Учебное пособие для студентов Иркутск игму



Pdf просмотр
страница2/3
Дата29.09.2017
Размер0.72 Mb.
ТипУчебное пособие
1   2   3



16
3.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И
ТУБЕРКУЛЕЗА
В XXI веке во всем мире отмечается быстрое распространение двух взаимосвязанных эпидемий – ВИЧ-инфекции и туберкулеза.
Россия относится к числу стран Европы, в которых проблемы туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоят наиболее остро. В ряде стран стали регистрироваться внутрибольничные вспышки туберкулеза среди больных СПИДом. При сочетании СПИДа и туберкулеза летальность достигает 90 %. Высокая распространенность вируса иммунодефицита в РФ, где к 30-летнему возрасту микобактериями туберкулеза инфицируется практически 90–95 % населения, неизбежно привела к интенсивному развитию эпидемии коинфекции ВИЧ/ТБ.
С 1999 по 2010 гг. заболеваемость ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в
России выросла в 38 раз (с 0,2 до 7,6 на 100 тыс.). Заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией составляет 2,5–15 % в год, что в 50 раз превышает показатель среди общей популяции. Причем как суперинфекция, туберкулез развивается на ранних фазах болезни при относительно высоких показателях
CD4+клеток.
Как известно, туберкулез не является строго СПИД-индикаторным заболеванием, поскольку вызывается патогенным возбудителем и может развиваться как у здоровых людей, так у лиц с ранними стадиями ВИЧ- инфекции без иммунодефицита. Именно такие пациенты преобладали в группе больных ВИЧ-ассициированным туберкулезом на начальном этапе развития эпидемии коинфекции ВИЧ/ТБ. ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие и усугубляет течение туберкулеза, но и в существенной мере изменяет его клиническую картину, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. На фоне
ВИЧ-инфекции туберкулез характеризуется преобладанием распространенных, деструктивных процессов с бактериовыделением.
Туберкулез, как причина смерти больных
ВИЧ-инфекцией, регистрируется в 43–89 % случаев.

17
Эпидемиологическая роль коинфекции ВИЧ/ТБ неравнозначна для регионов с разной распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции. В странах с низким уровнем распространения этих заболеваний доля коинфекции
ВИЧ/ТБ не превышает 30 %, и две эпидемии протекают относительно независимо друг от друга. На неблагополучных по ВИЧ территориях туберкулез развивается у 50–78 % больных ВИЧ-инфекцией, и коинфекции
ВИЧ/ТБ становится серьезной государственной проблемой.
4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО
ГЕПАТИТА В
Вирусный гепатит В – широко распространенное заболевание человека, вызываемое вирусом гепатита В, принадлежащим к семейству Hepadnaviridae.
Гепатит В – строго антропонозная инфекция. Поддержание возбудителя в природе обусловлено его стабильной циркуляцией в человеческой популяции.
Острый гепатит В (ОГВ) – широко распространенная инфекция человека, вызываемая вирусом гепатита В; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации (с желтухой или без нее), отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания.
Хронический гепатит В (ХГВ) – длительное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание – цирроз и первичный рак печени, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения или спонтанно.
Этиология. Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству гепадновирусов. Вирус имеет сложное строение, включая двухцепочечную
ДНК, вирус-ассоциированную ДНК-полимеразу и 4 антигена – поверхностный
(HbsAg) и три внутренних (HbcAg, HbeAg, HbxAg). Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и ее препаратах сохраняется годами. Вирус устойчив к воздействию физических и химических факторов.

18
Эпидемиология. Источник инфекции – лица с манифестными или субклиническими формами заболевания (больные с острыми и хроническими гепатитами, «здоровые» вирусоносители). Лица, перенесшие заболевание и имеющие антитела к HbsAg, повторно не заражаются.
Потенциальные источники вируса:
1)
доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов;
2)
потребители инъекционных наркотиков (ПИН);
3)
медицинские работники;
4)
больные, находящиеся на гемодиализе,
5)
больные хроническими заболеваниями печени неустановленной этиологии;
6)
мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ);
7)
лица, ведущие беспорядочную половую жизнь при незащищенном сексе;
8)
дети, рожденные от инфицированных ВГВ матерей;
9)
больные ВИЧ-инфекцией;
10)
лица, приехавшие из эндемичных районов.
Группы риска среди медицинских работников:
1)
сотрудники хирургических отделений;
2)
сотрудники реанимационных отделений;
3)
сотрудники лабораторий;
4)
сотрудники отделений гемодиализа;
5)
сотрудники отделений гематологии.
Механизм передачи. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Передача возбудителя реализуется искусственными и естественными путями.

19
Заболевание передается главным образом парентеральным путем при переливании крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов без их эффективной стерилизации. Пациенты часто инфицируются при осуществлении лечебно-диагностических процедур, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек (инъекции, стоматологические процедуры и т. п.).
Из естественных путей передачи реализуется прямой контактный
(половой) путь при гомо- и гетеросексуальных контактах. Гепатит В относится к инфекционным заболеваниям, передаваемым половым путем.
Вертикальная передача возбудителя может реализоваться во время родов (до 90 %), после них и в некоторых случаях внутриутробно (при повреждении плаценты).
Бытовой путь передачи вируса (при тесных бытовых контактах) в настоящее время полностью доказан. Передача вируса происходит при непосредственном соприкосновении раневых поверхностей, микротравм или опосредованно через загрязненные кровью бритвенные принадлежности, мочалки, носовые платки, зубные щетки, полотенца и другие предметы. Лица, проживающие совместно с носителями ВГВ, нуждаются в вакцинации в первую очередь.
Естественная восприимчивость высокая. Постинфекционный иммунитет длительный, возможно пожизненный.
Проявления эпидемического процесса. ВГВ относят к числу повсеместно распространенных инфекционных болезней. Распространенность ВГВ на разных территориях колеблется в очень широком диапазоне (табл. 3, 4). В качестве критерия оценки распространенности принято учитывать частоту выявления HbsAg среди доноров, т. е. среди здоровой популяции. По мнению многих исследователей, в России проживает 3–5 млн. носителей HbsAg, однако точные данные об их числе отсутствуют.

20
Таблица 3
Распространенность ВГВ в мире
Уровень
Носительство HbsAg
у доноров крови, %
Территории
низкий
<2
Северная, западная, Центральная Европа и
Северная Америка, Австралия средний
2–7
Южная и Восточная Европа, Южная и
Центральная Америка высокий
8 и >
Страны Восточной и Юго-Восточной Азии,
Экваториальной и Северной Африки, Океании

Таблица 4
Распространенность ВГВ в России
Уровень
Носительство HbsAg
у доноров крови, %
Территории
низкий
<1
Европейская часть страны
средний
4–5
Восточная Сибирь
высокий
8–10
Северный Кавказ, Якутия, Тува

В настоящее время увеличивается доля лиц, заразившихся при половых контактах. В отличие от ОГВ, число вновь выявляемых случаев ХГВ остаются на стабильно высоком уровне.
Профилактика.
Согласно
СП
3.1.1.2341-08
мероприятия по профилактике вирусного гепатита В включают:
1)
Выявление больных гепатитом В. врачи всех специальностей выявляют больных острыми и хроническими формами ГВ, носителей ВГВ на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.
2)

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за гепатитом В.
3)
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите В проводятся комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц из групп риска.
4)
Профилактика внутрибольничного инфицирования гепатитом В. Основой профилактики внутрибольничного инфицирования
ВГВ является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических

21
организациях
(ЛПО)
(приложение
2).
С целью профилактики профессиональных заражений ГВ проводится:
– выявление лиц, инфицированных ВГВ среди медицинского персонала в ходе проведения медицинских осмотров;
– вакцинация против ГВ медицинских работников при поступлении на работу;
– учет случаев получения микротравм персоналом ЛПО, аварийных ситуаций с попаданием крови и других биологических жидкостей на кожу и слизистые, экстренная профилактика ГВ.
5)
Профилактика посттрансфузионного гепатита В. не допускаются к донорству лица:
– перенесшие в прошлом ГВ;
– с наличием маркеров ГВ в сыворотке крови;
– с хроническими заболеваниями печени;
– контактные с больными ОГВ, ХГВ, носители HbsAg.
6)
Профилактика заражения гепатитом В среди новорожденных и
беременных – носителей вирусного гепатита В.
7)

Профилактика гепатита В в организациях бытового обслуживания.
8)

Специфическая профилактика гепатита В. Ведущим мероприятием в профилактике ГВ в настоящее время является вакцинопрофилактика.
Вакцинация населения против ГВ проводится в соответствии с
Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям. С целью специфической профилактики ВГВ в настоящее время применяются
«рекомбинантные» вакцины, индуцирующие выработку антител против
HbsAg.

22
5.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Вирусный гепатит С (ВГС) – антропонозная вирусная инфекция с преимущественным поражением печени, характеризующееся бессимптомным течением острой формы инфекции и склонностью к развитию хронической формы с возможным исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.
Выделяют две клинические формы заболевания: острый гепатит C (ОГС) и хронический гепатит C (ХГС).
Этиология. Возбудителем гепатита C является РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus и характеризующийся высокой генетической вариабельностью. В настоящее время выделяются 6 генотипов и более 90 субтипов вируса гепатита C.
Вирус гепатита C менее устойчив к действию внеших физико-химических факторов в сравнении с вирусом гепатита С.
Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции – больные хроническими и острыми формами болезни, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Вероятность развития заболевания в значительной степени определяется инфицирующей дозой.
Антитела к вирусу гепатита C не защищают от повторного заражения, но свидетельствуют о текущей или перенесенной инфекции. После перенесенного гепатита C антитела могут выявляться в сыворотке крови в течение всей жизни.
Механизм передачи. Аналогичен ВГВ, однако структура путей заражения имеет свои особенности. Это связано с меньшей устойчивостью вируса во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения.
Наиболее значимый путь передачи – парентеральный, реализуется при инъекционном употреблении наркотиков; гемотрансфузиях; парентеральном введении лекарств и препаратов крови; трансплантации органов; гемодиализе.

23
Малозначимые пути передачи – половой, вертикальный, внутрисемейная
передача.
Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека
(сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и другие).
Ведущее эпидемиологическое значение при гепатите C имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения.
Инфицирование вирусом гепатита C при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных вирусом гепатита C инструментов.
Инфицирование вирусом гепатита C возможно при медицинских манипуляциях: переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные вирусом гепатита C. Инфицирование вирусом гепатита C возможно также при эндоскопических исследованиях и других диагностических и лечебных процедурах, в ходе проведения которых существует риск нарушения целостности кожных покровов или слизистых оболочек.
Инфицирование вирусом гепатита C может осуществляться при попадании крови (ее компонентов) и других биологических жидкостей, содержащих вирус гепатита C, на слизистые оболочки или раневую

24
поверхность кожи, а также при передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку (вертикальная передача) и половым путем.
Передача вируса гепатита C от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1–5 %). Вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях вируса гепатита C в сыворотке крови матери, а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции. Случаев передачи вируса гепатита C от матери ребенку при грудном вскармливании не выявлено.
Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения гепатитом C среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, составляет 1,5 %
(при отсутствии других факторов риска).
К группам риска по гепатиту C относятся:
– потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры;
– лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры;
– мужчины, практикующие секс с мужчинами;
– лица с большим количеством случайных половых партнеров;
– лица, отбывающие наказание, связанное с лишением свободы.
В группу риска также входят лица, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие наркотические средства неинъекционным путем, которые под воздействием психоактивных веществ чаше реализуют более опасное сексуальное поведение.
Естественная восприимчивость высокая и в большей степени определяется инфицирующей дозой.
Проявления
эпидемического
процесса.
Инфекция распространена повсеместно. В России заболеваемость ВГС продолжает расти.
Профилактика. Согласно
СП
3.1.3112-13 мероприятия по профилактике вирусного гепатита С включают:
1)
Выявление, регистрация и учет случаев заболеваний гепатитом С.

25
2)

Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-
эпидемиологического надзора за гепатитом С.
9)
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите С
проводятся комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц из групп риска.
3)

Организация диспансерного наблюдения за больными гепатитом С и лицами
с наличием антител к гепатиту С.
4)

Профилактика инфицирования вирусом гепатита С при оказании
медицинской помощи (приложение 2). Меры, направленные на предотвращение инфицирования ВГС при оказании медицинской помощи включают:
– обеспечение медицинских организаций в достаточном объеме изделиями медицинского назначения разового пользования;
– соблюдение установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации;
– обязательное обследование медицинского персонала и пациентов, поступающих в стационар на наличие в сыворотке крови маркеров инфицирования ГС;
– сбор эпидемиологического анамнеза при поступлении больных, особенно в отделения риска (гематологии, гемодиализа, трансплантации, хирургии и др.).
5)
Профилактика вирусного гепатита С при переливании донорской крови и ее
компонентов, пересадке органов и тканей, искусственном оплодотворении.
6)

Профилактика заражения новорожденных от инфицированных
вирусом гепатита C матерей.
7)

Профилактика гепатита С в организациях коммунально-бытового
назначения, оказывающих парикмахерские и косметологические услуги.
8)

Гигиеническое воспитание населения.
Методов специфической профилактики ВГС в настоящее время не существует.

26
6.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОКОНТАКТНЫХ
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ
ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся, в случае инфицирования ВИЧ, развитием приобретенного иммунодефицита (СПИД), а при гепатитах – цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
Клиническое течение парентеральных форм вирусных гепатитов у медицинских работников имеет ряд особенностей:
1)
более частое развитие смешанных форм гепатита (В+С), что утяжеляет клиническую картину и его прогноз;
2)
развитие вирусного гепатита на фоне токсико-аллергического поражения печени (лекарственного, химического);
3)
наличие резистентности к лекарственной терапии;
4)
более частое развитие осложнений гепатита (рак печени, печеночная недостаточность, цирроз).
Передача возбудителей ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов в ЛПО возможна:
Пациент
Медицинский
работник
Пациент

27
Заражение медицинских работников может произойти при загрязнении поврежденной кожи и слизистых оболочек биологическими и патологическими жидкостями больного (кровь, сыворотка и т. п.) и травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол инструментом и т. п.).
Вероятность заражения ВИЧ-инфекцией при попадании крови на слизистые оболочки составляет 0,1 %, а при уколе инструментом, загрязненным ВИЧ- положительной кровью – 0,3–0,6 %. Следует отметить, что заражение вирусами гепатита В и С, в отличие от заражения ВИЧ, происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вирусов во внешней среде (табл. 5).
Таблица 5
Оценка риска при аварийной ситуации, степень риска заражения
Характеристика травматизации
Степень риска
ВИЧ-инфекция
ВГВ
ВГС
При глубоком колотом или резаном повреждении кожи, сопровождающимся кровотечением высокая
(0,3 %) высокая
(>23 %) высокая
(>7 %)
При неглубоком повреждении с «капельным» отделением крови умеренная
(0,1 %) высокая
(>10 %) высокая
(1,8 %)
При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки минимальная
(<0,1 %) умеренная
(>1 %) умеренная
(>0,1 %)
Ситуация, когда при осуществлении медицинских манипуляций происходит попадание биологических и патологических жидкостей пациента на слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости медицинского работника или травматизация его кожных покровов с использованным инструментарием, в результате чего возникает риск профессионального инфицирования, расценивается как аварийная ситуация и подлежит обязательной
регистрации (приложения 3, 4). При этом каждый пациент, поступающий в
ЛПО, рассматривается как потенциальный источник инфекции.

28
Риску профессионального заражения чаще всего подвергаются медицинские работники, соприкасающиеся кровью и ее компонентами. В первую очередь это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, родильных, хирургических отделений и отделений гемодиализа, процедурных кабинетов, лабораторий и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и препаратов. Основная из установленных причин возникновения аварийных ситуаций – нарушение правил техники безопасности при работе с острыми инструментами и биоматериалом (52,6 %) и несоблюдение медицинскими работниками универсальных правил безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с биоматериалом (23,6 %).
Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, ВГ можно обеспечить путем обучения медицинского персонала на рабочем месте.
Учитывая возможную инфицированность крови и других жидкостей человека ВИЧ, ВГ необходимо соблюдать правила профилактики профессионального заражения:
1)
любого пациента рассматривать как потенциальный источник
инфекции, представляющий эпидемиологическую опасность
для
медицинского персонала;
2)
при осуществлении манипуляций надевать халат, шапочку, маску,
закрытую сменную обувь, выходить в которой за пределы отделения,
лаборатории запрещается;
3)
перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт
со слизистыми, поврежденной кожей, с кровью или другими
биологическими
жидкостями,
потенциально
или
явно
контаминированными микроорганизмами. После снятия перчаток проводить гигиеническую обработку рук;

29 4)
соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с
режущими и колющими инструментами, избегать уколов и порезов
перчаток и рук;
5)
для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы,
обеспечивающие эластичность и прочность кожи (Обработка рук
кремом перед надеванием перчаток запрещается!);
6)
медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные
поражения кожи на время заболевания отстраняются от контакта с
изделиями медицинского назначения и пациентами;
7)
в ходе проведения манипуляций пациенту персонал не должен вести
записи, прикасаться к телефонной трубке;
8)
при загрязнении любых средств индивидуальной защиты проводить их
замену.
Для снижения вероятности заражения при проведении манипуляций
ВИЧ-инфицированному или больному ВГ дополнительно к вышеуказанному рекомендуется

Каталог: src -> downloads
downloads -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)»
downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
downloads -> Учебно-методическое пособие Иркутск игму 2011 (075. 32) Ббк 51. 1я73 ш 67
downloads -> Тесты текущего контроля по теме:«Дифтерия у детей. Инфекционный мононуклеоз»
downloads -> Д. С. Бессчастный Иркутск: 2013. 85 с
downloads -> Экзаменационные вопросы по дерматовенерологии для лечебного факультета
downloads -> Методическое пособие Иркутск 2011 Утверждено фмс иркутского медицинского университета 22. 06. 2011 г
downloads -> Перечень печатных дидактических материалов Основная литература
downloads -> 1. введение. Врачевание в первобытном обществе история. Культура. Медицина
downloads -> Минздрав россии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница