Суставной синдром: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов 14. 01. 04 внутренние болезни



страница1/6
Дата24.04.2016
Размер0.57 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5   6



На правах рукописи

ЖЕЛЕЗИНСКАЯ

Наталия Викторовна

суставной синдром: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики

ведения пациентов
14.01.04 - внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный консультант: доктор медицинских наук,

Шеметова Галина Николаевна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ребров Андрей Петрович;
доктор медицинских наук, профессор

Цурко Владимир Викторович;
доктор медицинских наук, профессор

Пучиньян Даниил Миронович.
Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального

образования «Российский государственный

медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию».

Защита диссертации состоится “____”____________2010г. в “____” часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава” по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
Автореферат разослан “____”_______________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Козлова И.В.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

В современной клинической медицине патология суставов, отмечающаяся при большом спектре болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, остается актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости населения, значительными социально-экономическими потерями общества, обусловленными прогрессирующим течением большинства заболеваний суставов, высокими показателями временной нетрудоспособности, инвалидизации, а также большими расходами на восстановительное лечение этих больных (Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н.,2003; Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю.,2003; Фоломеева О.М., Тарасова И.А., Дубинина Т.В., 2004; Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., Базоркина Д.И.,2005; Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., 2007; Насонов Е.Л., Баранов А.А., Эрдес Ш.Ф., 2007; Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф.,2008). Важнейшее значение при этом приобретает совершенствование ранней диагностики суставного синдрома, способствующей своевременному началу терапии и тем самым лучшему прогнозу болезни.

По данным официальной статистики, общая заболеваемость населения болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в Российской Федерации по обращаемости в ЛПУ составила в 2006 году 15,5 млн. человек (Российский статистический ежегодник, 2007). В настоящее время в России зарегистрированы 2,9 млн. пациентов с остеоартрозом, 280 тыс.- с ревматоидным артритом (из них более 26 тыс. - с впервые установленным диагнозом); 772 тыс.- с реактивным артритом (Насонов Е.Л., 2008; Насонова В.А., 2008). Частота системных заболеваний соединительной ткани возросла с 10,9% до 16,9% на 1000 взрослого населения, а количество случаев временной нетрудоспособности - с 36,8% до 43,0% (Чичасова Н.В., 2000; Беляева И.Б., Автушенко Ю.В. , 2005), Указанные негативные тенденции побудили ВОЗ объявить Международную «Декаду по борьбе с заболеваниями костей и суставов 2000-2010», в рамках которой стратегия контроля, профилактики и раннего выявления наиболее распространенных болезней суставов является одним из приоритетов начала XXI века.

Вместе с тем, клиническая и лабораторная диагностика суставных поражений в дебюте болезни или на ее ранней стадии остается по-прежнему трудной задачей, так как симптомы «раннего» артрита часто неспецифичны и могут наблюдаться при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и неревматических заболеваний (Насонов Е.Л., 2004; Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тюрина Л.Н., 2008; Soderlin M.K., Borjesson O., Kautiainen H. et al., 2002). Все это привело к необходимости введения новых дефиниций, таких как «очень ранний ревматоидный артрит» и так называемый «недифференцированный артрит» и началу их изучения в рамках многоцентровой программы «РАДИКАЛ» (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2007; Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А.,2008).

Исход недифференцированного артрита нередко трудно предсказуем и отдален по времени. Вариабельность начала большинства заболеваний суставов, сходство сим­птоматики на ранних стадиях патологического процесса, отсутствие четких диагностических критериев раз­ных форм суставной патологии в дебюте заставляют искать новые кли­нические, лабораторные и инструментальные маркеры, позволяющие уже на ранних этапах становления болезни предположить ее дальнейшую эволюцию и путем подбора адекватной и своевременной терапии обеспечить более благоприятный исход и социальный прогноз (Сальникова Т.С., Балабанова Р.М., 2003; Шостак Н.А., Логинова Т.К., Мурадянц А.А.,2003; Шостак Н.А., Мурадянц А.А., Логинова Т.К. и др., 2004; Шостак Н.А., 2005).

Арсенал инструментальных методик диагностики суставных поражений обширен, но не все они равнозначны по информативности. Так, рентгенологические методы исследования информативны исключительно на поздних стадиях болезни, радиоизотопные - дают представление о локализации зон с усиленным кровотоком, но неспецифичны (Иванова О.Н., Соболев Ю.А., Пядова Е.А. и др., 2004). Внедрение в клиническую практику методов магнитно-резонансной томографии и ультразвуковых исследований расширило возможности нозологической диагностики на более ранней стадии процесса (Беляева И.Б., Автушенко Ю.В., 2005; Рапопорт И.Э., Смирнов А.В., 2007; Genant H., Peterfy C.G., 1999; Klauser A., 2006). Однако имеются лишь единичные работы, раскрывающие информационную ценность МРТ и УЗИ в ранней диагностике поражений мелких суставов кистей и стоп, прогнозировании течения заболеваний и оценки эффективности проводимого восстановительного лечения (Перова Т.Б., Завадовская В.Д., Усов В.Ю. и др., 2001; Ермак Е.М., 2006; Епифанова О.Е., Шилкина Н.П., 2008; Magnani M., Salizzoni E., 2004; Ostergaard M., Ejbjerg B.J., Szkudlarek M. et.al., 2005; Scheel A.K., Herman K.-G.A., Ohrndorf S. et al., 2006).

Таким образом, высокая медико-социальная значимость заболеваний суставов и трудности диагностики суставного синдрома на ранней стадии патологического процесса послужили основанием для поиска новых методических подходов к дифференциальной диагностике суставных поражений, оптимизации тактики ведения и динамического наблюдения пациентов. Имеется насущная необходимость разработки принципов и более совершенных критериев ранней диагностики суставной патологии - клинических, иммунологических, рентгенологических, ультразвуковых. Заслуживают дальнейшего изучения возможности прогнозирования течения суставных поражений, контроля эффективности комплексной терапии и мероприятий вторичной профилактики.

Цель исследования: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом с учетом длительности, степени активности патологического процесса и его стадии на основании изучения клинических, лабораторных и лучевых показателей.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ динамики клинико-лабораторной, рентгенологической и ультразвуковой картины поражений суставов у больных с суставным синдромом в зависимости от длительности патологического процесса, степени активности и клинико-рентгенологической стадии.

2. Определить типичные эхографические артикулярные синдромы ревматоидного, реактивного, подагрического артритов, остеоартроза, суставного синдрома при системной красной волчанке и системной склеродермии, псориатической артропатии на ранней стадии патологического процесса и выявить частоту их встречаемости.

3. Выявить клинические и эхографические особенности поражений средних и мелких суставов конечностей у больных недифференцированным артритом.

4. Выделить клинико-инструментальные критерии, наиболее значимые для дифференциальной диагностики суставного синдрома.

5. Изучить в проспективном исследовании динамику клинико-лабораторной и эхографической картины у больных недифференцированным артритом и обосновать кратность их динамического наблюдения.

6. Разработать алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса.

Научная новизна исследования

Впервые на основании проспективного исследования представлены сведения об особенностях клинических проявлений недифференцированного артрита в зависимости от длительности заболевания; определена частота встречаемости пациентов с недифференцированным артритом среди больных с дебютом суставного синдрома. Установлена зависимость клинической картины дебюта недифференцированного артрита от варианта течения заболевания по ревматоидному фактору. Показано, что эффективность традиционной схемы обследования пациентов с недифференцированным артритом не превышает 67,5%.

Впервые определены типичные ультразвуковые синдромы поражения интра- и экстраартикулярных тканей при ревматоидном и реактивном артритах, остеоартрозе, подагре, псориатической артропатии, суставном синдроме при системной красной волчанке и системной склеродермии в течение первого года от дебюта заболевания; изучена частота их встречаемости. Обоснованы новые подходы к ранней диагностике суставных поражений, базирующиеся на применении ультразвукового исследования высокого разрешения (Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 4928 от 04.07.2005г. «Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике суставного синдрома конечностей при коллагенозах и обменно-дистрофических нарушениях»).

На основании ретроспективного обследования пациентов с наиболее распространенными артропатиями проведена оценка динамики эхографических синдромов в зависимости от активности, продолжительности заболевания и рентгенологической стадии процесса.

Впервые разработаны клинико-лабораторные и инструментальные критерии для ранней верификации диагноза у больных с недифференцированным артритом.

Разработан и внедрен алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса.



Практическая значимость работы

Материалы исследования обеспечивают раннее выявление поражений средних и мелких суставов при наиболее распространенных воспалительных, дегенеративных, метаболических артропатиях и системных заболеваниях соединительной ткани, а также при недифференцированном артрите.

Показано, что больным с суставной патологией при проведении комплексного обследования для верификации диагноза необходимо использовать артроэхографию, которая может рассматриваться как в качестве скринингового (у пациентов с дебютом деструктивного артрита), так и основного метода инструментальной диагностики (у больных недифференцированным артритом; при дифференциации метаболических, дегенеративных, воспалительных заболеваний суставов; при оценке эффективности проводимой базисной терапии).

Определены последовательность применения лучевых методов диагностики в зависимости от длительности патологического процесса и кратность динамического наблюдения пациентов с болезнями суставов на ранней стадии и недифференцированным артритом, позволяющие оценить риск прогрессирования патологического процесса по изменению состояния интра- и экстраартикулярных тканей, а также осуществлять контроль эффективности проводимой терапии и своевременную ее коррекцию.

Для ранней диагностики нозологической принадлежности недифференцированного артрита разработан алгоритм обследования и ведения данных пациентов. Данный алгоритм может быть внедрен в лечебно-диагностический процесс при оказании медицинской помощи пациентам артрологического профиля как на уровне амбулаторно-поликлинического, так и стационарного звеньев здравоохранения, и позволит своевременно организовать реализацию профилактических и лечебно-реабилитационных программ.

Предложенные подходы к ранней диагностике суставных поражений и тактике ведения пациентов позволяют повысить эффективность восстановительного лечения больных, в частности при остеоартрозе (Патент на изобретение № 2309684 от 10.11.07 г. «Способ лечения межфалангового остеоартроза узелковой формы»).



Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный клинико-лабораторный и инструментальный подход с ранним применением рентгенологического и ультразвукового методов исследования позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики суставного синдрома.

2. Клинико-лабораторная и инструментальная картина суставного синдрома закономерно изменяется при возрастании активности заболевания, его длительности, рентгенологической стадии патологического процесса.

3. 4. Критериями диагностики ранних проявлений артропатии следует считать: длительность заболевания, локализацию суставных поражений, вариант течения суставного синдрома (моно-, олиго- и полиартритический; серопозитивность по ревматоидному фактору и АЦЦП), состояние хрящевой пластинки по данным ультразвукового исследования. Ведущее диагностическое значение среди эхографических синдромов имеют поражение костно-хрящевой ткани, гипертрофия синовиальной оболочки, внутрисуставной выпот.



Апробация работы и внедрение в практику

Результаты научного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (г.Барнаул, 2005), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (г.Москва, 2006), конгрессе радиологов Украины «Променева дiагностика, променева терапiя» (г.Киев, 2006), заседании московского общества медицинских радиологов (г.Москва, 2007). Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006); VI Всероссийской научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (Москва, 2006); I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); IV Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (Москва, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактической и реабилитационной медицины» (г. Саратов,2009).

По результатам исследования опубликованы 62 научные работы.

Результаты исследования используются в практической работе отделений ГУЗ "Тамбовская областная клиническая больница", ГУ "Главный клинический госпиталь МВД России" (г.Москва).

Полученные данные внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 6 курса лечебного факультета, слушателями факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре поликлинической терапии и кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

По материалам диссертации оформлены патент на изобретение и свидетельство отраслевой разработки.



Структура и объем работы

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 39 рисунками. Указатель литературы включает 377 источников (219 отечественных и 158 зарубежных).




СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами обследованы 540 пациентов с суставным синдромом, находившихся на лечении в ревматологическом и терапевтическом отделениях многопрофильной больницы в 1996-2009 гг. Среди обследованных пациентов: мужчин - 226 человек (41,8%), женщин - 314 (58,2%). Возраст пациентов колебался от 16 до 79 лет (средний показатель - 45,1±23,6 года). Длительность болезни варьировала от трех дней до четырех лет. Общая средняя продолжительность болезни достигала 1,2±0,84 года.

Пациентов подбирали в соответствии с критериями включения:

- больные ревматоидным артритом (n=167); реактивным артритом (n=110); остеоартрозом (n=64); суставным синдромом при системной склеродермии (n=51) и системной красной волчанке (n=32); псориатическим артритом (n=46); подагрическим артритом (n=30) при отсутствии у них выраженных полиорганных проявлений патологии, тяжелых сопутствующих заболеваний или обострений сопутствующих заболеваний, способных повлиять на клинические проявления суставного синдрома – первая подгруппа;

- пациенты с недифференцированным артритом (n=40) – вторая подгруппа.

Диагноз РА устанавливали при наличии у пациента 4 классификационных критериев ACR (1987); РеА – на основании проекта российских критериев РеА; ОА – по клиническим классификационным критериям Альтмана и соавт. (1991); ССД и СКВ - по критериям ACR; ПсА устанавливалась при наличии 11 и более баллов по критериям CASPAR (2006) и классификации В.В. Бадокина (1995); ПдА - на основании критериев S. Wallace и соавт. (1974). Если на момент обследования больной не набирал достаточного числа критериев, но выявлялись признаки воспалительного поражения суставов, пациент считался относящимся к группе недифференцированного артрита.

Критериями невключения в исследование являлись: больные гнойным артритом, анкилозирующим спондилоартритом; системными васкулитами, проявляющимися в том числе суставным синдромом; хондрокальцинозом и болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция; реактивными артритами, обусловленными шигеллезом, иерсиниозом, бруцеллезом; нейрогенной артропатией, синдромом Шегрена; больные с вторичным суставным синдромом на фоне онкологической патологии, туберкулеза, СПИДа.

Настоящая работа включала в себя два этапа исследований: выявление значимых клинико-инструментальных критериев для каждой из вышеприведенных нозологий; последующее их тестирование в группе пациентов с недифференцированным артритом.

У всех больных проводились сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование. Оценивали клинические проявления суставного синдрома: суставной индекс, счет боли, индекс припухлости по Ричи, подсчитывали число болезненных и припухших суставов, продолжительность утренней скованности в минутах; изменение общего состояния здоровья пациента, выраженность болевого синдрома, определяемое им самим и врачом с помощью визуальной аналоговой шкалы. Устанавливались функциональное состояние больного по опроснику состояния здоровья HAQ (Health Assessment Questionnaire), активность патологического процесса (при РА проводился расчет индекса активности DAS28-3), функциональный класс пациентов по критериям АСР.

Пациентам выполняли следующие лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; биохимическое исследование крови с определением содержания общего белка и белковых фракций, трансаминаз, креатинина, С-реактивного белка высокочувствительным фотометрическим турбидиметрическим методом с применением наборов жидких реактивов фирмы «DiaSys» (Германия) на автоматическом анализаторе крови фирмы «Hitachi» (Япония); мочевой кислоты; общий анализ мочи; иммунологические исследования крови с определением циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса A, M, G, ревматоидного фактора (латекс-тест); исследование крови на выявление антител к ДНК и нативной ДНК, АНФ, LE-клеток; электрокардиография; рентгенологические исследования суставов; ультразвуковое исследование суставов в сочетании с ЦДК; МРТ суставов. Пункционная биопсия пораженного сустава с аспирацией синовиальной жидкости и последующим ее цитологическим и бактериологическим исследованиями выполнена однократно у 218 больных; синовэктомия с гистологическим анализом операционного материала - в 6 случаях; проанализировано 77 биоптатов кожно-мышечного лоскута (пациенты СКВ и ССД).

Для объективизации патоморфологической картины в суставах и степени ее выраженности применялись лучевые методы диагностики. Рентгенография средних и мелких суставов конечностей выполнялась однократно в момент поступления пациентов на стационарное лечение на аппарате Seregraf D3 (Siemens, Германия) с применением соответствующих стандартных режимов и укладок больного, а также специальных укладок для изучения отдельных костей запястья (ладьевидной, трехгранной, гороховидной). МРТ проводили на МР-томографе Vista Polaris (Picker, США) с напряженностью магнитного поля 1,0Т в случаях несоответствия клинико-рентгенологических и эхографических данных, для уточнения объема поражения сухожильно-связочного комплекса. Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппаратах Sonoline Omnio (Siemens, Германия) с использованием линейных датчиков частотой 5-7,5 МГц и 5-13 МГц для продольного и поперечного полиаксиального сканирования; Sequoia (Acuson, Япония), линейным датчиком 8-13 МГц; Ju-22 (Philips, Германия), линейным датчиком 5-12 МГц. Оценка состояния интра- и экстраартикулярных тканей проводилась в В-режиме с помощью ЦДК, ЭДК.

УЗИ средних и мелких суставов было выполнено всем больным в момент поступления на стационарное лечение и по прошествии 1 месяца. Повторное обследование назначалось для уточнения прогрессирования структурных изменений и оценки эффективности проводимой патогенетической базисной терапии. Пациентам с недифференцированным артритом артроэхография проводилась на протяжении 1 года с интервалом в 1 месяц. Всего проведено в совокупности 2050 лучевых исследований. Первично осмотренным 80 больным выполнены все три типа методик, остальным 460 обследованным – рентгенография суставов и УЗИ (табл.1).

Таблица 1

Объем выполненных исследований с применением методов лучевой диагностики




Метод лучевого исследования суставов

Нозология / количество больных (абс.)

РА

РеА

ОА

ССД

ПсА

СКВ

ПдА

НА

Рентгенологический

167

110

64

51

46

32

30

80

УЗИ

334

207

99

103

81

75

51

480

МРТ

17

3

7

4

5

3

2

9

Всего:

518

320

170

158

132

110

83

560


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> 2010 -> announcements -> medicin -> 11-10
medicin -> Системный анализ конституциональных особенностей детей школьного возраста и дифференцированные программы формирования их здоровья 14. 01. 08 Педиатрия
medicin -> Научное обоснование управления качеством в сфере применения антибактериальных препаратов 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14. 01. 17 хирургия
medicin -> Клинические и структурные особенности системы «мать-плацента-плод» при туберкулезе лёгких (Клинико-морфологическое исследование) 14. 01. 01 акушерство и гинекология 14. 03. 02 патологическая анатомия
medicin -> Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торако-абдоминальной онкохирургии 14. 01. 12 онкология 14. 01. 04 внутренние болезни
medicin -> Хирургическое лечение некоторых осложненных и распространенных форм рака желудка 14. 01. 12 онкология
medicin -> Ёнхон Курбонович комплексная диагностика, прогнозирование, профилактика и коррекция осложнений геморроидэктомии 14. 01. 17-хирургия
medicin -> Репродуктивная функция мужчин при хроническом бактериальном простатите: клинические и иммунологические аспекты 14. 01. 23 Урология
11-10 -> Криминальная агрессия комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством (клинический и судебно психиатрический аспекты) 14. 01. 06. Психиатрия
11-10 -> Физиологические закономерности в трактовке данных углубленного медицинского обследования спортсмена (на примере футбола) 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница