Учебное пособие для студентов 5 курса, лечебного и педиатрического факультетов по теме: «Современная диагностика, дифференциальная диагностика и лечение хронического панкреатита»



Скачать 352.65 Kb.
Дата27.09.2017
Размер352.65 Kb.
ТипУчебное пособие

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ИМ. Р.Г. МЕЖЕБОВСКОГО

Учебное пособие для студентов 5 курса, лечебного и педиатрического факультетов по теме:

«Современная диагностика, дифференциальная диагностика и лечение хронического панкреатита»

Выполнила: к.м.н., ассистент И.С. Митрофанова

Оппонент: д.м.н., профессор С.П. Саликова


Оренбург 2009
Содержание


  1. Определение хронического панкреатита……………………….4

  2. Классификация хронического панкреатита ……...…………....5

  3. Клиника хронического панкреатита…………………………….9

  4. Диагностика хронического панкреатит……………………..….19

  5. Лечение хронического панкреатита …..………………………..20

  6. Тесты……………………………………………………………...29

  7. Задачи ………………………….………………………………..32

  8. Контрольные вопросы…………………………………………...34

  9. Список литературы ……………………………………………...35

Внеаудиторная самостоятельная работа студента:

  1. Изучение основных и дополнительных источников информации.

  2. Решение клинических ситуационных задач

  3. Творческая деятельность: составление рефератов, ситуационных задач, тестовых заданий, сканвордов.

  4. Дополнительная курация больных.

  5. Написание истории болезни с заключениями по всем этапам диагностического поиска, формулировкой предварительного и клинического диагноза, назначением терапии, написанием дневников курации и эпикриза.

Виды учебной деятельности студента на занятии:

  1. Выполнение тестовых заданий

  2. Курация больных с последующим докладом на практическом занятии и совместном обсуждении под руководством преподавателя по трем этапам диагностического поиска. диагностического поиска

  3. Решение клинических ситуационных задач.


Исходный уровень знаний для освоения темы.


  1. Анатомическое строение поджелудочной железы.

  2. Анатомо – топографическое расположение поджелудочной железы.

  3. Функции поджелудочной железы.

  4. Особенности строения поджелудочной железы.

  5. Особенности кровоснабжения поджелудочной железы.

  6. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы.

  7. Внутренняя секреция поджелудочной железы.



Цели обучения.

Студент должен уметь:



  1. Диагностировать хронический панкреатит на основании жалоб, данных анамнеза и результатов лабораторно-инструментальных исследований.

  2. Выявлять факторы риска развития хронического панкреатита.

  3. Интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных исследований при хроническом панкреатите.

  4. Определять тяжесть заболевания и распознавать осложнения.

  5. Формулировать развернутый клинический диагноз в соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ 10).

  6. Формировать схему медикаментозного и немедикаментозного лечения в соответствии с диагнозом.

  7. Определять показания к хирургическому лечению.

  8.  Разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболевания и его осложнений.

  9.  Оценивать прогноз для жизни и трудоспособности.


Список сокращений
ГСО – гипертония сфинктора Одди

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖВП – желче – выводящие протоки

ЖКБ – желчекаменная болезнь

ИПП – ингибиторы протонной помпы

ПЖ – правый желудочек

СО – сфинктор Одди

ХП – хронический панкреатит

ЦМВ – цитомегаловирусная инфекция

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холецисто - панкреатография

«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки - затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: так и поджелудочная железа - Прекрасна, как ангел небесный, Как демон коварна и зла.»., Голубев А.А.

Хронический панкреатит - это воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющийся болями и диспепсическими явлениями, а также нарушением функции экзокринной и эндокринной.

Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости её протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функции.

Хронический панкреатит (ХП) — достаточно частое заболевание: в разных странах заболеваемость панкреатитом составляет 5–7 новых случаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости. Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные механизмы (способность трипсина к аутолизу, панкреатический ингибитор трипсина).



Существует множество классификаций ХП.

Классификация (хирургическая)
Различают следующие клинико-морфологические формы:
1. Хронический холецистопанкреатит;
2. Хронический рецидивирующий панкреатит;
3. Хронический индуративный панкреатит;
4. Псевдоопухолевый панкреатит;
5. Хронический калькулёзный панкреатит;
6. Хронический псевдокистозный панкреатит;

Различают первичный и вторичный панкреатит. Вторичный хронический панкреатит развивается на фоне каких-либо других заболеваний, чаще всего органов пищеварения (язвенная болезнь, воспалительные заболевания желчевыводящих путей и др.).



Классификация по А.Л. Гребеневу, 1982 г.

I. По этиологическому признаку

1) Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе);

2) Вторичный хронический панкреатит (на фоне других заболеваний пищеварительной системы);


II. По морфологическому признаку

1) Отёчная форма

2) Склеротически-атрофическая форма

3) Фиброзная (диффузная, диффузно-узловая форма)

4) Псевдотуморозная форма

5) Кальцифицирующая форма




III. По особенностям клиники

1) Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит)

2) Болевая форма

3) Псевдоопухолевая форма

4) Диспептическая форма

5) Латентная форма.


В каждом случае указывается фаза заболевания:

1) Панкреатит лёгкой степени тяжести (I ст. заболевания – начальная)

2) Панкреатит среднетяжелого течения (II ст.)

3) Панкреатит тяжёлой степени (III ст. – терминальная, кахетическая).


При I ст. признаки нарушения внутри- и внешнесекреторной функции не выражены.


При II и III ст. имеются признаки нарушения внешне и/или внутрисекреторной функции (вторичный сахарный диабет).
При III ст. наблюдаются упорные «панкреатогенные» поносы, полигиповитаминоз, истощение.

Марсельско-римская классификация (1988 г)

I. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая форма заболевания. Наиболее частая причина (алкоголь). В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит сгущение секрета с образованием пробок богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию).

II. Хронический обструктивный панкреатит. Наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма, опухоль, врожденные дефекты. Поражение развивается дистальные места обструкции протока. Эпителий в месте обструкции протока сохранён. Встречается нечасто.
III. Хронический фиброзно-индуративный (паренхиматозный, воспалительный) панкреатит. Характеризуется фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани. Редкая форма.

IV. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация Ивашкина В.Г. и Хазанова А.И., 1990 г.

I. По морфологии

1) Интерстициально-отёчный

2) Паренхиматозный

3) Фиброзно-склеротический

4) Гиперпластический (псевдотуморозный)

5)Кистозный


II. По этиологии

1) Билиарнозависимый

2) Алкогольный

3) Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперлипидемия)

4) Инфекция (вирус гепатита В, ЦМВ)

5) Лекарственный

6)Идиопатический
III. По клиническим проявлениям

1) Болевой

2) Гипосекреторный

3) Астено-невротический (ипохондрический)

4) Латентный

5)Сочетанный


IV. По характеру клинического течения

1) Редко рецидивирующий

2) Часто рецидивирующий

3) С постоянной симптоматикой хронического панкреатита



Клиническая картина характеризуется 3 основными синдромами:

> Болевой синдром;

> Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

> Синдром инкреторной недостаточности.



Ведущий признак хронического панкреатита. Болевой синдром при хроническом панкреатите имеет многофакторный генез.
Наибольшее значение - внутрипротоковая гипертензия, некроз, воспаление, периневральные процессы, ишемия поджелудочной железы (результат окклюзии ветвей чревного ствола). При локализации воспалительного процесса в головке поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии, преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиация в область VI-XI грудного позвонка. При вовлечении тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боли иррадиируют влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка. При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется по всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют. Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру. Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.
Боль при ХП имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатической клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при ведении такого пациента является проведение тщательного обследования (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения панкреатита, например псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом. После предварительного обследования следует назначить высокую дозу панкреатических ферментов. Согласно классическим представлениям для купирования боли при ХП следует использовать таблетированные ферменты в сочетании с антисекреторным препаратом для защиты ферментов от разрушения соляной кислотой желудочного сока. Тем не менее современные исследования показывают, что панкреатические ферменты в капсулированной форме, назначенные в той же дозе у многих больных оказывают более выраженный эффект при болях, чем таблетки. Таким образом, рекомендуется начинать терапию с простых препаратов панкреатина (мезим-форте, панкреатин), постепенно увеличивая дозу до достижения клинического эффекта. Если суточная доза 10–12 таблеток (в составе комплексной терапии и при строгом соблюдении больным диеты) не позволяет облегчить боль, необходимо переходить на капсулированные ферменты с энтеросолюбильной оболочкой. Большое значение для получения эффекта от ферментной терапии имеет правильный выбор больных. Чаще всего боль удается купировать при легкой степени тяжести ХП, при отсутствии стеатореи, при преимущественном поражении паренхимы органа ("болезнь мелких протоков"), а также у женщин.
Значительной проблемой в лечении ХП являются спастические расстройства.
Наибольшие сложности, как диагностические, так и лечебные, бывают связаны с дисфункцией сфинктера Одди (СО), прежде всего его гипертонией (ГСО). ГСО может иметь серьезные последствия для функционирования всей панкреатобилиарной системы. Например, у 77% больных с острым рецидивирующим панкреатитом повышено базальное давление в сегменте панкреатического протока СО. ГСО как панкреатической, так и билиарной систем условно разделяется на 3 группы по клинической картине (в соответствии с наличием "типичной" абдоминальной боли) и объективными признаками.
Расстройства панкреатического сегмента СО. Гипертонические расстройства
СО в панкреатическом сегменте также разделяются на три типа: 1-й тип панкреатической дисфункции СО (определенный). К этой группе относятся больные с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом и/или типичными панкреатическими болями при повышении уровня амилазы/липазы в 2 раза выше нормы (выявляется при повторных обследованиях 2 раза или более), расширенным протоком поджелудочной железы (>5 мм) и увеличенным временем поступления секрета по панкреатическому протоку (> 10 мин). 2-й тип панкреатической дисфункции СО (предположительный). Больные из этой группы имеют типичные панкреатические боли и 1 или 2 критерия из типа 1. 3-й тип панкреатической дисфункции СО (возможный). Больные этой группы жалуются на панкреатические боли, но не имеют каких-либо расстройств, подтвержденных объективно (вирсунгодискинезия). Пациенты с 1-м типом расстройств СО имеют структурные нарушения самого сфинктера или зоны фатерова соска (например, склероз); у больных со 2-м и 3- м типом выражены также и так называемые функциональные нарушения СО.
Основная проблема дисфункции СО заключается в повышенной чувствительности стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления, предположительно из-за пониженной растяжимости стенки желчного протока или нарушений регуляции. Поскольку боль провоцируется приемом жирной пищи, больным целесообразно назначать соответствующую диету, что без медикаментозного лечения облегчает клиническую симптоматику у половины больных.

При пальпации живота определяются болезненные точки и зоны:

> Зона Шоффара – между вертикальной линией, проведённой через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линией, проходящей через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы.

> Зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шоффара, но расположена слева (тело поджелудочной железы).

> Точка Дежардена – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (головка поджелудочной железы).

> Точка Губергрица – аналогична точке Дежардена, но располагается слева.

> Точка Мейо-Робсона – располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги. Сзади данная точка проецируется в левый рёберно-позвоночный угол. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы.

> Точка Кача. В проекции левой прямой мышцы живота, на 5 см выше пупка.

> Точка Мале-Ги. Тотчас ниже рёберной дуги, вдоль наружного края левой прямой мышцы живота.
Признак Грота – атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы.
Симптом «красных капелек» - наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины.

Диспепсический синдром

Гиперсаливация, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, отвращение к жирной пищи, вздутие живота.

Похудание

Ограничение в еде + внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

Панкреатогенные поносы и синдромы мальабсорбции и мальдигестии

Характерны для тяжёлых и длительно существующих форм хронического панкреатита с выраженным нарушением внешнесекреторной функции (когда функциональная способность поджелудочной железы ( 10% от исходной).
Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса. Характерно выделение большого количества зловонного кашецеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

Основные причины стеатореи:

> Деструкция ацинарных клеток поджелудочной железы и уменьшение ситнеза и секреции панкреатической липазы.

> Обструкция протоковой системы и нарушение поступления панкреатического секрета в ДПК.

> Снижение секреции бикарбонатов протоковыми клетками железы и уменьшение рН содержимого ДПК и денатурация при этих условиях липазы.

> Преципитация желчных кислот в связи с уменьшением рН в ДПК.


При тяжёлых формах ХП развиваются симптомы мальабсорбции и мальдигестии, что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии, в кале обнаруживаются крахмал, непереваренные мышечные волокна.

Инкреторная недостаточноть

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа прощупывается у 50% больных в виде горизонтального, уплотненного тяжа, резко болезненного на 4-5 см выше пупка или 2-3 см выше большой кривизны желудка.

Клиническая картина в зависимости от формы

Выделено 5 основных клинических вариантов хронического панкреатита:



Отёчно-интерстициальный вариант (подострый)

По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но в целом заболевание продолжается более 6 месяцев, причем после первой атаки определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, обычно отмечается тошнота и нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции ПЖ. У 80-90% больных повышается активность амилазы в моче сыворотке крови.


При УЗИ и КТ определяются умеренное увеличение размеров ПЖ и неоднородность ее структуры за счет наличия участков пониженной и повышенной плотности. Вследствие отёка собственно железы и паренхиматозной клетчатки (изменения окружающей клетчатки – результат воспалительной инфильтрации), контуры поджелудочной железы визуализируются нечётко, структура её представляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и пониженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры железы становятся нормальными, контуры чёткими. В отличие от острого панкреатита, часть морфологических изменений остаётся стабильной (в большей или меньшей степени сохраняются участки уплотнения железы). У 10% больных изменений при УЗИ и КТ не обнаруживается. Изменения системы протоков при этой форме не выражены.

Паренхиматозный (рецидивирующий)

Характеризуется значительной продолжительностью заболевания, чередованием периодов обострения и ремиссии. Обострения возникают часто (иногда несколько раз в год). Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков ПЖ, а с повторением алкогольных и пищевых эксцессов. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном ХП, и не столь значительно. Болевой синдром в период обострения выражен не резко, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения амилазы меньше.


У Ѕ больных имеются признаки внешнесекреторной недостаточности
(стеаторея, полифекалия), которые легко купируются ферментными препаратами.
По данным УЗИ и КТ, контуры и размеры железы мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена. Изменений протоков нет. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных) клинический вариант сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. Если действие этиотропных факторов прекращается, то прогноз благоприятный. В период ремиссии у некоторых больных могут возникать боли в животе.

Фиброзно-склеротический (индуративный)

Анамнез продолжительный (более 15 лет). У большей части (практически у всех) больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны, относительно небольшое и постоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче не соответствует выраженности этих синдромов. Обязательно наличие внешнесекреторной недостаточности. Болевой синдром плохо поддаётся лекарственной терапии.


Почти у всех больных имеются нервно-психические нарушения. Исчезает грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест у Ѕ отрицательный.
По данным УЗИ и КТ, ПЖ не увеличена, а у части больных уменьшена. Она теряет характерную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное значительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Контуры чёткие, неровные. Нередко визуализируется расширенный проток ПЖ, может наблюдаться выраженный перипанкреатит.
Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных ХП. У 50% развиваются осложнения. Течение заболевания упорное. Часты осложнения: головка – нарушение пассажа желчи; в хвосте – нарушение проходимости селезёночной вены и подпечёночная форма портальной гипертензии.

Кистозный

Встречается в 2 раза чаще, чем гиперпластический. Обострения частые и не всегда имеют видимую причину. Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов ХП гиперамилаземию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную ПЖ. Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабильно определяемых при УЗИ кист на фоне ХП придает определенное своеобразие клинической картине, что позволяет его выделить как особый вариант. При УЗИ и КТ чаще определяется увеличение ПЖ, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило заполненных жидкостью. У значительной части пациентов крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6-10% стационарных больных. У 60% развиваются осложнения.



Гиперпластический (псевдотуморозный)

Заболевание протекает длительно (более 10 лет). Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение ПЖ, выявляемое при пальпации, служит основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы. Именно с таким диагнозом больные чаще всего поступают в стационар.


Амилазный тест положителен у 50%. При УЗИ и КТ обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела, чаще головки. Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая, очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоне значительного уплотнения ткани железы.
Нередко визуализируется расширенный крупный проток железы. Расширение и концентрическое сужение крупного протока подтверждает при ЭРХГ. Этот вариант наблюдается у 4-6% больных. В части случаев заболевание протекает с незначительно или умеренно выраженными клиническими проявлениями, у 70% развиваются осложнения.

Степени тяжести

1. Лёгкое течение

Обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные, быстро купирующиеся;

Болевой синдром умеренный;

Вне обострения самочувствие больного улучшается;

Уменьшения массы тела нет;

Функция поджелудочной железы не нарушена;

Копрологические анализы в пределах нормы;

2. Течение средней степени тяжести

Обострения 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;

Выявляется панкреатическая гиперферментемия;

Определяется умеренное снижение внешней секреторной функции поджелудочной железы и похудание;

Отмечается стеаторея, креаторея, амилорея;

3. Тяжёлое течение

Частые и длительные обострения с упорным болевым синдромом;

Панкреатогенные поносы;

Падение массы тела, вплоть до прогрессирующего истощения;

Резкое нарушение внешнесекреторной функции;

Осложнения (сахарный диабет, псевдокисты, стеноз двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы).

Диагностика

Процесс развития диагностических технологий в панкреатологии прошёл 3 этапа – до начала 70-х гг, 70-80 гг., и 90-е годы.



I. Этап

1) Клиническое обследование;

2) Изучение результатов копрограмм – типичный копрологический синдром недостаточности панкретического пищеварения развивается при утрате 80-90% функционирующей паренхимы;

3) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости – позволяет выявить кальцинаты на поздних стадиях у 30% больных.



II. Этап

1) «Золотой стандарт» - ЭРПХГ;

2) УЗИ;

3) КТ – можно выявить очаги некрозов, кальцинаты, кисты, которые не обнаруживаются при УЗИ. Кроме того, меньшее число неудач при тучности и пневматозе.



Общим недостатком методов визуализации является недостаточная информативность при раннем распознавании хронического панкреатита, когда морфологические изменения отсутствуют. В этом случае необходимо оценить функцию поджелудочной железы.

4) Тесты, позволяющие оценить функцию поджелудочной железы:

Прямые (требуют дуоденального зондирования) – это секретин-холецистокининовый тест (секретин-церулиновый тест) и тест Лунда.

Непрямые (неинвазивные, косвенные); химические методы оценки креатореи и стеатореи – РАВА-тест и (бентираминовый) и панкреалауриновый тесты. Радионуклидные методы – тест с меченным триолеином и масляной кислотой. Прямая количественная оценка содержания панкреатических ферментов в кале – эластазный тест.



III. Этап

Эндоскопическая ультрасонография – возможно раннее выявление изменений паренхимы и протоков при сравнении с обычной паренхимой (чувствительность – 86%, специфичность – 98%).



Лечение

При первом обращении пациента к врачу на первый план могут выступать различные синдромы: боль в животе, проявления экзокринной или эндокринной панкреатической недостаточности, осложнения панкреатита, например, желтуха Соответственно с этим и лечение больных проводится по нескольким направлениям: большое значение имеет отказ от употребления алкоголя, даже у пациентов с неалкогольной этиологией заболевания; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; проведение ферментной заместительной терапии, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений. Состоит из 3 этапов:

1.Оказание неотложной помощи с тяжелым обострением отечно- интерстициального панкреатита, приближающегося по симптомам к острому.
2.Оказание помощи при обострении, не достигшем степени острого.
3.Поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.

Неотложная терапия больному с тяжелым обострением отёчно-интерстициального ХП

Характерными особенностями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей интоксикации. Принципы неотложной терапии:

1. Уменьшить до минимума функциональную активность ПЖ: голод (в первые 3 дня, разрешается пить минеральную воду, чай с мёдом, белковые омлеты на пару, объём жидкости должен обеспечивать потребности организма (1,5-2 литра), удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов и Н2-гистаминовых блокаторов 2-5 поколения, ИПП, сандостатина.

Октреотид (сандостатин) – синтетический аналог соматостатина, оказывает подавляющее влияние на активность ацинарных клеток: уменьшает захват АК из плазмы крови, что приводит к снижению синтеза ферментов. Определённое значение имеет стимуляция высвобождения кальцитонина, который тормозит выход кальция из костей. Наиболее оправданно применение этого препарата при остром деструктивном панкреатите, однако он эффективен и при профилактике осложнений – кист, ферментативных серозитов, панкреатических свищей. Назначают по 100 мкг 3 раза в подкожную клетчатку первые 5 дней (выпускается в ампулах по 1 мл (50, 100, 500 мкг);

(АКК по 150-200 мл 5% раствора внутривенно, 10-15 вливаний;

Ранитидин по 150 мг внутривенно каждые 8 часов;

Фамотидин по 40 мг внутривенно каждые 12 часов;

При выраженном и резистентном болевом синдроме – ненаркотические анальгетики – трамал, дипидолор, реже промедол. Морфин противопоказан.

Схожим образом тормозит панкреатическую секрецию синтетический опиоидный пептид даларгин, (адреноблокаторы, антисеротониновые препараты (перитол)), М-холинолитики (гастроцепин). Особого внимания заслуживает антагонист холецистокинина L-364-718.

2. Борьба с отёком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид и др.).

3. Предотвращение ферментной интоксикации (контрикал, гордокс).

4. Уменьшение интенсивности болей

При упорном болевом синдроме у больных с обструктивными формами хронического панкреатита – эндоскопическая сфинктеротомия, дренирование и удаление конкрементов из главного панкреатического протока.

5. Коррекция водно-электролитного баланса.

6. Предупреждение инфекционных осложнений (амоксициллин, цефобид).

7.По показаниям – парентеральное питание.

После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения: дробное питание с ограничением животного жира, полиферментные препараты (креон, панцитрат по 1-2 капсулы 3 раза в сутки), постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии, с продолжением приёма блокаторов секреции на протяжении 2-3 месяцев; прокинетики (мотилиум, координакс по 10 мг 3-4 раза в день)

Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого.

Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1-3-5 суток, корригируя водно-электролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. Начинают с диеты 1б или 1б, а далее переходят на диету 5 или 5п. В период «голодания» разрешают щелочную минеральную воду, чай с мёдом, отвар из шиповника, белковые омлеты на пару. Объём жидкости должен обеспечивать потребности организма (1,5-2 литра с сутки). В последующем в диету включаются протёртые вегетарианские супы, кисели, картофельное и морковное пюре, жидкие каши на воде с ограничением животных жиров. По мере исчезновения диспептических явлений и уменьшения болей пищевой рацион расширяется – рекомендуются белые сухари, мясные блюда из варенного мяса, отварная нежирная рыба, обезжиренный творог с сахаром, крупяные пудинги.

Снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

1. Сандостатин (октреотид) – оказывает подавляющее влияние на активность ацинарных клеток, уменьшает захват аминоксилот из плазмы, приводит к снижению выработки ферментов. Определённое значение имеет стимуляция сандостатином высвобождения кальцитонина, который тормозит выведение кальция из костей (ионы кальция являются стимуляторами внешнесекреторной функции поджелудочной железы). Наиболее оправдано применение этого препарата при остром деструктивном панкреатите, однако он эффективен и при хроническом панкреатите, а также при профилактике осложнений: псевдокист, ферментных серозитов, панкреатических свищей.

2. 5-фторурацил по 200 мг внутривенно в 300 мл физиологического раствора;

3. АКК по 150-200 мл 5% раствора внутривенно, 10-15 вливаний;

4. Н2-гистаминовые блокаторы;

Применение ингибиторов ферментов (контрикал, гордокс, трасилол). Они инактивируют трипсин, замедляют воспалительно-деструктивные процессы в поджелудочной железе, уменьшают интоксикацию.


Эти препараты не подавляют активность эластазы, фосфолипазы А2, кининокининазы. Установлен быстрый распад препарата ещё до попадания в орган-мишень. Из химических ингибиторов трипсина применяют метилурацил (в дозе 0,5 г 4 раза в день) или пентоксил (по 0,2 г 4 раза в день) в течение 3-4 недель. В период обострения потребление жира уменьшают до 70-80 г/сутки. В первые дни обострения желательно употреблять слизистые супы, домашний творог, жидкие каши, мясные тефтели и фрикадельки, подсушенный хлеб или белые сухари. Медикаментозное лечение основано на сочетании холино- и спазмолитических препаратов с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами. При тяжелых болевых приступах как эффективные препараты показали себя глицерил-тринитрат и амилнитрит, возможно, за счет увеличения концентрации цАМФ и цГМФ в гладкомышечных клетках СО.
Бутилскополамин-бромид тормозит фазные сокращения при внутривенном введении, не влияя на уровень базального давления, и показан как при острых болевых приступах панкреатита (в виде внутримышечных инъекций), так и как поддерживающая терапия в течение нескольких месяцев при стойком болевом синдроме (в виде таблеток или свечей).
Дротаверин хлорид, аналог папаверина, приводит к расслаблению гладкомышечных клеток, ингибируя цитоплазматический фермент фосфодиэстеразу и тем самым увеличивая концентрацию цАМФ. Дротаверин обладает профилактическим действием у части больных, примерно в половине случаев пероральный прием дротаверина облегчает боль и снижает выраженность гиперамилаземии. Другим миотропным спазмолитиком, который в последние годы с большим успехом весьма эффективно используется при лечении хронического панкреатита является мебеверин. Этот препарат снижает тонус панкреатического и желчных сфинктеров, и уменьшает сократительную активность желчного пузыря. Важным преимуществом этого препарата по сравнению с другими спазмолитическими средствами является отсутствие угнетающего влияния на нормальную перистальтику кишечника. Тербуталин, 2-агонист, который, как и аминофиллин, увеличивает уровень цАМФ в гладкомышечных клетках сфинктера, вызывает расслабление СО. Облегчает спазмы при дискинезии СО и пинаверин бромид, новый блокатор кальциевых каналов. Релаксирующим действием на СО обладают некоторые психотропные препараты. Так, некоторые исследователи рекомендуют использовать для лечения ГСО хлорпромазин, антагонист кальмодулина, который оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкие мышцы.
Одестон (гимекромон) оказывает селективное спазмолитическое действие на
ЖВП. Применяют по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день.
Принято считать, что заместительная ферментная терапия необходима, если ежедневное выведение жира превышает 15 г и у больного постоянно уменьшается масса тела. В регуляции панкреатической секреции важная роль отводится липазе и трипсину. В просвете ДПК количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира (липазы не менее 20000ЕД).
При выборе ферментов следует принимать во внимание значительную потерю активности фермента при его продвижении по ЖКТ пищи, особенно липазы.
Поэтому при выборе препарата в первую очередь необходимо учитывать содержание в нём липазы. При рН 4,0 и ниже активность липазы быстро утрачивается. В желудке (при рН 7,9) активность ферментов быстро снижается, лишь их небольшое количество поступает в ДПК в активной форме. Поэтому предпочтительнее приём препарата в форме микросфер. Микросферы должны покидать желудок одновременно с пищей.
Ферменты, заключенные в микросферу диаметром более 2 мм задерживаются в желудке после того, как произошла эвакуация жиров в ДПК (даже микросферы диаметром 1,2 мм эвакуируются с меньшим, но все же некоторым запозданием по сравнению с жирами). Таким образом, желательно, чтобы ферментные препараты были заключены в микросферы диаметром менее 1,2 мм. Ферментные препараты в минимикросферах проходят следующий путь: в желудке растворяется внешняя капсула, высвобождая микросферы, которые равномерно перемешиваются с пищей, поступают в ДПК, где происходит растворение их оболочки и выделение содержимого.
Такими свойствами обладает только микросферические ферменты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеаз со специальной кишечно-растворимой оболочкой (ликреаза, панцитрат, креон).

Классификация ферментных препаратов

I. Препараты, содержащие амилазу, липазу, протеазы:

1) Панкреатин

. Креон

. Мезим форте



. Панцитрат

. Трифермент

. Фестал Н

2)Панкреолипаза

II. Препараты, содержащие панкреатин и желчегонный компонент:

.Панкурмен


III. Препараты, содержащие панкреатин, гемицеллюлозу и компоненты желчи:

. Дигестал

. Инетал

. Мезим


. Фестал

.Энзистал


IV. Препараты, содержащие панкреатин, желчные кислоты, аминокислоты, соляную кислоту:

. Панзинорм форте

Препараты, содержащие желчные кислоты при панкреатите противопоказаны; содержащие гемицеллюлозу – не желательны.
Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента на энтеральное питание. Назначают креон (или аналогичный препарат) по 2-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства достаточно 20000-40000ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу увеличивают до 50000-60000 на прием пищи. Критерием эффективности ферментной терапии является уменьшение диспепсии, прекращение поносов и стабилизация массы тела. В течение 6-12 месяцев желательно ферментную терапию не прерывать.

Показания к хирургическому лечению

1.Осложнения хронического панкреатита (псевдокиста, абсцесс, панкреатический стеноз общего желчного протока, механическая желтуха);


2.Интенсивные боли, требующие повторного введения наркотиков;
3.Наличие конкрементов в ЖВП и дуктальной системе железы;
4. Прогрессирование основного заболевания на фоне активной комплексной консервативной терапии.

Тесты

Выберите один правильный ответ.


1.Выберите наиболее достоверный тест, отражающий состояние экзокринной функции поджелудочной железы? D-ксилозный тест.

Секретин-панкреозиминовый тест. Показатели активности трипсина, липазы и амилазы в сыворотке крови. Амилазо-креатиновый коэффициент Копрологическое исследование *


2.У больного тупые боли в эпигастрии после еды, изжога, отрыжка кислая, запоры. Ваш диагноз? Хронический панкреатит* Хронический энтероколит Хронический гастрит с сохранной секрецией Язвенная болезнь желудка Хронический гастрит с секреторной недостаточностью

3.У больного ночные боли, изжога, тошнота, рвота, облегчающая боли. Чем это обусловлено? Панкреатит *

Язва тела желудка Хронический холецистит

Язва пилородуоденальной зоны Субкардинальная язва

4.Боли в эпигастральной области через 20 мин после еды, изжога, тошнота, рвота, облегчающая боль. Чем это обусловлено? Язва тела желудка *

Язва пилородуоденальной зоны Панкреатит

Холецистит хронический Хронический гастрит

5.Методом диагностики заболеваний поджелудочной железы является: ОАК

ОАМ

Определение уровня билирубина Копрологическое исследование*



6.К осложнениям хронического панкреатита относится: Механическая желтуха Кишечные кровотечения Признаки мальабсорбции Локальные инфекции

Все вышеперечисленное *

7.Укажите лекарственное средство, которое может вызвать "лекарственный" панкреатит: Фуросемид

Азатиоприн*

Тетрациклин

Все вышеперечисленное

Ни одно из указанных

8.Оперативное лечение хронического панкреатита показано при всех состояниях, кроме: Подозрение на рак поджелудочной железы Рубцовый стеноз протока поджелудочной железы Рецидивирующее течение * Холелитиаз Резистентность к консерватимному лечению

9.Какой из нижеперечисленных симптомов нехарактерен для хронического панкреатита? Абдоминальные боли Стеаторея

Креаторея

Водная диарея *

Диабет
10.Какой препарат используется для лечения хронического панкреатита: Атропин

Креон*

Эналаприл



Беродуал

11. В развитии острого панкреатита главная роль принадлежит:

Микробной флоре

Микроциркуляторным нарушениям

Аутоферментной агрессии*

Венозному стазу


12. Развитие метеоризма у больных хроническим панкреатитом обусловлено:

Сдавление 12-перстной кишки отечной головкой поджелудочной железы

Частой неукротимой рвотой

Дефецитом панкреатических гормонов

Ферментативной недостаточностью поджелудочной железы*
13. Больному панкреатитом в первые сутки назначают стол:

№15


№5п

№9

№10



№0 (нулевая диета)*

14. Признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите:

Желтуха

Частые потери сознания



Высокое содержание глюкозы в крови и моче*

Увеличение печени

Креаторея, стеаторея

15. Больной в течении 15 лет страдает хроническим панкреатитом. Укажите простейший способ обнаружения кальциноза поджелудочной железы:

Лапаротомия

Лапароскопия

Ирригоскопия

Холангиография

Обзорная рентгенография брюшной полости*

16. Укажите симптомы характерные для нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

Сухость кожных покровов

Гипергликемия

Снижение массы тела, креаторея, стеаторея*

Расширение вен передней брюшной стенки

Почечно – печеночная недостаточность

17. Укажите лабораторный тест исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы:

Глюкоза крови*

Секретин крови

Панкреозимин крови

Адреналин крови


Задачи
1. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье, тошноту, понос, которые появились после приема жирной жареной пищи. Данные жалобы появляются 3-4 года, после погрешности в диете.

Объективно: астеник, кожные покровы чистые, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 86 уд в мин, АД – 130/ 80. Живот при пальпации болезненный в зоне Шоффара. ОАК – лейкоцитоз, Анализ кала – стеаторея, креаторея.


Ваш предположительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Ответ. Хронический панкреатит. Обострение.

Дифф. диагноз необходимо проводить с хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка и 12 – перстной кишки, абдоминальной формой инфаркта миокарда.

2. Больной 48 лет поступил в клинику с жалобами на боли в левом подреберье, эпигастрии, тошноту, понос.

Анамнез: Болеет около 9 лет. За последние 5 лет похудел на 7 кг.

Объективно: астеник, кожные покровы чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 76 уд в мин, АД – 115/ 80. Живот при пальпации болезненный в левом подреберье, определяется неравномерное локальное увеличение ПЖ.

Амилазный тест – положительный.


Ваш предположительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Какое обследование необходимо провести больному для подтверждения диагноза?
Ответ. Хронический панкреатит. Гиперпластический вариант. Обострение.

Дифф. диагноз необходимо проводить с опухолью ПЖ. Рекомендовано провести УЗИ и КТ поджелудочной железы.

3. Больная 75 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, тошноту, понос, головокружение в последние 3 дня. Из анамнеза много лет страдает хроническим панкреатитом. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС и пульс 56 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ – ритм синусовый, интервал PQ=0,26 сек, патологический зубец Q в стандартных отведениях I, II, снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V1-V3.

Ваш предположительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Ответ. Острый переднеперегородочный инфаркт миокарда, осложненный АВ блокадой первой степени.

Дифф. диагноз необходимо проводить с обострением хронического панкреатита.


4. Больной 54 лет поступил в клинику с диагнозом хронический панкреатит, обострение. Объективно: состояние средней тяжести, астеничен. При пальпации выявляется болезненность в верхней половине живота.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 110 в мин, АД 120/70 мм рт.ст.
Назначьте необходимое обследование и лечение.
Ответ. ОАК, ОАМ, сахар, билирубин крови, амилазный тест, копрологическое исследование, УЗИ и КТ поджелудочной железы.

Лечение: Стол №0, сандостатин, спазмолитики, затем ферментные препараты.


5. Больной 47 лет поступил в клинику с диагнозом: Хронический панкреатит. Обострение. Механическая желтуха. Состояние больного тяжелое, кожные покровы желтые, опоясывающие боли в верхней половине живота. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 120 уд в мин, АД – 120/ 70. Живот при пальпации болезненный в левом подреберье.

Показано ли хирургическое лечение данному больному, если да, то почему?
Ответ. Да, хирургическое лечение показано, потому, что имеется осложнение хронического панкреатита в виде механической желтухи.

Контрольные вопросы:

  1. Определение хронического панкреатита, этиология и патогенез

  2. Факторы риска развития хронического панкреатита

  3. Современная классификация хронического панкреатита

  4. Клиника хронического панкреатита

  5. Перечислить лабораторные и инструментальные методы исследования при подозрении на хронический панкреатит

  6. Назовите осложнения хронического панкреатита

  7. Диагностика хронического панкреатита

  8. Лечение больного с хроническим панкреатитом

  9. Показания к хирургическому лечению при хроническом панкреатите

  10. Диспансеризация. Прогноз и трудовая экспертиза.

Для успешного усвоения материала студент должен повторить из курса нормальной анатомии строение поджелудочной железы. Из курса физиологии – функции поджелудочной железы.



Список литературы

1. Калинин А. В., Хазанов А. И., Спесивцев В. Н. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. М.: 1999.


2. Кокуева О.В. Лечение хронического панкреатита //Клиническая медицина,1999. № 8. С. 41-45.
3. Кокуева О.В., Усова О.А., Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее //Клиническая медицина, 2001. № 5. С. 56-58.
4. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит Москва, «Медицина», 1985. С. 6, 49.
5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М., Медицинская литература, 2001. Т1
6. Охлобыстин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита//Consilium medicum, 2002. № 6. (http://www.consilium-medicum.com/)
7. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы Москва, «Медицина», 1986. С.5-33, 134-166.
Каталог: sveden -> education
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Оргкомитет конференции Председатель И. В. Шешунов
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060201. 65 «Стоматология»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Задачами модуля являются


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница