Учебно-методическое пособие для преподователей и студентов IV курса лечебного факультета медицинских вузов новые педагогические технологии по практическим занятиям



страница155/620
Дата29.07.2018
Размер3 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   ...   151   152   153   154   155   156   157   158   ...   620
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37 нед.

Преждевременные роды - это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 37 нед, когда рождается незрелый жизнеспособный ребенок массой 1000—2500 г, ростом от 35-37 до 47 см.

Привычным невынашиванием считают неоднократное самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более.

Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25 %; в I триместре она может достигать 50 %, во II триместре — 20 %, в III триместре — 30 %.

Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы; патологические состояния организма женщины; иммунологические факторы; генные и хромосомные нарушения; средовые факторы.

К патологическим состояниям организма женщины, в частности, относятся анатомические и функциональные изменения половых органов. Развитию функциональных изменений могут способствовать инфекционные заболевания, особенно в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции (особенно гипофиза) после патологических родов, стрессовых ситуаций, общих заболеваний. В 64—74 % случаев причиной прерывания беременности является гормональная недостаточность яичников и плаценты. К анатомическим изменениям половых органов относятся инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки (двурогая или однорогая, внутриматочная перегородка), истмикоцервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте и родах, различные опухоли.

Генитальный инфантилизм характеризуется сочетанием таких неблагоприятных факторов, как дефицит половых гормонов, недоразвитие матки, неполноценность ее мышечного слоя, повышенная возбудимость и др.

Для истмикоцервикальной недостаточности характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Различают органическую и функциональную истмикоцервикальную недостаточность. Органическая (анатомическая, травматическая) недостаточность развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.). Функциональная истмикоцервикальная недостаточность обусловлена инфантилизмом и гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая.

Травматические повреждения эндометрия и рецепторных образований матки, воспалительные процессы, развивающиеся после искусственного аборта, приводят к нарушению процессов имплантации и плацентации и наступлению самопроизвольных выкидышей. После инструментального выскабливания матки, ручного отделения плаценты, перенесенного тяжелого эндометрита могут возникнуть внутриматочные сращения (синехии), которые являются причиной привычного невынашивания беременности. При миоме матки с различной локализацией узлов и опухолях яичников беременность может наступить, но нередко она заканчивается прерыванием.

Различные воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (эрозия, цервицит, кольпит) приводят к анатомо-функциональным изменениям половой системы женщины, что в свою очередь может явиться причиной самопроизвольного прерывания беременности. Определенная роль в возникновении последнего принадлежит шеечно-влагалищной инфекции (трихомоноз, микоплазмы, хламидии). Особого внимания заслуживают вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, герпес, грипп, аденовирусная инфекция, паротит и др.), возбудители которых проникают через плацентарный барьер и активно размножаются в плаценте, повреждая ее и вызывая внутриутробное инфицирование плода. Определенную роль в невынашивании беременности играет и латентно протекающая инфекция (токсоплазмоз, листериоз, риккетсиозы, хламидиоз).

Нейроэндокринные нарушения (функциональные изменения надпочечников, щитовидной железы) являются самостоятельным этиологическим фактором прерывания беременности. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, анемия, пиелонефрит) способствуют возникновению плацентарной недостаточности, что приводит к нарушению развития плода и невынашиванию беременности. По данным литературы, у женщин с осложненным течением беременности вероятность наступления преждевременных родов в 2 раза выше, чем при неосложненном. У беременных с поздним токсикозом частота недонашивания составляет 24,7%, а при сочетанных формах токсикоза она в 3 раза выше, чем при «чистых».

В последние годы -большое внимание уделяется иммунологическим нарушениям в системе мать - плацента - плод. В ряде случаев наблюдается снижение иммунодепрессивных факторов плаценты, что способствует отторжению фетоплацентарного комплекса и прерыванию беременности.

Важную роль в этиологии спонтанного аборта в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так, до 6 нед беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6—10 нед — 45% и до 20 нед — 20%. При цитогенетическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Важная роль в прерывании беременности ранних сроков принадлежит эндокринным нарушениям (гиперандрогения надпочечникового и яичникового генеза, нарушение функции щитовидной и поджелудочной, железы) и различным острым и хроническим инфекциям.

Неблагоприятное воздействие на эмбрион и плод на различных этапах развития оказывают так называемые средовые факторы: механические, физические, биологические, химические. В результате их повреждающего действия происходит гибель зародыша или возникают аномалии его развития, приводящие к самопроизвольному прерыванию беременности.

Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается высокой (12-41,2%).

Обследование женщин с невынашиванием и лечение их необходимо проводить еще до наступления беременности. Врач должен подробно изучить наследственный анамнез, условия труда, выявить наличие профессиональных вредностей и неблагоприятных социальных факторов. Серьезное внимание следует уделить перенесенным заболеваниям в детском и пубертатном возрасте, хроническим инфекциям, экстрагенитальной патологии. Необходимо выяснить состояние здоровья мужа, профессиональные вредности, вредные привычки, перенесенные заболевания.

При обследовании тщательно изучают особенности менструальной функции (менархе, особенно становление менструальной функции, длительность цикла, количество дней менструации и теряемой крови, болезненность менструаций). Необходимо обратить внимание на характер менструальной функции после родов, абортов и перенесенных гинекологических заболеваний и различных оперативных вмешательств на половых органах.

При изучении генеративной функции выясняют особенности течения предыдущих беременностей и их исход. При наличии в анамнезе прерывания беременности важно уточнить срок, при котором оно произошло, характер лечения. Важным является уточнение времени наступления беременности после начала половой жизни, длительности первичного бесплодия до наступления первой беременности, характера обследования и лечения. Следует отметить, что большие интервалы в наступлении беременности между выкидышами после искусственного аборта свидетельствуют о возникновении нейрогормональных нарушений.

При привычном выкидыше необходимо уточнить сроки прерывания предыдущих беременностей, которые могут оказаться «критическими» при последующих беременностях. При сборе анамнеза следует выяснить, как протекали предыдущие роды, на каком сроке они произошли, с какой массой родился ребенок, не было ли признаков недоношенности и гипо трофии.

Обследование женщин необходимо начинать с общего осмотра — рос та, массы тела, правильности телосложения и развития вторичных поло вых признаков, при этом отмечают выраженность и характер оволосения, ожирения. Для правильной антропологической оценки необходимо использовать морфограмму здоровой женщины для выяснения типа телосложе ния (среди женщин с невынашиванием беременности чаще встречается инфантильный тип). Тип телосложения позволяет уточнить обменные и гормональные нарушения. При установлении непропорционального типа телосложения женщин следует отнести к группе риска по невынашива нию беременности и провести им гормональное обследование.

При гинекологическом обследовании особое внимание обращают на строение наружных половых органов, соотношение длины тела и шейки матки, выявление признаков генитального инфантилизма, аномалий развития и др.

Специальное обследование женщин с невынашиванием беременности необходимо проводить в определенной последовательности.

Применяемая с этой целью гистеросальпингография позволяет исключить или выявить наличие врожденных аномалий развития матки, гени-тальный инфантилизм, сращения (синехии) в полости матки, состояние истмико-цервикального отдела, наличие миомы матки, внутреннего эндометриоза, патологии эндометрия.Лапароскопия позволяет выяснить состояние матки, яичников, маточ ных труб, наличие спаечного процесса в малом тазу, исключить или выя вить опухоли матки и придатков, произвести малые хирургические вме шательства. С помощью гистероскопии может быть осмотрена полость матки при подозрении на патологические изменения эндометрия, наличие подслизистой миомы матки, внутреннего эндометриоза тела, перегородки матки и другой патологии. Для снижения тонуса и сократительной способности матки применяют спазмолитические средства, к которым относятся папаверина гидрохлорид, но-шпа, сернокислый магний и др. Папаверина гидрохлорид назначают в виде ректальных свечей, содержащих 0,02 г препарата, 2—3 раза в сутки, в таблетках по 0,02 г 2—3 раза в сутки или инъекциях 2 % раствора по 1—2 мл под кожу. Но-шпу назначают по 0,04 г 2—3 раза в сутки, в инъекциях по 2—4 мл 2 % раствора внутримышечно 2—3 раза в сутки. При использовании сернокислого магния применяют 25 % раствор по 5—10 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки. Тропацин назначают по 0,02 г 1—2 раза в сутки после еды не более 5—7 дней.В настоящее время в комплексное лечение привычного выкидыша включаются иммунодепрессивная терапия, направленная на снижение иммунных реакций организма во время осложненной беременности. Используют также десенсибилизирующую терапию (в течение 7— 10 дней вводят димедрол по 0,05 г/сут 1—2 раза, супрастин по 0,025 г/сут 1—2 раза, дипразин или пипольфен по 0,025 г/сут 2 раза), плацентарный гамма-глобулин. Как естественный иммунодепрессивный препарат применяют содержащий в высокой концентрации иммуносуп-рессивные субстанции. Препарат вводят однократно в дозе 5—6 мл внутримышечно. Наряду с ним в течение 8—10 дней назначают предни-золон по 0,005 г/сут 2 раза или дексаметазон по 0,0005 г/сут 1—2 раза. Лечение следует проводить под контролем экскреции 17-КС.Ведущее место в комплексном лечении угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности занимает гормональная терапия. Ее основными принципами являются: 1) строгое обоснование необходимости применения гормонального лечения и методов контроля эффективности терапии; 2) гормональные препараты назначают в минимальных дозах и в основном в течение первых 14—16 нед беременности; 3) комплексное применение половых стероидных гормонов (эстрогены назначают с 5-й недели беременности, гестагены применяют не ранее 8-й недели беременности или в сочетании с эстрогенами).При сниженном уровне гормонов рекомендуется применять эстрогены — микрофоллин по 0,0005 г/сут или этинилэстрадиол по 0,0001 г/сут по '/г—'А таблетки с 5-й недели беременности; гестагенные препараты — прогестерон 0,010 г/сут внутримышечно или туринал по 1—2 таблетки в сутки с 7—8-й недели беременности. При снижении уровня хорионического гонадотропина назначают инъекции ХГ по 750 ЕД 2 раза в неделю до 9—10-й недели беременности. При пике хорионического гонадотропина на 8—9-й неделе беременности гормональное лечение обычно не проводят.У женщин с привычным невынашиванием беременности и отягощенным акушерско-гинекологическим намнезом необходимо проводить гормональное лечение половыми стероидными гормонами в первые 14—16 нед беременности.

При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено анти-эстрогенным действием андрогенов. Лечение кортикостероидами основано на подавлении секреции АКТГ, что приводит к снижению биосинтеза андрогенов в надпочечниках. Лечение глюкокортикоидами начинают при стойком повышенном содержании 17-КС. Назначают дексаметазон по 0,0005 г/сут с постепенным снижением дозы до нормализации показателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32—33 нед беременности с тем, чтобы не подавить функцию надпочечников плода.

В связи с нормальным или несколько повышенным содержанием прогестерона в крови у женщин с гиперандрогенией проводить лечение гестагенами нецелесообразно. При гиперандрогении в сочетании с гипофункцией яичников и выраженным снижением уровня эстрогенов необходимо провести комбинированное лечение кортикостероидами (дексаметазон, преднизолон) и эстрогенами (микрофоллин) в малых дозах, начиная с 5—6-й недели беременности под контролем секреции андрогенов и эстрогенов.

Во II и III триместре беременности для лечения невынашивания беременности применяют аллилэстренол (туринал) — синтетический прогестерон, относящийся к классу норстероидов. Препарат нормализует и стимулирует стероидогенез в трофобласте, увеличивает секрецию эндогенного прогестерона и эстриола. Препарат назначают в течение 15—30 дней 3 раза по 0,005 г/сут при сроке беременности от 6 до 30 нед.

В последние годы в акушерской практике для подавления сократительной активности матки при сроке беременности 20—37 нед применяют бета-адреномиметические средства (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки.

В практической работе широко используют орципреналина сульфат (алупент), партусистен, ритодрин. Бета-миметические средства улучшающие маточно-плацентарное кровообращение, ускоряют кровоток в межворсинчатом пространстве и нормализуют состояние плода. При выраженных клинических симптомах прерывания беременности лечение токолитиками начинают с внутривенного введения по 0,0005 г партусистена, по 0,0002 г алупента или по 0,001 г ритодрина, разведенных в 250—400 мл физ.раствора. Препараты вводят по 12-15 кап в течение 6—12 ч, затем переходят на их оральное применение с постепенным снижением дозы. При применении токолитиков иногда наблюдается сердцебиение, беспокойство, некоторое снижение диастоли-чоского давления, озноб, головная боль, тошнота. В таких случаях рекомендуется применять антагонист кальция верапамил (изоптин) по 0,04 г/сут 3—4 раза. Противопоказаниями для применения бета-миметических средств являются разрыв плодного пузыря, внутриматочная инфекция, внутриутробная смерть плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, различные сердечно-сосудистые заболевания.

В последнее время при угрозе прерывания беременности применяют ингибиторы простагландинов (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.). Индометацин назначают 1—2 раза по 0,1 г/сут. После снятия гонуса матки переходят на прием препарата в таблетках по 0,025 г через 6 ч. Продолжительность лечения 7—10 дней. Ацетилсалициловую кислоту применяют в первые два дня по 0,5 г 2—3 раза в день после еды. Длительность лечения 5—8 дней.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   151   152   153   154   155   156   157   158   ...   620


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница