общий белок по методу Лоури, определение билирубина по методу Йендрашика. Антитоксическую функцию печени определяли по экскреции глюкуроновой кислоты в моче с использованием карбазолового метода. Ферментативную функцию активности сывороточной холинэстеразы – по Хестрику в модификации Хуэрго, активность аминотрансфераз - колориметрическим методом по Райтману-Френкелю. Общий белок сыворотки крови определяли биуретовым методом Олла и Маккарда, холестерин - методом Илька, основанном на реакции Либермана-Бурхарда, щелочную фосфатазу определяли по методу Боданского.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием редактора электронных таблиц Microsoft Exel 2000 и пакета программ «STATISTICA 5.0». Рассчитывали среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней (т), среднее квадратичное отклонение (а), коэффициент вариации (V).Оценку разности между относительными и абсолютными показателями проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Степень зависимости между переменными определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана. За статистически значимые принимались различия при величине достоверности р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Все обследованные подростки являлись уроженками республики. Из обследованных девочек большинство (61%) рождено от первой бе­ременности, 39% - от последующих. Течение беременности, от которой родился обследованный ребенок, было не осложненным у 60% женщин основной группы, осложненным - у 40%. Среди осложнений в том и другом случае преобладали гестоз (ранний и поздний), анемии, угроза ранних самопроизвольных выкидышей, угроза преждевременных родов. Угроза прерывания беременности в ранних сроках сопровождала беременность у 80% женщин, а угрожающие преждевременные роды встретились в 45% случаев. Большинство детей основной группы родились самостоятельно через естественные родовые пути (58%), а 42 % девочек - путем операции кесарева сечения. В контрольной группе большинство (88 %) родились через естественные родовые пути и только 12% - путем оперативного родоразрешения. Основными показаниями к кесареву сечению явились сочетание таких факторов, как гестоз - 63,2 %, возраст беременной старше 30 лет и предполагаемый крупный вес плода -10 %, преждевременное излитие околоплодных вод - 4 %, острая внутриутробная гипоксия плода – 4 %. 61 % девушек основной группы родились зрелыми и доношенными, 39% - от преждевременных родов с признаками незрелости и недоношенности. Среди детей контрольной группы лишь 10% девушек , т.е. почти в 4 раза меньше, чем в основной группе, были при рождении с признаками незрелости. Большинство доношенных детей (70,5 %) родились с массой тела от 3000 до 4000г. Крупных новорожденных девочек с массой тела свыше 4000г оказалось 10 %.

Наиболее часто встречающейся патологией среди девушек явилась дисфункция щитовидной железы (72 %), в том числе на фоне эутиреоидного зоба. На втором месте по встречаемости были отмечены заболевания позвоночника. У девушек из основной группы достоверно чаще по сравнению с группой контроля в анамнезе имелись указания на воспалительные заболевания различной локализации, в том числе органов дыхания (в 2 раза), мочевыделительной системы (в 4 раза) и органов пищеварения (в 1,8 раз). Функциональные изменения ЦНС, аллергозы и дерматиты, заболевания органов дыхания достоверно чаще встретились среди девушек с гепатитами. Патология сердечно-сосудистой системы встречалась редко как в основной (2 %), так и в контрольной (2 %) группах. Обращает на себя внимание частота анемии среди обследованных девушек – 27 % в основной группе и 11 % - контрольной. Оказалось, что в группу абсолютно здоровых детей мы смогли включить только 16,9 % девушек-подростков.

Все девушки, начиная с 8 лет и включая девочек, достигших половой зрелости (18 лет), были обследованы по параметрам их физического и полового развития. Активность роста обследованных подростков постепенно и умеренно увеличивается до 10 лет. Представляет собой особый интерес скачок роста у девочек в 11-12 летнем возрасте, накануне менархе, когда прибавка длины тела составила у большинства девушек 8-11cм (с колебаниями длины тела от 140 до 167см).

В течение всего препубертатного периода жизни масса тела увеличивается постепенно и умеренно. В среднем прирост массы тела в эти годы составляет 3- 4 кг в год. Наши исследования обнаружили наличие пика активного прироста массы тела в 2-х возрастных точках пубертатного возраста. Первый скачок прироста массы тела соответствует времени появления менархе-11-12 лет. Второй относится к 14-летнему возрасту, что совпадает с достижением регулярных менструаций у девушек этого возраста и активным переходом от ановуляторных к овуляторным циклам. В 17-18 лет вновь наблюдается резкая прибавка массы тела на 3,5 - 4кг (с колебаниями от 47кг до 65кг).

Необходимо отметить, что среди девушек –подростков с гепатитом С скачок роста и вес стабилизировались на более низком уровне по сравнению с девушками с гепатитом А и В. При вычислении перцентильных показателей отмечено, что только 53,0% девушек основной группы с гепатитом С находились в оптимальной зоне значений роста, 31,0% - в допустимой, а 16,0% - имели отклонения от нормальных процессов роста, в группе с гепатитом В 75% подростков (в 1,4 раза больше, чем в III группе) находились в оптимальной зоне значений роста, 14% -в допустимой зоне значений роста, 11% имели отклонения от нормальных процессов роста. Таким образом, основные показатели физического развития у девушек-подростков с гепатитами ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц. Наихудшие показатели отмечены в группе девушек-подростков с гепатитом С. В группе девушек-подростков с гепатитом А показатели физического развития подростков выше, чем в группе с гепатитом В, но все же остаются ниже, чем в группе здоровых девушек- подростков.

Развитие вторичных половых признаков у обследованных девушек оценивали по Дж. М. Таннеру. Достижение определенной стадии полового развития девушек группы контроля происходило постепенно и соответствовало общепопуляционным нормам. Прирост роста девушек основной группы характеризуются отставанием на стадиях Р1 и Р2 пубертатного развития, в то время как на стадиях Р2 и РЗ отмечается скачок роста, но величина его ниже по сравнению с контрольной группой. На следующих стадиях отмечается снижение прироста длины тела в большей степени среди девушек, перенесших вирусный гепатит С, что отражается на конечном росте. Разница носила достоверный характер (р < 0,001).

Средние значения веса тела на стадии Р5 составили в группе с гепатитом С 52,7 +0,3кг, 54,5±0,6 кг в группе с гепатитом В и 56,8± 1,4кг в группе с гепатитом А. Значение ростового скачка на стадиях Р2 - РЗ составило 9,3±0,5см в группе с гепатитом А, 7,1±0,2 см в группе с гепатитом В и 6,2 ±0,1см в группе с гепатитом С (р<0,05).

Увеличение окружности грудной клетки (ОГ) среди девушек- подростков происходило до 17-летнего возраста, при этом наибольший прирост в группах I и II отмечен в возрасте 10-14 лет, что соответствовало переходу Р2-РЗ и РЗ-Р4. В III группе наибольший прирост ОГ происходил позже – до 15-летнего возраста, что соответствует стадии Р4. На стадиях Р4 и Р5 величина ОГ в группах с гепатитом А и В достоверно превышала значение ОГ в группе с гепатитом С.

Анализ появления вторичных половых признаков у подростков контрольной группы показал, что в большинстве случаев начало пубертатного развития проявлялось развитием молочных желез до стадии Ma1, в то время как у 27% девушек основной группы половое созревания начиналось с появления полового оволосения, а затем начиналось развитие молочных желез. Подобное начало периода полового созревания среди девушек основной группы отмечено в 6,5% случаев. Такое развитие вторичных половых признаков предложено в литературе называть "извращенным" или нетрадиционным. На стадии Р5 происходило дальнейшее развитие вторичных половых признаков.

Необходимо отметить, что у 2/3 девушек основной группы менархе отмечено на стадии Р5, в то время как у 70% здоровых девочек менархе отмечено уже на стадии Р4. На стадии Р5 у большинства обследованных здоровых подростков (61%) менструальный цикл был овуляторным. Среди девушек основной группы овуляторный менструальный цикл отмечен только в 41% случаев в группе с гепатитом А, в 33 % - в группе с гепатитом В и в 26 % - в группе с гепатитом С. Нарушения менструального цикла длительностью более 6 и 12 месяцев от момента появления менархе у обследованных девушек основной группы отмечены чаще по сравнению со здоровыми девушками.

У подростков основной группы младшей возрастной категории общий БРП был ниже, чем в контрольной группе (7,98±0,83). При этом наименьший БПР отмечен у девушек-подростков с гепатитом С 6,10±0,65; у девушек с гепатитом А БПР несколько выше, чем с гепатитом В 7,30±0,87 против 6,53±0,42.

Во всех основных группах отмечается нарушение становления менструальной функции: 2,31±0,26 в I основной группе, 1,96±0,21 во II основной группе и 1,78±0,13 в III основной группе.

В старшей возрастной группировке общий балл полового развития у девушек-подростков с гепатитом С также был наименьшим –9,16±0,55. Наивысший показатель отмечен в группе контроля – 11,09±1,28. БПР был несколько выше у девушек с гепатитом А (10,54±1,14) в сравнении с подростками, страдающими гепатитом В -10,08±1,35. Показатели степени развития молочных желез, лобкового и подмышечного оволосения во II основной группе были ниже, чем в I основной группе, а в III основной группе еще ниже, чем во II (различия недостоверны). Степень развития молочных желез отражает насыщенность организма эстрогенами. Низкий показатель Ма во всех основных группах говорит о нарушении гормональной активности яичников у девушек-подростков с вирусными гепатитами. Отсутствие наблюдения и специфического лечения отмечается усугубление нарушения функции яичников.

Средний возраст менархе девушек-подростков с вирусными гепатитами в III основной группе составил 15,3±0,27 лет. Несколько раньше менархе наступил у девушек-подростков во II основной группе – 13,9±0,41 года. Возраст менархе девушек в I основной группе приближается к показателям здоровых подростков (13,1±0,26 года и 12,5±0,3 года). Длительность установления регулярного менструального цикла в течение первого года от менархе в группе здоровых девушек-подростков отмечена в 76% наблюдений, что достоверно больше, чем в основных группах (в данное исследование были включены только девушки-подростки с гинекологическим возрастом 2 года и больше). В I основной группе в течение I года менструации установились у 60 % девушек, во II основной группе - у 30 % и в III - у 10 % подростков. Достоверно выше в основных группах доля девушек-подростков, у которых менструальный цикл установился только через год: 53,3 % в III основной группе, 46,7% - во II основной группе, 20 % - в I основной группе, тогда как в контрольной группе – 16,5 %. У 13,2 % девушек-подростков с гепатитом С менструации к моменту обследования не установились. В контрольной группе подростки с неустановившимся циклом выявлены в 3,3 % наблюдений, тогда как в I основной группе – в 5 %, во II основной группе -6,7 %. Продолжительность менструального цикла свыше 30 дней отмечена в группе девушек-подростков III группы в 93,4% наблюдений, в том числе свыше 35 дней - в 29,7% случаев. Далее по частоте следуют девушки с гепатитом В – 72,6% и девушки- подростки с гепатитом А – 60%. Средняя продолжительность менструального цикла отмечена у 35% девушек-подростков с гепатитом А, у 23,1% девушек с гепатитом В, у 6,6% подростков с гепатитом С и у 72,6% здоровых девушек.

Менструации у 56,1% девушек-подростков III группы были длительными. Во II группе длительность менструации более 7 дней отмечена в 36,3% наблюдений, т.е. в 2 раза реже, чем в III группе, а в I группе – в 10% наблюдений, т.е. почти в 6 раз реже, чем в III группе. В контрольной группе полименорея отмечена только у 3,3% девушек-подростков, т.е. в 3 раза реже, чем в I группе, в 11 раз реже, чем во II группе и в 17 раз реже, чем в III группе. В то же время в группе девушек с гепатитом С также был выше процент и скудных менструаций.

Выявлены достоверные различия и в количестве теряемой крови во время менструации в обследованных группах. Так, у девушек с гепатитом С умеренные менструации встречались реже, чем в других основных группах (30% против 57,5% во II группе и 40% в I группе) и более чем в 3 раза реже, чем в контроле. Гиперменорея отмечена в 33,3% наблюдений, т.е. в 3,3 раза чаще, чем в контроле и в 1,5 раза чаще, чем в группах девушек с гепатитами А и В. Скудные менструации в III основной группе встречались в 1,5 раза чаще, чем в I группе и в 5 раз чаще, чем в контрольной группе.

У обследованных девушек –подростков на ЭЭГ отмечались характерные признаки влияния патологического процесса на диэнцефальные структуры мозга: наличие синхронных групп, медленной активности и пароксизмов различного характера преимущественно в передних отделах мозга. Если в контрольной группе изменения на ЭЭГ выявлены лишь у 18,7% подростков, то в группе с гепатитом А – у 52,7% (31), а в группе с гепатитом В – у 61,1% (36), в группе с гепатитом С – у 98,6% (58).

Таким образом, проведенные нами исследования указывают на то, что

у девушек-подростков с вирусными гепатитами имеют место нарушения процессов полового и физического развития. Нарушения физического развития проявляются в замедлении процессов роста тела в длину и увеличения массы тела, большей частотой отклонений от оптимальных величин физического развития. Половое развитие девушек характеризуется отставанием в сроках появления менархе и вторичных половых признаков. При этом среди девушек основной группы имеет место повышенная частота нетрадиционного появления вторичных половых признаков. Среди подростков с гепатитом С отмечена наиболее высокая частота нарушений менструальной функции в период полового созревания. Гормональные исследования проведены у 140 девочек основной группы и 30 девочек контрольной группы в возрасте 12-18 лет с гинекологическим возрастом 2 и более лет. Изучение гормонального статуса выявило снижение уровня содержания эстрадиола в сыворотке крови у девушек- подростков с гепатитом С в сравнении со здоровыми сверстницами (457,4±0,26 пмоль/л). Так, в I группе уровень эстрадиола составил 229,3±0,58 пмоль/л. Во II группе девушек-подростков уровень эстрадиола еще ниже –181,7±0,31 пмоль/л, а в III группе уровень эстрадиола достигает минимальных значений – 119,8±1,05 пмоль/л. Такая же тенденция отмечена и в уровне прогестерона – минимальные значения его отмечены в III группе – 9,4±0,16 нмоль/л против 12,26±0,11 нмоль/л в I группе, 10,73±0,29 нмоль/л во II группе и 21,43±1,33 нмоль/л в контроле.

Так как снижение экскреции прогестерона, как правило, является результатом однофазных менструальных циклов и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы, то полученные результаты коррелируют с данными о нарушении овуляторной функции яичников у девушек с вирусными гепатитами и, особенно с гепатитом С.

Некоторое повышение уровня тестостерона отмечено в группе с гепатитом С: 0,15±0,18 нмоль/л (p>0,05). Уровень тестостерона в группах с гепатитами А, В и в контрольной группе существенно не различается (0,12±0,36 нмоль/л в I группе, 0,11±0,27 нмоль/л во II группе и 0,12±0,62 нмоль/л в контроле). Экскреция кортизола у девушек основной группы превышала аналогичный показатель в группе сравнения. Наибольшее значение уровня гормона отмечено в III группе – 352,4±0,57 нмоль/л, против 331,4±0,21 нмоль/л в контроле. Во II группе уровень кортизола несколько выше, чем в I группе: 346,4±0,82 нмоль/л против 338,9±0,67 нмоль/л. У здоровых девушек секреция ПРЛ колебалась от очень низких показателей до верхней границы нормы.В I группе уровень ПРЛ снизился до 278,3±15,8 мМЕ/л, во II группе до 229,6±13,4 мМЕ/л, а в III группе – до 193,3±15,6 мМЕ/л против 484,7±11,8 мМЕ/л в контроле. Уровни ЛГ в группах с гепатитами А и В достоверно не различаются: 5,63±0,27 МЕ/л в I группе и 5,31±0,25 МЕ/л во II группе. В III группе отмечены наименьшие значения этого гормона - 3,26±0,11 МЕ/л. Аналогичная ситуация отмечена с уровнем ФСГ – в III группе значения ФСГ максимальны – 1,0 3±0,18 МЕ/л, против 2,84±0,61 МЕ/л в I группе, 1,69±0,12 МЕ/л во II группе и 3,47±0,24 в контрольной группе.

Итак, полученные нами данные говорят об угнетении гормонопродуцирующей функции гипоталамо-гипофизарной системы, запуск системы гипоталамус-яичники-надпочечники происходит у этих подростков позже, чем в группе сравнения. Это предположение подтверждается также более высоким уровнем тестостерона в крови в стадии Р1 пубертатного развития и коррелирует с более ранним адренархе. Анализ секреции ЛГ показал, что имеется тенденция к ее повышению на завершающих стадиях пубертатного развития. Концентрация эстрадиола и прогестерона достоверно снижены на стадиях Р4-Р5 у девушек основной группы, что свидетельствует о нарушении овуляторной функции яичников и превалировании однофазных менструальных циклов и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы у девочек с вирусными гепатитами, и особенно, с гепатитом С.

При анализе структуры гинекологической заболеваемости девушек-подростков 12-14 и 15-18 лет выявлено, что наибольший удельный вес в обеих группах занимают нарушения менструальной функции.

У девушек основной группы отмечаются нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипопротеинемией и диспротеинемией за счет снижения уровня альбуминов в крови и увеличения глобулиновой фракции. Альбумины являются основными транспортёрами микроэлементов, в свою очередь дисбаланс микроэлементов влияет на синтез и обмен белка. Указанные изменения носили более выраженный характер в группе с гепатитом С. Средний уровень билирубина в крови девушек с гепатитом В составил 12,4±0,1 ммоль/л, что соответствовало увеличению в среднем в 2 раза по сравнению с подростками контрольной группы. У девушек-подростков, страдающих гепатитом С, уровень билирубина составил 14,2±0,1 ммоль/л и превышал показатель контрольной группы в 2,2 раза. При гепатите А уровень билирубина составил 9,82±0,4 ммоль/л, что в 1,5 раза выше показателей контрольной группы.

Активность щелочной фосфатазы в основной группе была значительно выше верхней границы нормы (298,5±0,4 нмоль/л в I группе и 252,4±0,1 нмоль/л во II группе), что свидетельствует о напряженности синтетической и ферментативной функции печени. Уровень холинестеразы выше в группе с гепатитом С в сравнении с гепатитом В (376,0±4,9 ммоль /г. л и 330,6±8,5 ммоль /г. л), в группе с гепатитом А и в контрольной группе достоверных различий не выявлено(294,2±8,5 ммоль /г. л и 282,0 ±11,4 ммоль /г. л). Уровень тимоловой пробы у девушек с гепатитами был выше контрольного показателя (6,3±0,1; 7,1±0,3; 8,8±1,0 и 5,6±0,4 ед соответственно группам исследования). Также обнаружена тенденция к гипогликемии в группе девушек, страдающих гепатитом – содержание глюкозы составило в среднем 3,7 ±0,3 ммоль/л в группе с гепатитом С, 4,5±0,1 ммоль/л в группе с гепатитом В, 5,2±0,4 ммоль/л в группе с гепатитом А, 5,5±0,8 ммоль/л в контроле. Было выявлено достоверное уменьшение уровня глюкуроновой кислоты в моче. Так, уровень экскреции глюкуроновой кислоты с мочой у девушек- подростков с гепатитом А составила 21,7±1,3 мкг/100мл, с гепатитом В -20,5±1,2 мкг/100мл, с гепатитом С - 16,3±1,4 мкг/100мл, в контрольной группе -23,8±1,6 мкг/100мл, это свидетельствует о достоверном снижении у них антитоксической функции печени.

Ультразвуковое сканирование выявило, что у девушек контрольной группы структура паренхимы печени в 91% случаев однородная, эхогенность паренхимы печени обычная в 83%, наблюдений, умеренно повышенная- в 17%. В группе с вирусным гепатитом А у 26% девушек структура паренхимы печени была неоднородная, у 29% - эхогенность паренхимы печени повышена; в группе с гепатитом В эти показатели составили 27% и 31% соответственно, в группе с гепатитом С отмечены наиболее неблагоприятные показатели- 35% и 44%. Отмечено некоторое превышение размеров правой и левой долей печени в группе с гепатитом С в сравнении с гепатитами А и В.

Разработанный комплекс лечебно-профилактических мер для коррекции нарушений репродуктивной функции.

С гепатопротекторной целью назначали Хофитол по 2 таблетки 3 раза в день в течение 6 месяцев. Для регуляции менструального цикла применяли микродозный, содержащий 20 мкг этинил-эстрадиола, комбинированный оральный контрацептив линдинет-20 по 1 таблетке 1раз в сутки в течение 21 дня с1-го дня цикла с 7- дневным перерывом между циклами приема препарата в течение 6 месяцев. При повышенной раздражительности, эмоциональной лабильности с целью улучшения состояния ЦНС использовали фезам по 1 капсуле 2 раза в день 2 курсами по 2 месяца с интервалом 2 месяца.

Выявлены достоверные изменения в уровне гормонов гипофизарно-яичниковой системы на фоне лечения. Уровни тропных гормонов гипофиза повысились: ФСГ – в 2 раза, ЛГ– в 2 раза, пролактина – в 1,3 раза. В тоже время повысились и уровни периферических гормонов: эстрадиола – в 1,7 раз, прогестерона – в 1,6 раз, тестостерона – в 2 раза . Уровень кортизола существенно не изменился.

Общий БПР увеличился с 10,541,2 до 12,54±2,05. Улучшение БПР произошло в основном за счет показателя степени развития молочных желез (Ма возрос с 3,68±0,19 до 4,1±0,82) и нормализации менструальной функции (Ме возрос с 4,34±0,37 до 5,06±0,34). В группе подростков с гепатитом С БПР увеличился с 9,160,55 по 10,56±2,49.

Таблица 1

Влияние лечения на бальную оценку полового развития девушек-подростков с вирусными гепатитами


Показа

Тель


I группа, n=40

II группа, n =30

III группа, n=30

До лечения

После

До лечения

После

До лечения

После

Ма

3,680,19

4,1±0,82*

3,410,26

3,85±0,61

3,190,21

3,67±0,52

Р

0,950,22

1,06±0,23

0,890,18

0,96±0,02

0,800,02

0,91±0,36

Ах

1,270,38

1,32±0,71

1,180,23

1,26±1,07

1,010,13

1,35±0,7

Ме

4,340,37

5,06±0,34*


4,600,42

4,9±0,14

4,160,28

4,63±0,91

БПР

10,541,2

12,54±2,05*

10,081,5

11,14±1,84

9,160,64

10,56±2,9

*p>0,05

Достоверно увеличилось число девушек, у которых на фоне проводимой терапии менструальный цикл установился в течение первого года от менархе. Так, в группе девушек с гепатитом А этот показатель увеличился в 2 раза. Почти в 3 раза уменьшилось число подростков, у которых менструальный цикл установился через год и более или вообще не установился после менархе ( 7,5% против 20% до лечения). В группе девушек с гепатитом В регулярный цикл в течение первого года от менархе установился в 83,2% наблюдений, что в 1,3 раза больше, чем до лечения, с гепатитом С у 76 % девушек- подростков, что в 1,2 раза больше, чем до лечения. На фоне проводимой коррекции изменилась продолжительность менструального цикла девушек-подростков с вирусными гепатитами. До начала лечения у 60,0% девушек с гепатитом А продолжительность менструального цикла была более 30 дней, через 6 месяцев коррекции этот показатель уменьшился в 2 раза, а у 62,5% подростков длительность менструального цикла составила уже 21-29 дней. В группе с гепатитом В в 2 раза увеличилось число девушек с нормопонирующим циклом (56,7% против 33,3%), а в группе с гепатитом С – только в 1,5 раза ( 9,9% против 6,6%), зато в 2 раза уменьшилось число девушек с постпонирующим циклом (29,7% против 13,2%). В 3 раза уменьшилось число девушек с продолжительностью менструации 1-2 дня и более 7 дней в I группе, почти в 2 раза уменьшилось количество подростков во II группе. В III группе число девушек- подростков с продолжительностью менструации 3-7 дней увеличилось после лечения в 1,5 раза. Достоверно уменьшилось число таких нарушений менструального цикла, как олигоменорея – в 2 раза, гипоменорея – в 2 раза, полименорея – в 1,6 раз. Число девушек-подростков с нормальной продолжительностью и интенсивностью менструаций увеличилось в 1,3- 1,5 раза.

Повысился уровень общего белка во всех группах исследования, ликвидировалась диспротеинемия за счет увеличения уровня альбуминов и снижения глобулиновой фракции в крови, понизились уровни АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы в сыворотке крови. Повысилась экскреция глюкуроновой кислоты с мочой, активность сывороточной холинестеразы. Все эти данные указывают на нормализацию антитоксической, белковосинтезирующей, ферментативной функций печени под влиянием проводимой терапии.

Таблица 2



Показатели биохимического состава крови у обследованных девушек- подростков на фоне лечения

Биохимические показатели

I основная группа

II основная группа

III основная группа

Общий белок, г/л, до лечения

после лечения



59,6±0,9

67,3±0,3



57,4±0,3

63,1±0,2



53,2±0,7

60,2±0,1


альбумины,г\л, до лечения

после лечения



31,4±0,3

44,2±0,1


29,5±0,4

38,5±0,2



26,7±0,4*

36,7±0,6



Глобулины, г/л, до лечения

после лечения



25,1±0,2

24,0±0,4


27,0±0,1

25,9±0,1




29,2±0,4

26,4±03



альфа глобулины, до лечения % после лечения

24,8±0,6

20,6±0,9



25,5±0,4

21,3±0,9



27,7±0,1*

25,1±0,9



бетта глобулины, до лечения

% после лечения



14,1±0,1

10,3±07



15,3±0,4

12,8±0,9



16,4±0,2*

13,2±0,6



гаммаглобулины, до лечения

% после лечения



21,1±0,5

20,0±0,1



23,5±0,4

21,7±0,2



24,9±0,2*

22,5±0,1



глюкоза, до лечения

ммоль/л после лечения



5,2±0,4

5,5±0,1




4,5±0,1

5,1±0,02



3,7±0,3*

4,6±1,1



билирубин, до лечения

ммоль/л после лечения



9,82±0,4

6,28±0,1


12,4±0,1*

10,9±0,6



14,2±0,1*

12,8±0,4



АЛТ, до лечения

мкмоль/мл*ч после лечения



0,33±0,04

0,28±0,02




0,53±0,04

0,36±0,01




0,67±0,03

0,54±0,09




АСТ, до лечения мкмоль/мл*ч после лечения

0,41±0,02

0,34±0,03




0,46±0,01

0,39±0,07




0,52±0,06

0,42±0,04




Холестерин, до лечения

Моль/л после лечения



3,7±0,2*

3,4±0,1




4,2±0,4

3,8±0,9



4,5±0,4

4,0±0,3



Холинэстераза, до лечения

ммоль /г. л, после лечения





294,2±8,5

287,6 ±6,4





330,6±8,4*

310,3±2,7




376,0±4,9*

328,4±8,6




ЩФ,нмоль/л до лечения

после лечения




220,4±24,1*

204,2±26,2





252,4±18,1

231,7±22,5




298,5±16,4

261,5±11,9




тимоловая проба, до лечения

ед, после лечения



6,3±0,1

4,6±0,3


7,1±0,3

5,2±0,4



8,8±1,0

6,9±0,6



глюкуроновая кислота

мкг/100 мл до лечения

после лечения

21,7±1,3


23,7±0,9

20,5±1,2


22,8±1,5

16,3±1,4*

20,1±1,3


*р<0,001

У девушек –подростков обследованных групп через 6 месяцев лечения при ЭЭГ отмечалось достоверное уменьшение признаков дисфункции гипоталамо-диенцефальных структур.



Таблица 3

Результаты электроэнцефалографии в обследованных группах на

фоне лечения

Показатель

I основная группа n=100

II основная группа n=100

III основная группа n=100

До

после

до

после

до

после

абс %

абс %

абс %

абс %

абс %

абс %

Дезорганизация корковых ритмов

13 -22,1

5- 8,5 *

15-25,5

8-13,5*

18 -30,6

13- 22,1 *

Уменьшение индекса альфа-ритма

11 -18,7

4 - 6,8*

13-22,1

6-10,2*

21 -35,7

16 -27,2

Бетта- активность

7- 11,9

3- 5,1*

8- 13,5

3- 5,1 *

19 -32,3

11-18,7*


Медленно-волновая дельта- активность

5- 8,5

2 -3,4*

7 -11,9

3- 5,1*

12- 20,4

5 – 8,5*


Вспышки

5- 8,5

1-1,7 *

12 -20,4

6-10,2*

13- 22,1

7 -11,9*

Ирритация различных отделов

10- 17

5- 8,5 *

12 -20,4

7-11,9*

16- 27,2

10 -17*

Дисфункция гипоталамо

диэнцефальных структур



9 -15,3

4- 6,8*

14 -23,8

8-13,5*

18 -30,6

12- 20,4*

*p>0,05
Результаты проведенных нами клинических исследований выявили неблагоприятное воздействие перенесенного вирусного гепатита в пубертатном периоде на становление физического и полового развития организма девушек, функциональную активность печени и гипоталамо-диенцефальных структур головного мозга, что позволяет нам рекомендовать данный комплекс в качестве лечения и профилактики нарушений становления репродуктивной функции у девушек -подростков с вирусными гепатитами. Своевременное взятие девушек-подростков с вирусными гепатитами на учет и проведение среди них комплексного лечения приводит к нормализации функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате чего физическое и половое развитие девушек-подростков становится более гармоничным.

ВЫВОДЫ

1.Основные показатели физического развития (рост, масса тела, массо - ростовой коэффициент, окружность грудной клетки и размеры таза) девушек-подростков с вирусными гепатитами ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц.

2.У девушек-подростков с вирусными гепатитами отмечены нарушения процессов полового развития, характеризующиеся отставанием в сроках появления менархе и вторичных половых признаков, высокой частотой нарушений менструальной функции.

3.При наличии вирусного гепатита на ЭЭГ отмечены характерные признаки влияния патологического процесса на диэнцефальные структуры мозга.

4.Результаты гормональных исследований свидетельствуют о значительных нарушениях в становлении гормональной регуляции репродуктивной системы у девушек с вирусными гепатитами, есть основания полагать, что запуск системы гипоталамус-яичники-надпочечники происходит у этих девушек позже, чем у здоровых сверстниц. Нарушается овуляторная функция яичников. Превалируют однофазные менструальные циклы, и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы.

5.У девушек основной группы отмечаются нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипопротеинемией и диспротеинемией, снижаются антитоксическая, синтетическая и ферментативная функции печени.

6.Применение препаратов гепатотропного, антиоксидантного, ноотропного действия в сочетании с микродозным комбинированным оральным контрацептивом приводит к нормализации антитоксической, белковосинтезирующей и ферментативной функции печени, уменьшению признаков дисфункции гипоталамо-диенцефальных структур, что положительно влияет на параметры полового развития девушек-подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Девушек, перенесших вирусный гепатит, необходимо включать в группу риска по развитию патологии пубертатного периода. В комплекс диспансерных мероприятий целесообразно внести оценку параметров физического развития и осмотра у детского гинеколога для оценки степени выраженности вторичных половых признаков. Необходимо совместное ведение таких девушек- подростков акушером-гинекологом, терапевтом и инфекционистом.

2.При обследовании девушек - подростков с нарушениями менструального цикла, перенесших вирусный гепатит, в комплекс обследования необходимо включать оценку показателей белковообразовательной, ферментативной, дезинтоксикационной функций печени, углубленное гормональное обследование с определением в крови уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона.

3. Девушки – подростки с вирусными гепатитами с выявленными нарушениями физического и полового развития нуждаются в проведении активных профилактических мероприятий в целях предупреждения прогрессирования имеющихся нарушений.

4. Включение в комплексную терапию нарушений менструального цикла у девушек- подростков с вирусными гепатитами гепатотропных, антиоксидантных препаратов и значительно повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

5.Поскольку и в последнее время отмечается рост заболеваемости вирусными гепатитами в республике, в регионе необходимо более активно проводить санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов. Важным звеном профилактики заболевания вирусными гепатитами и их последствий для организма девушек - подростков является создание условий для повышения уровня информированности населения о влиянии вирусных гепатитов на репродуктивную систему женщины, в том числе через школьные про­граммы и средства массовой информации.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Громова А.В., Нурмагомедова С.С, Тупалиева З.М. Особенности полового развития и становления менструальной функции девочек-подростков с вирусными гепатитами. //Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика- новые горизонты».Сборник тезисов.Москва-2010-С.86-87.

  2. Громова А.В., Нурмагомедова С.С., Черкесова А.У. Особенности физического развития девочек-подростков с вирусными гепатитами.// Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва- 2010-С.350-351.

  3. Громова А.В., Нурмагомедова С.С., Абдурахманова Р.А. Особенности эндокринного статуса девочек-подростков с вирусными гепатитами.// Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва- 2010-С.351-352.

  4. Громова А.В., Омаров Н.С.-М. Особенности физического развития девочек-подростков с вирусными гепатитами.// «Медицина. Наука и практика». Тематический выпуск. Махачкала-2010- №2-С.40-47.

  5. Громова А.В., Омаров Н.С.-М. Состояние здоровья девушек-подростков с вирусными гепатитами Республики Дагестан. Монография. Махачкала: ГУП «Типография ДНЦ РАН»,2010.-131 с.

  6. Громова А.В., Омаров Н.С.-М., Нурмагомедова С.С. Состояние здоровья девочек-подростков с вирусными гепатитами Республики Дагестан. // «Вестник новых медицинских технологий»-Тула-2011-Т-ХVII, № 1-С.36-38




Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2011 04
avtoref -> Клиническая патология и особенности фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 14. 00. 05 «Внутренние болезни»
avtoref -> Эмоционального выгорания у врачей стоматологов 19. 00. 04 "Медицинская психология"
avtoref -> Факторы риска и типология расстройств адаптации у жителей камчатского региона 14. 00. 18 «Психиатрия»
avtoref -> Эндоскопическая этамзилат-новокаиновая блокада в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений 14. 01. 17 хирургия
avtoref -> Газообмен, метаболизм и физическая работоспособность у больных сахарным диабетом 1-го типа 14. 00. 05 «Внутренние болезни» 14. 00. 03 «Эндокринология»
avtoref -> Влияние комбинированной терапии на суточный профиль артериального давления, эндотелиальную дисфункцию и микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией. 14. 00. 06 «Кардиология»
avtoref -> Клинико-биохимическая оценка эффективности комплексного лечения заболеваний пародонта препаратами растительного происхождения 14. 01. 14-«Стоматология» 03. 01. 04-
avtoref -> Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (межорганные и гемодинамические взаимоотношения) 14. 00. 05 «Внутренние болезни»
2011 04 -> Сердечно-сосудистая система у женщин после хирургической менопаузы


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница