Учебно-методические указания для студентов стоматологического факультета медицинских вузов Краснодар 2015г (075. 4)



страница1/3
Дата23.04.2016
Размер432 Kb.
ТипУчебно-методические указания
  1   2   3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»



Кафедра дерматовенерологии
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Учебно-методические указания для студентов стоматологического факультета медицинских вузов

Краснодар

2015г
УДК 616.5 (075.4)

ББК 55.83

Н 45
Составители:

зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России, профессор, д.м.н.



Тлиш М. М.

ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России, к.м.н.,



Карташевская М.И.

ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России, к.м.н. Кузнецова Т.Г.

ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России, к.м.н. Ж.Ю.Наатыж

ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России



Е.Б.Поповская

ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России



П.С. Осмоловская

ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России



Н.В. Сорокина

Под редакцией профессора, д.м.н. зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России Тлиш М. М.


Рецензенты:
Зав. кафедрой инфекционных болезней

с курсом эпидемиологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России, профессор, д.м.н. Жукова Л.И.

Зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России, профессор, д.м.н. Адамчик А.А.

«Неинфекционные заболевания кожи»: учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета медицинских вузов. Краснодар, ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России, 2015.- стр.55

Учебно-методические указания «Неинфекционные заболевания кожи»:

составлены на основе рабочей программы учебной дисциплины «Дерматовенерология» по специальности 060201 Стоматология 2014г.

Рекомендованы к печати ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России

протокол № 10 от 05. 06. 2015 г.



ПРЕДИСЛОВИЕ
Раздел курса частной дерматовенерологии «Неинфекционные заболевания кожи» для студентов стоматологического факультета медицинского вуза включает следующие подразделы:

1. Папулезные дерматозы. Красная волчанка.

2. Аллергодерматозы. Хейлиты.

3. Пузырные заболевания кожи. Предраковые заболевания полости рта и красной каймы губ.


Цели изучения раздела:

Сформулировать у студентов представления, знания, умения и навыки на основе содержания раздела, а также ценностное отношение к приобретенным знаниям и умениям как профессионально ориентированным.


1.Студент должен получить представление:

- о новейших методах неинвазивной диагностики, применяемых в дерматовенерологии (конфокальная сканирующая лазерная микроскопия, дерматоскопия, визиосканирование и др.)

- о новейших достижениях в лечении кожных болезней (топические иммуномодуляторы: такролимус, имиквимод; системные иммуномодуляторы: высокодозированные иммуноглобулины, блокаторы/ антогонисты ФНО; )
2.Студент должен знать:

- Этиологию и патогенез неинфекционных заболеваний кожи.

- Классификацию и общую характеристику, клинику, диагностику, лечение и профилактику неинфекционных заболеваний кожи.
3. Студент должен уметь:

- Cобрать анамнез у больного неинфекционным заболеванием кожи.

- Осмотреть кожу, волосы, слизистые оболочки, кранную кайму губ у больных с патологией кожи по теме модуля.

- Клинически определять первичные и вторичные морфологические элементы на коже у больных по тематике раздела.

- Определять по вторичным морфологическим элементам предшествовавшие им первичные морфологические элементы.

- Выписывать рецепты препаратов на основные лекарственные формы используемые для лечения и профилактики данных дерматозов.

- Определять дермографизм.

- Составить амбулаторную историю болезни больного по тематике раздела.

-Диагностировать неинфекционные кожные заболевания, составлять план лечения и вторичной профилактики больных с данными дерматозами.

-Применять наружные лекарственные формы при дерматозах по тематике занятия, работать в перевязочной.

-Уметь обрабатывать и санировать рот больным пузырчаткой, многоформной экссудативной эритемой.

-Осмотр больного под лампой Вуда, в том числе для дифференциальной диагностики красной волчанки и красного плоского лишая на красной кайме губ.

-Уметь вызывать псориатические феномены.

-Уметь оценивать изоморфную реакцию Кебнера.

-Брать мазки-отпечатки и распознавать акантолитические клетки.

-Определять симптом Никольского.

-Составить индивидуальный план лечения больного с неинфекционным заболеванием кожи (режим, диета, медикаменты, физиотерапия и др.) с учетом диагноза, показаний и противопоказаний для каждого метода лечения.

-Оценить и предположить возможные проявления нежелательного побочного действия препаратов применяемых при заболеваниях по теме занятия. Меры по предупреждению и их устранению.



4. Студент должен приобрести и закрепить навыки:

а) самостоятельно работать с учебной, научной и справочной литературой, вести поиск, в том числе в Интернете, и делать обобщающие выводы;

б) соблюдать правила техники забора патологического материала и диагностических манипуляций.

Данное пособие включает краткую теоретическую часть в виде графологических схем, задачи для самостоятельного решения, контрольные тесты для защиты каждого из подразделов модуля, учебно-целевые вопросы, темы для УИРСа, список основной и дополнительной литературы.



ВВЕДЕНИЕ
Раздел болезней слизистой оболочки рта требует от врача стоматолога интеграции знаний и методов исследования других специальностей применительно к отдельным нозологическим формам. Полость рта, ее слизистая оболочка нередко являются местом первичного проявления некоторых общих заболеваний (диабет, лейкоз, пузырчатка, сифилис и др.), которые обусловливают первичное обращение больного к стоматологу. Существует тесная связь заболеваний слизистой оболочки полости рта с изменениями внутренних органов и систем организма человека, характером обменных процессов, иммунного статуса. Слизистая оболочка рта отражает состояние многих органов. Она находится под воздействием факторов внешней среды, часто патогенных, превышающих возможности защитных реакций организма. Изменения слизистой оболочки полости рта нередко являются первыми клиническими симптомами заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистых, кожных, венерических, эндокринной и нервной систем. Проблемы диагностики, лечения и профилактики патологии слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ не теряли своей актуальности. Интерес клиницистов-стоматологов к этому разделу практической стоматологии связан с нарастающей распространённостью патологии слизистой оболочки полости рта, особенно у больных с общесоматическими заболеваниями, на фоне аллергизации организма; возможностью озлокачествления отдельных нозоологических форм, частотой манифестации в полости рта специфических поражений (сифилис, туберкулез и др.), трудностями в диагностике и комплексной терапии сочетанной патологии полости рта.
При диагностировании болезней слизистой оболочки рта стоматолог должен иметь высокий профессиональный уровень, обладать хорошим знанием смежных специальностей, в том числе и дерматовенерологии. Здесь огромное значение приобретают принципы деонтологии и врачебной этики в сочетании с индивидуальным подходом к каждому больному, со знанием его психологических и социальных особенностей, умением видеть личность больного в целом с его переживаниями, а не только отдельные проявления, симптомы болезни. Правильное распознание и лечение заболеваний слизистой оболочки рта требует нередко контакта стоматолога со специалистами общего профиля: аллергологами, дерматовенерологами, иммунологами, невропатологами, правильного выбора методов дополнительного обследования, составления плана комплексной терапии с учетом рекомендаций врачей других специальностей и характера проявления заболеваний в полости рта.

В связи с этим возникает необходимость в наличии высоко квалифицированных врачей стоматологов, чтобы они могли самостоятельно решать вопросы диагностики, оказания первой и консультативной помощи кожным и венерическим больным, могли проводить противоэпидемические мероприятия.



ЛИТЕРАТУРА
Базовый учебник
1.Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов. Кожные и венерические болезни.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.-544с.: ил.

2. Кожные и венерические болезни : учебник / Под редакцией О.Л. Иванова – М.: Шико,2006.-480с.: ил.


Основная литература

1. Атлас по дерматологии- Под ред. О.Л. Иванова, Н.Г. Кочергина, ГЭОТАР-М., 2014, 384 с.

2. Учебное пособие «Угри»-Под ред. В.И. Альбанова, О.В. Забненкова, ГЭОТАР-М., 2014.-184с

3. Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев А.С. Заболевания кожи с наследственным предрасположением.-Махачкала: Издательство типографии ДНЦ РАН, 2002, 260с

4. Т. Фицпатрик, Р. Джонсон, К.Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд. Дерматология. Атлас- справочник. 1088с., 612 илл. Пер. с англ. Мак – Гроу - Хилл - «Практика»

5. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.П. Лечение кожных и венерических болезней: Руководство для врачей: В 2т.- М.: ООО « Медицинское информационное агентство», 2006- т.1.2.-904с.: табл.

6. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / под. ред. А.А. Кубановой .- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010.-428 с.

7. Кожные и венерические болезни/ В.П. Адаскевич, В.М. Козин.-М.: Мед.лит., 2006. -672с.: ил.

8. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. В двух томах./ Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова.-М., ГЭОТАР, 2009.-712с.: ил.

9. Национальное руководство: под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутов, О.Л. Иванова-М., ГЭОТАР, 2011.-1024с.

10. Кожные и венерические болезни/ В.П. Адаскевич, В.М. Козин.-М.: Мед.лит., 2006. -672с.: ил.

11. Дерматоонкология. / Галил -Оглы Г., Сергеев Ю., Молочков В., М.: Медицина, 2005. -872с.

12. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней. Под ред. Казанцева И.А., Потекаев Н.Н., Пальцев М.А., Кряжева С.С. М.: Медицина, 2006.-
Дополнительная литература

1. Скрипкин Ю.К., В.Н. Мордовцев Кожные и венерические болезни (руководство для врачей), М. «Медицина», 2000.

2. Е.В. Соколовский «Дерматовенерология», С-Пб, 2008

3.Е.В. Соколовский « Крапивница. Вирусные дерматозы». «Сотис», С-Пб, 2000.




Тема: ПАПУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ. КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА.
Цель изучения: Научиться диагностике псориаза и оказанию консультативной помощи. Обратить свое внимание на правильность характеристик первичного элемента, характерную триаду симптомов, отличительные особенности стадий течения псориаза, на сезонность течения заболевания, его осложнения. Отмечать возможность одновременного с кожей поражения псориазом слизистой оболочки рта, что чаще бывает при пустулезном псориазе. Указывать, что могут быть экссудативный, артропатический псориаз, вторичная эритродермия, поражение ногтей. Знать, что лечение больных проводится дерматологами; иметь представление о современных методах и новейших технологиях лечения. Научиться диагностировать, восстанавливать здоровье больных плоским лишаем, локализующимся на слизистой оболочке полости рта. Фиксировать свое внимание на связи заболевания с патологией внутренних органов, приемом некоторых медикаментов, контактом с химическими веществами, провоцирующая роль дентальной патологии. Указать при изучении клиники на симптом Кебнера. Знать о необходимости осмотра слизистых оболочек рта и гениталий, так как на них часто бывают высыпания папул. Обращать внимание на частое изолированное поражение слизистой оболочки рта и губ при плоском лишае, на характерную клинику, обращаемость таких больных непосредственно к стоматологам. Отмечать возможность возникновения эрозивно-язвенной формы. Указывать на связь красного плоского лишая слизистой оболочки рта с желудочно-кишечной патологией, что особенно четко выражено при эрозивно-язвенной форме, которая может быть патогенетически связана с гипертонией и сахарным диабетом (синдром Гриншпана-Потакаева). Провести дифференциальный диагноз плоского лишая на слизистой оболочке рта (по каждой форме отдельно) с красной волчанкой, лейкоплакией, молочницей, пузырными дерматозами, экссудативной эритемой. При разборе лечения уделить внимание патогенетическим факторам развития болезни и их устранению (устранение фоновых заболеваний, санации полости рта, включающее рациональное протезирование, необходимость учета клинической формы заболевания при назначении медикаментозной терапии).

Научиться диагностировать заболевание при его локализации на губах и слизистой оболочке рта, оказывать консультативную помощь больным красной волчанкой. Рассмотреть классификацию красной волчанки. Разбираться в основных и дополнительных клинических признаках дискоидной формы красной волчанки, отмечать роль фоточувствительности и фокальной инфекции в патогенезе заболевания. Обращать внимание на необходимость осмотра у таких больных красной каймы губ и слизистой оболочки рта, на возможность изолированной локализации заболевания на красной кайме губ и роль стоматолога в диагностике такого поражения. Знать клинические формы красной волчанки на губах и на слизистой оболочке рта. Знать возможность озлокачествления красной волчанки на губах. Обратить свое внимание на характер свечения очагов красной волчанки на губах в лучах Вуда (снежно-голубое), позволяющее отличить ее от лейкоплакии и плоского лишая той же локализации. Усвоить важность санации полости рта и носоглотки в лечении красной волчанки, иметь представление о терапии синтетическими противомалярийными препаратами, необходимость избегать инсоляции, знать о необходимости применять фотозащитные средства. Иметь представление об острой форме красной волчанки и характере поражения слизистой оболочке рта при ней. Обратить свое внимание, что больные хронической красной волчанкой лечатся дерматологами, а острой- ревматолагами.


Учебно-целевые вопросы
1.Признаки прогрессивной, стационарной и регрессивной стадии псориаза.

2.Дифференциальная диагностика псориаза.

3.Морфологические элементы красного плоского лишая и их особенности.

4.Причины возникновения красного плоского лишая на коже и слизистой.

5.Лечение красного плоского лишая при локализации его только на слизистой оболочке рта.

6.К какой форме предрака – облигатной или факультативной – относится лейкоплакия.

7.Основные диагностические критерии, позволяющие поставить диагноз дискоидной красной волчанки, центробежной эритемы Биетта.

8.Поражение слизистых и красной каймы губ при красной волчанке.

9.Принципы лечения, прфилактика рецидивов красной волчанки.

10. Основные принципы лечения псориаза.


Краткая теоретическая часть

Графологические схемы
№1 Псориаз


Концепции этиологии заболевания.

Генетическая.

Вирусная.

Обменная и др.


Факторы риска.

Наследсное предрасположение.

Острый и хронический процесс, функциональные нарушения ЦНС, эндокринной, иммунной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды.

Инфекции (вирусная, стафилококковая, стрептококковая).

Проявления атеросклероза.

Сахарный диабет.

Нарушения обменных процессов.

Заболевания печени.

Атерогенный профиль питания.

Время года


Патогенез.

Хемотаксис нейтрофилов в эпидермис. Накопление в коже гистаминоподобных веществ. Высвобождение цитокинов моноцитами, кератиноцитами. Дисбаланс иммуномедиаторов (интерлейкины). Количественные и функциональные изменения иммуно-компетентных клеток, неспецифических факторов зашиты.

Т-хелперные инфильтраты в пораженной коже. Снижение содержания витамина D5 и перекисного окисления липидов в пораженной коже. Дислипопротеинемии, нарушения оттока холестерина из кожи




Клинические формы и симптомы.

Вульгарный псориаз

Эпидермально-дермальные папулы, серебристо-белые чешуйки, бляшки, иногда зуд. Локализация разгибательные поверхности конечностей . Клинические изменения в суставах у 5-7 % больных, рентгенологические - у большинства больных.



Каплевидный псориаз

Многочисленные каплевидные папулы ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией.



Экссудативный псориаз

Эпидермально-дермальные папулы, бляшки, чешуйко-корки, часто зуд. Локализация - различные участки кожного покрова, нередко поражение складок.



Эритродермия

Универсальная эритема, инфильтрация, шелушение, зуд, частое увеличение лимфоузлов, температура, признаки интоксикации.



Артропатический псориаз (дистальная и аксиальная формы) Деформация суставов, анкилозы, мутиляции, поражение кожи, боль, рентгенологически - остеопороз, сужение суставных щелей, остеолизис, остеофиты, кистозные просветления костной ткани.

Поражение ногтей

Наперстковидная истыканность, разрушение ногтевых пластинок кистей (точечная форма); утолщение, деформация ногтей с явлениями онихогрифоза (гипертрофическая форма); истончение и лизис ногтевых пластинок (атрофическая форма).



Пустулезный генерализованный псориаз Цумбуша Эритематозно-сквамозные бляшки эпидермально-дермального характера с пустулезными высыпаниями, корочки, гнойные элементы по типу смешанного импетиго, сливающиеся в "гнойные озера", лихорадка, лейкоцитоз, ускоренном СОЭ, изменения ногтей, поражения суставов, иногда почек.

Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (тип Барбера). Глубоко расположенные мелкие (2-3 мм в диаметре) пустулы желтоватого цвета. На месте пустул образуются корки.




Патогномоничные симптомы

"Стеариновое пятно". "Терминальная пленка". "Точечное кровотечение".

Наиболее четко определяются в прогрессирующую стадию заболевания



Гистологические признаки

Гипер- и паракератоз. Агранулез. Акантоз. Папилломатоз.

Экзоцитоз лимфоцитов и нейтрофилов (субкорнеально) -нейтрофильные микроабсцессы Мунро. Отек и расширение сосудов в сосочках, по их ходу скопления лимфоцитов, гистиоцитов; в сетчатом слое - расширение сосудов и инфильтрация менее выражены



Стадии течения и признаки, определяющие стадию

Прогрессирующая стадия (появление новых мелких высыпаний насыщенно-розового цвета, периферический рост элементов с наличием эритематозного бордюра, положительная изоморфная реакция, четко определяется псориатическая триада).

Стационарная стадия (новые элементы не появляются, имеющиеся высыпания сохраняются). Регрессирующая стадия (разрешение высыпаний и образование вокруг них псевдоатрофического ободка Воронова)



Дифференциальный диагноз

Красный плоский лишай (полигональная форма элементов, восковидный блеск высыпаний, пупкообразное вдавление в центре папул, сетчатый рисунок на поверхности папул).

Папулезный сифилид (полушаровидная форма папул, медно-красный цвет, воротничок Биетга, наличие бледной трепонемы, RW положительная).

Парапсориаз (феномен "облатки", феномен "пурпуры" при пощипывании элемента сыпи, наличие прикрепленной пластинчатой чешуйки на месте рассосавшегося элемента (симптом "коллодийной пленки"), феномен "скрытого шелушения").

Болезнь Рейтера (уретрит, конъюнктивит, артрит, псориа-зиформные высыпания на подошвах, головке полового члена, полости рта с тенденцией к экссудации и пустулизации)



Средства и методы общего лечения

Коррекция выявленных сопутствующих заболеваний:

-печени, желчного пузыря, ЖКТ, нарушений липидного


обмена;

-эндокринной сферы - щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников, явлений диэнцефалеза,


гипоталамического синдрома;






-иммунной системы;

-нервно-психической сферы.

Лечение прогрессирующей стадии:

-начинают с в/м введения антигистаминных препаратов (тавегил, пипольфен, супрастин, димедрол);

-30 % раствор тиосульфат натрия внутривенно 3-10 мл ежедневно № 10 или 5 % раствор унитиола (п/к, в/м 3-10 мл через день № 5), или 10 % раствор кальция хлорида 5-10 мл в/в ежедневно № 4-5, затем через день № 4-5. Одновременно назначают седативные средства (бромиды, валериана, транквилизаторы).

Проводят витаминотерапию: курс инъекций витаминов B1, В6, В12, фолиевой кислоты, витамина С. Витамин А 100 000 ME в сутки внутрь или в/м. "Аевит" 1 капсула 2-3 раза в сутки, витамин D2 -2000 МЕ/кг в сутки.

При нарушениях жирового обмена:

-препараты никотиновой кислоты, теоникол (1 таблетка 3 раза в сутки), трентал 0,1 г 3 раза в сутки;

-липамид, липоевая кислота, метионин;

-эссенциале по 5-10 мл в/в на аутокрови эжедневно №10, затем по 2 капсулы 2-3 раза в день в течение 1-2 месяцев;

-экстракт солянки холмовой (лохеин) по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 1 месяца;

-полифепан по 1 десертной ложке натощак ежедневно в течение двух недель.

Пирогенал - 25-50 мкг в/м, через 2-3 дня дозу повышают в 2 раза, на курс до 1000 мкг.

Продигиозан - 20-25 мкг (0,5-0,6 мл 0,005 % раствора) в/м, каждое введение повышают на 20-25 мкг, максимальная разовая доза-100 мкг, инъекции проводят 2 раза в неделю, на курс № 5-7.

Экстракт плаценты 1 мл п/к ежедневно № 25-30. Спленин 1-2 мл ежедневно № 10.

Приведенные средства являются основными для лечения обычных форм с поражением до 1/3 кожного покрова. Назначают также курс общего УФО №15-20. При эритродермии, тяжелых формах псориаза (обычного или экссудативного), псориатической артропатии:

гепарин и капельные введения гемодеза ; базисная терапия + метотрексат, или этретинат, или циклоспорин А, которые комбинируют с методом ПУВА-терапии, гемосорбцией, плазмаферезом; при артропатии назначают нестероидные противовоспалительные препараты, D-пеницилламин.

Для снятия островоспалительных явлений при эритродермии, остром диффузном псориазе - кратковременно кортикостероиды per os или парентерально (предпочтительно триамцинолон)







Средства и методы наружного лечения в зависимости от стадии заболевания

Прогрессирующая стадия: 1-2 % салициловая мазь, крем Унны, кортикостероидные кремы или мази (2-3 раза в неделю).

Стационарная стадия: 3 % салициловая мазь, 5-10 % нафталановая мазь, 2-5 % серно-дегтярная мазь, дитранол (дитрастик), псоркутан, гидротерапия, общее УФО при зимней (смешанной) форме.

Регрессирующая стадия: 3-5 % салициловая мазь, 10-20% нафталановая мазь, 5-10% серно-дегтярная мазь, мазь Рыбакова (автоловая), дитранол, псоркутан, псориазин, антипсориатикум, общее УФО при зимней, смешанной формах, гидротерапия


Профилактика рецидивов

Диета, бедная углеводами и жирами, богатая овощами и

рыбными продуктами.

Устранение или ослабление факторов риска.

Лечение сопутствующих заболеваний.

Курсы витаминотерапии, фитотерапии, липотропные

средства, УФО, поддерживающая ПУВА-терапия.

Бальнеотерапия (оксидат торфа, морская соль, фитодо-

бавки и др.). Санаторно-курортное лечение


№2. Красный плоский лишай



Общая характеристика

Красный плоский лишай - хронический дерматоз, характеризующийся появлением на коже, реже на слизистой рта, гениталий папул лилового цвета с восковидным блеском. Типичные папулы красного плоского лишая можно обнаружить при различных клинических формах заболевания

Концепции этиологии заболевания

Иммунно-аллергическая.

Вирусная (инфекционная).

Нейроэндокринная.

Токсико-аллергическая (лекарственные препараты).

Наследственная


Факторы риска

Стрессовые ситуации, нейроэндокринные расстройства. Заболевания ЖКТ, печени, поджелудочной железы. Гипертония. Сахарный диабет.

Фокальная инфекция в челюстно-лицевой области. Прием медикаментов (тетрациклин, ПАСК, стрептомицин, препараты золота, мышьяк, хлорохин и др.)



Патогенез

Формирование кожного процесса по типу гиперчувствительности замедленного типа.

Стимуляция неидентифицированным антигеном накопления клеток Лангерганса и их контакт с Т-лимфоцитами и макрофагами.

Разрушение базальных кератиноцитов (цитотоксический иммунологический процесс). Формирование Т-хелперного (индукторного) инфильтрата


Локализация

Кожа

Слизистая оболочка рта и гениталий.

Ногти


Основные клинические фор­мы

На коже: типичная, бородавчатая, атрофическая, кольцевидная, пузырная, остроконечная, пигментная, эритематозная.

На слизистой оболочке рта и гениталий, типичная, эрозивно-язвенная (как осложнение типичной и эритематозной форм). Поражение ногтей: онихогрифоз, онихолизис



Клиническая картина.

1. Типичная форма

2. Гипертрофическая (веррукозная)

3. Атрофическая

4. Пигментная

5. Эрозивно-язвенная

6. Пузырная (буллезная)

1. Папулы розовато-фиолетовые, плоские, полигональные, блестящие с пупкообразным вдавлением. Симптом Уикхема.

2. Овальные бляшки ливидногос фиолетовым оттенком,поверхность неровная, бугристая с множеством углублений.

3. Немногочисленные очаги поражения, состоящие из типичных узелков и атрофических пятен с лиловой и желтоватой окраской.

4. Множественные бурые пятнистые высыпания, которые сливаются в диффузные очаги.

5. Эрозии с фестончатыми краями размером от 1-4-5 см. края яэвы плотные, розовато-синюшной окраски., возвышающиеся на уровнем окружающей здоровой кожи.

6. образование пузырьков или пузырей на бляшках и папулах. Высыпания имеют различную величину, толщину, толстую напряженную покрышку, которая становится дряблой, морщинистой.



Излюбленная локализация.

Субъективные ощущения

Патоморфологические признаки

Типичная форма: предплечья, голени, поясница, половые

органы,туловище, конечности.

Зуд при локализации высыпаний на коже и гениталиях.

Жжение, болезненность при эрозивно-язвенном процессе

на слизистых рта и гениталий

В участках пораженной кожи, гиперкератоз, гранулез, акантоз, полосовидный инфильтрат в дерме, проникающий в эпидермис (экзоцитоз)



Формы по характеру течения процесса

Острая. Хроническая

Характеристика острой формы

Появление свежих папул. Положительная изоморфная реакция

Формы по распространенности высыпаний

Локализованная (ограниченная). Распространенная

Дифференциальный диагноз

Сифилитические папулы (круглая, полушаровидная форма папул медно-красного цвета, снимающийся налет, наличие бледных трепонем, RW полжительная). Псориаз (триада псориатических симптомов). Лейкоплакия (сплошной очаг ороговения)

Методы и средства общего лечения

Гипоаллергенная диета.(ограничение соленой, коченой, жареной пищи)

Антималярийные препараты: хлорохин 250 мг 2 р/д в течение 5 дней.

ГКС: преднизолон 20-25 мг в сутки в течение 1-2 мес.

Для лечения распространенной формы: ацитретин 30 мг/сут в течение 3-4 недель.

При эрозивно-язвенной форме: метронидазол 250 мг 4 р/день в течение 2-3 недель. Метотрексат, циклофосфан.

При прогрессировании заболевания: калия хлорид+натрия хлорид+магния хлорид 400,0 в/в кап 1-4 в нед, на курс 3-5 инфузий. Или натрия хлорид+0,9% 400,0 мл в/в кап 1-4 в нед, на курс 3-5 инфузий или тиосульфат натрия 30% 10 мл в/в 1 р/сут №8-10

Антигистаминные препараты: клемастин 1 мг 2-3 р/день.

ПУВА терапия с применением фотосенсибилизатора внутрь ( метоксален по 0,6 мг/кг ) за 1,5 — 2 ч до облучения УФА. Процедуры проводить 2-4 р/нед.



Местное лечение

Кортикостероидные мази (Гидрокортизон), кремы ( метилпреднизолон). При гипертрофической форме возможно удаление веррукозных разрастаний: криодеструкция, электрокоагуляция, лазеротерапия, радиохирургия.

Профилактика

Диспансеризация больных с частыми рецидивами заболевания. Санация очагов инфекции.

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний. Запрещение приема медикаментов, способных спровоцировать заболевание. Оздоровительные мероприятия. Санаторно-курортное лечение


№3. Красная волчанка




Общая характеристика

Относится к диффузным болезням соединительной ткани аутоиммунного характера с преимущественным поражением открытых фоточувствительных участков кожи, развитием в них эритемы, инфильтрации и последующей рубцовой атрофии (рубцующийся эритематоз - кожная форма). В ряде случаев заболевание принимает тяжелый системный характер, поражая внутренние органы, с прогрессирующим инвалидизирующим течением и необходимостью поддерживающей кортикостероидной терапии

Факторы риска

Семейно-генетическое предрасположение. Фокальная инфекция (стрептостафилококковая, вирусная). Инсоляция. Обморожение. Фотосенсибилизация. Травма. Стрессовые ситуации. Заболевания толстого кишечника

Патогенез

Появление антиядерных антител к ядру и его компонентам Формирование циркулирующих иммунных комплексов. Отложение ЦИК в базальной мембране. Развитие воспалительной реакции в коже

Излюбленная локализация

Губы, лицо, волосистая часть головы, ушные раковины

Классификация

Хронические кожные формы:

- дискоидная красная волчанка (течение доброкачественное);

- центробежная эритема;

- диссеминированная красная волчанка;

- глубокая красная волчанка (встречается редко).
Системная красная волчанка (течение неблагоприятное): острая, подострая, хроническая


Клинические проявления со стороны кожи

Дискоидная красная волчанка: ограниченная эритема, фолликулярный гиперкератоз, инфильтрация, рубцовая атрофия, телеангиэктазии, пигментация.

Центробежная: ограниченная эритема, иногда инфильтрация.

Диссеминированная красная волчанка: множественные эритематозно-сквамозные очаги с фолликулярным гиперкератозом и рубцовой атрофией.

Системная красная волчанка: эритематозные и геморрагические пятна (телеангиэктазии), гиперкератоз



Характеристика очагов поражения при дискоидной форме

Вид диска.

В форме бабочки.

Вид папиросной бумаги.

В виде рубца



Патогномонич-ные симптомы при дискоидной форме

Болезненность при удалении чешуек из очага поражения (признак Бенье).

Наличие шипика на фолликуляной поверхности чешуек (симптом дамского каблука)



Гистологические изменения

Гиперкератоз, атрофия эпидермиса, вакуольная дегенерация базальных клеток, расширение кровеносных и лимфатических сосудов дермы, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, дегенерация коллагеновых волокон

Прямая РИФ в биоптатах кожи из очагов поражения

Свечение в области базальной мембраны на анти-IgG и на анти-IgM

Исследование с помощью люминесцентной лампы

Снежно-белое свечение чешуек в очагах дискоидной красной волчанки

Изменения периферической крови при системной красной волчанке

Обнаружение антител к нативной ДНК.

Анемия, лейкопения, лимфопения, LE-клетки, ускорение

СОЭ.

Гипергаммаглобулинемия.



Гипергаптоглобинемия

Общая патология при системной красной волчанке

Лихорадка.

Боли в мышцах, суставах.

Слабость.

Нефрит.


Эндомиокардит.

Полисерозит



Дифференциальный диагноз

Хронические кожные формы: туберкулезная волчанка (начинается в детстве), псориаз, себорейная экзема, розовые угри, фотодерматит, рубромикоз. Системная красная волчанка.

Дерматомиозит (очкообразная эритема век, отечная эритема верхнего плечевого пояса, слабость мышц). Многоформная экссудативная эритема



Средства общего лечения красной волчанки

Хронические кожные формы Синтетические противомалярийные препараты (делагил, хлорохин по 0,2 г 2 раза в день 5-дневными циклами с 5-дневными перерывами, на курс лечения до 20-25 г. Кортикостероиды в небольших дозах (15-20 мг/сут предни-золона, 4-8 мг/сут метипреда, 0,5-2 мг/сут дексаметазона). Пресоцил по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-1,5 месяца. Азатиоприн по 1,5-2 мг/сут в комбинации с преднизолоном по 5-20 мг/сут или метилпреднизолоном по 4-16 мг/сут. Эссенциале по 5-10 мл в/в на аутокрови, затем по 2 кап­сулы 2-3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Курс инъекций витаминов В(1 и В|2 Per os: витамины РР, А, Е, С. Никотиновая кислота, теоникол. Липамид, дипромоний. Энтеросорбенты (энтеродез, полифепан, энтеросгель)

Системная красная волчанка Кортикостероиды в ударных дозах (при острой СКВ). Цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид). Антибиотики (кроме тетрациклинов). Анаболики. НПВС.

Иммуностимуляторы (тактивин, декарис, пентоксил). Гепатопротекторы. Энтеросорбенты. Холестирамин


Средства для наружного лечения кожных форм

Высокоактивные местные кортикостероидные препараты

(синалар, флуцинар, целестодерм, дипросалик, дермовейт

и др.)

Обкалывание очагов кортикостероидами (кеналог, ди-



проспан), 5-10 % раствором хингамина.

Криотерапия



Профилактика рецидивов

Хронические кожные формы Диспансеризация. Рациональное трудоустройство. Ослабление действия факторов риска. Избегать инсоляции. Фотозащитные кремы.

Проведение поддерживающей кортикостероидной терапии





Задачи для самостоятельног решения
1. К стоматологу обратился мужчина с жалобами на высыпания в полости рта. При осмотре на слизистой щёк обнаружены мелкие узелки беловато-перламутрового цвета до 2 мм в диаметре, которые сливаясь между собой, образуют сетку, линии в виде кружева. Серовато-белый налёт не снимается при поскабливании. Пломбы и протезы у этого больного из разных металлов.

Поставьте диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать? Назначьте лечение.




2. Женщина жалуется на болезненные высыпания в полости рта. У больной имеются острые края зубов, плохо подогнанные съёмные пластинчатые протезы. В области верхних резцов десневые сосочки утолщены, слегка отёчны, гиперемированы, дёсны пастозны, при лёгком прикосновении кровоточат, а при потирании шпателем легко эрозируются. На поверхности сосочков видна нежная белесоватая сеточка. На слизистой щёк имеются эрозии неправильной формы, покрытые фибринозным налётом, после удаления которого легко возникает кровотечение.

Поставьте диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать? Назначьте лечение.


3. Больная жалуется на ощущение сухости во рту и несильные боли при приёме горячей и грубой пищи, при осмотре на слизистой оболочке щёк по линии смыкания коренных зубов, на деснах, нёбе, дне полости рта имеются беловато-перламутровые и серовато-белые папулы, которые сливаясь между собой, образуют сетку, линии, дуги. На правой щеке есть сплошной участок ороговения с резкими границами, размером 0,5-1 см. Такой же участок ороговения есть на красной кайме нижней губы. В лучах Вудды эти очаги имеют голубовато-белое, а на слизистой полости рта-белое свечение.

Поставьте диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать? Назначьте лечение.


4. Больной жалуется на болезненные ощущения в полости рта при приёме горячей, острой и грубой пищи. При осмотре полости рта на слизистой оболочке щёк по линии смыкания зубов видны мелкие, до 2 мм в диаметре, узелки беловато-перламутрового цвета, расположенные на гиперемированной и отёчной слизистой оболочке. На коже сгибательной поверхности предплечий имеются зудящие полигональные, плоские, синюшно-розовые папулы с восковидной, блестящей поверхностью и пупковидным вдавлением в центре.

Поставьте диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать? Назначьте лечение


5. К стоматологу обратилась больная с жалобами на появление пузырей в полости рта, которые сохранялись от нескольких часов до 2х суток, вскрывались, быстро эпителизировались. При осмотре на слизистой оболочке щёк имеются белесовото-перламутровые узелки до 2 мм в диаметре, которые сливаясь между собой, образуют причудливый рисунок листьев папоротника. На этом фоне имеются беловато-перламутровые пузыри размером от булавочной головки до фасоли с плотной покрышкой.

Поставьте диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать? Назначьте лечение.


6. К стоматологу обратился мужчина с жалобами на высыпания на губах, появившиеся 3 недели назад после пребывания на солнце.

Объективно: красная кайма губ насыщенно красного цвета, умеренно инфильтрирована, покрыта плотно сидящими беловато-серыми чешуйками, при попытке удалить которые отмечается болезненность и кровотечение. На слизистой правой щеки видны участки помутнения эпителия в виде неравномерно выраженных полосок белого цвета

Диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение?
7. К стоматологу обратилась мать с ребенком, у которого длительно шелушиться губы

Объективно: на фоне диффузной застойной эритемы губ имеется не резко выраженный гиперкератоз. На нижней губе – умеренная инфильтрация. Имеются отдельные телеангиэктазии, за счет чего губа приобретает «пестрый вид».

Диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение?
8 Мужчину 56 лет беспокоят высыпания на нижней губе, усиливающиеся во время еды. Болеет в течение года. На губе стали появляться эрозии, трещины, язвы, покрытые серозными и серозно-кровянистыми корками. По периферии очага имеется гиперкератоз в виде чешуек и атрофия. В лучах лампы Вуда высыпания светятся сине-голубым светом.

Диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение?


9. У молодой женщины на верхней губе имеется ограниченное, выступающее над красной каймой узловатое образование 2 х 1.5 см, над поверхностью которого определяется небольшая эритема и гиперкератоз, на коже ушных раковин имеются очаги эритемы, гиперкератоза и атрофии.

Диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение?


10. На прием к стоматологу обратилась женщина с жалобами на болезненные высыпания в полости рта, существующие в течение месяца.

Объективно: на слизистой щеки по линии смыкания зубов имеются несколько воспалительных красновато-фиолетового цвета очагов со слегка запавшим центром. При пальпации таких очагов ощущается некоторая плотность, обусловленная имеющимся в их основании инфильтратом. В центральной части очагов наблюдается гладкая атрофированная поверхность, покрытая многочисленными белыми точками, полосками, телеангиэктазии. Имеется эрозия 0,2 х 0,3покрытая плотным фиброзным налетом, при попытке удалить который проявляется кровотечение

Диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение?
11. На слизистой оболочке рта по линии смыкания зубов располагается едва возвышающаяся над уровнем слизистой белесоватого цвета сыпь, формирующая дуги, небольшие кольца и полосы. Субъективно — небольшое жжение, которое и заставило больную обратиться к врачу.

При осмотре подобные высыпания отмечены на внутренней поверхности больших половых губ.

Укажите и обоснуйте диагноз. Определите врачебную тактику, наметьте план лечения.
12. На красной кайме нижней губы у больного располагается бляшка, значительно возвышающаяся над окружающими тканями, молочно-белого цвета, неправильной формы. Болен около 5 месяцев. О каких заболеваниях можно думать?

13. На прием к дерматологу обратилась больная М., 26 лет с жалобами на высыпания на коже лица в области переносицы и щек, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Считает себя больной в течение 1,5 лет, когда впервые заметила появление красных пятен размером 0,5x0,5 см в области переносицы. Высыпания не сопровождались субъективными ощущениями. Больная расценила данные высыпания как следствие постоянного ношения очков и к врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. Постепенно пятна увеличивались в размерах, а после пребывания на юге высыпания распространились на щеки, спинку носа, появилось незначительное шелушение. При попытках снять чешуйки с поверхностей возникала болезненность.

При осмотре: на коже переносицы с переходом на щеки и спинку носа располагаются сливающиеся между собой пятна, резко отграниченные и слегка приподнятые над уровнем окружающей кожи. Пятна имеют овальные очертания, розово-красный цвет, в центре пятен - единичные сухие серовато-белые чешуйки, плотно сидящие на поверхности очагов. При насильственном удалении чешуек отмечается болезненность, на их нижней поверхности - шипообразные выступы. В центре пятен в области переносицы расположены гладкие, белые участки рубцовой атрофии. По периферии очагов - узкий венчик гиперемии.

Сформулируйте диагноз. Какие клинические и лабораторные исследования необходимо провести для окончательного диагноза? Ваши предложения по лечению и профилактике?
14.. На прием к дерматологу обратилась женщина, 27 лет, с жалобами на зудящие высыпания, которые появились около месяца назад после аппендэктомии сначала на месте послеоперационного рубца, а затем распространились на другие участки кожного покрова. Со слов пациентки, подготовка к операции и сама операция явились для нее очень сильным стрессом. При осмотре: высыпания локализуются на сгибательной поверхности лучезапястных суставов и предплечий, передней поверхности голеней, на животе и линейно в области послеоперационного рубца. Представлены полигональными блестящими красновато-сиреневыми папулами, диаметром 2 - 5 мм, с пупковидным вдавлением в центре элементов. На некоторых более крупных папулах имеются беловато-серые точки и полоски. На слизистой оболочке щек - белесоватые папулы, не возвышающиеся над уровнем окружающей слизистой и имеющие сетчатый характер. Субъективно: выраженный зуд. Ваш предполагаемый диагноз? Какие диагностические симптомы описаны в задаче? Что могло спровоцировать начало заболевания? Какие изменения Вы обнаружите при гистологическом исследовании? Наметьте план лечения.
15. К врачу обратился пациент, 47 лет, страдающий вульгарным псориазом в течение 20 лет. Последнее обострение началось 2 месяца назад после стрессовой ситуации. Появившиеся высыпания постепенно распространялись, а после активных ванн (по несколько раз в день) с морской солью процесс занял весь кожный покров. Общее самочувствие ухудшилось, каждый вечер поднималась температура. При осмотре: поражение кожи носит универсальный характер, включая лицо. Кожные покровы инфильтрированы, ярко-красного цвета, покрыты большим количеством крупных и мелких сухих белесоватых чешуек, легко опадающих при снятии одежды. Отмечается увеличение паховых и подмышечных лимфатических узлов, подвижных, не спаянных между собой и с окружающими тканями. Температура тела 37,5º С. Субъективно: чувство стянутости кожи и познабливание. Какая клиническая форма заболевания развилась у пациента? Что явилось причиной этого? При каких заболеваниях встречаются аналогичные состояния, требующие проведения дифференциального диагноза с псориазом? Ваша тактика ведения больного в данном случае
Контрольные тесты
1.Для стационарной стадии псориаза не характерно:

а) элементы полностью покрыты серебристо-белыми чешуйками

б) насыщенно красного цвета высыпаний

в) вокруг элементов имеется псевдоатрофический ободок Воронова

г) прекращения появления новых высыпаний

д) отсутствия периферического роста элементов


2.Для регрессирующей стадии псориаза не характерно:

а) отсутствия периферического роста элементов

б) исчезновения высыпаний

в) побледнения окраски высыпных элементов

г) изоморфной реакции

д) вторичных гипер-или депигментированных пятен


3.Для прогрессирующей стадии псориаза не характерны признаки:

а) розово-красного цвета высыпаний

б) феномена Кебнера

в) наличия вокруг элементов «псевдоатрофического» ободка Воронова

г) шелушения в центральной части папул

д) положительной псориатической триады


4.Типичные высыпные элементы красного плоского лишая не имеют особенности:

а) папул плоских, полигональных, красновато-сиреневого цвета

б) вдавления в центре папул

в) восковидного блеска

г) преимущественной локализации на лице

д) сетки Уикхема на поверхности папул


5.К клиническим формам красного плоского лишая не относя:

а) кольцевидного

б) пемфигоидного

в) атрофического

г) бородавчатого

д) системного

6.Для дискоидной красной волчанки не характерны симптомы:

а) эритемы

б) фолликулярного гиперкератоза

в) рубцовой атрофии

г) крупнопластинчатого шелушения

д) телеангиэктазий


7.Интегументная (кожная) красная волчанкане проявляется в виде форм:

а) дискоидной

б) диссеминированной

в) экссудативной

г) центробежной эритемы Биетта

д) глубокой формы Капоши-Ирганга


8.Для ДКВ не характерно:

а) с-м Бенье-Мещерского

б) с-м «дамского каблучка»

в) фолликулярный гиперкератоз

г) гиперпролиферация кератиноцитов

д) рубцовая атрофия


9.Какая форма красной волчанки наиболее часто встречается на красной кайме губ:

а) дискоидная

б) опухолевая

в) центробежная эритема

г) эрозивно-язвенная

д) глубокая


10.Специфическим симптомом красной волчанки красной каймы губ является:

а) наличие чешуек-шипиков

б) основания очагов инфильтрируются

в) снежно голубое свечение в лучах лампы Вуда

г) яркая отечная ограниченная эритема

д) на пораженной поверхности имеются множественные рубчики


11.Какая форма красной волчанки наиболее часто встречается на слизистой оболочки полости рта:

а) дискоидная

б) опухолевая

в) центробежная эритема

г) эрозивно-язвенная

д) глубокая


12.Какая форма красной волчанки полости рта чаще всего малигнизируется:

а) плоская

б) эрозивно-язвенная

в) веррукозная

г) эрозивная

д) язвенная


13. Какие субъективные ощущения присутствуют при красной волчанки слизистой полости рта и губ:

а) жжение и болезненность при разговоре и приеме пищи

б) зуд

в) чувство стягивания



г) чувство онемения языка и неба

д) нарушение тактильной и болевой чувствительности


14.Наиболее типичная локализация высыпаний на слизистой полости рта:

а) по линии смыкая зубов

б) небо

в) десны


г) спинка языка

д) миндалины


15.Типичная локализация сыпи при красном плоском лишае:

а) сгибательная поверхность предплечий, голеней

б) локтевые и коленные суставы

в) кожа лица, волосистой части головы

г) ягодичная область
Темы для УИРС
1. Поражение слизистой полости рта и губ при наиболее распространенных дерматозах, их дифференциальная диагностика.

2. Современные подходы к лечению красного плоского лишая на слизистой полости рта.

3. Тактика врача-стоматолога при лейкоплакии.

4. Роль стоматолога в выявлении предраковых состояний слизистой оболочке рта при профилактических осмотрах населения.

5. Современные методы лечения и профилактики красной волчанки на слизистой полости рта и красной кайме губ.


Каталог: cms -> files
files -> Экзаменационные вопросы по внутренним болезням, эндокринологии и физиотерапии для студентов 4 курса мпф
files -> Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов фпк и ппс г. Краснодар 2011г
files -> Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета VIII семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, Кубгму, 2014. 76 с
files -> Время курации с 201 г по 201 г
files -> Учебно-методическое пособие для факультета последипломного образования Краснодар 2013 г. (075. 8) Ббк 55. 83 Л 58
files -> Учебно-методические указания к практическим занятиям для студентов лечебного факультета медицинских вузов
files -> Тематика практических занятий по дерматовенерологии для студентов 4 – го курса лечебного факультета в Y111 (весеннем) семестре 2013-2014 учебного года. Занятие n 1 Дерматовенерология как самостоятельная клиническая
files -> Хирургическое и медикаментозное лечение пациентов с пищеводом барретта 14. 01. 17 хирургия, 14. 01. 04 внутренние болезни
files -> Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета IX семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, Кубгму, 2014. 76 с
files -> Совершенствование лечебной тактики у больных с механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной холангитом 14. 01. 17 Хирургия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница