Учебное пособие для студентов Иркутск игму



Скачать 455.58 Kb.
Pdf просмотр
страница1/3
Дата29.09.2017
Размер455.58 Kb.
ТипУчебное пособие
  1   2   3

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра эпидемиологии


Т. А. Баянова, А. Д. Ботвинкин, Н. Ю. Куприянова







Социально значимые заболевания.
Эпидемиология и профилактика
инфекционных заболеваний: туберкулез,
ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С

Учебное пособие для студентов






Иркутск
ИГМУ
2015

2
УДК 616-058:616.9-036.2-084(075.8)
ББК 51.901.18я 73
Б 34

Рекомендовано ЦКМС ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве
учебного пособия для студентов, обучающихся по образовательным
программам высшего образования – программам специалитета по
специальностям Лечебное дело и Педиатрия
(протокол № 1 от 29 октября 2015 г.)

Авторы:
Т. А. Баянова – канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
А. Д. Ботвинкин – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
Н. Ю. Куприянова – канд. мед. наук, доцент кафедры эпидемиологии ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздрава России
Рецензенты:
Т. И. Алексеевская – д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
А. И. Хворостухина – канд. мед. наук, доцент кафедры эпидемиологии ГБОУ
ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Баянова, Т. А.
Б 34 Социально значимые заболевания. Эпидемиология и профилактика инфекционных заболеваний: туберкулез, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С : учебное пособие для студентов / Т. А. Баянова, А. Д.
Ботвинкин, Н. Ю. Куприянова ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России,
Кафедра эпидемиологии. – Иркутск : ИГМУ, 2015. – 49 с.
В учебном пособии представлены современные данные по эпидемиологии наиболее значимых социальных заболеваний с учетом региональной специфики, а также особенности профилактики этой группы болезней.
Учебной целью пособия является формирование у обучающихся способности к анализу социально значимых проблем и процессов. Учебное пособие предназначено для обучающихся по образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия.

УДК 616-058:616.9-036.2-084(075.8)
ББК 51.901.18я 73


© Баянова Т. А., Ботвинкин А. Д.,
Куприянова Н. Ю., 2015
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2015



3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 1.
Эпидемиология и профилактика туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 2.
Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции . . . . . . . . . . . . . . . .

10 3.
Эпидемиология сочетанных форм ВИЧ-инфекции и туберкулеза . .

16 4.
Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита В . . . . . . . . . . .

17 5.
Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита С . . . . . . . . .
22 6.
Профилактика гемоконтактных вирусных гепатитов и ВИЧ- инфекции у медицинских работников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33
Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43
Эталоны ответов к тестовым заданиям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44
Приложение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45
Приложение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46
Приложение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Приложение 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АРВП – антиретровирусные препараты
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГВ – вирусный гепатит В
ВГС – вирусный гепатит С
ОГВ – острый гепатит В
ОГС – острый гепатит С
ПКП – постконтактная профилактика
ХГВ – хронический гепатит В
ХГС – хронический гепатит С
ЛПО – лечебно-профилактические организации

5
ВВЕДЕНИЕ
Социально значимые заболевания относятся к числу наиболее актуальных проблем современного здравоохранения и основных угроз для здоровья населения. Для проведения эффективной профилактики этих заболеваний требуется привлечение не только медицинских работников, но и общественности, органов власти, образования, культуры и др. Социально значимые заболевания наносят колоссальный ущерб обществу, обусловленный временной и стойкой потерей трудоспособности, огромными затратами на профилактику, лечение и реабилитацию, преждевременной смертностью, преступностью. В 2014 г. наибольшую экономическую значимость, кроме прочих, представляли, туберкулез, ВИЧ-инфекция и хронический вирусный гепатит С (ХВГ С). Так экономический ущерб от впервые выявленных активных форм туберкулеза составил 35622918,20 тыс. рублей; впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции (бессимптомный инфекционный статус и болезнь, вызванная ВИЧ) – 7899300,10 тыс. рублей; впервые установленных случаев ХВГ С – 1731640,2 тыс. рублей.
Социально
значимые
заболевания
(в советской литературе использовался термин «социальные болезни») – это болезни, возникновение и
(или) распространение которых в значительной степени зависит от социально- экономических условий, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека.
Основной признак и одновременно ключевая проблема социально значимых болезней – способность к широкому распространению
(массовость).

Перечень социально значимых заболеваний утверждается
Правительством РФ, исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (табл.
1).

6
Включение определенной нозологии в перечень социально значимых заболеваний зависит от ряда национальных, культурных и экономических факторов.
Таблица 1
Перечень социально значимых заболеваний
(утв. постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715
с изменениями и дополнениями от 12 июля 2012 г.)
Код заболеваний по МКБ-10*
Наименование заболеваний
1. А 15–А 19 туберкулез
2. А 50–А 64 инфекции, передающиеся преимущественно половым путем
3. В 16; В 18.0; В 18.1 гепатит В
4. В 17.1; В 18.2 гепатит С
5. В 20–В 24 болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
6. С 00–С 97 злокачественные новообразования
7. Е 10–Е 14 сахарный диабет
8. F 00–F 99 психические расстройства и расстройства поведения
9. I 10–I 13.9 болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).
Выше изложенное определяет необходимость овладения знаниями по эпидемиологии и профилактике наиболее актуальных социально значимых заболеваний.
1.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Туберкулез
– инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма.
Этиология. Возбудитель туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis (МБТ),
по современной классификации относится к порядку Actinomycetales, семейству
Mycobacteriaceae. Существуют разные морфологические формы микобактерий туберкулеза, и диапазон изменчивости их биологических свойств весьма

7
широк. На основания различия биологических свойств, особенно по степени патогенности для человека и разных видов животных, выделяют 4 вида возбудителя туберкулеза: M. tuberculosis, M. bovis – адптирован к организму человека; M. avium – вызывает заболевание у птиц и белых мышей; M. microti – возбудители туберкулеза полевых мышей. M. tuberculosis и M.bovis могут вызывать заболевание не только у человека, но и у многих видов животных: у крупного рогатого скота, коз, овец, лошадей, кошек, собак и др. Таким образом, туберкулез объединяет две разные нозологические формы, вызываемые самостоятельными видами рода микобактерий:
1)
антропонозный туберкулез, обусловленный человеческим видом микобактерий;
2)
зоонозный туберкулез, вызываемый видом микобактерий крупного рогатого скота.
Эпидемиология. Источник инфекции – человек и животное. Основным источником МБТ являются люди, больные заразными формами туберкулеза, причем главная роль принадлежит больным с активным туберкулезом и локализацией процесса в легких. Наибольшую опасность представляют больные активным туберкулезом в фазе распада.
Особенность больного туберкулезом легких, как источника инфекции, состоит в том, что он может выделять МБТ постоянно или периодически в течение многих лет, а также при возникновении рецидивов заболевания.
При зоонозной форме туберкулезной инфекции источником возбудителя служат животные (крупный рогатый скот). Зоонозный вариант туберкулеза чаще всего проявляется в виде внелегочных форм.
Механизм передачи – аспирационный, путь передачи – воздушно- капельный (90–95 % всех эффективных заражений). Наибольшая опасность заражения туберкулезом воздушно-капельным путем существует вблизи больного. Воздушно-пылевой путь имеет второстепенное значение. Возможна также контактная, алиментарная, вертикальная передача.
Основным фактором передачи возбудителя туберкулезной инфекции

8
является воздушная среда, а также инфицированные материалы от больных, контаминированные возбудителем объекты внешней среды.
Значительно реже заражение происходит через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь) при пользовании общей посудой или употреблении молока и молочных продуктов от больного туберкулезом скота. Такое заражение человека от животных чаще отмечается при наличии у них туберкулезного мастита и использовании некипяченого молока. Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно также внутриутробное заражение плода от больной матери с туберкулезным поражением плаценты.
Проявления эпидемического процесса. Туберкулез продолжает оставаться одним из наиболее социально значимых инфекционных заболеваний в
Российской Федерации, превышая заболеваемость ВИЧ-инфекцией и гепатитами. В последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировались в трех федеральных округах РФ – Уральском, Сибирском,
Дальневосточном – 74,6; 98,1; 101,6 на 100 тыс. населения соответственно.
Профилактика. Согласно СП 3.1.2.3114-13 профилактика туберкулеза включает:
1)
Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.
2)
Организацию раннего выявления туберкулеза у взрослого населения – в целях раннего выявления туберкулеза осуществляются профилактические медицинские осмотры не реже 1 раза в 2 года, на территориях с показателем заболеваемости 60 на 100 тыс. населения – не реже 1 раза в год. По эпидемическим показаниям профилактические медицинские осмотры некоторые категории граждан проходят 2 раза в год; 1 раз в год; а также во внеочередном порядке.

9 3)
Организацию раннего выявления туберкулеза у детей – проводится туберкулинодиагностика вакцинированным против туберкулеза детям с
12-месячного возраста и до достижения 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (проба Манту) ставят 1 раз в год.
Проба Манту проводится 2 раза в год:
– детям, не вакцинированным против туберкулеза;
– детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
– ВИЧ-инфицированным детям.
4)
Организацию раннего выявления туберкулеза у подростков – проведение плановой ежегодной туберкулинодиагностики и периодических
(флюорографических осмотров).
5)
Регистрацию, учет и государственное статистическое наблюдение
случаев туберкулеза.
6)
Мероприятия в очагах туберкулеза.
7)
Дезинфекционные мероприятия в очагах туберкулеза. В очагах туберкулеза проводится текущая и заключительная дезинфекция.
8)
Мероприятия в медицинских организациях.
9)
Организацию и проведение иммунопрофилактики населения против
туберкулеза. Плановая массовая иммунизация против туберкулеза детского населения проводится в соответствие с национальным календарем профилактических прививок. Ревакцинация проводится детям с отрицательной реакцией на пробу Манту в соответствие с национальным календарем профилактических прививок.
10)
Учет профилактических прививок.
11)
Профилактику
туберкулеза
у
ВИЧ-инфицированных.
Специализированные медицинские организации по профилактике и борьбе со СПИДом обеспечивают проведение химиопрофилактики туберкулеза взрослым ВИЧ-инфицированным лицам.

10
12)

Мероприятия
по
обеспечению
федерального
государственного
санитарно-эпидемиологического надзора в области предупреждения
распространения туберкулеза.
13)
Гигиеническое воспитание населения. Включает в себя представление населению информации о туберкулезе, основных симптомах заболевания, факторах риска и мерах профилактики.
2.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ВИЧ-инфекция – длительно текущее хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека. Это название болезни соответствует употребляемому в МКБ-10 термину «Заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека». При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунного дефицита»
(СПИД), при котором у больного развиваются «оппортунистические заболевания»: тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания. Заболевание, вызываемое ВИЧ, рассматривают как синдром потому, что его проявления могут включать целый ряд оппортунистических инфекций, аутоиммунных процессов, неврологических нарушений и различных злокачественных новообразований.
Этиология. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. В настоящее время различают два типа вируса – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые различаются по структуре гонома и антигенным характеристикам. Существуют достоверные отличия в течении заболевания, вызываемого разными типами вируса. В пределах типов ВИЧ-1 и ВИЧ-2 исследователи выделяют большое число генетически различающихся вариантов вируса.
Эпидемиология. ВИЧ-инфекция – антропонозное инфекционное заболевание. Источник – больной человек в любой стадии: от

11
вирусоносительства до развернутых клинических проявлений болезни.
Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в поздней стадии инкубации, во время первичных клинических проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови слабо нейтрализуется антителами. Человек, однажды инфицированный ВИЧ, остается его хозяином до конца жизни. Доказанных случаев излечения от ВИЧ- инфекции, т. е. полного освобождения организма от ВИЧ, не отмечено.
Возбудитель ВИЧ-инфекции содержится во всех биологических жидкостях организма. По эпидемиологической значимости первое место занимает кровь, на втором месте – сперма и цервикальный секрет. Остальные биологические жидкости, как фактор передачи инфекции, практической роли не играют, так как концентрация вируса в них очень низка.
Механизм передачи ВИЧ-инфекции – контактный.
ВИЧ инфекция передается естественными и искусственными путями:
при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее
препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского
инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности
и родов, а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери
ребенку и от инфицированного ребенка кормящей женщине.
За последнее десятилетие среди путей передачи преобладают парентеральный и половой, которые широко реализуются среди взрослого населения. Вероятность передачи ВИЧ при однократном контакте представлена в табл. 2.

12
Таблица 2
Риск передачи ВИЧ при однократном контакте
Путь передачи/форма контакта
Вероятность передачи ВИЧ, %
Переливание инфицированной ВИЧ крови
92,5
Вертикальная передача от матери ребенку
15–30
Использование нестерильного инструментария
(иглы, шприцы) для инъекционного употребления наркотиков
0,8
Укол контаминированной
ВИЧ иглой с повреждением кожных покровов
0,3
Контакт содержащих ВИЧ материалов со слизистой оболочкой
0,1
Незащищенные половые контакты
0,001–0,5
Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.
Проявления эпидемического процесса. В настоящее время ВИЧ-инфекция
(инфекция, вызываемая ВИЧ 1-го типа – ВИЧ-1) стала повсеместно распространенным (убиквитарным) заболеванием. Чаще обнаруживается в крупных населенных пунктах и среди угрожаемых (уязвимых) контингентов населения, к которым принадлежат лица, употребляющие наркотики внутривенно; мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами; лица, часто меняющие половых партнеров. Несмотря на это, ВИЧ-инфекция относится к инфекциям с неравномерным распространением в мире. Тремя наиболее пораженными в 2010 г. ВИЧ-инфекцией регионами в мире были Африка (в этом регионе в конце 2010 г. 5 % населения жили с ВИЧ/СПИДом), страны
Карибского бассейна (0,9 %) и регион Восточной Европы и Центральной Азии
(0,9 %).
В последнее десятилетие в Российской Федерации ВИЧ-инфекция характеризовалась линейным увеличением числа впервые выявленных случаев
– с 33,5 тыс. в 2004 г. до 83 тыс. в 2014 г., и ростом общего числа зарегистрированных случаев с 251 тыс. в 2004 г. до 907 тыс. в 2014 г.
Показатель заболеваемости (инцидентности) в 2014 г. составил 58,4 на 100 тыс. населения РФ, показатель пораженности (превалентности) – 494,6 на 100 тыс. населения.

13
Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех субъектах РФ. В 2014 г. по показателю впервые выявленной заболеваемости лидировали: Кемеровская область – 235,2 на 100 тыс., Свердловская область – 165,4 на 100 тыс., Томская область – 151,0 на 100 тыс., Новосибирская область – 141,5 на 100 тыс.,
Иркутская – 129,2 на 100 тыс. К субъектам РФ с наиболее высокой пораженностью относятся: Иркутская область – 1438,6 живущих с ВИЧ,
Свердловская область – 1391,1 живущих с ВИЧ, Самарская область – 1337,7 живущих с ВИЧ.
Более чем у 57 % больных ВИЧ-инфекцией на территории РФ с установленным фактором риска заражения служит употребление наркотиков с использованием нестерильного инструментария. Таким образом, данный путь заражения по-прежнему имеет большое значение.
Проблема ВИЧ/СПИДа стала актуальной для Иркутской области с конца
90-х годов XX века. В г. Иркутске первый случай ВИЧ-инфекции был выявлен в 1991 г. Первый случай ВИЧ-инфекции у потребителя инъекционных наркотиков был выявлен в 1996 г., что свидетельствовало о проникновении вируса иммунодефицита в среду наркопотребителей.
За период с 1991–1998 гг. эпидемиологическая ситуация по ВИЧ- инфекции оставалась сравнительно благополучной и характеризовалась регистрацией единичных завозных случаев ВИЧ-инфекции и отсутствием местного (эндогенного) резервуара инфекции. С 9 марта 1999 г. на территории г. Иркутска была зарегистрирована вспышка ВИЧ-инфекции, которая переросла в эпидемию.
Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в г. Иркутске на начальном этапе: заражение при инъекционном употреблении наркотиков, заражение большого числа людей в течение короткого отрезка времени (одномоментность), вовлечение лиц молодого возраста.
Сегодня Иркутская область входит в число наиболее неблагополучных по
ВИЧ-инфекции административных территорий Российской Федерации, где эпидемия находится в генерализованной стадии. Всего с начала наблюдения

14
зарегистрировано 35798 случаев ВИЧ-инфекции. В эпидемию по-прежнему вовлечено преимущественно мужское население – 54 % против 45 % женщин; преобладали лица в возрасте 30–39 лет. На долю полового пути передачи в
2014 г. пришлось более 70 %.
Профилактика. Из-за отсутствия специфической профилактики, ограниченности средств экстренной профилактики, решающее значение в борьбе с ВИЧ-инфекцией имеют мероприятия общего характера. И в первую очередь они направлены на группы риска:
1)
потребители инъекционных наркотиков (ПИН);
2)
больные венерическими заболеваниями;
3)
заключенные;
4)
мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ);
5)
работники коммерческого секса (РКС).
Совершенствование профилактики
ВИЧ-инфекции ведется по следующим основным направлениям (приложение 1).
Согласно СП 3.1.5.2826-10 мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции включают:
1)
эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, надзор за выполнением норм и правил санитарно-противоэпидемического режима в
ЛПО.
Совершенствование системы эпидемиологического надзора: разработка новых подходов к прогнозированию распространения ВИЧ-инфекции и выбору управленческих решений по сдерживанию заболеваемости
ВИЧ/СПИДом;
2)
пропаганда здорового образа жизни, санитарное просвещение, сексуальное воспитание, разъяснение причин и характера заболевание, его последствий, путей заражения и мер по предупреждению болезни;
3)
соблюдение гигиенических норм, противоэпидемических правил и мер личной
профилактики медицинским персоналом в целях предупреждения
самозаражения и инфицирования больных ВИЧ (приложение 2):
– профилактика внутрибольничного инфицирования ВИЧ;

15
– профилактика профессионального инфицирования ВИЧ;
– профилактика инфицирования ВИЧ при переливании донорской крови и ее компонентов;
4)
активное выявление больных ВИЧ-инфекцией среди лиц в группах
повышенного риска заражения;
5)
динамическое диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией,
лицами с сомнительными результатами лабораторного обследования;
6)
мероприятия
по
предупреждению
вертикальной
передачи
ВИЧ, профилактика заражения здоровых новорожденных при кормлении грудным молоком инфицированных матерей;
7)
совершенствование и внедрение в лабораторную практику методов раннего
выявления маркеров заражения ВИЧ;
8)
широкое внедрение в практику анонимного обследования на ВИЧ-инфекцию,
до- и послетестового психосоциального консультирования всех желающих;
9)
совершенствование и широкое использование антиретровирусной терапии, повышение приверженности больных к лечению.
Гигиеническое воспитание населения является одним из основных методов профилактики ВИЧ-инфекции и включает в себя: предоставление населению подробной информации о ВИЧ-инфекции, мерах неспецифической профилактики ВИЧ-инфекции, основных симптомах заболевания, важности своевременного выявления заболевших лиц, необходимостью взятия их на диспансерный учет и других мероприятий с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением индивидуальной работы, направленной на формирование поведения, менее опасного в отношении заражения ВИЧ.
Распространение ВИЧ/СПИД связано с особенностями поведения людей,
поэтому профилактическая работа будет иметь успех настолько, насколько
окажется возможным изучить это поведение и повлиять на него.

Каталог: src -> downloads
downloads -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)»
downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
downloads -> Учебно-методическое пособие Иркутск игму 2011 (075. 32) Ббк 51. 1я73 ш 67
downloads -> Тесты текущего контроля по теме:«Дифтерия у детей. Инфекционный мононуклеоз»
downloads -> Д. С. Бессчастный Иркутск: 2013. 85 с
downloads -> Экзаменационные вопросы по дерматовенерологии для лечебного факультета
downloads -> Методическое пособие Иркутск 2011 Утверждено фмс иркутского медицинского университета 22. 06. 2011 г
downloads -> Перечень печатных дидактических материалов Основная литература
downloads -> 1. введение. Врачевание в первобытном обществе история. Культура. Медицина
downloads -> Минздрав россии


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница