Учебное пособие для эндокринологов, терапевтов, врачей общей врачебной практики Новокузнецк, 2012



Скачать 10.69 Mb.
страница1/9
Дата10.09.2017
Размер10.69 Mb.
ТипУчебное пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт

усовершенствования врачей» МЗ РФ

Кафедра эндокринологии, диабетологии, детской эндокринологии

Управление здравоохранения Администрации г. Новокузнецка

Каширина Е.Ж., Брызгалина С.М.,

Шадрин А.П.

ОЖИРЕНИЕ

Классификация, этиопатогенез, клиника,

современные подходы к терапии,

медико-социальная экспертиза

Учебное пособие для эндокринологов, терапевтов,

врачей общей врачебной практики

Новокузнецк, 2012
Учебное пособие утверждено на заседании учебно-методической комиссии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РФ. Протокол №10, от 04.10.2012 г.

Авторы:

ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии



ГБОУ ДПО НГИУВ Е.Ж. Каширина

зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО НГИУВ,



д.м.н., профессор С.М. Брызгалина

начальник ГУЗО Администрации г. Новокузнецка



Заслуженный врач РФ А.П. Шадрин

Рецензент: д.м.н., профессор кафедры терапии ГБОУ ДПО НГИУВ

С.Н.Филимонов

Ожирение является одной из актуальных и значимых проблем современного здравоохранения. Значимость определяется высокой распространенностью заболевания, риском развития тяжелых инвалидизирующих заболеваний, а так же снижением продолжительности и качества жизни. На сегодняшний день четко установлено, что ожирение – это хроническое заболевание, требующее пожизненного лечения и динамического наблюдения. Кратковременная терапия малоэффективна и при ее прекращении заболевание, как правило, рецидивирует.

В учебном пособии «Ожирение. Классификация, этиопатогенез, клиника, современные подходы к терапии, медико-социальная экспертиза» обобщены материалы основополагающих руководств, учебников, интернетсайтов и журнальных статей с собственным опытом работы. Материал систематизирован; доступно и подробно изложены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении ожирения.

Данное пособие предназначено для эндокринологов, терапевтов, врачей общей врачебной практики.






СОДЕРЖАНИЕ


  1. Эпидемиология ожирения ……………………………………………

4

  1. Антропометрические показатели и классификация ожирения ……

5

  1. Методы оценки ожирения у детей …………………………………..

7

  1. Роль жировой ткани в организме. Участие абдоминально-висцераль-ного ожирения в развитии метаболического синдрома ………………..

11


  1. Регуляция энергетического баланса в организме …………………..

16

  1. Этиология и патогенез ожирения ……………………………………

19

  1. Клиническая картина ожирения и его диагностика ………………...

23

7.1. Изменения кожи и ее придатков ……………………………….

24

7.2. Изменения костно-суставной системы ……………………….

24

7.3. Изменения органов пищеварительного тракта………………..

25

7.4. Изменения сердечно-сосудистой системы ……………………

26

7.5. Изменения дыхательной системы ……………………………...

27

7.6. Изменения мочеполовой системы ……………………………....

28

7.7. Нарушения репродуктивной функции у мужчин ………………

28

7.8. Нарушения репродуктивной функции у женщин ………………

30

7.9. Основные методы обследования при ожирении ………………

32

  1. Дифференциальная диагностика ожирения …………………………

33

9. Современная стратегия лечения ожирения …………………………..

36

9.1. Немедикаментозное лечение ожирения ………………………..

38

9.2 . Медикаментозное лечение ожирения ………………………….

46

9.3. Хирургическое лечение ожирения ……………………………….

58

10. Медико-социальная экспертиза при ожирении ……………………

61

  1. Приложения …………………………………………………………...

67

  1. Тестовый контроль ……………………………………………………

77

  1. Используемая литература …………………………………………….

79

«Тело – багаж, который несешь всю жизнь.

Чем он тяжелее, тем короче путешествие»

Арнольд Глазгоу

Ожирение – это избыточное отложение жира в организме. Чаще ожирение является самостоятельным заболеванием, но может быть и синдромом, развивающимся на фоне других заболеваний.

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОЖИРЕНИЯ

Ожирение является одной из актуальнейших медико-социальных проблем здравоохранения. По оценкам всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во всем мире насчитывается 400 млн. людей с ожирением и примерно 1,6 млрд. имеют избыточную массу тела. По прогнозам ВОЗ к 2015 г. примерно 2,3 млрд. взрослых людей будут иметь избыточную массу тела и более 700 млн. будут страдать ожирением. В России 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение. Отмечается рост ожирения среди детей и подростков. В настоящее время в развитых странах мира до 37% детей и подростков имеет избыточную массу тела, а 17% страдает ожирением. Доказано, что ожирение у детей и подростков приводит к росту ожирения и смертности в зрелом возрасте. В связи с колоссальным ростом распространенности ожирения, ВОЗ признала данное заболевание новой эпидемией XXI века.

Очень часто ожирение сочетается с метаболическими нарушениями и заболеваниями. С распространением ожирения увеличивается и рост таких заболеваний как сахарный диабет 2 типа (СД 2), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), онкологические заболевания. Так в 2002 г. в мире зарегистрировано 115 млн. человек с заболеваниями, которые были ассоциированы с ожирением. Ожирение не только несет в себе риск тяжелых, инвалидизирующих заболеваний, но значимый риск смертности. Так от заболеваний, связанных с ожирением, ежегодно во всем мире умирает 2,5 млн. человек. Ожирение сокращает продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет. Ожирение и его последствия требуют значительных экономических затрат общества.

2. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

И КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

В
настоящее время для диагностики ожирения и определения его степени применяется индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле).

Таблица 1 – Классификация ожирения по ВОЗ (1997 г.)


Типы массы тела

ИМТ (кг/м2)

Риск сопутствующих

заболеваний

Дефицит массы тела

<18,5

Низкий

Нормальная масса тела

18,5-24,9

Обычный

Избыточная масса тела (предожирение)

25-29,9

Повышенный

Ожирение I степени

30-34,9

Высокий

Ожирение II степени

35-39,9

Очень высокий

Ожирение III степени

>40

Чрезвычайно высокий

ИМТ не является достоверным для:



  • детей до 2-х лет,

  • лиц старше 65 лет,

  • спортсменов и лиц с развитой мускулатурой,

  • беременных женщин.

Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения и его степени, но и характер распределения жира.

Для оценки типа отложения жира используют определение окружности талии (ОТ), а также соотношение окружности талии к окружности бедер (ОБ). При абдоминально-висцеральном ожирении данный показатель у мужчин >1,0, у женщин >0,85.

Абдоминально-висцеральное ожирение еще называют андроидное, центральное, по типу «яблоко». Чаще встречается у мужчин. Гиноидное или ягодично-бедренное, по типу «груша», чаще встречается у женщин.


Рис. 1. Абдоминальное ожирение.

Для правильного измерения ОТ необходимо определить середину расстояния между подреберьем и тазовой костью по срединно-подмышечной линии в положении стоя. ОБ измеряется в самой широкой их области – на уровне большого вертела.

В норме ОТ у женщин не должна превышать 80 см, у мужчин 94 см. Увеличение ОТ выше данных показателей уже говорит о наличии избытка жира в абдоминальной области и позволяет определить риск развития осложнений ожирения (СД 2, ССЗ).

Таблица 2 – Зависимость риска развития осложнений ожирения (СД 2, ССЗ) от окружности талии (ВОЗ, 1997 г.)



Пол

Повышенный риск

Высокий риск

Мужчины

>94 cм

>102 см

Женщины

>80 см

>88 см

Интересным представляется факт зависимости ОТ и уровня тестостерона.

Э
то подтверждается серьезными медицинскими исследованиями. Так в Норвегии, в городе Тромсе, врачи обследовали 1,548 мужчин. В данном обследование измеряли ОТ и уровень тестостерона. Результаты оказались впечатляющими: у всех мужчин, чья окружность талии была больше 102 см, уровень тестостерона был значительно снижен.



Рис. 2. Уровень тестостерона и ОТ.

Для более точного исследования топографии жировой ткани в абдоминальной области используется компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ). По данным КТ и МРТ в норме интраабдоминальная жировая ткань при нормальном значении ИМТ у мужчин составляет 15-17%, у женщин 7,0-7,6% массы от всей жировой ткани в организме. Считается, что наиболее активной в метаболическом плане является интраперитонеальная жировая ткань. У мужчин ее содержание в норме составляет 11%, у женщин 5% от общего содержания жира в организме. Работами J.P. Despres, B. Wajchenberg и других исследователей было доказано, что площадь висцерального жира у мужчин более 130 см2, а у женщин пре- и постменопаузального возраста более 110 см2 сопряжена с увеличенным риском коронарной болезни сердца. Опасный порог накопления висцеральной жировой ткани размером 130 см2 у лиц обоих полов в возрасте 40 лет соответствует ОТ, превышающей 100 см, в возрасте 40-60 лет – уже от 90 см.



Этиопатогенетическая классификация ожирения

  1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное): гиноидное, андроидное.

  2. Симтоматическое (вторичное) ожирение:

2.1. Сустановленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением)

2.2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранц-Фрелиха):



2.2.1. опухоли головного мозга

2.2.2. диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания

2.2.3. на фоне психических заболеваний

2.3. Эндокринное:



2.3.1.гипотиреодное

2.3.2. гипоовариальное

2.3.3. заболевания гипоталамо-гипофизарной области

2.3.4. заболевания надпочечников

2.4. Ятрогенное



3. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Обычно массу тела в детском возрасте оценивают при помощи процентильных таблиц соотношения линейного роста к массе тела или ИМТ для определенного возраста и каждого пола. ИМТ обычно используется для оценки ожирения у детей в возрасте от 2 лет и старше. Масса тела в пределах 85-95 процентили ИМТ оценивается как избыточная, свыше 95 процентили – как ожирение.

Однако ИМТ не позволяет различать массу жировой и нежировой тканей, а также не дает информации о распределении жировой ткани.

Рис. 3. Морбидное ожирение

у подростка.

ОТ у детей считается высокочувствительным и специфическим индикатором отложения жировой ткани в верхней половине туловища. МРТ подтверждает, что ОТ у детей – это надежный маркер висцеральной жировой ткани.

А
бдоминальное ожирение диагностируется при значении ОТ≥90-го процентиля (ПЦ) для возраста и пола. Это пороговое значение ОТ широко используется для диагностики метаболического синдрома у детей.

Рис. 4. Нормограмма ИМТ для девочек.

Ф.И.О. ____________________






Рис. 5. Нормограмма ИМТ для мальчиков.

Таблица 3 – Процентили объема талии в зависимости от пола и возраста (детская популяция Великобритании)




Пол

Возраст

Процентиль

5-й

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

95-й

Мальчики

5+

6+

7+



8+

9+

10+



11+

12+


13+

14+


15+

16+


46,8

47,2


47,9

48,7


49,7

50,8


51,9

53,1


54,8

56,9


59,0

61,2


47,7

48,2


48,9

49,9


51,0

52,3


53,6

55,0


56,9

59,2


61,1

63,3


49,3

50,7


50,9

52,1


53,4

55,0


56,6

58,4


60,4

62,6


64,8

67,0


51,3

52,2


53,3

54,7


56,4

58,2


60,2

62,3


64,6

67,0


69,3

71,6


53,5

54,6


56,1

57,8


59,7

61,9


64,1

66,4


69,0

71,6


74,2

76,7


55,6

57,1


58,8

60,9


63,2

65,6


67,9

70,4


73,1

76,1


79,0

81,8


57,0

58,7


60,7

62,9


65,4

67,9


70,4

72,9


75,7

78,9


82,0

85,2


Девочки

5+

6+

7+



8+

9+

10+



11+

12+


13+

14+


15+

16+


45,4

46,3


47,4

48,5


49,5

50,7


52,0

53,6


55,2

56,5


57,6

58,4


46,3

47,3


48,4

49,6


50,6

51,8


53,2

54,8


56,4

57,8


58,9

59,8


48,1

49,2


50,3

51,5


52,7

53,9


55,4

57,1


58,7

60,2


61,3

62,2


50,3

51,5


52,7

54,1


55,3

56,7


58,2

60,0


61,7

63,2


64,4

65,3


52,8

54,2


55,6

57,1


58,5

60,0


61,6

63,5


65,3

66,8


67,9

68,8


55,4

57,0


58,7

60,4


62,0

63,6


65,4

67,3


69,1

70,6


71,7

72,6


57,2

58,9


60,8

62,7


64,5

66,2


68,1

70,5


71,8

73,2


74,3

75,1

Индекс ОТ/ОБ является менее специфичным по сравнению с ОТ в отношении абдоминального ожирения у детей и подростков. Он может применятся у подростков старше 15 лет, где критерием абдоминального ожирения считается ОТ/ОБ>0,8 у девочек и >0,9 у мальчиков.

Для практической работы может быть рекомендована следующая классификация ожирения.



4. РОЛЬ ЖИРОВОЙ ТКАНИ В ОРГАНИЗМЕ.

УЧАСТИЕ АБДОМИНАЛЬНО-ВИСЦЕРАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ В РАЗВИТИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Нормативное содержание жировой ткани у мужчин составляет 15-20% массы тела, у женщин – 25-30%. На 1 кг массы плода жировая ткань составляет 2,5%, а при рождении ребенка – 12%. К 6 месяцам масса жировой ткани достигает 25%, после этого соотношение жировой ткани к мышечной снижается до начала полового созревания. У девочек после 8-9 лет процент жировой массы быстро увеличивается вплоть до 17 лет. У мальчиков в период полового созревания жировая масса нарастает медленно и начинает снижаться после 13 лет.

Жировая ткань представляет собой скопление жировых клеток (адипоцитов), встречающееся во многих органах. Выделяют белую и бурую (коричневую) жировую ткань, последняя получила свое название из-за высокого содержания в клетках цитохрома и других окислительных пигментов. Отложения жировой ткани у человека бывают подкожные и висцеральные. Белая жировая ткань располагается под кожей, особенно в нижней части брюшной стенки, на ягодицах и бедрах, а также интраабдоминально (в сальнике, брыжейке и ретроперитонеальной области). Сальниковый и брыжеечный жир образуют интраперитонеальную, или портальную жировую ткань. Жировая ткань делится прослойками рыхлой волокнистой ткани на дольки различных размеров и формы, между жировыми клетками находятся тонкие коллагеновые волокна. Кровеносные и лимфатические капилляры, располагаясь в прослойках рыхлой соединительной ткани между жировыми клетками, тесно охватывают петлями группы жировых клеток. Размеры адипоцитов и их количество у каждого человека существенно варьируют, как и количество жировой ткани.

Основными особенностями висцеральной жировой ткани являются: большее количество адипоцитов на единицу массы ткани, обильное кровоснабжение и иннервация, высокая плотность и чувствительность β1-, β2-, β3- адренорецепторов, низкая плотность и чувствительность α2-адренорецепторов, высокая чувствительность висцеральных адипоцитов к липолитическому влиянию катехоламинов.

Жировая ткань – это важнейшее энергетическое депо организма, а способность запасать энергию в виде жира является одной из основных жизненно важных ее функций, особенно при ограничении поступления энергии. Так человек с нормальной массой тела может голодать до 2-х месяцев. В жировой ткани происходят процессы обмена жирных кислот, углеводов и образование жира из углеводов. Так как при распаде жира образуется большое количество воды, то жировая ткань еще и депо воды. Жировая ткань играет важную роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена (начальные этапы образования витамина D) и метаболизме половых стероидов (ароматаза адипоцитов способствует превращению надпочечниковых андрогенов в эстрогены). Наряду с мышцами и печенью жировая ткань является инсулинзависимой. Инсулин усиливает липогенез и подавляет липолиз, способствует окислению глюкозы по пентозофосфатному пути. Такие гормоны как адреналин, норадреналин, глюкагон, адренокортикотропный гормон (АКТГ), меланоцитстимулирующий гормон, гормон роста и вазопрессин ускоряют высвобождение жирных кислот из депо и повышают их концентрацию в плазме крови, увеличивая скорость липолиза триглицеридов. Большинство указанных гормонов являются активаторами гормончувствительной липазы. Тиреоидные гормоны и глюкокортикоиды не оказывают прямого влияния на липолиз, но обладают пермессивным влиянием в отношении эффектов других гормонов. Бурая жировая ткань, по мнению ряда исследователей, является одним из основных источников термогенеза, в первую очередь, у новорожденных. У здоровых людей минимальные количества бурой жировой ткани, по-видимому, осуществляют термогенез индуцированный приемом пищи.

В настоящее время существенно изменился взгляд на проблему ожирения и жировой ткани, уже не отводится место только энергонакопителя. Выделен целый ряд активных молекул, продуцируемых жировой тканью, обладающих эндокринным, паракринным и аутокринным действием. В связи с этим, жировая ткань считается самостоятельным эндокринным органом.

Жировая ткань секретирует адипоцитокины. Они обладают различными локальными, периферическими и центральными эффектами, влияющими на потребление пищи, метаболические процессы, формирование оксидантного стресса, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Наиболее изученными на сегодняшний день адипоцитокинами являются – лептин, адипонектин, фактор некроза опухолей-a (ФНО-a), резистин, интерлейкин-6, ингибитор активатора плазминогена 1 (ИАП-1).

Лептин – это многофункциональный гормон белковой природы, который является продуктом экспрессии ob-гена, представленного в основном в адипоцитах белой жировой ткани. Уровень лептина в крови отражает суммарный энергетический резерв жировой ткани.



Рис. 6. Жировая ткань как эндокринный орган.


В крови циркулирует как в свободном, так и в связанном состоянии с белком-носителем. Рецепторы лептина обнаружены во многих органах: в головном мозге, сердце, легких, почках, печени, поджелудочной железе, селезенке, тимусе, простате, яичниках, тонкой и толстой кишке. Связывание лептина с рецепторами в гипоталамусе изменяет секрецию ряда нейропептидов, которые регулируют нейроэндокринную функцию, а также потребление и расход энергии.

Продукция лептина прослеживается в гипоталамусе, гипофизе, скелетной мускулатуре, трофобласте плаценты, эпителии дна желудка.

В адипоцитах лептин секретируется пульсирующим образом, в циркадном ритме с подъемом концентрации в ранние утренние часы, достигая минимальных значений после полудня. Стимулируют секрецию лептина: ФНО-a, инсулин, глюкокортикоиды, эстрогены, интерлейкин-1. Подавляют выработку лептина: катехоламины, андрогены, свободные жирные кислоты (СЖК), гормон роста, тиреоидные гормоны. Во время голодания и при физической активности уровень лептина снижается, во время лихорадки, после приема пищи повышается. С возрастом происходит снижение уровня лептина.

Важным механизмом действия лептина является регуляция пищевого поведения за счет подавления синтеза нейропептида Y (NPY) в нейронах дугообразного ядра гипоталамуса, который в свою очередь является мощным орексигенным нейротрансмиттером. Подавляющее воздействие лептина на NPY вызывает снижение аппетита, повышение тонуса симпатической нервной системы и усиление расхода энергии.

Лептин принимает участие в регуляции функций гипофизарно-надпочечниковой, гонадной и тиреоидной систем.

Данный цитокин усиливает липолиз в белой жировой ткани и уменьшает содержание триглицеридов в ней. Лептин снижает содержание липидов в печени, скелетных мышцах без повышения уровня кетонов и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в плазме.

Предполагается, что подобно инсулину, регулирующему внутриклеточный гомеостаз глюкозы и предотвращающему развитие глюкотоксичности, лептин регулирует внутриклеточный гомеостаз жирных кислот, предохраняя от развития липотоксикоза.


Каталог: download -> books
download -> Н. И. Доста, А. А. Вальвачев Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: новый взгляд на этиопатогенез и лечение. Белмапо, Минск Эпидемиология
download -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)»
download -> Актуальность. Определение понятия «синдром эмоционального выгорания»
download -> А. В. Ракицкая // Психологический журнал. 2011. Я№3 4 (29 -30). С. 48 55
books -> Артур Кларк Одд Сулумсмуен Петер Братт Гарри Гаррисон Джо Холдеман Роберт Шекли Волфганг Келер Айзек Азимов Адам Сыновец Лайош Мештерхази Ингмар Бергман Альберто
books -> Федеральный закон


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница