Табакокурение — один из ведущих факторов риска раковых и нераковых заболеваний. Медицинская помощь в профилактике и отказе от табакокурения



Дата24.04.2016
Размер154 Kb.
В.Ф. Левшин,
д.м.н., профессор,
отделение по внедрению и оценке эффективности
методов профилактики опухолей


ТАБАКОКУРЕНИЕ —
ОДИН ИЗ ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА
РАКОВЫХ И НЕРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
В ПРОФИЛАКТИКЕ И ОТКАЗЕ
ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ

Проблема ТК весьма многогранна. Она включает в себе различные аспекты: экономические, социальные, юридические, административные, и в первую очередь, здравоохранительные и медицинские. Медицинская сторона проблемы ТК базируется на 2 основополагающих положениях. С одной стороны, здравоохранение всех стран с достаточно высоким уровнем распространения ТК, включая Россию, несет от него огромный ущерб. В настоящее время от болезней, вызванных ТК, в мире ежегодно умирают около 5 млн человек, в России около 300 тыс. человек. Это больше, чем от СПИДа, наркотиков, алкоголя, убийств, самоубийств и катастроф вместе взятых. С другой стороны, ТК — это не только фактор риска многих заболеваний, для подавляющего большинства курильщиков ТК — это табакизм, то есть определенный вид расстройства — болезни, требующей оказания квалифицированной медицинской помощи.

Табачный дым — это коктейль, включающий в себе несколько десятков токсичных, мутагенных и канцерогенных для человека соединений, имеющих различную тропность к разным органам и тканям и вызывающих самые различные последствия. Это объясняет универсальность табачной интоксикации (ТИ) и тот факт, что она связана с развитием более чем 40 различных заболеваний и расстройств у человека. В табл. 1 представлены данные о связи ТК с риском развития только некоторых наиболее распространенных заболеваний. Кроме того доказано связь ТК с развитием 12 форм раковых заболеваний. При этом число заболеваний и функциональных нарушений, с которыми, по мере накопления научных данных, выявляется причинная связь ТК, продолжает увеличиваться. Так в последние годы показано, что ТК может снижать потенцию и фертильность у мужчин, влияя на количество и качество спермы, уменьшать минеральную плотность костей, вызывать повреждение почек и протеинурию среди лиц без гипертензии или нарушений метаболизма глюкозы, приводить к ухудшению слуха, существенно увеличивать риск развития периодонтита, слабоумия и болезни Альцгеймера


Как правило, у курильщиков существенно снижен весоростовой индекс по астеническому типу в сравнении с сопоставимой группой некурящих.

Специальные расчеты показывают, что в развитых странах табак ответствен приблизительно за 30% всех случаев смерти от злокачественных новообразований. В табл. 2 приведены результаты расчетов относительного числа смертей, связанных с ТК, проведенных ВОЗ на основе российских статистических данных. Так, в России 52% всех случаев смерти от раковых заболеваний у мужчин и 5% у женщин следует отнести за счет ТК. В общей смертности мужчин в России доля смертей, связанных с ТК составляет 30%. Более поздние расчеты российских авторов показали, что 43% всех случаев смерти мужчин в возрасте 35-69 лет от злокачественных опухолей и 89% всех случаев смерти от рака легкого связано с ТК.


Таблица 1

Курение и риск различных форм нераковых заболеваний

Заболевание

Относительный риск

Ишемическая болезнь сердца

1,6 – 2,0

Гипертония

1,4 – 2,6

Дегенерация миокарда

2,0

Болезнь «легочного» сердца

2,1

Аневризма аорты

4,1 – 8,2

Болезни периферических сосудов

5,7 – 9,7

Атеросклероз

1,8 – 3,0

Болезнь сосудов мозга

1,5 – 2,2

Хронический бронхит и эмфизема

12,7 – 17,6

Туберкулез легких

2,8

Астма

1,4 – 2,2

Пневмония

1,9

Другие респираторные заболевания

1,6

Язва желудка

3,0 – 4,6


Таблица 2

Доля (процент) смертей связанных с курением в России




Мужчины

Женщины

Все вместе

Умершие от рака

52

5

31

Умершие от всех причин

30

4

17

Весьма убедительные данные о влиянии ТК на общую смертность, а также смертность от злокачественных новообразований получены в проспективных когортных исследованиях. Подобные исследования с охватом многотысячных когорт и их многолетним прослеживанием, проведенные в различных регионах мира, показали существенное снижение показателей смертности среди некурящих в сравнении с курящими. Возможно, наиболее значимым из подобных исследований явилось 40-летнее прослеживание когорты английских врачей. Oколо 35 тыс. английских врачей были обследованы и включены в программу проспективного исследования в 1951 г. За 40 лет прослеживания умерли около 20 тыс. докторов из когорты исследования. Специальный многофакторный анализ показал, что в возрастном интервале 35-69 лет общая смертность курящих докторов была почти в 3 раза выше таковой у некурящих. Среди курящих докторов, в частности, было установлено существенное увеличение смертности от таких форм рака, как опухоли полости рта, пищевода, глотки, гортани, легкого, поджелудочной железы и мочевого пузыря.

Важно отметить, что влияния ТК на популяционные показатели заболеваемости и смертности от рака проявляется не ранее, чем через 20-25 лет. Так что эпидемия ТК предшествует «эпидемии», т.е. высокой заболеваемости и смертности от опухолей и других заболеваний, этиологически связанных с ТК.

Будучи фактором риска большого числа распространенных хронических неинфекционных заболеваний, ТК само по себе является для подавляющего большинства курильщиков самостоятельным видом расстройства, занесенным в список заболеваний человека Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). В частности, в результате развития табачной зависимости (табакизма) курильщики не могут самостоятельно бросить ТК. Поэтому огромное число курильщиков нуждаются в профессиональной медицинской помощи в отказе от ТК.

Табакизм является, пожалуй, наиболее распространенным видом патологии в современной человеческой популяции. Поэтому с наличием табакизма у многих своих пациентов сталкиваются врачи всех специальностей. Важно также подчеркнуть, что при целом ряде заболеваний, в частности, бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, лечение табакизма и отказ от ТК является не только профилактическим, но и часто патогенетическим видом медицинской помощи. Успешная и эффективная лечебно-профилактическая помощь в отношении многих заболеваний невозможна без устранения ТИ и оказания возможной помощи пациенту в отказе от ТК. Отсюда знаниями и в том или ином объеме практическими навыками в отношении медицинской помощи при табакизме должен владеть каждый медицинский работник. К примеру, Департамент Здравоохранения США вменяет лечение табачной зависимости (ТЗ) в обязанности всем медицинским специалистам. В то же время в нашей стране этот вид медицинской помощи практически отсутствует в здравоохранении, прежде всего, из-за не подготовленности врачей. В этой ситуации помощь в отказе от ТК становится одним из частых объектов спекуляции для разнообразных «целителей» и «изобретателей», предлагающих за немалые деньги быстро, легко и комфортно, как по волшебству, избавить от ТЗ. Профессиональная медицина должна защитить пациентов от подобного обмана.

Распространение ТК в России — одно из самых высоких в мире (табл. 3). В настоящее время в стране курят более 60% мужчин и около 10% женщин. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению распространения ТК среди молодежи и более раннему началу регулярного курения. Особенно заметно увеличивается распространение курения среди молодых женщин. Так, в возрастной группе 20-29 лет процент курящих женщин в 10 раз больше, чем в возрасте старше 60 лет.


Таблица 3

Распространение курения среди взрослого населения, %

Регион

Мужчины

Женщины

Манила

64

19

Москва

59

18

Россия

63

9

Китай

61

7

Италия

32

17

Греция

53

27

Дания

38,6

38

Австралия

21

18

Финляндия

27

20

Существенно отягчает ситуацию с ТК в стране тот факт, что распространение ТК среди врачей в России не отличается от такового среди общего населения (табл. 4). Это обстоятельство является одной из основных причин отсутствия снижения распространения ТК в стране. ТК врачей, кроме вреда для их собственного здоровья, в еще больших масштабах ведет к отрицательным последствиям для их пациентов и населения в целом. Ведь врачи являются «модельной» группой для всего населения в отношении здорового образа жизни. Именно поэтому во многих развитых странах первоначально шло снижение распространения ТК среди врачей и вслед за этим, как правило, происходило закономерное снижение распространения ТК среди остального населения. Специальные обследования показали, что у большинства российских медицинских работников имеется значительный дефект в знаниях об одном из наиболее распространенных видов интоксикации и расстройств здоровья человека. Следствием этого являются высокое распространение ТК среди самих врачей, игнорирование причинной роли ТК в развитии многих видов заболеваний и неоказания необходимой помощи в отказе от ТК огромному числу пациентов.


Таблица 4

Распространение курения среди врачей и населения
(данные литературы
)

Cтрана-регион

Доля курящих, %
среди:

Источник

врачей

населения

м

ж

м

ж

США

9

29

Glynn (1989)

ФИНЛЯНДИЯ

7

3

27

18

DAT (1996)

ЛЮКСЕМБУРГ

12

34

Sm.Prev. (1992)

ЧЕХИЯ

32

39

IATH (1995)

ИСПАНИЯ

34

36

IATH (1998)

АЛБАНИЯ

39

9

50

8

Sm.Prev. (1993)

ФРАНЦИЯ

40

32

40

27

Sm.Prev. (1995)

КИТАЙ

55

7

61

7

UICC News(1994)

РОССИЯ, Электросталь

64

10

50

13

Одерова (2001)

РОССИЯ, Москва

47

26

48

8

Vikhirevа (2002)

РОССИЯ, Москва

41

13

42

8

Левшин (1998)

Курительное поведение врача в значительной степени определяет его отношение к ТК своих пациентов и терапевтическую тактику при лечении. Курящий врач не только слабо нацелен на оказание помощи своим курящим пациентам, но и его рекомендации по отказу от ТК не могут вызывать должного доверия у них. Именно поэтому ТК врача следует признать нарушением не только медицинской этики, но и профессионального долга врача. Таким образом, врачи играют исключительную роль и несут особую ответственность в защите общества и населения от табачной интоксикации и ее последствий. Отсюда первоочередной задачей в решении проблемы ТК в России является развитие профессиональных знаний и отношения к курению среди врачей и медицинских работников вообще.

Следующие основные позиции характеризуют ситуацию с ТК и потерями от него в здравоохранении России:


  • более 40 миллионов активных курильщиков среди взрослого населения;

  • около 60 миллионов пассивных курильщиков;

  • рост распространения ТК среди молодежи и женщин;

  • распространение ТК среди врачей не отличается от такового среди общего населения;

  • наличие активной рекламы табачных продукции;

  • отсутствие действенной государственной политике по защите населения от табака;

  • отсутствие помощи в отказе от ТК в государственной системе здравоохранения;

  • ежегодно от причин, связанных с ТК, в России умирают около 300 тыс. человек;

  • 42% мужчин умирают преждевременной смертью в возрасте 35-69 лет от причин, связанных с ТК.

Табачная интоксикация (ТИ) является в настоящее время по признанию ВОЗ ведущей устранимой причиной смерти для современного населения. Это утверждение основано на огромном количестве эпидемиологических, клинических и статистических данных, оценивающих ущерб, наносимый ТИ здоровью людей. Именно поэтому меры по снижению распространения ТК и, в частности, помощь в отказе от ТК признаны по критериям стоимости и эффективности наиболее перспективным направлением профилактики хронических неинфекционных заболеваний, снижения смертности и увеличения продолжительности жизни.

Однако в нашей стране профилактические и оздоровительные возможности отказа от ТК остаются практически нереализованными. Одна из основных причин этого — неподготовленность подавляющего большинства медицинских работников к оказанию соответствующей помощи населению. Необходимость развития помощи в отказе от ТК в практическом здравоохранении диктуется следующими позициями:



  • табакизм самый распространенный вид патологии;

  • большинство курильщиков нуждаются в медицинской помощи в отказе от ТК;

  • помощь в отказе от ТК — обязательный компонент профилактики и лечения многих заболеваний;

  • каждый врач должен владеть доступными методами помощи в отказе от ТК.

Помощь в отказе от ТК включает следующие 3 основных компонента:

  • обучение знаниям о табачной интоксикации и ее последствиях;

  • мотивация на отказ от курения;

  • лечение табачной зависимости (ТЗ).

Знания. Выборочные обследования среди курильщиков (более 1000 человек) с применением стандартизованных анонимных опросников, проведенные сотрудниками отдела эпидемиологии и профилактики РОНЦ, показали, что более 50% взрослых (18-75 лет) курильщиков не могли ответить ничего определенного о последствиях ТК, кроме того, что курение может быть вредно. Поэтому важно средствами санитарно-просвети-
тельской пропаганды образовывать курильщиков, почему ТК опасно для здоровья и в какой степени, говорить о краткосрочных и долгосрочных отрицательных последствиях ТК, объяснять возможности и преимущества отказа от ТК.

Мотивация отказа. Доля курящих, желающих бросить курить закономерно увеличивается с возрастом. Так, в возрастной группе 18-25 лет только 23% опрошенных курильщиков высказывают желание бросить курить, а в возрасте старше 45 лет — уже 87%. В целом среди всех опрошенных курильщиков высказывают желание бросить курить 78% женщин и 56% мужчин. Но уровень мотивации отказа от курения может существенно отличаться. Оценка степени мотивации и готовности к отказу показывает, что 60-70% высказывающих желание бросить курить нуждаются в усилении и закреплении мотивации отказа от курения, чтобы они действительно приступили к отказу от вредной и опасной привычки. Из желающих бросить курить большинство, около 70%, уже имели попытки бросить курить без эффекта или с временным и частичным эффектом. Причина неудач — слабая мотивация, ТЗ и отсутствие медицинской помощи при попытке отказа от ТК

Лечение табачной зависимости. Изучение распространения ТЗ с помощью теста Fagerstrom показало, что значительное большинство всех взрослых курильщиков, более 70% страдают выраженной (более 5 баллов) ТЗ. Даже в возрастной группе курильщиков 18-25 лет 50% мужчин и 38% женщин имели ТЗ. Развитие ТЗ зависит от стажа ТК и в меньшей степени от режима ТК. Характерно, что интенсивность курения (число выкуриваемых сигарет в сут) у женщин в среднем в 2 раза меньше, чем у мужчин, но частота развития ТЗ у них почти такая же, как у мужчин. ТЗ не только препятствует отказу от ТК, она часто ведет к рецидивам ТК после более или менее длительного успешного отказа от него. Показательно, что даже среди прекративших ТК после перенесенных инфаркта миокарда, резекции легкого, трахеотомии 50% начинают курить снова, если не были приняты меры по профилактике рецидива ТК.

В настоящее время существуют достаточно эффективные методы терапии ТЗ, включающие:



  • психотерапевтические и поведенческие методы;

  • медикаментозные (никотин-заместительная терапия и другие препараты);

  • физиотерапевтические методы.

Показано, что наиболее эффективно комбинированное применение нескольких методов и, прежде всего, комбинация психотерапевтических методов с никотин-замести-
тельной терапией.

В мировой практике широко используются различные формы организации помощи в отказе от ТК. При этом учитываются национальные особенности популяции курильщиков и структуры здравоохранения. Можно выделить 3 основных уровня организации такой помощи:



1) популяционный, санпросвет через средства массовой информации и различные печатные издания, организация «Дней без курения» и других массовых антикурительных мероприятий. Этот уровень помощи обеспечивает главным образом знаниями и мотивацией. Охват — миллионы. Эффективность отказа от ТК 1-5%;

2) общеврачебный, рекомендации к отказу от ТК со стороны лечащего или наблюдающего врача, независимо от его специальности. Врач должен спросить, курит ли пациент, и, если он курит, дать рекомендации к отказу от ТК и лечению ТЗ. При минимуме затрат времени эффективность персонифицированных рекомендаций со стороны лечащего врача весьма высокая (табл. 5) . Этот уровень обеспечивает все 3 компонента помощи в отказе от ТК. Эффективность отказа от ТК 10-20%. Такая помощь должна рассматриваться как долг и обязанность врача. На Западе сейчас поднимается вопрос о юридической ответственности врачей, не советующих и не помогающих своим пациентам бросить курить.
Таблица 5

Эффективность консультативной помощи врача в отказе от ТК,
в зависимости от ее интенсивности


Продолжительность
консультации


Процент лиц,
достигших абстиненции


Показатель ОР
и 95% ДИ


Без консультации

10,9

1,0

Консультация < 3 мин

13,5

1,3 (1,01-1,6)

Консультация 3-10 мин

16,0

1,6 (1,2-2,0)

Консультация > 10 мин

22,1

2,3 (2,0-2,7)


3) специализированная помощь, осуществляется в специализированных подразделениях, где подготовленные врачи проводят индивидуальные или групповые консультации и сеансы терапии ТЗ. Этот уровень обеспечивает все 3 компонента помощи наиболее полноценно, но позволяет охватить относительно небольшое число курильщиков. Эффективность отказа от ТК 30-50%. В определенной степени увеличивают пропускную способность при незначительном уменьшении эффективности групповые занятия по специальной методике.

Таким образом, разные виды и формы помощи в отказе от курения имеют различную эффективность, разный масштаб охвата населения и в разной степени обеспечивают различные компоненты помощи. Целесообразно внедрение всех видов помощи, поскольку они не конкурируют, а дополняют друг друга. При этом организация помощи в отказе от ТК должна осуществляться с учетом региональных особенностей (потребность в помощи, структура здравоохранения, реальные возможности).

В отечественном здравоохранении вполне реально и перспективно развитие следующих видов и уровней такой помощи:


  • просветительская антикурительная деятельность (средства массовой информации, система образования, санитарное просвещение);

  • рекомендации и помощь со стороны врачей общелечебной сети;

  • специализированная помощь в отказе от ТК (специализированные кабинеты, центры, наркологические диспансеры).

Учитывая один из самых высоких в мире уровней распространения ТК и огромный ущерб от него для здоровья населения, в России необходимо срочное развитие и внедрение перечисленных форм помощи в отказе от курения в практику здравоохранения страны.

Мировой опыт работы по снижению распространения ТК доказывает, что это нелегкая, но вполне реальная задача. Определены образовательные, административные, экономические, юридические и медицинские методы, помогающие снизить распространение ТК в популяции. Одним из наиболее эффективных и перспективных направлений борьбы с ТК является организация медицинской помощи в отказе от ТК. Подобная помощь в том или ином доступном объеме должна осуществляться всеми врачами в отношении их курящих пациентов.

Отказ от ТК у подавляющего числа курильщиков ведет к быстрому включению в их организме процессов дезинтоксикации, в результате которых происходит эффективное очищение организма бывших курильщиков от табачных токсинов, накопленных за многие годы или десятилетия ТК, и общее оздоровление.

При оценке эффективности отказа от ТК установлено, в частности, что



  • через 5 лет после отказа от ТК смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди бросивших курить снижается до уровня таковой среди не куривших,

  • смертность от злокачественных заболеваний снижается до уровня таковой у не куривших через 10-20 лет.

К примеру, специальные расчеты кумулятивного риска развития рака легкого в течение жизни до возраста 75 лет показывают, что для продолжающих курить этот риск составляет 16%, а для бросивших курить к возрасту 60; 50; 40 и 30 лет риск уменьшается соответственно до 10%; 6%; 3% и 2%. Эту же закономерность иллюстрирует рисунок, на котором представлены данные Doll R., Peto R.(1994) по прослеживанию когорты лиц бросивших курить. Наглядно показано существенное снижение риска смерти от рака легкого с увеличением срока с момента отказа от курения.

Эффект отказа от курения подтвержден во многих исследованиях, но, пожалуй, наиболее убедительным и достоверным является уже упоминавшееся многолетнее проспективное исследование английских врачей. По результатам этого исследования было убедительно показано, что среди врачей, бросивших курить до 45 лет, общая смертность была в 2 раза ниже, чем у продолжавших курить.



Снижение риска смерти от рака легкого после отказа от ТК
(Doll & Peto, 1994)

Число смертей

на 1000 лиц



1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0 5 10 15 20 25


Число лет после отказа от курения

Помощь в отказе от ТК по критериям эффективности и стоимости признана наиболее перспективным направлением профилактики хронических неинфекционных заболеваний, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни. Перспективность этого направления определяется также тем фактом, что, как показывают специальные обследования, 60-80% взрослых курильщиков хотели бы бросить курить, большинство курильщиков уже делали в прошлом одну или более попыток бросать курить, но, как правило, безуспешно и поэтому сознают необходимость квалифицированной помощи в отказе от ТК.



Важно также отметить, что прекращение ТК является не только эффективным средством профилактики развития многих болезней и расстройств, но может явиться одним из наиболее действенных средств для больных, страдающих определенными формами сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. В лечении и ведении таких пациентов помощь в отказе от курения может явиться одним из основных компонентов эффективной терапии заболевания. В последние годы появляются данные, показывающие, что отказ от ТК онкологических больных может улучшать переносимость хирургического и химиотерапевтического лечения и даже улучшать выживаемость после него.

В завершение следует еще раз подчеркнуть, что организация и осуществление медицинской помощи в отказе от ТК является чрезвычайно перспективными, но практически нереализованным в нашей стране направлением профилактики и лечения заболеваний. ВОЗ табак назван ведущей устранимой причиной смерти населения планеты. Это утверждение основано на огромном числе статистических, эпидемиологических и клинических исследований. Поэтому оказание того или иного объема помощи пациентам в отказе от ТК — это профессиональная обязанность и долг врача любой специальности, независимо от условий и возможностей в его рабочем режиме. Здесь уместно процитировать положение, приведенное в одном из пособий для врачей по оказанию помощи в отказе от курения, изданном Американским Противораковым Обществом, которое утверждает, что за несколько часов работы по снижению распространения курения онколог может спасти больше человеческих жизней, чем за многие годы, занимаясь лечением больных раком легкого.
Каталог: articles
articles -> Гипертонический криз. Причины, симптомы, лечение
articles -> Клинических проявлений чаще всего отмечаются слизисто-гнойные бели, боли при мочеиспускании, боли внизу живота, болезненные ощущения при половом акте. При распространении инфекционного процесса может возникать воспаление желез преддверия влагалища
articles -> За пределами мозга
articles -> Классификация чаёв
articles -> Современные аспекты вакцинации собак. Нобивак® новая эра вакцинации
articles -> Блюда из рыбы
articles -> «Часуйма» тибетский способ приготовления чая
articles -> К вопросу о мифотворчестве в истории


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница