Учебно-методическое пособие для преподователей и студентов IV курса лечебного факультета медицинских вузов новые педагогические технологии по практическим занятиям


Течение, ведение беременности и родов



страница275/620
Дата29.07.2018
Размер3 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   ...   271   272   273   274   275   276   277   278   ...   620
Течение, ведение беременности и родов.

Течение беременности у резус-сенсибилизированных женщин отличается рядом особенностей. Беременные часто жалуются на общую слабость, сонливость, нехватку воздуха, кратковременную потерю сознания, на частые боли внизу живота. У резус-иммунизированных беременных часто в первой половине беременности развиваются токсикозы (50%), угроза прерывания беременности (47%), гипотония (23%). Во второй половине беременности наблюдаются отеки у 13% женщин, преэклампсия у 16%, также часто встречается анемия. Кроме этого, могут наблюдаться нарушения функции печени. Со стороны плода отмечается хроническая гипоксия плода.

У всех беременных при первом посещении врача определяют группу и резус-принадлежность крови. У беременных с группой крови 0 (I) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. При резус-отрицательной крови у беременной определяют резус-принадлежность мужа и если у него резус-положительная кровь, то есть риск развития изосенсибилизации.

У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед. беременности 1 раз в месяц, после 20 нед. – 1 раз в 2 нед. Другие авторы предлагают следующие варианты обследования. Если у беременной с резус-отрицательной кровью не определяются антитела, то 1 раз в 2 месяца, если она иммунизирована, то до 32 недели 1 раз в месяц, 32-35 недели – 2 раза в месяц, до родов – 1 раз в неделю проверяется кровь на наличие и рост титра антител. Необходимо также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулируют в крови, связанные или свободные.

В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательной кровью с профилактической целью внутримышечно вводить 300мг Rh Ig, который может блокировать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не проходил через плаценту.

Определение состояния плода на основании результатов оценки биофизического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31-32нед. У беременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений, ГБП) УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1-2 дня.

С целью снижения сенсибилизации беременным с резус- отрицательной кровью даже в отсутствие у них резус-антител, а также при наличии АВ0-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24, 32-34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности, должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводят курс десенсибилизирующей терапии.

Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкидыши и роды плодов с отечной или тяжелой желтушной формой гемолитической болезни, при высоком титре резус-антител в специализированном учреждении можно проводить плазмаферез, заключающийся в изъятии у беременных определенного объема (250-300мл) плазмы, содержащей антитела. Замещение изъятой плазмы производят коллоидными, кристаллоидными и белковыми препаратами и одновременно возвращают в кровоток форменные элементы крови беременной. Плазмаферез выполняют 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23-24 нед беременности до родоразрешения; плазмаферез можно проводить и до беременности в качестве подготовки к ней.

Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует направлять в родильный дом при сроке беременности 34-36 нед, при АВО-сенсибилизации 36-37 нед для дополнительного обследования и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду. Оптимальные срок родоразрешения - 37-38нед беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функциональной незрелости органов ГБ протекает более тяжело, ребенок страдает от респираторного дистресс-синдрома. Однако, если объективные данные свидетельствуют о выраженном страдании плода, если женщина имеет отягощенный акушерский анамнез, родоразрешение возможно и в более ранние сроки беременности. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созревания легких недоношенного плода. Назначают дексаметазон по 2мг 4 раза в сутки за 2-3дня до предполагаемых родов.

При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке.

Как правило, родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений.

При готовности шейки к родам производят амниотомию. В случае, если родовая деятельность не разовьется, через 5-6 ч после амниотомии начинают родовозбуждение окситоцином или простагландинами по общепринятой методике.

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую обнаружить эритроциты новорожденного, связанные с антителами. Учитывая склонность плода и новорожденного с гемолитической болезнью к кровоизлияниям, следует бережно вести второй период родов. Целесообразны эпидуральная анестезия и рессечение промежности. При АВО – сенсибилизации ведение родов не имеет каких-либо особенностей.

В последующем при необходимости заменного переливания крови новорожденным с ГБ используют пуповинные сосуды, поэтому скобку на пуповину не накладывают. Пуповину перевязывают на расстоянии 2-3см от пупочного кольца.

Терапия при Rh- иммунизации:


  1. Консервативные методы

  2. Хирургические (аллопластика кожного лоскута)

  3. Досрочное родоразрешение




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   271   272   273   274   275   276   277   278   ...   620


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница