Учебно-методическое пособие для преподователей и студентов IV курса лечебного факультета медицинских вузов новые педагогические технологии по практическим занятиям


Возможные риски при тазовом предлежании плода



страница142/620
Дата29.07.2018
Размер3 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   ...   138   139   140   141   142   143   144   145   ...   620
Возможные риски при тазовом предлежании плода:

Для плода высока вероятность:



    • Выпадения пуповины

    • Родовой травмы

    • Инвалидизации

Показатели перинатальных исходов при тазовом предлежании плода хуже, чем при головном, независимо от метода родоразрешения

Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и массы плода, степени разогнутости головки, "зрелости" шейки матки, размеров малого таза, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности (длительная угроза невынашивания, гипертензивные состояния при беременности, недонашивание и перенашивание) и др.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов. Она может быть следующей:

— спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;

— родовозбуждение в срок или до срока родов;

— родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

Очень важным при выборе метода родоразрешения является определение предполагаемой массы плода. Установлено, что самая низкая смертность при тазовом предлежании плода при его массе от 2500 до 3500 г. Плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным. При массе плода 1500—2500 г часто неблагоприятен исход родов при влагалищном родоразрешении, потому что головка, являясь наиболее крупной частью плода, подвергается травмированию (внутричерепные кровоизлияния), особенно при ножном предлежании.

Наиболее объективным методом определения предполагаемой массы плода является ультразвуковое исследование.

Серьезным и опасным осложнением в процессе рождения головки является ее чрезмерное разгибание, вследствие чего нередко возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета. Наличие III степени разгибания головки (по данным УЗИ) является основанием для родоразрешения путем кесарева сечения. При I и II степенях разгибания во время оказания ручного пособия при рождении плода требуется осторожность при выведении головки.

Для оценки состояния плода при тазовом предлежании показано изучение его сердечной деятельности, а также маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (допплерометрия).

Огромное значение при тазовом предлежании плода имеет оценка размеров и формы малого таза. При тазовом предлежании даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травматизму плода и процессе родов, поскольку при его рождении последующая головка не успевает приспособиться к тазу матери.

Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии. При рентгенопельвиметрии производится измерение прямых и поперечных размеров малого таза во всех плоскостях, что позволяет избрать адекватный метод родоразрешения.

Большое значение при определении готовности женского организма к родам при тазовом предлежании плода имеет "зрелость" шейки матки для выбора метода родоразрешения как во время беременности, так и при преждевременном излитии околоплодных вод.

Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по балльной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода .

Оценка ведется по 13 параметрам от 0 до 2 баллов каждый. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов, имеется чрезмерное разгибание головки плода, предполагаемая его масса 4000 г и более, при выраженном внутриутробном страдании плода, при "незрелой" шейке матки, переношенной беременности, а также при массе плода 3500—3999 г и размерах таза, оцененных в 1 балл, у первородящих.

В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании плода (операция проводится в 80—90 % случаев). Исход же для плода при кесаревом сечении значительно лучше, чем при родах через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути тактика может быть изменена в зависимости от конкретной акушерской ситуации.

Показаниями для проведения планового кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода являются перенашнвание беременности, неподготовленность родовых путей при доношенной беременности, аномалии развития половых органов, анатомически узкий таз, выраженная хроническая гипоксия плода, масса плода более 3600 г и менее 2000 г, разгибание головки III степени. Кроме указанных показаний, значительное место занимают сочетанные показания, а именно: сочетание тазового предлежания с возрастом первородящей более 30 лет, длительным бесплодием в анамнезе, неблагоприятным исходом предыдущих родов, рубцом на матке после кесарева

сечения и др.

При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних размерах плода, при согнутой его головке, при "зрелой" шейке матки роды следует вести через естественные родовые пути под мсниторным контролем. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и (или) плода, и план ведения родов может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения.

С началом родовой деятельности следует уточнить характер тазового предложения, что облегчается после разрыва плодного пузыря и при значительном раскрытии маточного зеиа. При чисто ягодичном предложении пальпируется объемистая мягковатой консистенции часть плода, можно при этом определить крестец, копчик, седалищные бугры, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции — вправо и кзади. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывается стопа.

Можно ошибочно чисто ягодичное предложение спутать с лицевым, приняв анус за рот, седалищные ости за молярные возвышения. Тщательное исследование должно предотвратить ошибку. Исследуемый палец ощущает сопротивление мышц ануса, в то время как более твердые челюсти ощущаются при прохождении в рот. Более того, палец, выведенный из ануса, иногда окрашен меконием. Рот и молярные возвышения имеют треугольную форму, в то время как седалищные бугры и анус располагаются по одной линии. Пальпацию половых органов и заднепроходное отверстие следует проводить очень бережно, чтобы не нанести травму.

При ножных предлежаннях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отведения большого пальца позволяют отличить ножку от ручки плода. Колено отличается от локтя наличием подвижной надколенной чашечки.

В первом периоде родов с целью профилактики раннего покрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок, куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению родовой деятельности, предупреждению выпадения петель пуповины.

Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.

При ведении родов в тазовом предлежании обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки.

Сердечная деятельность плода при тазовом предлежании в начале первого периода родов не отличается от сердечной деятельности плода при головном предлежании и имеет свои особенности в конце первого и втором периодах родов: отмечается более высокая базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), появление акцелераций в ответ на схватку и ранних децелераций во время потуг. К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относятся умеренная тахикардия (БЧСС 175—190 уд/мин) или брадикардия (БЧСС до 100 уд/мин), периодическая кратковременная аритмия или монотонность ритма; во втором периоде родов отмечается снижение БЧСС до SO уд/мин, периодическая монотонность ритма о сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 уд/мин или брадикардия до 80 уд/мин, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов — тахикардия свыше 200 уд/мин или брадикардия ниже 80 уд/мин, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.

Для оценки динамики родового процесса (раскрытием маточного зева)

необходимо ведение партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч — у повторнородящих.

При установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки па 3—4 см) показано введение обезболивающих (промедол и др.) и спазмолитических средств (но-шпа, баралгин и др.). Хорошие результаты получены при проведении эпидуральной анестезии, которая (кроме обезболивающего эффекта) способствует регуляции родовой деятельности, более быстрому раскрытию шейки матки; во втором периоде родов релаксации мышц тазового дна. Необходимо проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода: 2—4 мл 1 % раствора сигетина, 50—100 мг кокарбоксилазы, 10—20 мл 40% раствора глюкозы, ингаляции увлажненного кислорода и др.

Важной задачей являются своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и проведение соответствующего лечения. При выявлении нарушений сократительной деятельности матки при тазовых предлежаниях плода чаще, чем при головном, следует решать вопрос о родоразрешенин путем кесарева сечения.

Наиболее частыми показаниями к экстренному проведению кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием являются слабости родовой деятельности, отсутствие схваток в течение 2—3 ч после излития околоплодных вод, гипоксия плода.

При выпадении петли пуповины при доношенном жизнеспособном плоде, неуспешное ее заправление и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути следует произвести кесарево сечение.

Во втором периоде родов необходимо усилить наблюдение за плодом, сердцебиение плода следует выслушивать после каждой потуги. Предпочтительно проводить мониторный контроль с учетом особенностей сердечной деятельности плода у рожениц с тазовым предлежанием. В отличие от головного предлежания появление мекония во время изгнания плода не является признаком гипоксии, так как меконий выдавливается из кишечника механически

Во втором периоде родов с профилактической целью рекомендуется внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин). К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1 % раствора сульфата атропина, или 2,0 мл 2,0 % раствора папаверина гидрохлорида, или другие спазмолитические средства.

С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы се таз находился на краю родильной кровати. Во время потуг роженице рекомендуют стопами упираться в подставки, а руками удерживаться за специальные приспособления или прижимать руками бедра к животу для усиления потуг и уменьшения угла наклонения таза.

До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. При прорезывании тазового конца необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомню

При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа: 1) рождение плода до пупка;

2) рождения плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение плечевого пояса и ручек; 4) рождение головки.

Когда в подовой щели показывается пупочное кольцо, наступает момент, чрезвычайно опасный для плода. В это время головка вступает в малый таз и прижимает пуповину, что ведет к гипоксии плода.

Если родовой процесс протекает правильно, то рождение туловища и головки завершается быстро. Весь механизм изгнания плечевого пояса и головки должен закончиться в ближайшие 3—5 мин, иначе плод родится в состоянии асфиксии. Прижатие пуповины более 10 мин может закончиться гибелью плода. Плоду, помимо прижатия пуповины, грозит другая опасность — отслойка планеты, ввиду резкого уменьшения объема матки в связи с рождением туловища плода. Поэтому после рождения плода до пупочного кольца необходима скорая и умелая акушерская помощь.

Роды ведут выжидательно, пока плод не родится до пупка. Преждевременное потягивание за ножку или паховый сгиб противопоказано, поскольку это ведет к нарушению членорасположения, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода. Следует обратить внимание на то, не натянута ли пуповина (характер ее пульсации), и при возможности ее ослабить' или даже пересечь, а затем ускорить рождение плода.

В периоде изгнания при родах в тазовом предлежании необходимо оказание ручного пособия, которое отличается при чисто ягодичном и ножных предлежаниях. Ручное пособие направлено на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов.

В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили пособия по методу Ловсета и метод Морис—Смели— Вейта для выведения последующей головки плода.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежанин по методу Цовьянова. Основная цель — удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При чисто ягодичном предлежании ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, а стопы, достигая уровня лица, поддерживают головку согнутой, если она не находится в разогнутом состоянии. Такое расположение ножек превращает тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает своего максимального объема (в среднем 42 см), который слагается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек плода и прижатых к ним ножек — все это превышает объем последующей головки (32—34 см), поэтому рождение ее происходит без затруднения.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. При таком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища кпереди (к животу матери) по проводной оси таза.

По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предупреждается выпадение ножек плода, а также запрокидывание ручек за головку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задний вид (спинка плода не повернулась кзади). При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время потуги сильны, для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Если рождение ручек и головки задерживается, то последние освобождают ручными приемами.






Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   138   139   140   141   142   143   144   145   ...   620


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница