Тревожные расстройства в практике терапевта



Скачать 170.02 Kb.
Pdf просмотр
Дата15.09.2017
Размер170.02 Kb.

Тревожные расстройства
в практике терапевта:
причины, механизмы, терапевтические
подходы
Мордвинцева Елена Робертовна
Кафедра неврологии и алгологии ФПК И ППВ
НОВОСИБИРСК
19 сентября 2014

Эпиграф
-
Вы знаете, я произвел тридцать наблюдений у себя в клинике. И что же вы думаете? Пациенты, не читающие газет, чувствовали себя превосходно. Те же, которых я специально заставлял читать
“Правду”, теряли в весе.»
«Собачье сердце»., М. Булгаков

DEPARTMENT OF CLINICAL NEUROLOGY AND ALGOLOGY
FACULTY OF POSTGRADUATE EDUCATION, NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY
NOVOSIBIRSK, RUSSIA
Психическое нездоровье
-
вторая по
значимости причина потери
трудоспособности

Процент

18.6
Все сердечно
-
сосудистые заболевания

15.4
Все психические заболевания

15.0
Все злокачественные заболевания

4.8
Все заболевания дыхательных путей

4.7
Все болезни , связанные с
использованием алкоголя

2.8
Все инфекции и паразитические
заболевания

1.5
Использование всех лекарств

Использование всех лекарств

WHO World health report, 2001

Эволюция
невроза


Древняя Греция
: истерия –
бешенство матки

XVI век,
Fernel
- нервность зависит от паров, поднимающихся из семени и менструальной крови, которые влияют на общее самочувствие

XVIII век,
Whytt
- выделил «простую нервность»,
«ипохондрическое» и «истерическое» расстройства

1776г
- W.
Cullen
«Невроз»

XIX век
-
Bird
- описал 44 симптома неврастении

J.
Charcot
, E.
Kraepelin
- дальнейшее изучение психогенной природы неврастении

Современная психосоматика


изучает психосоматические соотношения между болезнями и психическими расстройствами, известными из МКБ
-
10, с учетом представлений об этиологии, патогенезе, эффектах фармакотерапии

Варианты
психосоматических
взаимоотношений

Болезнь провоцирует ухудшение течения психического расстройства

мозг поражен сосудистой деменцией

респираторная инфекция, гипертонический криз, декомпенсация сахарного диабета приводит к декомпенсации деменции вплоть до психоза
М.Ю Дробижев

Варианты психосоматических
взаимоотношений

Психическое расстройство приводит к ухудшению течения соматического заболевания

постинсультная и постинфарктная депрессия приводит к увеличению смертности и увеличивает степень инвалидизации
М.Ю Дробижев

Воздействие депрессии и тревоги

на сердечно
-
сосудистую

систему

некомплаентность

Прямое

(патофизиологическое)

активация
гипоталамо
-
гипофизарно
-
надпочечниковой
системы

активация
симпатоадреналовой
системы

подавление
активности
серотонинергичес
-
кой
системы

Непрямое

(поведенческое)

курение

злоупотребление
алкоголем

несоблюдение диеты

снижение
физической
активности

социальная
изоляция

Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология, Медицинское информационное
агентство. М, 2005. –

784 С.


Варианты психосоматических
взаимоотношений

Психическое расстройство приводит к поражению внутренних органов

алкоголь токсически воздействует на мембраны клеток

Нарушает деятельность головного мозга
(деменции, атаксии)

Расширяет сосуды и усиливает теплоотдачу (отморожения)

Стимуляция атеросклероза

Алкогольный гепатит
М.Ю Дробижев

У любого заболевания есть психические и соматические симптомы
Не существует больных психиатрических, кардиологических, неврологических, гастроэнтерологических, а есть пациент, которого в данный момент что-то беспокоит в большей степени, а что-то в меньшей

Тревога


Это эмоциональное состояние, возникающее в условиях неопределенной опасности, угрозы или в ожидании неблагоприятных событий

Сопровождает любую стрессовую ситуацию

Тревога


Продуктивная тревога –
мобилизует, повышает активность, сопровождается вегетативной активацией, повышением мышечного напряжения, подготавливая организм к борьбе или бегству

Избыточная тревога –
сопровождается ощущением беспомощности, неуверенности в себе, бессилия. Активационные сдвиги избыточны. Дезорганизует деятельность. Человек испытывает панику, преувеличивает риск опасности, возникает реакция катастрофизации

Тревога усиливает симптомы



Личностные характеристики
(
генетические и
обусловленные воспитанием)


Детский опыт


Особенности стрессорного фактора


Система социальной поддержки

Факторы
,
определяющие возникновение
тревожных расстройств


Стрессы, приводящие к развитию
расстройства адаптации


Острое соматическое заболевание

Прерывание беременности

Хирургические вмешательства

Госпитализация

Болезнь члена семьи

Рецидив заболевания

Диагностические процедуры

Межличностные кризисы

Эмиграция

Развод

Трудности на работе

Столкновения с законом

Финансовые затруднения

Трудности в учебе

Утрата имущества

Индекс тревожной сенситивнсти
1.
Для меня важно не казаться нервным.
2.
Когда я не могу перестать думать о задании, мне кажется, что я схожу с ума.
3.
Меня пугает, когда я чувствую дрожь.
4.
Меня пугает, когда я испытываю предобморочное состояние
5.
Меня пугает, когда мое сердце бьется учащенно
6.
Меня пугает, когда я чувствую тошноту
7.
Меня пугает, когда я не могу вспомнить задание.
8.
Я волнуюсь, что другие люди видят мою тревогу

Эпидемиология тревожных расстройств

5-7% о популяции

До 30% в общемедицинской сети

До 60 % на неврологическом приеме

Отмечается гиподиагностика тревожных расстройств и неадекватное лечение

МКБ -10
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства расстройства

F 40
Фобические тревожные расстройства

F 41.0
Паническое расстройство (ПР)

F 41.1
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

F 41.2
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F 42
Обсессивно-компульсивное расстройство

F43
Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

F44
Диссоциативные [конверсионные] расстройства

F45
Соматоформные расстройства

F48
Другие невротические расстройства

Критерии Генерализованного

тревожного расстройства (
DSM-IV)
1.
Чрезмерная тревога или беспокойство по поводу различных событий или активности (работы, учебы) в течение большей части дней на протяжении не менее 6 месяцев
2.
Это беспокойство трудно контролировать
3.
Физические проявления тревоги вызывают выраженный дистресс и нарушают социальную активность
4.
Ощущения не связаны с употреблением лекарств, соматическими заболеваниями или депрессией
5.
Тревога и беспокойство не попадают под критерии других тревожных расстройств
6.
Тревога и беспокойство связаны с тремя или более симптомами:

Неусидчивость, чувство взвинченности

Повышенная утомляемость

Трудности концентрации внимания

Раздражительность

Мышечное напряжение

Нарушение сна (сложности засыпания, беспокойный сон)

Симптомы для дифференциальной
диагностики ГТР


Симптомы первого ряда
- невозможность расслабиться, успокоиться
- повышенная утомляемость и усталость
- избыточная пугливость
- мышечное напряжение
- нарушение сна
- раздражительность
- нарушение концентрации внимания

Симптомы второго ряда
- тошнота и абдоминальные жалобы
- потливость
- сухость во рту
- тахикардия, сердцебиение
- тремор
Если присутствуют не менее 4 симптомов из первого ряда и один из второго ряда, то диагноз ГТР достоверный

Большинство пациентов с ГТР не
предъявляют тревогу как первичную
жалобу
0
10
20
30
40
50
60
Anxiety
Somatic
illness/
complaints
Pain
Sleep
disturbance
Depression
%
o
f
p
a
ti
e
n
ts
w
it
h
G
A
D
Based on sample of n=17,739; 5.3% with GAD (DSM-IV)
Wittchen et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34
Only 13% had anxiety as primary complaint

Паническая атака, критерии диагноза


Повторные непредсказуемые приступы паники не менее 1 раза в месяц

Вегетативные, болевые симптомы

Дереализация, деперсонализация

Страх смерти и сумасшествия

Наличие или отсутствие агорафобии

Избегание ситуации, в которой паническая атака возникла впервые

Страх оставаться одному, страх повторных атак

Отсутствие первичной фобии

Наличие свободных от тревоги периодов между атаками

Подтипы ПА


Ночная паника

Алекситимическая
(
паника без паники)

Когнитивная (эмоционально
- аффективные проявления)

Дыхательная (гипервентиляционная
)

Вестибулярная паника

Kircanski K. SUBTYPES OF PANIC ATTACKS:
A CRITICAL REVIEW OF THE EMPIRICAL LITERATURE. 2009
,

Симптомы со стороны ССС


Ощущение сдавления, дискомфорта в левой половине грудной клетки

Сердцебиение, тахикардия, аритмия

Страх инфаркта или другой сердечной патологии, что усиливает панику

Отсутствует предшествующая физическая нагрузка (как при ИБС), яркая вегетативная окраска

Повышение АД

Симптомы со стороны ЖКТ


Тошнота

Рвота

Боли в животе

Метеоризм

Частый жидкий стул

Гипервентиляция


Ощущение нехватки воздуха, удушье, ком в горле, затруднение дыхания

Гипервентиляционный синдром: частое глубокое дыхание с форсированным вдохом

больные ГВС вдох выдох

При гипервентиляции появляются парестезии, тетанические симптомы («рука акушера», «нога балерины»), головокружение, предобморочное состояние

Проведение пробы с гипервентиляцией может спровоцировать паническую атаку
Здоровые


Головокружение при ПА

Несистемное головокружение. Ощущение пустоты, дурноты, легкости в голове
(липотимии), неустойчивость почвы, неуверенная походка, страх потерять сознание

Дереализация
– изменение восприятия окружающего мира с ощущением нереальности окружающей обстановки, иногда с нарушением восприятия времени

Деперсонализация
– расстройство самосознания с чувством отчуждения от собственного Я = усиление страха и паники

Агорафобия

Это навязчивый страх открытых пространств

Состояние ситуационной тревоги, возникающее в определенных местах, где недоступна помощь при внезапном возникновении панической атаки (в метро, в машине, в лифте, в самолете, в толпе…)

Формируется ограниченное поведение

При присоединении агорафобии ухудшается прогноз течения панического расстройства


o
Слабость o
Утомляемость o
Головные боли o
Нарушения аппетита o
Боли (различные) o
Нарушение памяти и внимания o
Головокружение o
Сердцебиение o
Потливость o
Волны жара o
Нарушение памяти o
Головокружение o
Сердцебиение o
Одышка o
Зуд и парестезии
Что и в каком возрасте?
Тревожность, взвинченность,
раздражительность, беспокойство


Снижена активность:

ГАМК-нейронов

серотониновых нейронов


Повышена активность:

гистаминовых нейронов

глутаматных нейронов

норадреналиновых нейронов
Что происходит с

рецепторными системами?


Почему снижается активность
ГАМК-нейронов?

уменьшение количества ГАМК- рецепторов

Снижение активности ГАМК-рецепторов

ГАМК перестает «тормозить»

При этом в мозге:

Высокий уровень глютамата – включателя нейронов

Высокий уровень норадреналина – энергетика для психомоторной сферы

Основные подходы к лечению

Медикаментозная терапия
Немедикаментозная терапия
Транквилизаторы -
золотой стандарт лечения тревожных расстройств
Антидепрессанты -
когда тревога носит хронический характер и сопровождается депрессивным расстройством
Малые нейролептики -
при тревожно
- депрессивном расстройстве
(в начале терапии антидепрессантами)
- когда тревога сопровождается дисфорией гиперстенией и возбуждением, агрессией
- при связи тревоги с нарушениями сна
- при выраженном зуде
- в случаях неэффективности других ЛС


Бензодиазепины - золотой
стандарт в лечении тревоги

Стимуляторы ГАМК-рецепторов

Повышают количество ГАМК

Широкий спектр терапевтической активности

Быстрота действия

Спектры клинической активности транквилизаторов
Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии (1996)
Сравнение спектров психотропной активности различных бензодиазепиновых
транквилизаторов показало, что Феназепам обладает наиболее сбалансированными и
выраженными снотворным и анксиолитическим эффектами

Постановление Правительства РФ от
4.2.2013 г. N 78
«…Список психотропных веществ,
оборот которых в РФ ограничен,
дополнить позицией следующего
содержания: …»

Алпразолам

Диазепам

Клоназепам

Лоразепам
ФЕНАЗЕПАМ® — БЕНЗОДИАЗЕПИН, КОТОРЫЙ ВЫПИСЫВАЕТСЯ НА ПРОСТОМ
РЕЦЕПТУРНОМ БЛАНКЕ №107/У

Поведенческая токсичность

дневная сонливость

замедление когнитивных процессов

снижение остроты реакции

снижение внимания

снижение памяти

Затруднения при отмене терапии

синдром отмены

рецидив психопатологических расстройств

формирование зависимости

Возможные негативные эффекты

применения препаратов, влияющих на
ГАМК
А
-
рецепторы

Смулевич А.Б. Дробижев М.Ю. Иванов С.В. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в
психиатрии и общей медицине. М. Медиа Сфера. 2005 –

88С.


Рекомендации ВОЗ

Рассмотреть возможность альтернативной терапии

Назначить минимально эффективные дозы

Длительность терапии от 1-2 недель до 1 месяца

Выбирать препараты с большим периодом полувыведения

Правила назначения БДЗ

всегда назначать БДЗ по показаниям;

избегать бессрочного лечения;

оценивать риск и пользу для каждого индивидуального случая лечения;

подбирать дозу

выявлять случаи злоупотребления

ВОВРЕМЯ снижать дозу

Содержание фенобарбитала во
флаконе корвалола (15 мл)
флаконе корвалола (25 мл)
флаконе валокордина (20 мл)
флаконе валокордина (50 мл)
флаконе валосердина (25 мл)
273,9 мг
456,5 мг
368,0 мг
920,0 мг
500,0 мг
Сравочник Видаль «Лекарственные препараты в России». www.vidal.ru.
Тиганов А.С. (под. ред.). Экзогенные психические расстройств.
http://www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=32
наркоману требуется 600 до 2000 мг
фенобарбитала в день

Расстройства сна
При тревожных расстройствах нарушения сна выявляются в 44–81% случаев. В 68% они возникают одновременно с развитием тревоги, а в 15% —
вслед за началом тревожного расстройства
.*
С нарушениями сна

Без нарушений сна

Источник:
J. Bauch
и
H. Meyer (1955, n=1000) W. Gruter (1968, n=500)
*С. П. Маркин, «Стресс и сон», Лечащий врач 09/11

n=500

СОН
-
Жизненно важная потребность организма, более важная, чем пища
-
Качество сна – одна из главных составляющих качества жизни
Главный регулятор цикла сон
- бодрствование гормон
МЕЛАТОНИН
Его секреция усиливается с наступлением темноты и снижается днем

Функции сна

Играет роль в метаболизме (высвобождает гормон роста)

Хранение и переработка информации

Восстановление иммунитета (активация Т- лимфоцитов)

Психологическая защита
ФАЗЫ СНА

Медленный сон (ортодоксальный, без сновидений)

Быстрый сон (пародоксальный, со сновидениями, Rem-фаза)

Нарушение сна

Снижение работоспособности

Риск депрессии

Развитие соматических заболеваний

Желательно, чтобы сон был кратным 1,5 часам

Ограничение сна до 5 часов в день – риск диабета

У людей, которые спят меньше 6 часов в день выше риск смерти

Инсомния

Нарушение инициализации, продолжительности, качества сна, приводящее к дезадоптации днем при достаточном времени и условиях для полноценного сна

Не менее 3 раз в неделю в течение месяца

Причины инсомнии

стресс

неврозы и депрессии

психические заболевания

соматические заболевания

психотропные препараты

алкоголь

эндокринно-обменные заболевания

сменная работа

смена часовых поясов

боли

апное во сне

Актуальность проблемы
Распространенность инсомнии увеличивается с возрастом
По данным опроса 14 915 жителей
Европы в возрасте от 15 до 100 лет
19,1% отмечают у себя симптомы инсомнии
% жителей Европы
Ohayon MM, Roth T. J Psychiatr Res. 2003;37(1):9-15

Препараты для лечения бессонницы
1.С.А. Андронати, Т.Л. Карасева, Л.В. Попова, С.Ю. Макан, И.А. Бойко, B.C.Битенский ГАМК-ЕРГИЧЕСКИЕ СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА «ВІСНИК ПСИХІАТРІЇ ТА
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПІЇ», №1(5), 2004 2.
Lullmann, K.Mohr «Color Atlas of Pharmacology, 3
-d edition
3. Арушанян Э.Б. Гормон эпифиза мелатонин и его лечебные возможности, Экспер. и клин. фармакол. –
2005.
4.Инструкция по медицинскому применению препарата Донормил
5. С.Б. Середенин, Т.А. Воронина, Г.Г. Незнамов, В.П. Жердев «Феназепам. 25 лет в медицинской практике». М, Наука 2007
Группы препаратов
Влияние на сон
Влияние на
тревожность
Производные барбитуровой
кислоты

Снотворный эффект, близкий к анестетически-парализующему
Нет влияния
Производные
бензодиазепина

Положительно влияют на инициацию и развитие сна
Обладают выраженным
анксиолитическим
эффектом
Z-гипнотики: производные
пиридина

Снотворное и седативное действия
В незначительной степени
Препараты, содержащие
мелатонин

Адаптогенное средство, нормализует циркадные ритмы
Нет влияния
Производное этаноламина

Сокращает время засыпания, повышает длительность сна
Нет влияния

Бензодиазепиновым транквилизаторам свойственны анксиолитический
, седативный и гипнотический эффекты, в отличие от других групп препаратов, оказывающих анестетический и парализующий эффекты во время сна
Клинические эффекты основных классов снотворных препаратов
1
Lullmann, K.Mohr «Color Atlas of Pharmacology, 3-d edition

Рекомендации AASM 2008 г
( американская академия медицины сна )

При первичной бессоннице следует назначать препараты короткого действия (золпидем, зопиклон)

При коморбидной (вторичной) бессоннице необходимо назначение комплексных препаратов, обладающими снотворным, седативным и анксиолитическим эффектами

Применение препаратов барбитуровой кислоты не рекомендуется для лечения как первичной, так и коморбидной бессонницы
Shuttle-Rodin S. et al. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5):487-504

На 7-й день терапии Феназепамом наблюдается уменьшение расстройств засыпания, пробуждения и полная редукция нарушений ночного сна.
Феназепам® в лечении расстройств сна
С.Б. Середенин, Т.А. Воронина, Г.Г. Незнамов, В.П. Жердев «Феназепам. 25 лет в медицинской практике». М, Наука 2007.

Режим дозирования препарата
Феназепам® при нарушениях сна и тревоги

0,25–0,5 мг за 20–30 минут до сна

через 2–4 дня с учетом эффективности и переносимости
препарата доза может быть увеличена до 4–6 мг в сутки

максимальная суточная доза – 10 мг

рекомендованный курс –
14 дней
Инструкция по медицинскому применению

Рациональная психофармакотерапия– залог успеха



Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница