Ташкентская медицинская академия кафедра инфекционных и детских инфекционных



Дата28.04.2016
Размер219 Kb.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ И ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

«УТВЕРЖДАЮ»

проректор по

учебной работе ТМА

профессор Тешаев О.Р.

«_____»__________2014

Предмет: Инфекционные болезни

КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ


по учебной теме «КОРЬ, КРАСНУХА, СКАРЛАТИНА»
Рассмотрено

на заседании ЦМК

лечебного факультета ТМА

«___»____________2014


ТАШКЕНТ-2014


КЕЙС

решает проблему, какова тактика врача общей практике

при корь, краснуха, скарлатине

Педагогическая аннотация

Учебный предмет: «Инфекционные болезни»

Тема: «Корь, краснуха, скарлатина»

Цель данного кейса: выработка умения ранние и дифференциальные диагностики кори, скарлатины и коревой краснухи у детей и у взрослых с использованием данных анамнеза и клинико-лабораторного обследования. Определить рациональную терапевтическую тактику и профилактические мероприятия в очаге. Воспитывать чувство интереса к проблеме кори, краснухи, скарлатины, чувство ответственности за жизнь больных корью, краснухой, скарлатиной. Развивать научные, логическое мышление у постели больного, творческий подход к вопросам диагностики и лечения больных корью, краснухой, скарлатиной.

Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают навыки:

  • Оценки и анализа ситуации и общее состояние инфекционных больных с корью, краснухой, скарлатиной.

  • Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.

  • раннюю рациональную лабораторную диагностику корь, краснуха, скарлатины

  • Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости

  • Направить в стационар для лечения

  • Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию.

Для успешного решения данного кейса студент должен знать

  • провести профессиональный сбор анамнеза и осмотр больного;

  • дать характеристику сыпи;

  • сформировать предварительный диагноз на основании ранней и дифференциальной диагностики;

  • назначить целенаправленное обследование;

  • интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования;

  • владеть клинической логикой принятия решения (сформировать окончательный диагноз, оценить тяжесть состояния больного и прогноз);

  • диагностировать неотложные состояния и оказать первую врачебную помощь на догоспитальном этапе;

  • Обосновать необходимость консультаций узких специалистов, госпитализации и профиль лечебного учреждения.

  • О формах, методах и содержании работы по консультированию больных с синдромом экзантемы.

  • Определить степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения)

Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса

1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991.

2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. Минск, 1994.

3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999.

4. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас. Москва, 1998.

Дополнительная

5. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992.

6. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995.

7. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1999.

8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999.

9. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982.

10. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология». Москва, 2003.

11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». Москва, 1999.

12. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей». Москва, 1998.

13. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov, …).
Характеристика кейса согласно типологическим признакам

Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс-вопрос.



По дидактическим целям кейстренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в условиях СВП.

Кейс может быть использован по дисциплинам: Онкология, Инфекционные болезни, Неотложные состояния


I КЕЙС

«Корь, краснуха, скарлатина»

Введение

Характеристика различных элементов экзантем.

1. Розеола (roseola) – пятнышко бледно-розового или красного цвета, округлой формы, исчезающее при растягивании кожи.

2. Пятно (macula) – имеет неправильную форму, является результатом расширения сосудов, розово-красного цвета.

3. Эритема (erythema) – обширные участки гиперемированной, красного цвета кожи, появляются при расширении сосудов кожи).

4. Геморрагии (hamorrhagiae) – кровоизлияние в кожу в результате повышенной проницаемости сосудов. Может быть различной формы и размеров.

5. Эрозии (erosio) – дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузырей).

6. Язва (ulcus) – глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы – бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а при сибирской язве – как следствие последовательного разрушения дочерних везикул и пустул, которые формируются по краям язвы, так что она как бы разрастается по периферии. Форма и края язвы имеют большое значение для дифференциальной диагностики. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, каллезными, мягкими и пр. Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр), кратероподобным (сифилитическая гумма), на его поверхности могут быть выражены грануляции (кожный лейшманиоз) и т.д.

7. Папула (papula) – образуется в результате расширения сосудов и образования клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы, возвышается над уровнем кожи.

8. Бугорок (tuberculum) – бесполостной элемент-гранулема воспалительного характера в дерме, отличается от папулы тем, что всегда четко прощупывается плотноватый инфильтрат в коже.

9. Узел (nodus) – ограниченное уплотнение образование диаметром от 1 до 5 см, уходящее в глубь кожи.

10. Волдырь (urtica) – бесполостной ограниченный отек сосочкового слоя кожи. Элемент быстро появляется и быстро исчезает, не оставляя следа, сопровождается зудом.

11. Пузырек (vesicula) – мелкое полостное образование, содержащее серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость, развивается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем, в середине или на границе с дермой.

12. Пустула (pustula) или гнойничок – нагноившаяся везикула.

13. Герпетическая сыпь (herpes) – это группа мелких тесно расположенных пузырьков на эритематозном воспалительном основании.

14. Чешуйка (squama) – возникает на месте исчезнувшей сыпи, вследствие отторжения роговых пластинок эпидермиса. В зависимости от величины чешуек шелушение может быть отрубевидным или пластинчатым.

15. Пигментация (pigmentatio) – возникает на месте исчезнувшей сыпи, в результате повышенного образования кожного пигмента.

16. Корка (crusta) – продукт сгущения и высыхания различного рода экссудатов других элементов сыпи (пустул, везикул, эрозий, язв).

17. Рубец (cicatrix) – грубоволокнистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи.

Макуло-папулезная сыпь.

Наблюдается при следующих заболеваниях: корь, псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка, краснуха, скарлатина, бостонская экзантема (энтеровирусная), инфекционная эритема Розенберга, острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции, вторичный сифилис, розовый лишай, каплевидный псориаз, крапивница, лекарственная аллергия.

Пятнисто-папулезная и везикулезная сыпь.

Наблюдается при: ветряной оспе, герпесе, опоясывающем лишае (ГЕРПЕСЕ), импетиго, лекарственной аллергии.

Геморрагическая сыпь.

При: лекарственной аллергии, менингококкцемии, различных васкулитах, геморрагических лихорадках.

Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способностей анализа ситуации при поступлении больных с корью, скарлатинойи краснухой. Умения и навыки выбора тактики ведения, диагностике, оказанию неотложной помощи, рациональной транспортировке и постстационарной реабилитации с корью, краснухой, скарлатиной на уровне первичного звена.

Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов:




  • Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с корью,краснухой, скарлатиной.

  • Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.

  • раннюю рациональную лабораторную диагностику коры, краснухы, скарлатины

  • Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости

  • Направить в стационар для лечения

  • Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию.


Ситуация: В СВП на прием к ВОП обратился больной А. в возрасте 24 года, с жалобами на повышение температуры, кашель, насморк, чихание, нагноение глаз, понижение аппетита. На 4-день болезни появилась сыпь на лице.

Из анамнеза 4 день болезни, нигде не лечился. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Работает шофером. По характеру интраверт. Аллергия на препараты нет. Эпид. анамнез: в контакте с инфекционными больным не был, препараты крови не получал, на приеме у стоматолога не был.

Осмотр: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Правильного телосложения. При наблюдении отмечено этапное распространение сыпи. Сыпь была обильной, сливной, сильно беспокоила «рез» в глазах.

Температура оставалось высокой до 7-дня болезни. Выражена интоксикация – головная боль, рвота, вялость, адинамия, нарушение сна. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 100 в 1 мин. Язык обложенный, видны были белые мелкие пятна на разрыхленной гиперемированной слизистой рта (как манная крупа). Жи­вот правильной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, живот вздут. Печень не увеличена. По другим ор­ганам без патологии. Менингиальных явлений нет.

Обследования, проведенные в СВП, показали:

ОАК: Нb - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2хЮ12/л; Лейк -3,6х109/л;

п/я - 1%, с/я - 42%, э - 6%, л - 42%, м - 7%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи в норме.

Биохимия крови: общий белок - 72 г/л, тимоловая проба - 4 ед, общий билирубин - 15 мкмоль/л, связанный -3 мкмоль/л (в пределах нормы).

Вопросы и задания


  1. О каком заболевании можно подумать?

  2. На какой день болезни появляются экзантемы?

  3. Характеристика сыпи при кори?

  4. Чем отличается коревая экзантема от краснухи?

  5. Чем отличается скарлатинозная сыпь от коревой?

  6. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?


Задание: На основе анализа состояний больного следует поставить предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего ведения с больного.

II. Методические указания для студентов

2.1 Проблема:

Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации больных с корью, скарлатиной,краснухой в условиях СВП.



2.2. Подпроблема

  1. Анализ внешнего вида

  2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим фактором в развитие синдрома экзантемы

  3. Анализ осмотра

  4. Выбор необходимых методов диагностики

  5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику

  6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.

2.3. Алгоритм решения

  1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование

- осмотр кожи и видимых слизистых

- лицо (глаза, язык)

2. Анализ анамнеза

- перенесенные заболевания

- семейно-социальный анамнез

- эпид. анамнез

- длительность и характер экзантемы

3. Анализ осмотра

- Ps, АД

- аускультация сердца и легких

- пальпация живота

4. Выбор необходимых методов диагностики

- ОАК, ОАМ

- Цитоскопия носового отделяемого

- ИФА

- вирусологический



5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с

- инфекционной

- онкологической

- терапевтической

6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП

- лечение при необходимости

- экстренная госпитализация

- оказание неотложной помощи



Инструкция к самостоятельной работе по

анализу и решению практической ситуации

Лист анализа ситуации

Этапы работы

Рекомендации и советы

1. Ознакомление с кейсом

Сначала ознакомьтесь с кейсом

  • Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию

2. Ознакомление с заданной ситуацией

Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые показались вам важными.

Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что второстепенно.



3. Выявление, формулирование и обоснование ключевой проблемы и подпроблем

Проблема:

Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации больных при синдроме экзантемы в условиях СВП.




4. Диагностика анализа ситуации

При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:

  • Какой круг распространенных и опасных заболеваний, сопровождаются с синдромом экзантемы?

  • С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения синдрома экзантемы.

  • Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования на уровне СВП и ЦРБ.

  • Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы для постановки окончательного диагноза?

  • Определите степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения)




5. Выбор и обоснование способов и средств решения проблемы

Перечислите все возможные способы решения данной проблемы в данной ситуации

6. Разработка и разрешения проблемной ситуации

Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП


III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА

ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ

IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ

4.1 Модель технологии обучения

Тема

Корь, краснуха, скарлатина

Количество часов – 2 часа

Количество обучающихся: 20-24 человек

Форма учебного занятия

Семинар по расширению и углублению знаний, отработке умений тактике ведения больных с корью, краснухой, скарлатиной.

План семинара

        1. Введение в учебное занятие

        2. Актуализация знаний

        3. Работа с кейсом в мини – группах

        4. Презентации результатов

        5. Обсуждение, оценка и выбор лучшего варианта стратегий

        6. Заключение. Оценка деятельности групп и студентов, степени достижения цели учебного занятия

Цель учебного занятия: выработка умения ранние и дифференциальные диагностики кори, скарлатины и коревой краснухи у детей и у взрослых с использованием данных анамнеза и клинико-лабораторного обследования. Определить рациональную терапевтическую тактику и профилактические мероприятия в очаге. Воспитывать чувство интереса к проблеме кори, краснухи, скарлатины, чувство ответственности за жизнь больных корью, краснухой, скарлатиной. Развивать научные, логическое мышление у постели больного, творческий подход к вопросам диагностики и лечения больных корью, краснухой, скарлатиной.

выработка умения ранние и дифференциальные диагностики кори, скарлатины и коревой краснухи у детей и у взрослых с использованием данных анамнеза и клинико-лабораторного обследования. Определить рациональную терапевтическую тактику и профилактические мероприятия в очаге. Воспитывать чувство интереса к проблеме кори, краснухи, скарлатины, чувство ответственности за жизнь больных корью, краснухой, скарлатиной. Развивать научные, логическое мышление у постели больного, творческий подход к вопросам диагностики и лечения больных корью, краснухой, скарлатиной.



Задачи преподавателя:

  • закрепить и углубить знания по оценке и анализу ситуаций и общее состояние больных с корью, скарлатиной, краснухой

  • выработать умение выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза.

  • Выработать навыки по оказанию экстренной помощи

  • Развить навыки самостоятельного принятия решения при ведении больных с корью, скарлатиной, краснухой в условиях СВП

Результаты учебной деятельности:

  • оценивают и анализируют ситуацию и общее состояние больных с корью, скарлатиной, краснухой

  • выбирают алгоритм действий для постановки диагноза.

  • развивают навык самостоятельного принятия решения при ведении больных с корью, скарлатиной, краснухой в условиях СВП

  • вырабатывают алгоритм действий оказаний экстренной помощи при необходимости



Методы обучения

Кейс-стадии, дискуссия, практический метод

Средства обучения

Кейс, методические указания

Форма обучения

Индивидуальная, фронтальная, работа в группах

Условия обучения

Аудитория с техническим оснащением, приспособленная для работы в группах

Мониторинг и оценка

Наблюдение, блиц опрос, презентация, оценка



    1. Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.




Этап и содержание работы

Деятельность

Преподавателя

Студентов

Подготовительный этап

Разъясняет назначение кейс - стадии и его влияние на развитие профессиональных знаний. Раздает материалы кейса и знакомит с алгоритмом анализа ситуации (см. Методические указания для студентов).

Дает задание самостоятельно провести анализ и занести результаты в «Лист анализа ситуации



Слушают

Самостоятельно изучают содержание кейса и индивидуально заполняют лист анализа ситуации.



I этап. Введение в учебное занятие

(10-15 мин)

1.1. Называют тему занятия, план, его цель, задачи и планируемый результат учебной деятельности.

1.2. Знакомит с режимом работы на занятии и критериями оценки результатов (см. указания для студентов)



Слушают

Ведут соответствующие записи




IIэтап основной

60 мин

2.1. Обосновывает постановку проблемы и выбор ситуации – актуальность. Проводит блиц-опрос с целью активизировать знания обучающихся по теме (приложение №1):

  • Перечислите виды элементов экзантем.

  • Какие инфекционные болезни протекают с синдромом экзантемы?

  • Какие осложнения возможны при несвоевременной диагностики корь, скарлатины, краснухы?

  • Чем отличается скарлатинозная сыпь от коревой

2.2. Делит студентов на группы. Напоминает содержание и задачи кейса. Знакомит (напоминает) с правилами работы в группе и правилами дискуссии.

2.3. Дает задание, уточняет правильность восприятия задания (приложение №2):



  • Дифференциальная диагностикя и определение наиболее вероятные причины возникновения корь и краснухы, скарлатины

  • Методы диагностики, применяемые в условиях СВП

  • Тактика ведения, лечения и наблюдения за больными с корью, краснухой, скарлатиной

2.4. Координирует, консультирует, направляет учебную деятельность.

Оценивает результаты индивидуальной работы: Листы анализа ситуации.

2.5. Организует презентации по итогам проделанной работы по решению кейса, обсуждение.

Организатор дискуссии: задает вопросы, реплики, напоминает теоретический материал

2.6. Органайзер - алгоритм действий ВОП в данной ситуации (приложение №3)

2.7. Сообщает свой вариант решения кейса

(приложение №4)


Отвечают на вопросы, обсуждают, задают уточняющиеся вопросы.

Делятся на группы

Обсуждают, проводят совместный анализ индивидуальной проблемы, определяют важнейшие аспекты ситуации, основные проблемы и способы их решения, оформляют результаты решения

Представляют варианты решения проблемы 10-15 мин Вопросы после окончания презентации, выбирают оптимальный вариант


Разрабатывают единую систему, дискуссия

III Подведение итогов занятия, анализ и оценка

20 мин

3.1. Обобщает результаты учебной деятельности, объявляет оценки индивидуальной с совместной работы.

Анализирует и оценивает группу, отмечает положительные и отрицательные моменты.

3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии и его влияние на развитие будущего специалиста


Слушают.

Могут провести самооценку и взаимооценку

Высказывают свое мнение

Приложение №1


Корь (morbilli) – острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующаяся цикличностью течения, синдромами интоксикации, катарального воспаления и экзантемы.

Этиология. Вирус кори – Рolyinosa morbiliorum относится к группе крупных миксовирусов, представляет собой одноцепочечную РНК, имеет сложную антигенную структуру и обладает инфекционными, комплементсвязывающими, гемагглютинирующими и гемолизирующими свойствами.


Вирус имеет устойчивую антигенную структуру, в ответ на воздействие антигенов вируса в организме (заболевшего или вакцинированного) вырабатываются соответствующие антитела, которые могут быть выявлены серологическими реакциями.

Возбудитель кори неустойчив во внешней среде, чувствителен к высокой температуре, ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам.

Устойчив к антибиотикам. Вирус обладает тропностью к лимфоидной, ретикулоэндотелиальной ткани, клеткам эпителия дыхательных путей и нервной системы. Эпидемиология. Корь является самой распространенной инфекцией на всем земном шаре. Восприимчивость к коре почти абсолютная, индекс контагиозности равен 0,96. Из-за высокой заразительности и всеобщей восприимчивости почти все люди переносят корь в раннем детстве.

Источником инфекции является больной с конца инкубационного периода, весь продромальный период и первые 3 дня периода высыпания.

Заболевание передается воздушно-капельным путем при прямом контакте с больным. Мельчайшие капельки слизи, выделяемые больным при разговоре, кашле, чихании содержат в большом количестве вирус кори, который рассеивается по воздуху. С потоками воздуха вирус разносится в соседние помещения через замочные скважины, открытые двери, окна, вентиляционные трубы. Поэтому все восприимчивые к кори, находящиеся в одном закрытом помещении с больным могут быть заражены. Сезонность осенне-зимняя, но можно заболеть и в любое время года. От матери ребенку передается иммунитет в том случае, если мать переболела корью или была вакцинирована, ребенок находится на грудном вскармливании. В этом случае дети до 6-месячного возраста не болеют корью. После перенесения заболевания вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет. Повторные случаи заболевания крайне редки. Патогенез. Корь является общим генерализованным процессом с избирательным поражением ЦНС, органов дыхания. Входные ворота инфекции – слизистые носоглотки и верхних дыхательных путей и возможно через конъюнктиву глаз. Патогенез процесса при кори состоит из 5 фаз: 1-фаза – заражения и адаптации вируса к лимфоидной ткани, размножение его в регионарных лимфатических узлах. 2-фаза – проникновения вируса в кровь (первичная вирусемия) и генерализованного поражения лимфоцитарной системы: вирус разносится по всем органам и системам, внедряется в лимфоидные и ретикулогистиоцитарные ткани, размножается в них, что приводит к образованию гигантских многоядерных клеток.

В этой фазе же происходит иммунологическая перестройка с накоплением Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток и продуцирование специфических противокоревых антител. 3-фаза – вторичной вирусемии и аллергических реакций: под влиянием иммуноцитов и специфических антител происходит цитолиз вируссодержащих клеток. Освободившийся вирус внедряется в близлежащие эпителиальные клетки, поражает их вновь. 4-фаза – параллельно в организме развиваются аллергические процессы за счет белковых компонентов вируса, гистамина и гистаминподобных веществ, что приводит к сенсибилизации тканей.

При этом резко повреждаются стенки сосудов, повышается их проницаемость, развивается отек и экссудация, особенно выраженная в тканях верхних дыхательных путях, что приводит к катарально-некротическому воспалению слизистых ротоглотки и верхних дыхательных путей. Каждый элемент сыпи – это очаг воспаления вокруг сосуда, гнездно-инфильтративного характера

. В результате распространения сыпи на мальпигиевый и зернистый слой кожи возникают очаги деструкции, что обуславливает появление шелушения на месте обильного высыпания.

Пятна Бельского-Филатова-Коплика – это поверхностный некроз эпителия слизистой полости рта. Этапность высыпания при кори связана с максимальной концентрацией вируса у ворот инфекции, с обилием кровеносных сосудов в этой области, что обуславливает появление сыпи сначала на лице, слизистых полости рта, затем на туловище и затем на конечностях. В периоде высыпания вирус воздействует на нервную, эндокринную системы, что проявляется нарастанием интоксикации.

Функциональное нарушение нервной системы в свою очередь способствует повышению функции надпочечников, выбросу в кровь большого количества ГКС, оказывающих иммунодепрессивной действие

(коревая анергия).
5-фаза – формирование стойкого иммунитета – в крови повышается концентрация специфических антител и вирус нейтрализуется.

Патогенез вакцинального процесса. При вакцинации живой коревой вакциной вирус попадает в организм парентеральным путем и размножается в лимфоидной ткани, а не в эпителиях дыхательных путей.

Иммунитет зависит от исходного состояния иммунологической реактивности организма, качества и дозы вакцины, правильного ее хранения.

Поствакцинальная корь протекает со слабовыраженными катаральными симптомами, отсутствием поражений легочной и нервной систем, менее выраженными изменениями в системе иммунокомпетентных клеток без развития коревой анергии. Больные вакцинальной корью незаразны.


Клиника. В клинической картине кори различают 4 периода болезни. Инкубационный период от 8-10 дней, у детей привитых или получивших противокоревой иммуноглобулин может удлиняться до 21 дня. Катаральный период длится 3-4 дня, может удлиняться до 5-7 дней. Период высыпания длится 3-4 дня. Период пигментации длится 1-2 недели. В клинической картине кори опорными и ведущими являются следующие синдромы: выраженность катаральных симптомов; характер температурного кривого; степень выраженности интоксикации; Характерная макуло-папулезная сыпь.

Особенностями катарального периода кори являются – острое начало болезни характеризующиеся повышением температуры до 38°С, появлением катаральных симптомов и конъюнктивита, которые прогрессируют, выделения из носа обильные, слизистые, слизисто-гнойные. Голос больного становится осиплым, присоединяется

кашель – сухой навязчивый, иногда в начале болезни может наблюдаться синдром крупа.


Отмечается светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктив, отечность век, инъекция сосудов склер. Разрыхленность слизистой полости рта, десен. Появляются пятна Бельского-Филатова-Коплика – на слизистой щек, напротив коренных зубов серовато-белые точечки, окруженные венчиком гиперемии. На мягком и твердом небе появляется коревая энантема – мелкие розовато-красные пятна.

Период высыпания начинается с 4-5 дня болезни и характеризуется появлением пятнисто-папулезной сыпи. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на спинке носа, на лбу в виде мелких розоватых пятен, которые очень быстро увеличиваются, сливаются друг с другом, имеют неправильную форму. На 2-день сыпь полностью покрывает все тело и верхнюю часть рук, на 3-день сыпь распространяется на конечности- руки и ноги.

Этапность сыпи – характерный признак кори.

В периоде высыпания температура высокая до 39-40°С, катаральные симптомы усиливаются. Общее состояние больных тяжелое, отмечается беспокойство, бред, сонливость, могут быть носовые кровотечения.

Характерен вид больного – лицо одутловатое, веки пастозные, нос и губы отечные, глаза красные, обильные выделения из носа. Период высыпания продолжается 3-4 дня, затем заболевание переходит в следующий период – период пигментации приходится на 6-7-день болезни. В этом периоде коревая сыпь начинает темнеть, буреть, принимает коричневый цвет. Пигментация начинается в таком же порядке как появляется сыпь. На местах сплошной сыпи может быть отрубевидное шелушение. Температура литически снижается до нормальных цифр. Катаральные симптомы уменьшаются и исчезают. Общее состояние медленно восстанавливается.

В периоде пигментации длительное время остается состояние астении и анергии.

Клиническая классификация кори: 1. Типичная форма: По тяжести делится на: а) легкая; б) среднетяжелая и в) тяжелая. 2. Атипичная форма: а) стертая (абортивная); б) митигированная корь; в) гипертоксическая; г) геморрагическая (очень редко).

Особенности митигированной кори. Такая форма кори может наблюдаться у получивших иммуноглобулин, препараты крови, или вакцинированных. Для нее характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, укорочение катарального периода до 1 дня со слабо выраженными катаральными симптомами, отсутствием энантемы и пятен Бельского-Филатова. Период высыпания укорочен до 1-2 дней, сыпь неяркая, мелкая с нарушением этапности высыпания. Пигментация кратковременная, бледная.

Особенности абортивной кори. Процесс, начинаясь типично как бы обрывается после 1-2 дня от появления высыпания. Сыпь мелкая, необильная, появляется только на лице и туловище, а конечности остаются свободными от сыпи. Пигментация бледная, кратковременная (1-3 дня). Температура тела может быть повышенной лишь в 1 день высыпания.

Особенности кори у взрослых. Имеет высокий удельный вес. Протекает с преобладанием тяжелых и среднетяжелых форм болезни. Выраженная интоксикация (высокая температура, головные боли, головокружение, обмороки, рвота, носовые кровотечения, потеря сознания). Выражен кашель, конъюнктивит. Период высыпания удлинен до 4-5 дней, сыпь крупная, яркая, обильная. Осложнения редки.

Легкая форма кори: Проявляется умеренно или слабо выраженными катаральными симптомами и интоксикацией, состояние больного удовлетворительное, температура тела не выше 38,5°С. Сыпь может быть пятнистого характера, со слабой тенденцией к слиянию и бледной пигментацией.

Среднетяжелая форма кори. Интоксикация достаточно выражена, самочувствие больного нарушено значительно, может быть бред, рвота, температура тела повышается до 39°С. Сыпь обильная, яркая, макуло-папулезная на неизмененном фоне кожи, склонная к слиянию. Тяжелая форма кори. Характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации, в виде судорог, потери сознания, повторной рвотой, повышением температуры тела до 40°С и выше. Сыпь обильная, с геморрагическая синюшным оттенком, местами сливная. Резко выражены катаральные симптомы: лицо одутловато, веки пастозные, явления гнойного коньюнктивита, ринита, влажный частый кашель. Частые присоединения различных гнойных осложнений.



Диагностика. Клинико-эпидемиологический метод. Гематологические данные (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ умеренно увеличено). Цитологический метод (цитоскопия носового отделяемого для обнаружения многоядерных гигантских клеток, характерных для кори). Вирусологический метод – обнаружение вируса методом иммунофлюоресценции. Серологический метод – РПГА, РТГА (обнаружение специфических коревых антител методом парных сывороток). Иммуноферментный анализ (ИФА) определение антител к вирусу кори класса IgM, IgG.
Дифференциальный диагноз.

В катаральном периоде – с ОРВИ острое начало, выраженные катаральные симптомы: слезотечение, светобоязнь, ринит, иньекция сосудов склер, разрыхленность слизистой полости рта, пятна Бельского- Филатова, энантема

В периоде высыпания с краснухой –

одномоментное появление сыпи, сыпь мелкая, нет пигментации, увеличение затылочных и заднешейных лимфаузлов, слабая выраженность интоксикации и катарального синдрома.

С псевдотуберкулезом – отсутствие этапности высыпания,катарального синдрома, воспалительных изменений слизистой полости рта, полиморфизм симптомов.

Со скарлатиной – отсутствие катарального синдрома, наличие мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне кожи со сгущением в местах естественных складок, ангины, «малинового языка», шелушение кожи, в крови – лейкоцитоз.

С менингококкцемией – бурное начало, гипертермия, сильная головная боль, рвота, сыпь появляется сразу по всему телу с геморрагическим оттенком, увеличивается на глазах, локализуется на ягодицах и нижних конечностях.

С аллергическими экзантемами – не имеют присущих кори характерных симптомов причудливый формы, зуд кожи.


Лечение.
Постельный режим на весь лихорадочный период. Уход за больным корью: гигиена тела, лица, рук; туалет полости рта, носа, глаз. Питание – молочно-растительная диета, обильное питье. Симптоматическая терапия. Антибиотики с целью профилактики и лечения осложнений. Витаминотерапия. Показания к госпитализации: тяжелые и осложненные формы, дети до 2-х лет, эпидем. ситуация.

Профилактика. Активная иммунизация живой коревой вакциной (ЖКВ Л-16, Рувакс, ММR (корь, краснуха, паротит). Схема вакцинации – 9 мес и 16 мес.

Пассивная иммунизация – противокоревой донорский иммуноглобулин, вводится на 3-5 день контакта.

Общие противоэпидемические мероприятия – изоляция больных до 5 дня с момента высыпания, при наличии осложнения до 10 дня.

Проветривание помещения в течение 30-45 мин.

Кварцевание помещений.

Скарлатина – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, ангиной и сыпью.

Возбудитель В-гемолитический стрептококк.

Источник инфекции – больной стрептококковой инфекцией. Пути передачи инфекции – воздушно-капельный, контактно-бытовой, через 3-е лицо, раневую поверхность,алиментарный. Заразный период – точно не установлен. Индекс контагиозности – 40%.

Иммунитет – антитоксический стойкий.

Патогенез. 1. Вызывает воспаления у входных ворот инфекции (ангина). 2. Токсин попадает в кровь и имеет тропизм к ЦНС, вегетативной нервной системе, ССС (наблюдаются высокая температура, сыпь, общая интоксикация). Инфекционная аллергия – (чувствительность организма к белковым компонентам микроба и его гиперэргическая реакция). Септические проявления (гнойные процессы в зеве, носоглотке,придаточных пазухах и т.д).

Клиника. Инкубационный период – 2-7 дней. Заболевание начинается остро с высокой температуры, рвоты, болей в горле. Через несколько часов появляется сыпь на теле. Сыпь мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи со сгущением в естественных складках, которая исчезает на 3-5 день болезни, свободный от сыпи носогубный треугольник – симптом Филатова. В зеве – ангина от катаральной до некротической, ярко-красная отграниченная гиперемия. Увеличение регионарных лимфаузлов. Характерный язык – вначале болезни покрыт густым белым налетом, на 3-4 день болезни становится «малиновым» и держится в течение 2 недель.

Сердечно-сосудистые изменения в виде «инфекционного сердца» держатся в течение 2-4 недель. В крови – лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышение СОЭ.

Клиническая классификация скарлатины: 1. Типичная форма, по тяжести: а) легкая; б) среднетяжелая; в) тяжелая. 2. Атипичная форма: а) экстрабуккальная; б) стертая (скарлатина без сыпи); в) гипертоксическая; г) геморрагическая.

Осложнения: ранние и поздние.

Краснуха (Rubeola) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся кореподобной сыпью, незначительными катаральными явлениями со стороны ВДП и увеличением периферических лимфаузлов.

Возбудитель – вирус.

Источник инфекции – больной. Передача инфекции – воздушно-капельный путь. Восприимчивость детей высокая – от 1 года до 7 лет. Особенно опасна краснуха для беременных в первые 3 мес.т.к. может быть угроза врожденных пороков развития. Заразный период – 2 недели с момента болезни.

Иммунитет стойкий.

Вирус проникая через ВДП, попадает в кровь, имеет тропизм к лимфоидной и эмбриональной ткани.

Инкубационный период 15-24 дня. Основной симптом – сыпь розового цвета, папулезная, мельче коревой. Катаральные симптомы слабо выражены, общее состояние не страдает Патогномоничный симптом – увеличение заднешейных и затылочных лимфаузлов.

Приложение №2

Методические указания для студентов

2.1 Проблема:

Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации больных с корьб, краснухой, скарлатиной в условиях СВП.



2.2. Подпроблема

  1. Анализ внешнего вида

  2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим фактором в развитие корь, краснухы, скарлатины

  3. Анализ осмотра

  4. Выбор необходимых методов диагностики

  5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику

  6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.

2.3. Алгоритм решения

  1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование

- осмотр кожи и видимых слизистых

- лицо (глаза, язык)

2. Анализ анамнеза

- перенесенные заболевания

- семейно-социальный анамнез

- эпид. анамнез

- длительность и характер сыпи

3. Анализ осмотра

- Ps, АД

- аускультация сердца и легких

- пальпация живота

4. Выбор необходимых методов диагностики

- ОАК, ОАМ

- Цитоскопия носового отделяемого

- ИФА

- вирусологический



5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с

- инфекционной

- онкологической

- терапевтической

6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП

- лечение при необходимости

- экстренная госпитализация

- оказание неотложной помощи

Приложение №3

ОРГАНАЙЗЕРЫ (Диаграмма Венна)
Корь (отличительные признаки) Схожие признаки Краснуха (отличительные признаки)

Приложение №4



Вариант решения кейса преподавателем – кейсологом
1. На основании жалоб: повышение температуры, кашель, насморк, чихание, нагноение глаз, понижение аппетита. На 4-день болезни появилась сыпь на лице.

Из анамнеза 4 день болезни. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Работает шофером. По характеру интраверт. Аллергия на препараты нет. Эпид.анамнез: В контакте с инфекционными больным не был, Больной препараты крови не получал, на приеме у стоматолога не был.

Осмотр: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Правильного телосложения. При наблюдении отмечено этапное распространение сыпи. Сыпь была обильной, сливной, сильно беспокоила «рез» в глазах.

Температура оставалось высокой до 7-дня болезни. Выражена интоксикация – головная боль, рвота, вялость, адинамия, нарушение сна. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 100 в 1 мин. Язык обложенный, видны были белые мелкие пятна на разрыхленной гиперемированной слизистой рта (как манная крупа). Жи­вот правильной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, живот вздут. Печень не увеличена. По другим ор­ганам без патологии. Менингиальных явлений нет.

ОАК: Нb - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2хЮ12/л; Лейк -3,6х109/л;

п/я - 1%, с/я - 42%, э - 6%, л - 42%, м - 7%, СОЭ - 10 мм/час.

Данных обследования: при цитоскопии носового отделяемого выявлено многоядерные гигантские клетки.

В иммуноферментном анализе (ИФА) определяется антитела к вирусу кори класса IgM.

Выставлен диагноз: Корь, среднетяжелая течения

2. Дифференциальная диагностика кори проводится с краснухой, скарлатиной.



3. Общий анализ крови, мочи (категория 3.1);

-Биохимические анализы крови (категория 3.1. +3.2);

- Цитоскопия носового отделяемого (категория 3.2)

- Иммуноферментный анализ (категория 3.2);

- Копрограмма (категория 3.1)
4. Лечение :
Постельный режим на весь лихорадочный период. Уход за больным корью: гигиена тела, лица, рук; туалет полости рта, носа, глаз. Питание – молочно-растительная диета, обильное питье. Симптоматическая терапия. Антибиотики с целью профилактики и лечения осложнений. Витаминотерапия. Показания к госпитализации: тяжелые и осложненные формы, дети до 2-х лет.



Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница