Толщина эндометрия не является критерием выбора инструментальной ревизии полости матки после медикаментозного аборта



страница1/2
Дата01.05.2018
Размер94.4 Kb.
  1   2

ТОЛЩИНА ЭНДОМЕТРИЯ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ КРИТЕРИЕМ ВЫБОРА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ РЕВИЗИИ ПОЛОСТИ МАТКИ ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

Г.Б. Дикке

Ультрасонография – метод, который является рутинным и применяется для подтверждения эффективности медикаментозного аборта. Основная цель его - убедиться в том, что гестационный мешок удален из полости матки [1]. Измерение толщины эндометрия также используется для определения количества детрита или остатков тканей гестации (фрагментов децидуальной оболочки или элементов хориона) в матке после экспульсии плодного яйца [15]. Многие практические врачи используют этот показатель в качестве индикатора необходимости опорожнения полости матки после медикаментозного аборта, расценивая такое состояние как неполный аборт, что приводит к увеличению частоты неоправданного инструментального вмешательства [3].

В совместном исследовании МЗ и СР РФ и ВОЗ «Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации» (2009) [2] группой экспертов были сделаны находки, свидетельствующие о недостаточном знании врачей технологии ведения пациенток после медикаментозного аборта: неоправданно частое выполнение ультразвукового исследования (до 7 раз за 10 дней) и неадекватная интерпретация полученных данных, что приводит к увеличению выскабливаний полости матки в отдельных медицинских центрах до 50 %. Тогда как экспертами ВОЗ было показано, что многократное УЗ-исследование не увеличивает эффективность медикаментозного аборта, а раннее контрольное посещение клиники отнесено к факторам риска хирургического завершения аборта [1, 2, 11].

Эмпирические наблюдения (при консультировании врачей, обращающихся по поводу высокой частоты «неэффективных случаев» прерывания беременности, потребовавших выскабливания полости матки, и жалоб на «низкое качество» препаратов) также свидетельствует о значительной вариабельности использования ультрасонографического исследования и гипердиагностике неполного аборта и, в конечном итоге, дискредитации метода. Наиболее частыми ошибками в ведении пациенток являются: раннее проведение УЗ-контроля (начиная со второго дня после введения мифепристона для констатации гибели плодного яйца), применение допплерографии (что приводит к «диагностике» несуществующего «плацентарного полипа»), визуализация детрита в полости матки (наличие которого является нормой, но расценивается врачами как неполный аборт), неадекватная оценка толщины эндометрия (и использование этого показателя в качестве критерия для определения показания для выскабливания полости матки) [3]. Экспертиза медицинской документации в таких случаях свидетельствует в большинстве из них о недостаточном качестве оказания медицинской помощи женщинам в послеабортном периоде при медикаментозном аборте.

Анализ зарубежной литературы по этому вопросу показал, что толщина эндометрия менее 15 мм свидетельствует о полном удалении плодного яйца и тканей гестации из полости матки после спонтанного или медикаментозного аборта [15]. Небольшое количество крови в полости матки с мелкими сгустками дает картину неоднородности структуры М-эхо с наличием эхопозитивных и эхонегативных включений (рис. 1) [3].

Так, в одном большом (652 пациентки) проспективном исследовании было показано, что толщина эндометрия не является критерием для выполнения дилатации и кюретажа (D&C) [16]. В упомянутом исследовании изучалось состояние эндометрия по данным ультрасонографии у женщин после медикаментозного и хирургического аборта. Средняя толщина эндометрия на 14 день после приема мизопростола составляла 9,0 мм и в группе D&C 6,9 мм (различие 2,1 мм, 95%-ый доверительный интервал [CI] 1.0-3.2). 12 женщин (3,2 %) после медикаментозного аборта впоследствии подверглись D&C, и у них средняя толщина эндомерия была больше (различие 5,5 мм, 95%-ый [CI] 2,3-8,8). Однако, толщина эндометрия не коррелировала с последующим D&C. Прогнозирующая ценность толщины эндометрия в этом исследовании составила менее 40 %.

В двух проспективных исследованиях было показано, что уровень ß-ХГЧ имел гораздо большее значение, чем толщина эндометрия, на исходы медикаментозного аборта [7, 10].

В исследовании, включавшем 1870 женщин, D&C потребовалось в 1,6 % случаев, после подтвержденной ультразвуком экспульсии плодного яйца [16]. Среднее время между приемом мифепристона и D&C составило 24 дня (от 6 до 67 дней). Средняя толщина эндометрия у женщин, подвергшихся D&C, была 14,5 мм, а у женщин, которым это вмешательство не потребовалось – в среднем 10,9 мм (разница 3,5 мм статистически не достоверна). Далее исследователи распределили женщин по толщине эндометрия от 10 до 30 мм с интервалом 5 мм и рассчитали положительную и отрицательную прогностическую ценность. Положительная прогностическая ценность составила менее 25,0 % во всех подгруппах, отрицательная – более 98,4 %. Распределение было также выполнено в зависимости от интервала времени от приема мизопростола до УЗИ-контроля. Оказалось, что значения толщины эндометрия варьировали менее 3 мм во временных интервалах и не показали тренда ни к уменьшению, ни к увеличению в период от 5 до 11 дня между приемом мизопростола и УЗ-исследованием. Авторы приходят к выводу, что толщина эндометрия не может являться предиктором выбора активной хирургической тактики после медикаментозного аборта.

Необоснованность жалоб врачей на «низкое качество» препаратов свидетельствует о недостаточном знании механизма действия препаратов.

В клинической характеристике течения медикаментозного аборта различают два периода. I период - латентный. Он характеризуется отсутствием клинических проявлений прерывания беременности в течение 24-48 часов (28,6±2,3) с момента приема препарата. При этом кровянистые выделения появляются лишь у 50 % пациенток [13]. В этот период происходит конформационная перестройка рецептора прогестерона и блокада транскрипционных эффектов, что приводит к гибели эмбриона и отслойке плодного яйца от стенок матки. Кроме этого, мифепристон способствует восстановлению чувствительности клеток миометрия к окситоцину и интерлейкину 1, ингибирует влияние эстрогенов на матку, приводит к релаксации шейки матки за счет изменения соотношения цАМФ/цГМФ, повышает чувствительность к эндогенным простагландинам [4]. За счет этих эффектов приблизительно у 3-5 % женщин экспульсия плодного яйца может произойти без дополнительного введения мизопростола [13].

II период – основной. Он характеризуется кровотечением по интенсивности соответствующим или незначительно превышающим обычную менструацию и продолжающимся в течение 5-30 дней. Начало кровотечения после приема мизопростола составляет в среднем 1,4 часа [13]. Средняя продолжительность кровотечения – 7,2 дня (максимально – 12-14 дней, редко – до 16,7-21,7 дней или даже до очередной менструации в незначительном количестве, что рассматривается как вариант нормы). Следует предупредить женщину о том, что, если кровянистые выделения отсутствуют после приема мизопростола в течение суток, то ей необходимо явиться в клинику для приема повторной дозы мизопростола [6]. Объем кровопотери, определяемый количеством прокладок, использованных за период послеабортного кровотечения, соответствует в среднем 30,5 штук за 2 недели (варианты от 2 до 125). Наиболее обильные кровянистые выделения наблюдаются через 3-6 часов после приема простагландина. Указанный выше объем кровопотери не сказывается существенно на уровне гемоглобина, который снижается не более чем на 0,5 г/дл и достоверно не отличается от исходного [8, 9] .

Препарат вызывает расширение шейки матки и усиление маточных сокращений, что способствует изгнанию плодного яйца. В 60 % случаев экспульсия плодного яйца происходит в течение первых 6 часов после приема мизопростола, в остальных – в течение суток. Лишь у 2,9 % пациенток происходит задержка плодного яйца в матке более указанного срока, но в течение 7-10 дней возможно его самостоятельное изгнание без применения дополнительных средств [13].

Поэтому, если во время контрольного УЗ-исследования плодного яйца в полости матки нет, или оно погибло и отслоилось от стенок матки, можно говорить об эффективности мифепристона. Задержка отслоившегося плодного яйца в полости матки или наличие значительного количества детрита (рис. 2) или элементов хориона (рис. 3) говорит о недостаточной сократительной активности миометрия и/или недостаточном раскрытии цервикального канала, и в этом случае следует рассмотреть возможность назначения повторных доз мизопростола [6].

Продолжающаяся беременность регистрируется в 1,1 % (рис. 4) [1] случаев и характеризует не «качество» препаратов, а свидетельствует об индивидуальном отсутствии чувтствительности рецепторов к ним.

В качестве факторов риска «неудачного» медикаментозного аборта в одном из исследований указываются: более старший возраст женщин, предыдущие самопроизвольные аборты, многоплодная беременность и более раннее контрольное посещение клиники [11].

Согласно современным рекомендациям ВОЗ, чтобы подтвердить факт завершения аборта, отсутствие инфекции или любых других осложнений, следует назначить время для повторного визита к врачу через 10-15 дней [1] (в Письме МЗ РФ № 2510/4854-02-32 "О применении препарата Мифегин в акушерско-гинекологической практике" от 15.05.2002 г. это срок определен в 7-10 дней).

При этом, по мнению экспертов ВОЗ, направление женщин на вакуумную аспирацию целесообразно лишь тогда, когда процесс продолжающейся беременности будет подтвержден на основании данных гинекологического обследования, клинической симптоматики или результатов лабораторных исследований [1,5].

Убедиться в том, что аборт прошел успешно, можно на основании двух их ниже перечисленных методов [6]:



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница