Т. С. Перепанова, В. П. Комарова нии урологии Минздрава России, Москва



Дата23.04.2016
Размер161 Kb.
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЬФУЗОЗИНА (ДАЛЬФАЗА) ПРИ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Т.С. Перепанова, В.П. Комарова
НИИ Урологии Минздрава России, Москва
Введение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – медленно прогрессирующее заболевание, клиническая картина которого характеризуется “волнообразным” течением с периодами симптоматического ухудшения, стабилизации или улучшения. Нарушения мочеиспускания, обусловленные ДГПЖ, могут привести к сдавлению и деформации мочеиспускательного канала, к изменениям стенки мочевого пузыря от компенсаторной гипертрофии до разобщения гипертрофированных мышечных элементов и разрастания соединительной ткани с возможным истончением стенок мочевого пузыря, снижением его сократительной способности и перерастяжением. Верхние мочевые пути также претерпевают ретенционные изменения, что может стать причиной почечной недостаточности.

Нарушения мочеиспускания при ДГПЖ обусловлены не только механическим сдавлением уретры гиперплазированной тканью предстательной железы, но и динамическими изменениями, обусловленными гиперактивностью 1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты, приводящей к спазму гладкомышечных элементов. В настоящее время известно, что инфравезикальная обструкция при ДГПЖ имеет четко выраженный симпатозависимый компонент, увеличивающийся с возрастом.

Помимо уретральной обструкции клиническая симптоматика ДГПЖ определяется вовлечением в патологический процесс мышцы детрузора. При электронно-микроскопических исследованиях установлено, что миогипертрофия стенок мочевого пузыря, которую принято считать компенсаторной, в действительности сопровождается коллагеновой инфильтрацией, что приводит к ослаблению сократительной способности. Задержка мочи, которая может быть первым проявлением обструкции уретры при ДГПЖ, является следствием не только слабого, но и сильного сокращения детрузора при микции, которое угасает еще до того, как завершится опорожнение мочевого пузыря [5]. Нарушения внутриорганного пузырного кровообращения, гипоксия, ишемия стенки мочевого пузыря могут приводить как к гипер-, так и гипорефлексии мочевого пузыря.

Терапевтический эффект селективных 1-адреноблокаторов при ДГПЖ связан с ограничением симпатических влияний на мочевой пузырь, простату, уретру, шейку мочевого пузыря за счет блокады специфических рецепторов. Указанные препараты воздействуют и на адренорецепторы сосудов, улучшая кровообращение и функции детрузора, что приводит к усилению его адаптационных свойств и резервуарной функции мочевого пузыря.

Грозным осложнением ДГПЖ с симптомами нарушения мочеиспускания является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), требующая проведения неотложных мероприятий: катетеризации мочевого пузыря, троакарной эпицистостомии или экстренного оперативного вмешательства.

В одних случаях ОЗМ является кульминацией обструктивного процесса в сочетании с декомпенсацией сократительной способности детрузора, в других развивается внезапно, на фоне умеренно выраженных симптомов нарушенного мочеиспускания, становясь иногда первым клиническим проявлением ДГПЖ.

Основным лечебным мероприятием для разрешения ОЗМ является катетеризация мочевого пузыря – быстрый и эффективный способ эвакуации мочи. При невозможности катетеризации мочевого пузыря через уретру устанавливают цистостомический дренаж путем пункционной эпицистостомии или проводят открытое оперативное вмешательство. В то же время ОЗМ нередко является причиной экстренной операции – каждой третьей трансуретральной резекции простаты (ТУР) или открытой простатэктомии. Выполнение операции на фоне ОЗМ сопряжено с высоким риском возникновения осложнений [6], в т. ч. интраоперационных (1,3–2,5 %) и послеоперационных (1,2–2 %). В 1,8–3,3 % случаев при этих вмешательствах требуется проведение гемотрансфузий. Смертность в течение 30 дней после операции на фоне ОЗМ составляет 0,7–3,3 % по сравнению с 0,2 % у больных без ОЗМ.

Длительный опыт применения 1-адреноблокаторов у пациентов с ДГПЖ показал практически полное отсутствие эпизодов ОЗМ при постоянном применении этих препаратов [2]. Более того, профилактическое назначение 1-адреноблокаторов пациентам с ДГПЖ, оперируемым по поводу других заболеваний (за 5 дней до вмешательства и 3 дня после него), позволял снизить риск развития ОЗМ в послеоперационном периоде до 2,7 против 19 % в контрольной группе.

Показано также, что применение 1-адреноблокаторов при ОЗМ, обусловленной ДГПЖ, на фоне постоянного уретрального катетера, установленного на 12–24–72 часа, или интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря позволяет восстановить самостоятельное мочеиспускание у 55–63,3 % больных против 29–16,6 % при приеме плацебо [11, Перепанова Т.С.]. Более того, это позволяет обследовать больных и выполнить оперативное вмешательство в плановых условиях, а в 37,9 % случаев избежать его и направить пациентов на амбулаторное лечение 1-адреноблокаторами.

В современных условиях при оценке новых медицинских технологий и лекарственных средств помимо клинической эффективности и безопасности необходимо оценивать и экономическую эффективность лечения, т. е. его результаты, полученные при расходовании определенных финансовых средств. Лечебные подходы, позволяющие не только уменьшить финансовые затраты, но и избежать серьезных осложнений и оперативных вмешательств, а также улучшить качество жизни пациентов, эффективны не только с медицинской, но и экономической.

В этой связи большой интерес представляет фармакоэкономическое исследование 1-адреноблокатора альфузозина при лечении ОЗМ/ДГПЖ, проведенное в Бельгии в 2003 г. (Alfaur). Авторы оценивали результаты лечения после удаления уретрального катетера (исход катетеризации – ИК), установленного по поводу ОЗМ у больных ДГПЖ. Участникам исследования на фоне катетеризации мочевого пузыря в течение 24 часов назначали либо альфузозин в дозе 10 мг, либо плацебо. Если пациент не мог опорожнить мочевой пузырь, его либо оперировали (простатэктомия), либо выписывали с дренированным мочевым пузырем и последующей операцией. При положительном ИК (пациент размочился) его выписывали. При экономическом анализе больные отбирались по двум критериям: 1) первый эпизод ОЗМ вследствие ДГПЖ; 2) отрицательный первый ИК. Целью исследования был сбор данных в отношении затрат, связанных с отрицательным ИК, которых можно избежать при применении альфузозина.
Результаты исследования ALFAUR
В исследовании ALFAUR (рандомизированное многоцентровое двойное слепое) участвовали 357 пациентов с ОЗМ/ДГПЖ. Положительный ИК при применении альфузозина и плацебо был зарегистрирован в 61,9 и 47,9 % случаев соответственно (р = 0,012). Тридцать четыре пациента с положительным результатом (22 получали альфузозин, 12 – плацебо) находились под длительным наблюдением в течение 7,2 месяцев. В целом у 23 пациентов (68 %) рецидивов ОЗМ не отмечалось, в 32 % случаев возникала необходимость оперативного лечения.

Фармакоэкономическому анализу были подвергнуты 63 истории болезней пациентов с отрицательным ИК из 5 клиник, наблюдавшихся в течение 6 месяцев. Средний возраст больных составлял 76 лет. В табл. 1 представлены данные по их госпитализациям. При первом эпизоде ОЗМ не все пациенты были госпитализированы.


Таблица 1. Данные по госпитализациям пациентов с ОЗМ/ДГПЖ (n = 63)


Параметры

Средний показатель

Стандартная ошибка

Продолжительность первичной госпитализации, дни

12,54

1,48

Пребывание в урологическом отделении, дни

12,44

1,48

Число дней до первого ИК

4,31

0,55

Продолжительность последующего пребывания в больнице в случае повторной госпитализации, дни

9,04

0,91




Количество

%

Госпитализации в связи с ОЗМ

58

92

Вторая госпитализация

30

48

Третья госпитализация

7

11

Четвертая госпитализация

1

2

Пятая госпитализация

1

2

У 61 из 63 пациентов с отрицательным ИК оперативные вмешательства проводились в течение 6 месяцев после эпизода ОЗМ. В отношении двоих больных было принято решение о пожизненной катетеризации. Большинство пациентов (52,5 %) подверглись операции во время первичной госпитализации (табл. 2). Больных, которым оперативное вмешательство в ходе первичной госпитализации не проводилось, направляли домой с катетером и назначали срок следующей госпитализации.


Таблица 2. Оперативные вмешательства


Оперативное вмешательство

Число пациентов

%

Первичная госпитализация:

ТУР


абдоминальная простатэктомия

32

26

6



52,5

42,6


9,8

Последующие госпитализации:

ТУР


абдоминальная простатэктомия

29

18

11



47,5

29,5


18,0

Всего

61

100


Структура затрат на используемые медицинские ресурсы

Затраты, связанные с лечением больных, включают расходы на госпитализацию (пребывание больного в стационаре, общий уход и услуги младшего медицинского персонала), медикаментозное лечение, оперативное вмешательство и диагностические исследования. В случае отрицательного первого ИК связанные с ОЗМ расходы начинали исчисляться после этого ИК, а не с момента госпитализации по поводу ОЗМ (табл. 3). Таким образом, общая сумма расходов, связанных с госпитализацией пациента с ОЗМ (за 6 месяцев), составляла в среднем 5669 евро, а расходов после отрицательного ИК – 4401 евро.


Таблица 3. Средние расходы на госпитализацию пациента с ОЗМ, евро


Расходы

Средняя величина

Стандартная ошибка

На первичную госпитализацию

4130

483

После первого отрицательного ИК

2862

425

На последующую госпитализацию

1539

244

Затраты на диагностические мероприятия включали расходы на проведение лабораторных анализов, исследований и консультаций врачей, начиная с момента отрицательного ИК. Затраты в ходе первичной госпитализации, последующих госпитализаций и амбулаторного лечения учитывались отдельно (табл. 4).


Таблица 4. Средние величины расходов на диагностические мероприятия, евро


Этап лечения

Средняя величина

Стандартная ошибка

Первичная госпитализация:

лабораторные анализы

исследования

консультации



218

27

121



70

20

3

12



8

Последующие госпитализации:

лабораторные анализы

исследования

консультации



96

13

31



52

15

2

7



8

Амбулаторное лечение:

лабораторные анализы

исследования

консультации



65

5

19



41

1

5

2



18

Общая сумма затрат

379

8

Как указывалось выше, в 61 из 63 случаев больным с отрицательным ИК после первого эпизода ОЗМ было выполнено оперативное вмешательство. В 52,5 % случаев операция была произведена во время первичной госпитализации. В табл. 5 представлены средние величины затрат на лечение одного пациента.


Таблица 5. Средние величины затрат на лечение и лечебные вмешательства, евро


Виды и этапы лечебных мероприятий

Средняя величина

Стандартная ошибка

Медикаментозное лечение:

первичная госпитализация

последующие госпитализации

амбулаторное лечение



174

79

72



23

14

10

16



5

Оперативное вмешательство:

первичная госпитализация

последующие госпитализации


525

280


245

14

36

34



Малые вмешательства:

первичная госпитализация

последующие госпитализации


18

14

4



1

1

1




Общие расходы на лечение ОЗМ

Проведенные подсчеты показали, что средняя величина общих затрат при первичной госпитализации (12,54 дней) в связи с первым эпизодом ОЗМ составила в исследовании ALFAUR 4722 евро. При этом расходы, связанные с отрицательным ИК во время первой госпитализации, были равны 3453 евро. Расходы за период, предшествующий отрицательному ИК, составили 1269 евро.

Установлено также, что средняя полугодовая стоимость эпизода ОЗМ с учетом дней, предшествующих катетеризации, была равна 6766 евро. Общая сумма полугодовых затрат после отрицательного ИК составляла 5498 евро.

Пациенты с положительным ИК выписывались после проведения этой процедуры, поэтому в их случае в сумму издержек включались только расходы, связанные с пребыванием в больнице до катетеризации (1269 евро).

В связи с тем, что у 32,35 % пациентов с положительным ИК в дальнейшем были проведены плановые операции, а 32 больным потребовалось срочное оперативное вмешательство во время первичной госпитализации, авторы исследовании ALFAUR рассчитали расходы при экстренных и плановых оперативных вмешательствах. Стоимость пребывания в стационаре до ИК при срочных операциях не включалась в расчеты, так как их выполняли немедленно, не дожидаясь 4 дня (время до проведения первой катеризации). При различных вариантах оперативных вмешательств общие расходы на лечение больных с ОЗМ в евро составляли:


  • экстренная ТУР простаты (период до ИК включен) = 7351;

  • экстренная простатэктомия (период до ИК включен) = 6036;

  • экстренная ТУР простаты (период до ИК исключен) =6101;

  • экстренная простатэктомия (период до ИК исключен) = 5539;

  • плановая ТУР простаты = 4237;

  • плановая простатэктомия = 3722.

Далее в исследовании ALFAUR рассчитывали величину снижения затрат при первичной госпитализации в случае использования альфузозина. При этом исходили из того, что стоимость одной упаковки альфузозина (10 мг № 30) равна 37,73 евро, а стоимость приема препарата в течение 3 дней, как его назначали в ALFAUR, – 2,75 евро.

Средняя стоимость госпитализации пациентов, леченых альфузозином, составила 2588 ± 235 евро, тогда как для больных, не получавших этот препарат, указанный показатель был равен 3067 ± 301 евро. Таким образом, лечение альфузозином позволяет сэкономить в среднем 479 евро на этапе первичной госпитализации в связи с ОЗМ/ДГПЖ. При расчете полугодовых затрат на госпитализации пациентов с ОЗМ было установлено, что лечение альфузозином снижает их на 584 евро.

Исходя из того, что в Бельгии частота ОЗМ составляет 3400–3500 случаев в год, а стоимость лечения альфузозином одного такого больного составляет 2,75 евро, легко подсчитать, что назначение указанного препарата всем пациентам с ОЗМ (общая стоимость 9350–9625 евро), позволит сэкономить для бюджета здравоохранения 1 985 600–2 044 000 евро (584 евро  3400–3500 больных).
Фармакоэкономическая оценка эффективности альфузозина при ОЗМ в России
Экстраполируя результаты исследования ALFAUR на российское здравоохранение можно провести фармакоэкономический анализ влияния терапии альфузозином на стоимость лечения ОЗМ, связанной с ДГПЖ, в нашей стране.

Для оценки расходов (в рублях) использовались Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые взрослому населению в соответствии с Московской городской программой обязательного медицинского страхования за 2003 г. и сведения о средней розничной стоимости лекарственных препаратов (декабрь 2003 г.) по данным компании “Протек”.

Расходы выражены в рублях. Все численные данные по расходам представляют собой средние величины.

Расходы на диагностические мероприятия (табл. 6) включали стоимость лабораторных анализов, ультразвукового исследования (УЗИ) мочеполовой системы, рентгенографических исследований и осмотров с момента отрицательного ИК. Расходы в ходе первичной госпитализации, последующих госпитализаций (они входят в стоимость койко-дня) и амбулаторного лечения подсчитывались отдельно.


Таблица 6. Расходы на диагностические мероприятия (рубли)


Этапы лечения

Средняя величина

Стандартная ошибка

До первичной госпитализации

Лабораторные анализы

159,02

19,8

УЗИ предстательной железы

110,74

13,29

Урография

667,97

80,15

Урофлоуметрия

419,23

27,27

Пальцевое ректальное исследование

60,17

7,22

Определение простатического специфического антигена

215,94

25,91

Консультация уролога I

53

6,36

Консультация уролога II

45

5,4

Всего

1731,07




До последующих госпитализаций

Лабораторные анализы

159,02

19,8

УЗИ предстательной железы

110,74

13,29

Урофлоуметрия

419,23

27,27

Консультация уролога

45

5,4

Всего

733,95




Амбулаторное наблюдение после последней госпитализации

Лабораторные анализы

159,02

19,8

Консультация уролога

45

5,4

Всего

204,02



Как указывалось выше, больные находились в стационаре в течение 12,54 дней, а первый ИК регистрировался через 4,3 дня после начала ОЗМ. Расходы по госпитализации одного пациента (табл. 7) включали затраты на его пребывание в стационаре, медицинское наблюдение и диагностические мероприятия (ежедневная фиксированная плата).


Таблица 7. Расходы на пребывание в стационаре пациента с ОЗМ/ДГПЖ, рубли


Расходы

Средняя величина

Стандартная ошибка

Расходы при первичной госпитализации без проведения мероприятий по поводу отрицательного ИК

4130

483


Расходы при первичной госпитализации с учетом проведения мероприятий по поводу отрицательного ИК

7852

586

Расходы при последующей госпитализации

1539

244


Общие расходы на лечение ОЗМ

Средняя величина общих затрат при первичной госпитализации (12,54 дня) в связи с первым эпизодом ОЗМ составляла 5530,67 руб. (стандартная ошибка – 526,27 руб.). Эта цифра получена путем сложения расходов на амбулаторные манипуляции до первичной госпитализации, проведенные 100 % пациентов (1731,07 руб.), пребывание в стационаре по поводу данного заболевания и оперативное вмешательство (3799,6 руб. для 92 % больных).

Таким образом, средние ежедневные расходы, связанные с первичной госпитализацией по поводу ОЗМ, равны 441,04 руб. (5530,67 руб./12,54 дня). При этом стоимость первичной госпитализации можно разделить на две части: стоимость периода, предшествующего ИК (4,3 дня), – 1896,48 руб., и периода после ИК, – 3634,19 руб.

Средняя полугодовая стоимость эпизода ОЗМ с учетом дней, предшествующих ИК, составила 7166,65 руб. (стандартная ошибка – 490,11). Этот показатель получен путем сложения затрат на первичную госпитализацию (5530,67 руб.) и диагностические исследования перед последующими госпитализациями, а также средней стоимости всех последующих госпитализаций – 1431,96 руб. Кроме того, он включает стоимость амбулаторного наблюдения – 204,02 руб. Полная схема стоимости лечения ОЗМ представлена на рис. 1.

Определение стоимости ведения больных с ОЗМ в российских условиях позволило нам построить модель стратегии лечения ОЗМ, базирующуюся на результатах исследования ALFAUR и представляющую собой древо решений (рис. 2).

Стоимость суточного применения альфузозина (Дальфаз) в дозе 10 мг равна 47,5 руб. Так как в исследовании ALFAUR альфузозин (10 мг) применялся в среднем в течение 2,97 дней до ИК, в нашей работе использовалась стоимость альфузозина при приеме в течение 3 дней (142,5 руб.).

С использованием результатов исследования ALFAUR рассчитывалась величина снижения затрат (за период первичной госпитализации) при применении альфузозина. Средняя стоимость госпитализации у пациентов, леченых альфузозином (10 мг/сут), составила 2040,36 ± 234,15 руб. Эта величина включает в основном расходы, связанные с пребыванием в стационаре (1896,48 руб.) и стоимость альфузозинам (142,5 руб.)

Распределение затрат при обеих тактиках ведения пациентов с ОЗМ (с применением альфузозина и без него) отображено в модели “древо решений” (рис. 3).

Для пациентов, лечение которых не включало терапию альфузозином, общая величина затрат на первичную госпитализацию составляет 6737,76 ± 301,57 руб. При лечении альфузозином эта сумма снижается до 6556,64 руб. Таким образом, лечение альфузозином позволяет сэкономить в среднем 181,12 рублей на этапе первичной госпитализации.
Полугодовые расходы

После первичной госпитализации у части пациентов с положительным ИК (32,35 %) в течение последующих 6 месяцев проводились оперативные вмешательства, что увеличивает расходы на сумму, величина которой связана с различием проведенных во время госпитализации мероприятий. Пациентам с отрицательным ИК оперативное вмешательство может быть выполнено во время первичной госпитализации. В то же время значительное число больных остается с дренажом, и оперативное вмешательство планируется в будущем. Показано, что различие в полугодовой стоимости двух тактик ведения больных составляет 1401,6 руб. в пользу схемы с использованием альфузозина.



Точных статистических данных о распространенности ОЗМ/ДГПЖ в Российской Федерации пока нет. Однако легко подсчитать, что вложив в лечение 1000 пожилых мужчин, обратившихся по поводу ОЗМ/ДГПЖ, 142 500 руб. на терапию альфузозином, система здравоохранения может сэкономить около 1,5 млн руб. за полугодовой период ведения этих пациентов.
Выводы
Результаты исследования ALFAUR и наши расчеты свидетельствуют о том, что лечение альфузозином пациентов с ОЗМ, обусловленным ДГПЖ, сокращает расходы по поводу экстренной госпитализации и полугодового наблюдения за больными и, следовательно, позволяет рационально распределить бюджетные средства, выделяемые на ведение этой патологии. Несмотря на высокую стоимость альфузозина, короткий курс применения этого препарата (3 дня) позволяет добиться значительной экономии средств больничного бюджета. Более того, даже если у пациента с положительным ИК в дальнейшем возникает необходимость хирургического лечения, оно будет проводиться в плановом порядке, что также ведет к сокращению издержек и снижению послеоперационной смертности.
РЕФЕРАТ
Применение альфузозина (Дальфаза) при острой задержке мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы: фармакоэкономический анализ
Грозным осложнением доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) с симптомами нарушения мочеиспускания является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), требующая проведения неотложных мероприятий: катетеризации мочевого пузыря, троакарной эпицистостомии или экстренного оперативного вмешательства. Показано, что применение 1-адреноблокаторов при ОЗМ на фоне катетеризации мочевого пузыря позволяет восстановить самостоятельное мочеиспускание у большинства больных и выполнить оперативное вмешательство в плановых условиях, а в ряде случаев избежать его. Рассматриваются результаты исследования Alfaur, свидетельствующие о том, что назначение альфузозина при первичной госпитализации по поводу ОЗМ позволяет снизить полугодовые расходы по ведению больных на 584 евро. Также представлены данные о влиянии терапии альфузозином на стоимость лечения ОЗМ при ДГПЖ в российских условиях. Подсчитано, что применение такой тактики позволяет снизить расходы на одного пациента за полгода наблюдения (включая госпитализации и возможные оперативные вмешательства) на 1401,6 руб.

ЛИТЕРАТУРА


  1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. Акад. РАМН Н.А. Лопаткина. М., 1999. 216 с.

  2. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 6. М., 2003. С. 1659–76.

  3. Жданова С.Н. Методические вопросы определения экономической эффективности использования нового медицинского оборудования и/или нового лекарственного препарата // Дисс. канд. экон. наук. М., 2003. 150 с.

  4. Кобина С.А., Семенов В.Ю. Введение в фармакоэкономик //. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. № 1.

  5. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты -адреноблокаторами. М., 1998. 124 с.

  6. Перепанова Т.С., Камалов А.А., Хазан П.Л., и др. Доксазозин при острой задержке мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты // Урология. 2000.

  7. Pickard R, Emberton M, Neal DE. The management of men with acute urinary retention. Br J Urol 1998;81:712–20.

  8. Choong S, Emberton M. Acute urinary retention. BJU International 2000;85:186–201.

  9. Hastie KJ, Dickinson AJ, Ahmad R, et al. Acute retention of urine: is trial without catheter justified? J R Coll Surg Edinb 1990;35:225–27.

  10. Kraskov P, Andersen JT, Asmussen CF, et al. Symptoms and signs predictive of the voiding patterns after acute urinary retention in men. Scan J Urol Nephrol 1987;21:23–28.

  11. Hines J, Smith G, Hanburry D, et al. Non – surgical management of the acute retention of urine. Br J Uro 1997;(Suppl. 4):60–223.

  12. McNeill SA, Daruwala PD, Mitchell IDC, et al. BJU International 1999;84:622–27.




Каталог: images
images -> Галина Шаталова Здоровье человека. Философия, физиология, профилактика
images -> Рабочая программа для старшеклассниц 11 класса по «Основам медицинских знаний и здорового образа жизни»
images -> Российское общество психиатров
images -> Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»
images -> Оглавление название
images -> Понятие и признаки профессионального выгорания. Причины и факторы профессионального выгорания
images -> Перечень вопросов к экзамену по дисциплине «Аллергология и иммунология» для ординаторов 2014 года приема по специальности 31. 08. 26 «Аллергология и иммунология» 3 семестр


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница