Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торако-абдоминальной онкохирургии 14. 01. 12 онкология 14. 01. 04 внутренние болезни



страница1/5
Дата27.04.2016
Размер402 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5



На правах рукописи


ШЕСТОПАЛОВА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

Стратегия диагностики и лечения

ишемической болезни сердца

в торако-абдоминальной онкохирургии
14.01.12 – онкология

14.01.04 – внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2010 г.


Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском Онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)
Научный консультант: академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.П. Лактионов

доктор медицинских наук, профессор С.О. Подвязников

доктор медицинских наук, профессор В.В. Смирнов


Ведущая организация:

ФГУ «Российский Научный Центр радиологических и хирургических технологий федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи»


Защита диссертации состоится « » 2010 г., в часов на заседании диссертационного совета Д 001.017.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).
С диссертацией можно ознакомиться

в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.


Автореферат разослан « » 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Вопросы своевременной диагностики и лечения ишемии миокарда решены далеко не в полном объеме из-за нерационального выполнения диагностических методов и сложности выявления бессимптомной ишемии миокарда. Отсутствие в литературе 1990-х – 2000-х гг., за редким исключением [Акчурин Р.С., Брандт Я.Б., Давыдов М.И., Mikata S., Morris D., Shimada Y. и др.], публикаций успешного опыта онкохирургии при сопутствующей ИБС требует всесторонней оценки кардиального риска в проводимых исследованиях.

Несмотря на представленные в литературе сведения о факторах риска сердечно-сосудистых осложнений, как параметров, определяющих течение ИБС, сохраняется необходимость статистического анализа значимости этих факторов для определения переносимости онкохирургических вмешательств и оптимизации качества лечения.

Оказание медицинской помощи сопряжено с трудностями интегрированного лечения больных сочетанной онкологической и кардиологической патологией. Остается необходимость оптимизации лечения пациентов с различными формами ишемической болезни сердца и коморбидными состояниями при подготовке к хирургическим вмешательствам снижения частоты послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Показатель 1-летней выживаемости больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС определяется, в том числе, значительным (до 95%) индексом летальности онкологических заболеваний [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2007; 2009] и летальностью вследствие ИБС (2%) [Оганов Р.Г., 2006]. Несмотря на низкие ожидаемые расчетные показатели продолжительности жизни, представляется возможным предотвратить терапевтические (кардиологические) осложнения и тем самым улучшить результаты хирургических вмешательств. Выполнение радикальных операций по поводу злокачественных опухолей, наряду с эффективной диагностикой и терапией ИБС, позволит улучшить результаты лечения сочетанной онкологической и кардиологической патологии. Определение продолжительности жизни в группе больных, страдающих онкологическими и кардиологическими заболеваниями, но пролеченных в соответствии с должными принципами оказания специализированной медицинской помощи, представляет интерес ввиду отсутствия подобной статистики в ведущих отечественных и зарубежных руководствах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ишемической болезни сердца в результате совершенствования диагностики и лечения сочетанного (конкурирующего) кардиологического заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить современные возможности диагностики и лечения больных сочетанной онкологической и кардиологической патологией.

2. Разработать алгоритм предоперационной диагностики ИБС, показать возможности выявления безболевой ишемии миокарда, коморбидных состояний.

3. Уточнить факторы риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов у больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

4. Определить возможности адекватной терапии ИБС и состояний, осложняющих ее течение, при подготовке к торако-абдоминальным онкохирургическим вмешательствам.

5. Изучить результаты лечения при сочетанной онкологической и кардиологической патологии.

Методические подходы к решению задач исследования

Анализированы данные о 500 больных, лечившихся в РОНЦ с 2002 по 2008 гг. по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации и сопутствующей ишемической болезни сердца.

Алгоритм диагностики ИБС разработан по результатам радикальных операций по поводу рака легкого (239), легочных метастазов (27), рака желудка (108), пищевода (79), толстой кишки (47). Совокупность диагностических действий предполагает выполнение предварительного, обязательного и дополнительного обследования, что в свою очередь предусматривает последовательный анализ сведений анамнеза, опроса, данных осмотра, результатов лабораторной диагностики, ЭКГ покоя и спирометрии, наконец, нагрузочных ЭКГ-проб, эхокардиографии, а также (при показаниях) – коронароангиографии.

Группы сравнения для оценки риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода определялись из числа, перенесших хирургическое вмешательство, и умерших в послеоперационном периоде (471 и 29 наблюдений, соответственно). Оценка риска летального исхода проведена многофакторным анализом 25 параметров предоперационного клинико-функционального обследования, а также характеристик общего состояния, распространенности и локализации опухоли, лечебного процесса.

Оценка эффективности предоперационной терапевтической подготовки проведена по результатам сравнения различных групп пациентов, сформированных в зависимости от методик коррекции различных состояний/осложнений ИБС (нарушения ритма, ИБС тяжелого течения, ХСН, артериальная гипертензия). Оценка эффективности стандартной предоперационной подготовки, нормализации артериального давления, коррекции метаболического синдрома, лечения ИБС при хронической обструктивной болезни легких проведена по результатам обследования до и после хирургических вмешательств.

Показатель 1-летней выживаемости и прогноз 3-5-летней продолжительности жизни вычислены по фактическим данным и уточнены при актуариальных расчетах.



Научная новизна и практическая значимость

Впервые разработан оригинальный алгоритм предоперационной диагностики ИБС, который предусматривает уточнение тяжести ИБС и выявление ишемии миокарда на этапах предварительной, обязательной и дополнительной диагностики, соответственно, в 49,2; 9,0; 41,8% случаев.

Впервые оценена значимость этапов предоперационного функционального обследования. До 60% случаев диагноз ИБС установливается на основании предварительного и обязательного обследования. Это отражает приоритет клинических проявлений заболевания сердца и определяет последовательность диагностических этапов. На дополнительном этапе выявляется до 40% случаев ИБС, не распознаваемых обычными методами, что подтверждает необходимость применения проб с физической нагрузкой, как объективной оценки функционального состояния больных ИБС. В результате применения ЭКГ-проб с физической нагрузкой не только возрастает выявляемость бессимптомной ИБС, но также уточняется частота тяжелой ишемии миокарда, которая увеличивается с 13,1 на предварительном до 22,3% случаев на дополнительном этапе. Показана эффективность кардиомаркера NTproBNP как средства мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Впервые проведен статистический анализ значимости факторов риска для определения переносимости онкохирургических вмешательств, оптимизации качества лечения и улучшения прогноза у больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

Впервые определены возможности стандартной предоперационной терапии ИБС, а также целесообразность дополнительного лечения в связи с наличием коморбидных состояний и особенностями течения сопутствующей ИБС при подготовке к торако-абдоминальным онкохирургическим вмешательствам. Должная терапевтическая подготовка предусматривает проведение стандартной предоперационной терапии ИБС, основанной на модификации факторов риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, а также лечение наиболее значимых осложнений ишемии миокарда – хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, устранение значимых стенозов коронарных артерий. Комплекс лечебных мероприятий необходимо дополнять нормализацией артериального давления, контролем углеводного и липидного обменов, коррекцией дыхательных расстройств и улучшением психологического состояния.

Впервые определена 1-летняя продолжительность жизни (68,4%), и прогноз 3-5-летней выживаемости (25,8-12,9%, соответственно). Отмечено, что 1-летняя продолжительность жизни пролеченных больных кратно превосходит ожидаемый показатель выживаемости (8,0±5,0%) при естественном течении сочетанных заболеваний и применении традиционных методов лечения.

Внедрение в практику здравоохранения разработок проведенного исследования позволит увеличить продолжительность жизни, улучшить ее качество при сочетанных онкологических и кардиологических заболеваниях.

АПРОБАЦИЯ

Апробация диссертации состоялась 04.06.2010 г. на совместной научной конференции с участием отделения госпитальной терапии и функциональной диагностики, торако-абдоминального отдела, отделения проктологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №1, отделения кардио-торакальной реанимации РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, а также кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии РМАПО, кафедры внутренних болезней ИПК ФМБА России.



ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ

Материалы исследования представлены в 32 публикациях. В том числе – в 14 статьях рецензируемых научных журналов, в 18 докладах на научных форумах. Разработки исследования внедрены в практику учебного процесса на кафедрах онкологии ММА, РМАПО, внутренних болезней ИПК ФМБА России. По теме диссертации получено 1 свидетельство об официальной регистрации компьютерной программы.




ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы указывает 54 работы на русском и 337 – на других языках. Объем диссертации – с учетом указателя литературы, иллюстраций (43 таблицы и 7 рисунков) составляет 285 страниц.


ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Разработки онкохирургии и кардиологии, существенно повышающие эффективность лечения, в случае их применения при сочетанной онко-кардиологической патологии, позволяют продлить жизнь (добиться клинического выздоровления) значительному контингенту больных, в котором лечебные мероприятия зачастую парадоксально ограничиваются лишь паллиативной и симптоматической терапией. Применение современных достижений науки и практики дает возможность (при непосредственной общей летальности 5,8%, в том числе кардиальной летальности 3,2%) успешно оперировать 94,2% больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации.

2. Рациональный алгоритм предоперационной диагностики ИБС предусматривает последовательное проведение опроса и осмотра; применение стандартных средств диагностики, а также специальных, более сложных исследований. Клиническая практика с нагрузочным ЭКГ-тестированием уточняняет тяжесть ИБС с минимальными затратами времени и средств, кроме того выявляет бессимптомные и тяжелые, прогностически неблагоприятные проявления ишемии миокарда.

3. Определение плазменной концентрации кардиомаркера NTproBNP приобретает особое значение в качестве недорогого и надежного скриннинг-теста для ранней диагностики сердечной недостаточности у онкологических больных при сопутствующей ИБС. Маркер NTproBNP является эффективным средством мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности и заслуживает активного внедрения в практику.

4. Наиболее значимыми факторами риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода при сочетанной онкологической и кардиологической патологии являются тяжесть (функциональный класс) ИБС и сердечной недостаточности, степень артериальной гипертензии, а также масса миокарда левого желудочка.

5. Основными методами функциональной диагностики, позволяющими выявить факторы риска сердечно-сосудистых осложнений являются: нагрузочные ЭКГ-пробы (велоэргометрия, спироэргометрия) и трансторакальная эхокардиография.

6. При подготовке к онкохирургическим вмешательствам должная терапевтическая подготовка предусматривает проведение стандартной предоперационной терапии ИБС, основанной на модификации факторов риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, базисная терапия ИБС дополняется лечением наиболее значимых осложнений ишемии миокарда – хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, устранением значимых стенозов коронарных артерий. Комплекс лечебных мероприятий необходимо дополнять нормализацией артериального давления, контролем углеводного и липидного обменов, коррекцией дыхательных расстройств, улучшением психологического состояния.

7. Частота терапевтических осложнений, преимущественно обусловленных ИБС (острый инфаркт миокарда, опасные для жизни нарушения ритма, острая сердечная недостаточность) у больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации, значительно превышает частоту хирургических (кровотечение, несостоятельность швов и др.). Поэтому совершенствование современной диагностики и лечения ИБС в онкохирургии является важнейшим условием улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

8. Своевременное выявление и адекватная терапия сопутствующей ИБС в дополнение к радикальной операции по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации, позволяют кратно превзойти показатели продолжительности жизни, определяемые при естественном течении сочетанных заболеваний и применении традиционных методов лечения.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


  1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Опыт хирургического лечения при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии ограничен операциями существенно меньшего объема при аналогичной либо меньшей выраженности сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Подобные операции выполнялись в 1990–2000-х гг. в основном в сосудистой хирургии, ортопедии, других областях [Poldermans D., Devereaux P., Boersma E.]. Хирургические вмешательства в онкохирургии, отличаются необходимостью выполнения операций, расширенных на путях лимфооттока, а нередко и комбинированных – с резекцией прилежащих к опухоли пораженных анатомических образований.

Факторы риска – это совокупность параметров, определяющих развитие и исход заболевания. Применительно к кардиальной патологии известны более 200 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, которые условно подразделены на две группы – факторы риска не модифицируемые (воздействовать на которые невозможно) и модифицируемые, т.е. поддающиеся коррекции. В современных (2009) клинических рекомендациях российских и международных обществ кардиологов определены следующие основные параметры для предоперационного определения индекса сердечно-сосудистого риска (Revised Cardiac Risk Index, RCRI): собственно хирургическое вмешательство «высокого» риска, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярная болезнь, инсулинопотребный сахарный диабет, креатинин сыворотки более 2,0 мг/дл. Наличие факторов риска определяет объем предоперационного функционального обследования и прогноз предстоящего хирургического вмешательства.

Диагностика ИБС традиционно складывается из оценки факторов риска, физикального и инструментального обследования. Применение базового комплекса диагностических методов (ЭКГ покоя и амбулаторный ЭКГ-мониторинг, нагрузочные пробы, трансторакальная эхокардиография, коронароангиография) позволяет своевременно диагностировать ишемию миокарда, степень ее выраженности, выявлять безболевую ишемию миокарда. В указанных выше рекомендациях по предоперационной оценке кардиального риска недостаточно полно решаются вопросы сочетанного (одновременного) выявления ИБС и оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего при бессимптомной ишемии миокарда. Остается открытым вопрос о предоперационной диагностике ИБС с максимальной эффективностью и минимальными затратами.

Принципы лечения и подготовки к некардиологическим вмешательствам определены в общепризнанных разработках (Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. – European Society of Cardiology (ESC), European Society of Anaesthesiology (ESA), 2009). Разумеется, эти принципы применимы и в онкологии: лечение ишемии миокарда, профилактика сердечно-сосудистых осложнений (назначение батаадреноблокаторов, гиполипидемических средств, аспирина), предварительное восстановление перфузии миокарда при тяжелой ИБС (посредством коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики или коронарного стентирования). Учитывая многообразие проявлений и осложнений ИБС, а также наличие коморбидных состояний, отягощающих ее течение у онкологических больных, необходима разработка рациональных (оптимальных) схем предоперационной лекарственной терапии и коррекции указанных состояний при планировании значительных по объему торако-абдоминальных онкохирургических вмешательств.

Несмотря на тенденцию к улучшению состояния онкологической помощи, показатель летальности на 1-м году после установления диагноза остается высоким, составляя при раке легкого, пищевода, желудка, толстой кишки от 85 до 95% [Аксель Е.М., Давыдов М.И.; 2007]. Иными словами, 1-летний срок переживает лишь 15-5% заболевших, что подчеркивает необходимость улучшения диагностики и лечения злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации. Кроме того, учитывая 1-летнюю летальность от ИБС, порядка 2% [Оганов Р.Г.; 2008], представляется, что итоговый показатель 1-летней выживаемости при сочетанной онкологической и кардиологической патологии соответствует не более, чем 3-13%. В общем виде: 8,0±5,0%.

Очевидно, применение должной диагностики, современных хирургических и терапевтических методов лечения позволит кратно повысить продолжительность жизни данного контингента.
2. Характеристика БОЛЬНЫХ, диагностических и лечебных методов

2.1. Характеристика злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации

Изучены сведения о 500 больных оперированных в РОНЦ в 2002-2008 гг. по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации. Среди 500 оперированных – 394 (78,7%) мужчины и 106 (21,3%) женщин; в возрасте от 43 до 83 лет, средний возраст – 63,09,1 года. Радикальные операции выполнены в объеме резекции/удаления пищевода (79; 15,8%), желудка (108; 21,6%), толстой кишки (47; 9,4%), легкого (239; 47,8%: 129 лобэктомий/клиновидных резекций и 110 пневмонэктомий). Оперированы больные преимущественно по поводу местнораспространенных злокачественных новообразований (частота I стадии соответствовала 15,4%; II стадии – 27,8%; III стадии – 45,0%; IV стадии – 6,4%).

Распространенность опухолей, в стадиях рTNM, определена по Классификации UICC V-VI издания 1997 и 2002 гг. (табл. 1).
Таблица 1.

Распространенность опухолевого процесса в анализируемых наблюдениях







Число наблюдений

Стадия I

Стадия II

Стадия III

Стадия IV

Рак легкого

239 – 47,8%

61– 25,5%

72 – 30,2%

100 – 41,8%

6 – 2,5%

Рак пищевода

79 – 15,8%

3 – 3,8%

25 – 31,6%

44 – 55,7%

7 – 8,9%

Рак желудка

108 – 21,6%

9 – 8,3%

27 – 25,0%

58 – 53,7%

14 – 13,0%

Рак толстой кишки

47 – 9,4%

4 – 8,5%

15 – 31,9%

23 – 48,9%

5 – 10,7%

Легочные метастазы

27 – 5,4%









Всего

500 –100%

77– 15,4%

139–27,8%

225 – 45,0%

32 – 6,4%

Частота I-II стадий у больных первичными опухолями составила 43,2%, III-IV – 51,4%. Случаи распространенных новообразований (III-IV стадий) наблюдались при раке легкого (106/239; 44,3%), пищевода (51/79; 64,6%), желудка (72/108; 66,7%), толстой кишки (28/47; 59,6%).

Несмотря на значительную распространенность опухоли и отягощенное соматическое состояние, в том числе тяжелой ишемической болезнью сердца, показания к хирургическому лечению устанавливались без существенных ограничений. Согласно протоколам операций 267 (53,2%) хирургических вмешательств были комбинированными, 456 (90,8%) – расширенными.

Дополнительная лучевая и химиотерапия, в плане комбинированного лечения, проведены 38 (7,4%) пациентам. Неоадьювантная химиотерапия с преимущественным назначением схем, содержащих препараты платины, проведена 27 (10,8%) больным немелкоклеточным раком легкого. Дополнительная лучевая терапия проведена 11 (24,1%) больным колоректальным раком в суммарной дозе 30-40 Гр.


2.2. Характеристика сопутствующей ИБС

В анализируемой группе из 500 больных отмечена сердечно-сосудистая патология, ассоциируемая с высокой летальностью (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика сопутствующей ИБС и коморбидных состояний у 500 больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминадльной локализации




Сопутствующие заболевания


Число наблюдений

Бессимптомная ИБС

254 – 50,8%

Стенокардия напряжения

246 – 49,2%

Постинфарткный кардиосклероз

97 – 19,3%

Цереброваскулярная болезнь

98 – 19,6%

Значимые нарушения ритма

54 – 10,8%

Реваскуляризация миокарда в анамнезе

13 – 2,6%

Артериальная гипертензия

175 – 35,0%

Хроническая обструктивная болезнь легких

190 – 38,0%

Нарушение углеводного обмена

180 – 36,0%

Хроническая сердечная недостаточность

89 – 17,8%

Хроническая дыхательная недостаточность

78 – 15,6%

Хроническая почечная недостаточность

5 – 0,01%

Преобладали пожилые люди (66,0%), нередко курильщики (39,8%), пациенты с избыточной массой тела (39,5%), артериальной гипертонией (35,0%), нарушениями углеводного (36,0%) и липидного обмена (25,0%). В 10,0% случаев у больных ИБС с избыточной массой тела, малоподвижным образом жизни, злоупотребляюших высококалорийной пищей или алкоголем, диагностировался метаболический синдром. Кроме того, выявлялась высокая частота прогностически неблагоприятных вариантов ишемической болезни сердца: постинфарктного кардиосклероза (19,3%), нарушений ритма (10,8%). У 2,6% больных в сроки более 6 месяцев, до выявления злокачественного новообразования, выполнялись операции по реваскуляризации миокарда в связи с тяжелой ИБС (стентирование, аортокоронарное шунтирование). По поводу цереброваскулярной болезни наблюдались 19,6% пациентов. Течение сопутствующей ИБС в 17,8% случаев осложнялось хронической сердечной недостаточностью, причем у каждого второго больного диагностировалась прогностически неблагоприятная II стадия ХСН, с выраженным нарушением диастолической функции левого желудочка. Обращает внимание тот факт, что среди 500 анализируемых случаев хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), выявлялась у трети (190; 38,0%) больных. В структуре ХОБЛ пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением составляли 41,1% случаев, дыхательной недостаточности – 15,6%.Диагностировались единичные случаи хронической почечной недостаточности (0,01%).

Таким образом, анализируемая группа больных характеризовалась прогностически неблагоприятной ИБС, сопряженной с риском послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (нарастанием тяжести сердечной недостаточности, развитием инфаркта миокарда и высокой вероятностью летального исхода).

2.3. Статистическая обработка материалов иследования

Сведения о больных систематизированы в базе данных ACCESS, статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS 10.0. Достоверность различий анализируемых показателей устанавливалась при p≤0,05. Анализ прогностической значимости клинико-морфологических факторов проведен с применением регрессионного анализа (Cox proportional hazards model).

Показатели выживаемости рссчитывались как по фактическим данным (actual survival), так и актуариальным методом, «по таблицам дожития» (actuarial survival).

Общая выживаемость, определялась от дня операции до окончания срока исследования (31.12.2008), либо до потери связи с больным, или летального исхода. Безрецидивная выживаемость рассчитывалась от начала лечения до выявления прогрессирования опухолевого процесса или проявлений ИБС.


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> 2010 -> announcements -> medicin -> 26-07
medicin -> Метаболическая терапия острого коронарного синдрома 14. 01. 05 кардиология
medicin -> Суставной синдром: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов 14. 01. 04 внутренние болезни
26-07 -> Системный анализ конституциональных особенностей детей школьного возраста и дифференцированные программы формирования их здоровья 14. 01. 08 Педиатрия
medicin -> Научное обоснование управления качеством в сфере применения антибактериальных препаратов 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14. 01. 17 хирургия
medicin -> Клинические и структурные особенности системы «мать-плацента-плод» при туберкулезе лёгких (Клинико-морфологическое исследование) 14. 01. 01 акушерство и гинекология 14. 03. 02 патологическая анатомия
medicin -> Хирургическое лечение некоторых осложненных и распространенных форм рака желудка 14. 01. 12 онкология
medicin -> Ёнхон Курбонович комплексная диагностика, прогнозирование, профилактика и коррекция осложнений геморроидэктомии 14. 01. 17-хирургия
medicin -> Репродуктивная функция мужчин при хроническом бактериальном простатите: клинические и иммунологические аспекты 14. 01. 23 Урология


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница