Туберкулез центральной нервной системы с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых



Скачать 58.92 Kb.
Дата08.10.2017
Размер58.92 Kb.


Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «15» сентября 2015 года

Протокол № 9


Туберкулез центральной нервной системы с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых – туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек и вещества мозга, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину) [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ




Название протокола – Туберкулез центральной нервной системы с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых

Код протокола:




Код (ы) МКБ-10

А 17 Туберкулез нервной системы

А 17.0 Туберкулезный менингит


Сокращения, используемые в протоколе 
АБП – антибактериальные препараты

БОИ – большие остаточные изменения 

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека 

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

 ДУ – диспансерный учет 

ИФА – иммуноферментный анализ 

КТ – компьютерная томография 

КУБ – кислотоустойчивые бактерии 

МБТ – микобактерии туберкулеза 

мг – миллиграмм 

мл – миллилитр 

МРТ – магнитно-резонансная томография 

ПАСК - парааминосалициловая кислота 

ПВР – препараты второго ряда

ПТО – противотуберкулезная организация 

ПТП – противотуберкулезные препараты 

ОАК – общий анализ крови 

ОАМ – общий анализ мочи

РКИ  – рандомизированные клинические испытания
СМП  – спинномозговая пункция

СМЖ  – спинномозговая жидкость


СОЭ  – скорость оседания эритроцитов
ТБ– туберкулез

ТМ – туберкулезный менингит


ТБ ШЛУ -  туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью

УД – уровень доказательности 

ЦВКК – центральная врачебно-консультативная комиссия

ЦНС  – центральная нервная система

ЧДД  – частота дыхательных движений

ЭКГ –  электрокардиография

ЭЭГ –  электроэнцефалография

GPP –  рекомендованная лучшая практика (Good practice point)

HBsAg  – поверхностный антиген вируса гепатита В


Дата разработки протокола – 2015 год.


Категория пациентов - взрослые.


Пользователи протокола - фтизиатры, врачи общей практики, терапевты, фельдшера, врачи общей практики, анестезиологи, реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, врачи скорой медицинской помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [17].


Шкала уровня доказательности:

А

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.



D

Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

GPP

Наилучшая фармацевтическая практика.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация [2,5,9,11]


Основные клинические формы:

- базилярный;

- менингоэнцефалит;

- цереброспинальный лептопахименингит (спинальный).




Осложнения:

- блокада ликворных путей;

- эпилепсия;

- гидроцефалия;

- невриты черепно – мозговых нервов;

- снижение интеллекта;

- парезы параличи;

- слепота и глухота и др.




ДИАГНОСТИКА

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ



Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17,18]:

- сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

- антропометрия (измерение роста и веса);

- физикальное обследование;

- исследование неврологического статуса (уровень сознания, менингеальные знаки, патологические симптомы, очаговая симптоматика, наличие осложнений);

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- исследование спинномозговой жидкости общеклиническое (давление, цвет, прозрачность, цитоз с определением клеточного состава, белок, сахар, хлориды, реакция Панди, фибринозная пленка);

- микроскопия спинномозговой жидкости на кислотоустойчивой бактерии (УД - GPP);

- бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на МБТ*

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, электролиты, глюкоза крови);

- коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);

- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетический методом (УД - GPP);

- определение группы крови по системе АВО;

- определение резус-фактора крови;

- микрореакция на сифилис;

- анализ крови на ВИЧ методом ИФА (УД - GPP);

- исследование функции внешнего дыхания;

- электрокардиографическое исследование;

- рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) (УД - GPP);

- проба Реберга (для определения фильтрационной способности почек перед назначением и контроля химиотерапии);

- компьютерная томография головного мозга (УД - GPP);



Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17]:

- исследование крови на стерильность без отбора колоний (при высокой температуре тела -3х кратно);

- бактериологическое исследование мокроты (без выделения чистой культуры);

- бактериоскопия мокроты на БК (УД - GPP);

- бактериологическое исследование мокроты (выделение чистой культуры) (УД - GPP);

- бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (УД - GPP);

- определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур (УД - GPP);

- ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);

- аудиометрия (речевая, тональная пороговая);

- компьютерная томография органов брюшной полости;

- компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;

- магниторезонансная томография головного мозга (УД - GPP);

- эхоэнцефалография (УД - GPP);

- кровь на гликозированный гемоглобин;

- кровь на С-реактивный белок;

- исследования на беременность (экспресс-тест полоски);

- исследование крови на ХЧГ;

- анализ крови на онкомаркеры.



Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
- сбор жалоб и анамнеза;
- оценка неврологического статуса;
- физикальные обследования.


Диагностические критерии


Жалобы и анамнез [7,17]:


Жалобы:

- общая слабость;

- снижение аппетита;

- головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника) (УД - GPP);

- повышение температуры;

- патологическая сонливость;

- тошнота;

- повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение; 

- запоры;

- раздражительность;

- эйфория;

- апатия.




Наличие менингеальных симптомов:

- нарушение сознания;

- расстройства ЦНС;

- симптомы поражения ЧМН;

- патологических рефлексы;

- тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;

- постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

Анамнез:

- наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - GPP);

- нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;

- сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - GPP);

- неудовлетворительные материально - бытовые условия;

- вредные условия производства;

- вредные привычки;

- сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.



Физикальное обследование:
Общий неврологический осмотр:
- оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго (см. приложение №1); 
- лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях ( поза «легавой поза), опистотонус; 
- симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
- общая гиперестезия (светобоязнь, кожи, непереносимость шума); 
- бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
- нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
- снижение тургора тканей;
- вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия сменяющаяся брадикардией); 
- выявление симптомов на глазном дне, выявление симптомов внутричерепного давления.

Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
Положительные менингеальные симптомы:
- ригидность мыщц затылка (1- 4 поперечных пальца и более);
- Брудзинского (верхний, средний, нижний);
- Кернига (с обеих сторон). 

Патологические рефлексы:
- Оппенгейма;
- Шеффера;
- Бабинского;
- Россолимо;
- Гордона ;
- клонус стоп.

Поражение черепно-мозговых нервов:
- III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
- VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
- VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки - симптом "паруса", девиация языка);
- II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
- поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) - гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение в тяжелых случаях;
- поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД-А).

Лабораторные исследования [1,4]:

Изменения в ликворограмме:
- повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
- ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
- повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
- плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно – лимфоцитарный, лимфоцитарно – нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
- снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
- снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
- выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
- реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
- СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
- молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN - test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
- бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;

ОАК - зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;

ОАМ - небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели.

Инструментальные исследования:

Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.

Показания для консультации специалистов [1,8]:

- консультация невропатолога – для динамической оценки поражения ЦНС;

- консультация нейрохирурга – при гидроцефалии, нарушении ликвородинамики;

- консультация окулист – определение и динамическое наблюдение за изменениями на глазном дне;

- консультация инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита;

- консультация кардиолога – при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;

- консультация акушер – гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;

- консультация оториноларинголога при выявлении патологии ЛОР органов на фоне приема ПТП;

- консультация психиатра при выявлении специфических жалоб;

- консультация психолога при нестабильных психоэмоциональных состояниях;

- консультация дерматолога при неспецифических изменениях кожных покровов.

- стоматолог – для санации очагов хронической инфекции;

- анестезиолог-реаниматолог – для определения типа анестезии, а также согласования тактики ведения предоперационного периода;

- социальный работник – для выявления социальных проблем и оказания социальной поддержки.


Версия раздела (ещё: 1): ПДЛ 2015



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз [4]


Таблица – 2. Дифференциальная диагностика менингитов

Клиническая форма

Типичные жалобы

Характерное начало

Выраженность менингеальных симптомов

Общеинфекционные симптомы

гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило- стрептококковый и др.) менингиты

быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота

острое. возможен короткий продрома (несколько часов)

Резкая, с нарастанием в первые часы и сутки

значительное повышение температуры (39-40’С) озноб, гиперемия кожи

Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.)

Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота

Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств

умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия

умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.)

Туберкулѐзный менингит

Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль

Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое

Незначительная вначале с постепенным нарастанием

Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации

Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях

Несильная головная боль

Различное

Умеренная

Зависит от основного заболевания


Таблица-3. Показатели ликвора в норме и при менингитах различной этиологии

Показатель

Норма

Туберкулѐзный менингит

Вирусные менингиты

Бактериальные менингиты

Давление

100-150 мм вод.ст., 60 капель в мин

Повышено

Повышено

Повышено

Прозрачность

Прозрачная

Прозрачная или слегка опалесцирующая

Прозрачная

Мутная

Цитоз, кл/мкл

1 -3 (до 10)

До 100-450

400-1000 и более

Сотни, тысячи

Клеточный состав

Лимфоциты, моноциты

Лимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 месяц

Лимфоциты (70-98%), санация через 16-28 дней

Нейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней

Содержание глюкозы

2,2-3,9 ммоль/л

Резко понижено

Норма

Понижено

Содержание хлоридов

122-135 ммоль/л

Понижено

Норма

Понижено

Содержание белка

До 0,2-0,5 г/л

Повышено в 3-7 раз и более

Норма или незначительно повышено

Повышено в 2-3 раза

Реакция Панди

0

+++(+)

0/+

+++

Фибриновая плѐнка

Нет

Часто

Редко

Редко

Микобактерии

Нет

"+" в 50% случаев

Нет

Нет

 

ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:

- купирование менингеального синдрома (восстановление сознания);

- санация спинномозговой жидкости до нормы;

- купирование симптомов интоксикации (эрадикация, элиминация возбудителя);

- предупреждение развития осложнений.
 

Тактика лечения:

Лечение пациентов ТБ мозговых оболочек и ЦНС с ШЛУ проводится в условиях специализированных учреждений. При выявлении ТБ мозговых оболочек и ЦНС с ШЛУ в общей лечебной сети, с 1-го дня необходимо начать противотуберкулезное лечение с соблюдением инфекционного контроля.

Решение о переводе (транспортировки) пациентов в ПТО через 2 недели лечения ПТП, после повторной консультации невропатолога и фтизиатра.


Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с ШЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:
- в первую неделю х 2 раза;
- последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
- на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
- на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

Тактика по профилактике и устранению побочных реакций:
- применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
- увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;

- при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];

- при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.

- симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;

- после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмаферез [2,3];

- при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Профилактика осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:

- улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;

- профилактику отека и набухания головного мозга;

- профилактику парезов и параличей;

- профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;

- профилактику пролежней.



Профилактика трофических расстройств:

- изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;

- легкий общий массаж;

- противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;

- ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;

- обработка полости рта фурацилином 1:5000.




Профилактика контрактуры суставов:

- массаж сгибательных и разгибательных групп мышц;

- массаж суставов конечностей;

- фиксирование конечностей в физиологическом положении.




Профилактическая защита глаз (при коме, больному находящемуся с открытыми глазами):

- глазная мазь;

- пассивное закрывание глаз лентой;

- прикладывание салфеток, смоченных раствором фурацилина 1:5000.




Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:

- антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;

- антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.

При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.



Немедикаментозное лечение


Режим: I, II.

I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенное по достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).




Диета – стол 11.

Питание пациентов с ТБ центральной нервной системы с ШЛУ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.



Медикаментозное лечение

Общий курс лечения ТБ центральной нервной системы с ШЛУ составляет – 27-33 месяцев:

- интенсивная фаза – 12-15 месяцев;

- поддерживающая фаза – 15-18 месяцев.

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии четырех последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.




Таблица – 4. Стандартные схемы лечения.

Фазы

Длительность химиотерапии

Используемые противотуберкулезные препараты

Интенсивная

12-15 месяцев

Z(E)+Cm/Am/Km+Mfx+Pto/Eto+Cs+PAS+Amx-Clv+Clr

Поддерживающая

15-18 Месяцев

Mfx+Pto/Eto+Cs+PAS+Amx-Clv+Clr


Таблица – 5. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых[1,4,6] УД-GPP.

Название препарата

Суточные дозы препаратов

Способ применения

Вес (кг)

<33 кг

33-49 кг

50-70 кг

>70 кг

Интенсивная фаза – ежедневный прием

Пиразинамид (Z)

30-40 мг/кг

1000-1500

1500-2000

2000

перорально

Этамбутол (E)

25 мг/кг

800-1200

1200-1600

1600-2000

перорально

Канамицин (Km) (1 гр.)

15-20 мг/кг

500-750

1000

1000

внутримышечно

Капреомицин (Cm) (1 гр.)

15-20 мг/кг

500-750

1000

1000

внутримышечно

Амикацин (Am) (1 гр.)

15-20 мг/кг

500-750

1000

1000

внутримышечно

Моксифлоксацин (Mfx)

400

400

400

400

перорально

Этионамид (Eto)

15-20 мг/кг

500

750

1000

перорально

Протионамид (Pto)

15-20 мг/кг

500

750

1000

перорально

Циклосерин (Cs)

15-20 мг/кг

500

750

1000

перорально

ПАСК (PAS)

1500 мг/кг

8000

8000

8000

перорально

Кларитромицин (Clr)

1000 мг независимо от массы тела

перорально

Амоксициллин-клавуланат (Amx-Clv)

При весе до 50 кг – из расчета дозы амоксициллина 35 мг на 1кг массы тела;

при весе 50 кг и выше – 2000 мг амоксициллина



перорально

Поддерживающая фаза – ежедневный прием

Моксифлоксацин (Mfx)

400

400

400

400

перорально

Этионамид

15-20 мг/кг

500

750

1000

перорально

Протионамид

15-20 мг/кг

500

750

1000

перорально

Циклосерин

15-20 мг/кг

500

750

1000

перорально

ПАСК

1500 мг/кг

8000

8000

8000

перорально

Этамбутол

25 мг/кг

800

1200

1600

перорально

Кларитромицин

1000 мг независимо от массы тела

перорально

Амоксициллин-клавуланат

При весе до 50 кг – 1500 мг амоксициллина;

При весе 50 кг и выше – 2000 мг амоксициллина



перорально


Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.
 

Глюкокортикоиды (для уменьшения экссудативной реакции в зоне поражения):

- преднизолон – 2 мг/кг/сутки, максимально- 60 мг/сутки в течение 4 недель, с последующим снижением дозы в течение последующих 2 недель (УД – А) [21];

- дексаметазон – в дозе эквивалентной к дозе преднизолона (при тяжелых процессах) (УД – А) [22].


Витамины:

- пиридоксин –1,6-3,3 мг/кг/ 1 раз в сутки (УД – А) [40].



С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.



Другие виды лечения:

- общий массаж;

- ЛФК.


Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

- легкий общий массаж в постели больного до ЛФК;

- массаж конечностей при гемипарезе.

Хирургическое лечение


Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:


Шунтирование ликворных путей

Показания:

- при прогрессирующей гидроцефалии;

- водянка головного мозга;

- блоке ликворных путей.



Профилактические мероприятия

Мероприятия, проводимые на амбулаторном этапе:

- санитарно-просветительная работа среди населения;

- места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми;

- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

- лиц, кашляющих более двух недель, следует рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез. Таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других пациентов;

- в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.



Мероприятия, проводимые на стационарном этапе [16,17]:

- зонирование отделений (красная, желтая, зеленая) (УД - GPP);

- разделение зон в отделении шлюзами;

- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);

- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);

- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает прекращение бактериовыделения у больного человека, следовательно, прерывается процесс передачи инфекции и заражения окружающих лиц;

- оснащение системами механической вентиляции помещений с высоким риском передачи ТБ инфекции;

- применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД - GPP).




Факторы, уменьшающие вероятность заражения:

- соблюдение правил гигиены кашля. Это простой, недорогой и эффективный метод профилактики передачи МБТ. Существуют простые правила, который должен соблюдать каждый человек при кашле и чихании:

- при кашле и чихании необходимо использовать носовой платок, предпочтительнее применять одноразовые бумажные платки, которые выбрасываются сразу после использования;

- при отсутствии носового платка, заболевшие лица должны чихать и кашлять в сгиб локтя, а не в ладони, т.к. традиционное прикрывание рта ладонью приводит к распространению инфекции через руки и предметы обихода;

- важно часто и тщательно мыть руки с мылом и стараться не прикасаться ими к губам, носу и глазам;

- по возможности, избегать в закрытых помещениях кашляющих и чихающих людей и держаться от них на расстоянии;

- в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.

Дальнейшее ведение:

- пациенты ТБ ЦНС с ШЛУ после завершения лечения с исходом «вылечен» или «лечение завершено» наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе;

- при исходе «нарушение режима», «неудача лечения» - дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;


Индикаторы эффективности лечения:

- санация ликвора;

- положительная клиническая динамика;

- положительная неврологическая динамика, с минимальными остаточными изменениями;

- лабораторная – нормализация показателей крови и мочи;

- рентгенологическая (КТ, МРТ) стабилизация процесса;

- исход лечения – «лечение завершено».
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для плановой госпитализации: нет.




Показания для экстренной госпитализации:

- наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек с широкой лекарственной устойчивостью, с характерными менингеальными симптомами;



- изменения в ликворограмме.


ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

    1. 1) Приказ №19 от 22.08.14г. МЗ РК, НЦПТ РК. – Алматы, 2014. 187. 2) Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом //Методические рекомендации НЦПТ РК. –Алматы 2015. -108с. 3) Об утверждении протоколов диагностики и лечения № 764 от 28.12.2007. 4) О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 28.12.2007 № 764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения» № 490 от 01.08.2011г. 5) Руководство по Менеджменту случаев туберкулеза с МЛУ и ШЛУ в Республике Казахстан: Метод. рекоменд. Астана 2014. - 175. 6) Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза (пер. с англ.) ВОЗ. 2007. С.208. 7) Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан. Алматы 2008. -257. 8) Кутырева Ю.Г., Труханова И.Г. Коматозные состояния. Интенсивная терапия:Учебное пособие. –Самара, 2013. -168с. 9) Перельман М.И: Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник. -3 изд., перераб. и дополн. – М.:ОАО Изд. «Медицина», 2004. - 520 с. 10) Ракишева А.С., Цогт Г.: Фтизиатрия: Учебник – Алматы, 2014. - 240с. 11) Беркос К.П., Царева Т.И. Туберкулезный менингит у детей.- Ташкент.- 1965. 124с. 12) Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И. Менингиты. // Руководство для врачей. М.- Медгиз. - 1962. - с. 155-205. 13) Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В.Васильева.- 2000.– с.147-171. 14) Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В. Васильева.- 2000.– с.147-171. 15) CDC. Updated Guidelines for the Use of Rifabutin or Rifampin for the treatment and Prevention of TB among HIV-infected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MMWR 2000; 49 (No. 9). 16) Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.- S. 1-2). 17) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/cg117/chapter/1-recommendations. 18) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25783425 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25973282 19) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645 20) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25904181 21) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501 22) инструкция по медицинскому применению лекарственного средства http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20138011 23) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20652767 24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 25) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17631470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253980 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18209674 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23237936 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23578004 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22893778 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22055895 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25651247 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22691567 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972044 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21227483 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15610922 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427443 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477422 лечение туберкулѐза рекомендации Четвѐртое издание, ВОЗ, 2011г 41) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 42) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070 43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152215 44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694205 45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24471505 46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24053454 47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044287 48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23061387 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21305536 49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427 50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617 51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16457132 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16457132 52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238 53) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20701400 54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915 55) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380335 56) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979643 57) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2132086 58) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25675721 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902653 59) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coffein-benzoate+sodium 60) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18611341 61) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24081287 62) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21037469 63) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 64) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12536735 65) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25660972 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23186806 66) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23224354 67) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 68) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079927 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210912 69) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22427290 70) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 71) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25612858 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163809 72) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685 73) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637520 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25749735 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25748818 74) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25937888 75) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25427651 76) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26070947 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106074 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453 77) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892849 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24439393 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24596542 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052987 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22725946 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469884 78) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24500927 79) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20630920 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22508964 80) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879776 81) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986191 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738821 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25684224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25470302 82) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25207925 83) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25515365 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918578 84) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 85) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 86) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 87) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147869 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24867512 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21478070 88) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8869672 89) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25568788 90) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389 91) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452659 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23383969 92) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26075755 93) Профилактика и устранение побочных реакций. http://medkarta.com/?cat=article&id=26306

ИНФОРМАЦИЯ
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА


Список разработчиков протокола:

1. Берикова Эльмира Ахметжановна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, заместитель директора по научной работе.

2. Даутова Хурият Махмудовна – РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», ассистент кафедры фтизиопульмонологии.

3. Бектасов Сагит Жубатканович – магистр медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, заведующий отделением легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

4. Мусабекова Гульназ Аскербековна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, руководитель группы мониторинга и оценки;

5. Жапаркулова Майра Алтынбековна – РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, координатор группы мониторинга и оценки.



6. Жусупова Гульнар Даригеровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».


Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.


Рецензенты: 
Сидоренко Ольга Альбертовна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», доцент кафедры фтизиопульмонологии.


Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1


Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания

Клинический признак

Характер реакции

Оценка в баллах

Открывание глаз

Спонтанное открывание

4

В ответ на словесную инструкцию

3

В ответ на болевое раздражение

2

Отсутствует

1

Двигательная активность

Целенаправленный ответ на словесную инструкцию

6

Целенаправленный ответ на болевое раздражение (отдергивание конечности)

5

Целенаправленный ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием конечности)

4

Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение

3

Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение

2

Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение

1

Словесные ответы

Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы

5

Спутанная речь

4

Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция

3

Нечленораздельные звуки

2

Отсутствие речи

1

 

Таблица-2. Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям



Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах

Традиционные термины

15

Ясное сознание

13-14

Оглушение

9-12

Сопор

4-8

Кома

3

Смерть мозга

ДАТА ПОСЛЕДНЕГО ИЗМЕНЕНИЯ: 13.07.2016 17:01:45

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница