Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Под редакцией Н. А. Федько



страница1/22
Дата11.09.2017
Размер1.79 Mb.
ТипУчебное пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет»


ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Учебное пособие

для студентов стоматологического факультета
Под редакцией Н.А. Федько

Ставрополь
УДК 616-053.2(075.8)

ББК 57.3я73


Физиология и патология детского возраста /Учебное пособие – Ставрополь, изд.: СтГМУ, 20, с.

ISBN
Составители: Н.А. Федько, В.А. Бондаренко, О.И. Галимова, Е.В. Попова, С.Н. Кашникова, Ю.П. Копейкин, В.Н. Шайтанова, О.Е. Рубачёва Н.А. Лагодина, Э.Г. Зурначева, Е.Н. Воронкина, Под редакцией д.м.н., профессора Н.А. Федько.

В учебном пособии представлены сведения, касающиеся важнейших разделов педиатрии – физиологии роста и развития ребенка, рационального питания, основных функциональных особенностей органов и систем, а также наиболее часто встречающейся патологии у детей.

Пособие предназначено для студентов стоматологического факультета.


Рецензенты: зав. кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии СтГМА, д.м.н., профессор А.С. Калмыкова, заведующая кафедрой педиатрии № 1 Кубанской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор В.А. Шашель

УДК 616-053.2(075.8)

ББК 57.3я73

Ставропольская

государственная

медицинская

академия, 2011

ОГЛАВЛЕНИЕ



1.3 Режим и воспитание ребенка раннего возраста. 22

Вход в гортань лежит высоко и соединен с полостью рта, в результате чего пища движется по сторонам от гортани через сообщения между полостью рта и глоткой. Поэтому ребенок может сосать и дышать одновременно. 44

Поджелудочная железа к рождению окончательно не сформирована, располагается глубоко в брюшной полости. Наиболее интенсивно растет впервые 3 года и в пубертатный период. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, бугристость появляется к 10-12 годам, что обусловлено выделением границ долек. У новорожденных наиболее развита головка поджелудочной железы. 46

3.3 Энтероколитический синдром. 71

3.3.1 Острые диарейные заболевания. 71

Развивается чаще всего постепенно. В клинике доминирует рвота, которая носит упорный характер. При нарастании степени эксикоза и потери солей (главным образом калия) рвота становиться неукротимой, не связана с приемом пищи и питья, с примесью желчи иногда – крови. Потеря солей сопровождается снижением осмолярности плазмы и переходом воды и натрия из сосудистого русла в клетку. Развивается внутриклеточная гипергидратация и гипернатриемия с гипокалиемией. Быстро развивается декомпенсация кровообращения и снижение ОЦК, а внешние признаки эксикоза могут отсутствовать 74

Болеутоляющие средства при ОДЗ назначают только после исключения острой хирургической патологии. Обычно назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан). 83

Показания для симптоматического лечения лихорадки: 156

Тембр 191



ПРЕДИСЛОВИЕ

Любая отрасль медицины, в том числе и педиатрия, делится на профилактическую и лечебную. Главная задача врача любой специальности помочь человеку в первую очередь сохранить здоровье для полноценной и активной жизни. Охрана развития здорового ребенка является основной задачей педиатра.

Лечебная медицина в практике детского врача является чрезвычайно сложной задачей в связи с высокой ранимостью детского организма в физическом и психологическом плане. Поэтому в процессе лечения детей выбираются такие тактические приемы, которые наименее болезненно помогут в лечении пациента.

Врачу, который занимается с заболевшим ребенком, самому приходится нести большую психологическую нагрузку, так как он общается не только с больным, но и с его многочисленными родственниками. И от того, какой он педагог и психолог, зависит успех терапии.

Понятно, что чаще всего с ребенком контактируют врачи педиатры. Однако знания особенностей роста, развития и детской психологии для врачей других специальностей не менее актуальны.

Настоящее учебное пособие призвано в доступной форме донести до студентов стоматологического факультета основы знаний об особенностях роста, развития и наиболее часто встречающихся заболеваний у детей различного возраста..

При первой встрече с пациентом врач любой специальности, получивший соответствующий сертификат на право лечебной деятельности, является единственным специалистом по всем проблемам, возникающим у здорового и больного ребенка. Отсюда и самый высокий уровень его ответственности за любое принятое решение. В настоящее время в понятие «ответственность» входит не только административная, но и юридическая и судебная ответственность. Врач может предстать перед судом не только за «неоказание медицинской помощи», но и за «ненадлежащее лечение». Главным же судьей для врача всегда останется собственная совесть, и очень важно, чтобы ориентация на совесть сопутствовала врачу в его лечебной практике.

Основные организационные формы медицинской помощи матери и ребенку.

Охрана здоровья ребенка является насущной необходимостью любого государства, заботящегося о своем будущем. Существует документально регламентированная преемственность различных медицинских организаций в охране здоровья детей различного возраста.

Консультация «Брак и семья» берет на себя функции оздоровления молодой семьи, в которой в будущем появятся дети. Врачи андролог, гинеколог, генетик и другие призваны охранять здоровье мужчины и женщины, вступивших в брак. При наступлении беременности женщина встает на учет в женской консультации. Здесь ее наблюдают врачи – акушеры- гинекологи и терапевты, а при необходимости – и другие специалисты. При отклонении в состоянии здоровья назначается лечение, которое может проводиться в домашних условиях или в специализированных отделениях стационаров при родильных домах или гинекологических больницах.

Сведения о беременных, наблюдаемых женскими консультациями, передаются в детские поликлиники не позднее 2 недель от момента взятия беременной на учет. Врач-педиатр или участковая сестра поликлиники осуществляют дородовый патронаж (посещение беременной на дому) в течение 10 дней после получения сведений из женской консультации. Цель дородового патронажа – научить будущую мать правильно ухаживать за будущим ребенком.

После рождения ребенка родильным домом передается соответствующее извещение в детские поликлиники по месту жительства, и в течение 1 – 2 дней после выписки ребенка посещают участковый врач и медицинская сестра. Это патронаж новорожденного. Он включает в себя тщательный осмотр ребенка, изучение документации родильного дома, оценку состояния лактации у женщины и подробный инструктаж по технике грудного вскармливания и ухода за ребенком. В первый месяц врач посещает ребенка 3 раза, а при необходимости ежедневно. В последующее время ребенок осматривается врачам в поликлинике 1 раз в месяц.

Здоровых детей второго года жизни педиатр наблюдает не реже одного раза в квартал, а на третьем году – не реже одного раза в полугодие. В дальнейшем проводится плановая регулярная диспансеризация детей в поликлиниках. Дети, посещающие детские учреждения, находятся под наблюдением участкового педиатра и врача соответствующего детского учреждения. С трехлетнего возраста ребенок осматривается специалистами различных профилей с целью подготовки к школе. В этот период дети консультируются стоматологом, невропатологом, окулистом, оториноларингологом, хирургом-ортопедом, а по показаниям – и другими специалистами. Пациенты, состоящие на учете по каким-либо заболеваниям, углубленно обследуются ежегодно.

При обращении в поликлинику по поводу возникновения у ребенка острого или хронического заболевания участковый педиатр решает вопрос о возможности лечения дома, при этом посещает его ежедневно, или госпитализации. При необходимости врач посещает больного на дому ежедневно. Контроль за выздоровлением обычно проводится при посещении ребенком поликлиники.

В настоящее время под наблюдением участкового педиатра находится от 700 до 900 детей.

В последние годы служба охраны здоровья детей обогатилась еще одним видом учреждений – детским диагностическим центром. Это учреждение обладает уникальными техническими возможностями диагностических исследований. В центре имеется штат из очень опытных специалистов общей и специализированной детской медицины.

Врачи детских образовательных учреждений также входят в штаты поликлиники. Должности врачей в детских учреждениях и школах общего профиля устанавливается из расчёта одна должность на 180-200 детей в детских яслях, на 600 детей – в детских садах и на 2000 учащихся в школах.

Основной объем лечебной и диагностической работы осуществляется в детских больницах. Дети направляются в больницы планово, по направлениям участковых педиатров или врачей экстренно-дежурной поликлинической службы, неотложной и скорой помощи. Оптимальной для детей является госпитализация с сохранением материнского ухода.

Организация детских стационаров обязательно учитывает, что подавляющее большинство острых заболеваний у детей имеет инфекционную природу и для окружающих детей высококонтагиозны. Поэтому детская больница, в отличие от взрослой, должна иметь возможности максимального разобщения детей, что достигается при полубоксовой и боксовой системе отделений.

Отделения больниц могут быть неспециализированными и специализированными. Развитие специализированной помощи привело к образованию в крупных больницах от делений не только хирургического, неврологического, оториноларингологического профиля, но и таких, как отделения новорожденных, реанимационные, кардиологические, гастроэнтерологические, аллергологические, нефрологические, гематологические, эндокринологические и другие. В последнее время получила широкое распространение организация поликлинических консультативных отделений при больницах.

Специализированная служба детского здравоохранения представлена городскими, областными, краевыми или республиканскими центрами соответствующего профиля. Качество оказания медицинской помощи характеризуется рядом показателей. Одним из важнейших является детская смертность, т.е. число детей, умерших в возрасте до 1 года, по отношению ко всем детям, родившимся в течение года живыми. Этот показатель обычно рассчитывается на 1000 родившихся живыми. Показатель детской смертности включает в себя 3 компонента, отражающих смертность детей отдельных возрастных групп.

А) ранняя неонатальная смертность – число детей, умерших в возрасте первых 6 суток жизни на 1000 родившихся в течение года живыми;

Б) поздняя неонатальная смертность – число детей, умерших в возрасте от 7 до 28 полных суток на 1000 родившихся в течение года живыми;

В)постнеонатальная смертность – число детей, умерших в возрасте от 29 суток до 1 года ( строго 11 месяцев 30 дней) на 1000 родившихся живыми.

В последние годы для международных сопоставлений ЮНЕСКО предпочитает использовать показатель смертности детей первых пяти лет жизни (число детей, умерших в возрасте от 0 до 4 лет 11 месяцев 30 дней) на 1000 родившихся живыми.

Важным показателем, характеризующим качество помощи беременным женщинам и новорожденным, является также принятый в международной и отечественной статистике показатель перинатальной смертности. Он представляет собой сумму мертворожденных детей после 28 недель беременности и детей, умерших в первые 6 суток по отношению к 1000 всех родившихся (живыми и мертвыми) детей.

Среди причин младенческой смертности в настоящее время наибольшее место занимают болезни новорожденных, врожденные пороки развития и болезни органов дыхания. Основной причиной смертности детей старше года является травматизм и инфекционные заболевания.

Важным показателем качества оказания медицинской помощи также является показатель заболеваемости. Заболеваемость – это число вновь возникших случаев данного заболевания или болезней данной группы за истекший год, отнесенное к средней за год численности детского населения в тысячах.

Важной характеристикой каждого заболевания, а также эффективности медицинской помощи является показатель летальности, характеризующий число смертных случаев на 100 случаев данного заболевания.

Среди организационных принципов современной медицины ведущей является глобальная концепция раннего вмешательства. Основа этой концепции – раннее вмешательство. Если вмешательство осуществляется следом за развернутой болезнью или ярко проявляющимся нарушением развития, оно уже редко бывает эффективным. И эти общие законы особенно справедливы для детского развивающегося организма. Наконец, главным тормозом и ограничением всесилия новых медицинских технологий является их стоимость. Именно стоимость медицинских услуг в настоящее время является причиной их ограниченного использования в широком популяционном масштабе. Раннее вмешательство, как и первичная профилактика, несопоставимо менее затратны. Будущее за первичной профилактикой. Профилактическая педиатрия ближайшего будущего – это педиатрия совместных усилий и тесного сотрудничества педиатров, государственных систем поддержки семьи и детства и, наконец, самих семей по культивированию здорового ребенка.

ГЛАВА 1. ФИЗИОЛОГИЯ РОСТА И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.

Ребенок не является «взрослым в миниатюре». Морфологические, функциональные и психологические особенности его организма значительно отличаются от таковых у взрослого человека. И главная особенность в том, что ребенок постоянно растет и развивается, и его развитие колеблется в широких пределах, обозначаемых как «норма». Но эта норма различается в зависимости от возраста ребенка, поэтому закономерно выделение в процессе онтогенеза человека ряда периодов (этапов) развития. Прослеживается тесная взаимосвязь между возрастным периодом, совокупностью анатомо-физиологических особенностей, организацией ухода, питания, воспитания и возрастной патологией.



1.1 Периоды детского возраста

  1. Внутриутробный этап (от момента зачатия до рождения ребенка, равен 280 дням (10 лунным месяцам)):

- Собственно зародышевый период: от момента оплодотворения яйцеклетки до имплантации бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжительность 1 неделя.

- Период имплантации (длительность его 40 часов). В это время 50-70% яйцеклеток не развивается. Воздействие тератогенных факторов вызывает патологию, несовместимую с выживанием или формирует тяжелые пороки развития.



- Эмбриональный период: (5-6 недель) в этот период происходит закладка и органогенез почти всех внутренних органов. Воздействие экзо- и эндогенных тератогенных факторов вызывают эмбриопатии с грубыми анатомическими и диспластическими пороками развития.

- Фетальный период (от 9 недель до рождения):



а) ранний фетальный период (от начала 9-ой недели до конца 28 недели) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой плода. Воздействие неблагоприятных факторов обычно не приводят к формированию пороков строения, но может проявиться задержкой роста, и дифференцировки (гипоплазия) органов и тканей (дисплазия). Изменения плода в этом периоде носят название ранние фетопатии.

б) поздний фетальный период (от 28 недели до начала родов). При воздействии неблагоприятных факторов возможно преждевременное прекращение беременности и рождение маловесного и функционально незрелого ребенка. Воздействие в этом периоде инфекционных агентов приводи к возникновению настоящего инфекционного процесса со всеми клиническими признаками заболевания.

  1. Интранатальный этап (с момента появления регулярных родовых схваток до пережатия пуповины (от 2-4 до 15-18 ч.)). В этом периоде возможно возникновение травм центральной и периферической нервной системы, а так же нарушения пуповинного кровообращения или дыхания.ентральной и периферической нервной системы процесса со всеми клиническими признаками

  2. Внеутробный этап (собственно детство):

    1. Неонатальный период (с момента перевязки пуповины до окончания 28-х суток жизни). Выделяют ранний (с момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни) и поздний неонатальный период (с 8-го по 28 день жизни). В раннем неонатальном периоде, как правило, выявляются различные аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных по Rh- и ABO-несовместимости. В этом периоде начинают проявляться родовые травмы, асфиксия, внутриутробное инфицирование. Часто возникают гнойно-септические заболевания, бактериальные и вирусные заболевания кишечника и органов дыхания. В позднем неонатальном периоде часто возникают клинические проявления пупочного сепсиса, отклонения в физическом и нервно-психическом развитии, выявляется патология внутриутробного, раннего неонатального и интранатального периодов.

    2. Период грудного возраста (с 29-го дня жизни до 1 года). Возможно возникновение обменных нарушений (рахит, железодефицитная анемия), пищевая сенсибилизация, гипо- и паратрофии, задержки физического, нервно-психического и интеллектуального развития, нередки желудочно-кишечные заболевания, бронхиолит, пневмонии, течение которых отличается особой тяжестью.

    3. Преддошкольный (старший ясельный) период (1-3 года). Высока частота возникновения аспираций инородных тел, респираторных и аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

    4. Дошкольный период (3-7 лет). Из заболеваний на первом месте стоят инфекционные, а так же болезни органов дыхания, однако заболевания имеют доброкачественное течение.

    5. Период младшего школьного возраста (7-12 лет). Высока частота инфекционных заболеваний, а так же желудочно-кишечных и аллергических болезней, патологии сердца. Выявляются изменения со стороны органов зрения, нарушения осанки, кариес зубов, тучность и ожирение.

    6. Период старшего школьного возраста (12-18 лет). В этом периоде чаще возникают нарушения физического и полового развития, вегето-сосудистые дистонии, гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь.


1.2 Период новорожденности

Период новорожденности (неонатальный период) начинается с момента рождения и продолжается 4 недели. Выделяют ранний и поздний неонатальный периоды.

Ранний неонатальный период продолжается от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов). Этот период – самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию. Наиболее значимыми физиологическими изменениями при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной являются начало легочного дыхания и функционирования малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия) и возрастанием кровотока в сосудах легких и головного мозга, а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. В этот период ребенок переходит на энтеральный тип питания. В первые дни после рождения у ребенка отмечаются состояния, отражающие адаптационные процессы новорожденного к новым условиям: физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическая убыль массы тела, мочекислый инфаркт, половой криз, транзиторный катар кишечника и дисбактериоз. В первые дни после родов важны интенсивное и квалифицированное наблюдение медицинского персонала и создание специальных условий, обеспечивающих адаптацию и выживание ребенка.

Здоровый новорожденный ребенок – это ребенок, родившийся от практически здоровой женщины, не имевшей осложнений во время беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов, массой тела от 3200 г до 3700 г, массо-ростовым коэффициентом 60-80, физиологически протекавшим периодом новорожденности, с максимальной убылью первоначальной массы тела не более 6%, находящийся на естественном вскармливании.

Первичный туалет новорожденного проводится в родзале, в стерильных условиях, на пеленальном столе, оснащенном лучистым источником тепла, осуществляют в течение первых 15 секунд после рождения. Для удаления избыточной первородной смазки, слизи и крови с кожи ребенка используют стерильное растительное масло. Профилактику гонобленореи проводят путем закапывания 20% раствора натрия сульфацила (альбуцида) в конъюнктивальные мешки и половые органы. Антропометрию проводят по окончанию первичного туалета. Ребенка взвешивают в стерильной пеленке, измеряют длину тела, а также окружности головы и груди стерильной сантиметровой лентой. Масса тела доношенного новорожденного ребенка в среднем составляет: у мальчиков 3500 г, у девочек 3350 г Допустимые колебания массы тела от 2700 г до 4000 г Если масса тела ребенка при рождении составляет 4000-5000 г, ребенок считается крупным. Длина тела 46-56 см (в среднем 50 см), окружность головы составляет 34-36 см, окружность грудной клетки 32-34 см.

В зависимости от того, на каком сроке гестации родился ребенок, выделяют группу недоношенных, доношенных и переношенных детей.



Доношенный ребенок – родившийся при сроке беременности от 37 до 40 недель беременности, т. е. между 260 и 294 днями беременности.

Переношенный ребенок – родившийся в 42 недели беременности или более, т.е. на 295-й день беременности и позже.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке менее 37 полных недель беременности, т.е. до 260-го дня беременности. Обычно к недоношенным принято относить детей, масса которых при рождении менее 2500 г., а длина тела менее 45 см. До сих пор действует классификация по массе тела: от 2500 до 2001 г. – недоношенность 1 ст., от 2000 до 1501 г. – недоношенность 2 ст., от 1500 до 1001 г. – недоношенность 3 ст., от 1000 до 500г. – недоношенность 4 ст. Однако масса тела не является универсальным критерием степени недоношенности; наряду с ней обязательно учитывается длина тела и гестационный возраст ребенка.

Гестационный возраст – количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов, независимо, от того чем закончилась беременность – рождением живого ребенка или мертворождением.

Поздний неонатальный период продолжается с 8-го по 28-й день жизни и характеризуется дальнейшей адаптацией к окружающей среде. В это время заживает пупочная ранка, начинается интенсивная прибавка массы и длины тела, развиваются анализаторы, прежде всего зрительный, начинают формироваться условные рефлексы и координация движений. Наиболее важным критерием благополучия ребенка служит оценка динамики массы тела, нервно-психического развития и состояния сна. Длительность периода новорожденности соответствует времени адаптации родившегося ребенка к внеутробной жизни в условиях функционального становления всех органов и систем.

С января 1993 года Россия присоединилась к определению живорожденности ВОЗ, что означает необходимость реанимации всех детей, имеющих при рождении любой из четырех признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины, произвольное движение мускулатуры.

Недоношенный ребенок всегда требует пристального внимания неонаталога, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше (глубоконедоношенные) и, особенно - менее –1000 г (таких детей называют экстремально недоношенными).
Причины недонашивания.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы: социально-экономические и демографические, социально-биологические и клинические факторы.

К социально-экономическим факторам относят отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, профессиональные вредности, вредные привычки, нежелательную беременность и пр. Чаще, чем в популяции, недоношенные дети рождаются у женщин, не состоящих в браке, особенно в возрасте старше 25 лет.

Социально-биологические факторы: преждевременное рождение детей чаще отмечается у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет. Возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет также считают фактором риска. Имеют значение данные акушерского анамнеза: предшествующее искусственное прерывание беременности (особенно криминальное, аборт с осложнением, число предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов), беременность, наступившая вскоре после родов.

Клинические факторы могут быть обусловлены заболеваниями матери: хроническими соматическими заболеваниями, хроническими гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, патологией беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства (особенно лапаротомия), иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом, плацентарная недостаточность; заболеванием плода - ВУИ, хромосомные заболевания, аномалии развития.

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка. Морфологические признаки недоношенности. Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем ярче они выражены. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки.

Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение (относительно большие голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца). Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожно-жировой слой слабо выражен либо практически отсутствует. Кожа у глубоконедоношенного ребенка тонкая, морщинистая, темно-красного цвета, обильно покрытая пушковыми волосками (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенны из-за недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37-й неделе беременности, на 40-й неделе они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.



Функциональные признаки недоношенности. Характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которой зависит от срока гестации. Неврологическими признаками недоношенности являются: мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов (нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания), и двигательной активности нарушение терморегуляции (быстро охлаждаются и также быстро перегреваются), слабый крик ребенка. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи. Дыхание составляет 40-90 движений в минуту, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 сек. Пульс лабилен, от 100 до 180 в минуту. Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт. ст. Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям. Более выражены и длительны физиологические пограничные состояния новорожденных.

В периоде новорожденности отмечаются состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к новым условиям жизни, которые получили название пограничные. К наиболее важным пограничным состояниям в периоде новорожденности относятся:



Транзиторная потеря первоначальной массы тела. Возникает вследствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни. Независимо от массы тела при рождении в первые дни жизни у ребенка развивается ее потеря. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й, реже на 5-й день. У здоровых новорожденных МУМТ обычно не превышает 6%. Факторами, способствующими большим величинам МУМТ, являются - недоношенность, большая масса тела при рождении, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных (кювезе) и пр. Патогенез потери первоначальной массы тела связывают с обезвоживанием (неощутимые потери воды с дыханием и потом, голоданием ребенка в первые сутки жизни, отхождением мекония).

Восстановление массы тела при рождении после транзиторной ее убыли обычно наступает к 6-7-му дню жизни у 60-70% новорожденных, к 10-му дню – у 75-85% и ко 2-й неделе жизни у всех здоровых детей. Недоношенные 3-4ст. и новорожденные с крупной и гигантской массой тела при рождении, больные дети медленнее восстанавливают потерю первоначальной массы тела.



Целесообразны уход: оптимальный тепловой режим, своевременное выявление и рациональная тактика при гипогалактии, раннее прикладывание к груди. Это основные факторы, которые способствуют раннему восстановлению МУМТ.

Транзиторное нарушение теплового баланса. Возникает у новорожденных вследствие несовершенства процессов терморегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватного адаптивным возможностям ребенка. Транзиторная гипотермия– понижение температуры тела. При рождении температура окружающей ребенка среды снижается на 12-150С. Для профилактики переохлаждения ребенка после появления из родовых путей укутывают в подогретую стерильную пеленку, осторожно вытирают этой пеленкой для предотвращения потерь тепла при испарении околоплодных вод с кожи, помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла (уменьшение теплоотдачи с радиацией и конвекцией), поддерживают температуру воздуха в родильном зале не менее 24-25 С.

Транзиторная гипертермия возникает на 3-5 день жизни и частота ее составляет 0,3-0,5%. Температура тела может повышаться до 38,5-39,50С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечается сухость слизистых и другие признаки обезвоживания. Терапевтическая тактика при транзиторной гипертермии сводится к физическому охлаждению, назначению дополнительного количества жидкости и лишь в редких случаях прибегают к в/м введению жаропонижающих препаратов.

Транзиторные изменения кожных покровов. Эти состояния в той или иной степени отмечаются практически у всех новорожденных 1-й недели жизни. К ним относятся - простая эритема, физиологическое шелушение кожных покровов, родовая опухоль, токсическая эритема.

Транзиторная гипербилирубинемия. Развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожных покровов - лишь у 60-70%. Нормальными величинами концентрации билирубина (Б) в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л. Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация Б в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ час, достигая на 3-4-й день 103-137 мкмоль/л. Проходит это состояние к 7-10 суткам жизни. При транзиторной желтухе увеличение Б происходит за счет неконъюгированной его фракции - непрямого билирубина (НБ). Желтушность кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на конец 2 дня жизни, когда концентрация НБ достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль/л, а у недоношенных- 85-103 мкмоль/л.

Патогенез транзиторной желтухи новорожденных связывают с рядом факторов:

  1. Повышенным образованием Б (145мкмоль/кг/сут и 60 мкмоль/кг/сут- у взрослых) вследствие: а) укороченной продолжительности жизни эритроцитов из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином, б) выраженного неэффективного эритропоэза, в) увеличенного образования Б в катаболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобин, печеночный цитохром и др.).

  2. Пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся в: а) сниженном захвате НБ гепатоцитами, б) низкой способности к глюкурониронизации Б из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы в основном по причине угнетения их гормонами матери), в сниженной способности к экскреции Б из гепатоцита.

  3. Повышенным поступлением НБ из кишечника в кровь в связи: а) высокой активностью бетта-глюкуронидазы в стенке кишечника, б) поступлением части крови от кишечника через венозный аранциев проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т.е. нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции Б, в) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.

Транзиторные особенности функции почек. Ранняя неонатальная олигоурия – отмечается у всех здоровых новорожденных первых 3 дней жизни. На фоне физиологичного для детей первых дней жизни голодания (малое количество потребляемого молока), больших потерь жидкости с дыханием (около 1 мл/кг/ч) олигурия в первые дни жизни представляется очень важной компенсаторно-приспособительной реакцией. Альбуминурия (более точное название-протеинурии) также встречается у всех новорожденных первых дней жизни, являясь следствием повышенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев. Мочекислый инфаркт – отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек у 25% доношенных и 15% недоношенных новорожденных. Инфарктная моча, наблюдающаяся в 1 неделю жизни,- желто – кирпичного цвета, мутноватая, оставляющая нередко на пеленке соответствующего цвета пятно.

Транзиторный дисбактериоз кишечника – переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных. Молоко матери является поставщиком бифидофлоры и приводит к вытеснению патогенной флоры или резкому снижению ее количества. К середине периода новорожденности в кале уже доминируют бифидумбактерии.

Половой криз (гормональный криз, синкаиногенез, половое созревание в миниатюре и др.) включает следующие состояния, появляющиеся у 2/3 новорожденных детей (чаще у девочек):

  • нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) обычно начинается на 3-4-й день жизни, далее размеры железы увеличиваются, достигая максимума на 7-8-й день жизни (иногда на 5-6-й день или на 10-й день), затем степень нагрубания уменьшается;

  • десквамативный вульвовагинит - обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели, появляющиеся у 60-70% девочек в первые 3дня и затем постепенно исчезают;

  • кровотечения из влагалища (метроррагия) обычно возникает на 5-8 день жизни у 5-10% девочек продолжительностью 1-3 дня, объемом 0,5-1,0 мл.

Милиа – беловато-желтоватые узелки, размером до 2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка, очень редко по всему телу. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками.

Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, многие из них - лабораторные феномены (транзиторная гипераммониемия), но вместе с тем их следует знать, т.к. они предрасполагают к определенным патологическим процессам.



Задержка внутриутробного роста и развития (ЗВУР) отмечается у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту. Оптимально проводить оценку гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических признаков и оценке нейромышечной зрелости. Оценку проводят в первые сутки жизни. Выделяют 4 группы факторов риска, которые могут привести к ЗВУР: материнские, плацентарные, социально-биологические, плодовые. Выделяют три клинических варианта ЗВУР: гипотрофический, гипопластический и диспластический.

Гипотрофический вариант диагностируют, если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса тела при рождении. В этом случае фактор, замедлявший темп его внутриутробного развития, действовал в последние 2-3 мес. беременности. Гипопластичечский вариант регистрируют когда у ребенка отмечается дефицит массы и длины тела. В этом случае неблагоприятные условия для плода возникли во 2 триместре беременности.

При гипопластическом варианте ЗВУР («миниатюрный тип» сложения) дети выглядят пропорционально сложенными, но маленькими. Могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3-4). Соотношение между окружностями головы и груди не нарушены. Края швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты.



Диспластический вариант ЗВУР – обычно проявление наследственной патологии (хромосомные либо геномные аномалии) или генерализованных внутриутробных инфекций, тератогенных влияний. Типичными проявлениями ЗВУР этого варианта являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы. Клиническая картина очень существенно зависит от этиологии, но, как правило, типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, часто анемии, признаки инфекции.

Наиболее часто встречающиеся патологические состояния в периоде новорожденности (асфиксия, родовая травма, гипоксически – травматическое поражение ЦНС, внутриутробные инфекции, сепсис, болезнь гиалиновых мембран).



Асфиксия новорожденного – отсутствие газообмена в легких после рождения ребенка, т.е. удушье – неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Асфиксия – фетальная или неонатальная гипоксия с гиперкапнией, снижением сердечного выброса и метаболическим ацидозом – результат многих состояний плода, плаценты или матери. Приводит к замедлению газообмена, ишемии тканей, повышает чувствительность ЦНС к травме. Асфиксия – показание к реанимации новорожденного.

В 1950г. американский акушер Вирджиния Апгар предложила шкалу клинической оценки состояния новорожденных через 1 и 5 минут после рождения. Согласно Международной классификации болезней в зависимости от тяжести от состояния ребенка при рождении, выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степень. В случае средней тяжести асфиксии суммарная оценка по Апгар на 1-й минуте составляет 4-6 баллов, но к 5-й минуте обычно достигает значений, характерных для здоровых детей (8-10 баллов). Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, имеющего оценку по Апгар через 1 мин 0-3 балла или если и через 1 через 5 минут после рождения оценка по Апгар менее 7 баллов.

Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности (и отсюда расстройство функции) тканей и органов ребенка, возникшие во время родов. Примерами чисто акушерских травм являются переломы черепа, конечностей, ключиц, травмы мягких тканей, адипонекроз, родовая опухоль, кровоизлияние под апоневроз, кефалогематома.

По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервно-психические заболевания, 80% которых связаны с перинатальным поражением ЦНС (ПП ЦНС).



В настоящее время принято выделять следующие виды неонатальных поражений мозга:

  • гипоксическое поражение ЦНС;

  • внутричерепные кровоизлияния;

  • инфекционные поражения мозга и его оболочек;

  • врожденные аномалии развития мозга;

  • пароксизмальные расстройства (судорожный синдром).

Инфекционные заболевания и процессы, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении ребенка по родовым путям, объединяют понятием "внутриутробные инфекции" (ВУИ). Выделяется TORCH-синдром, который включает в себя следующие внутриутробные инфекции: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусную, герпетическую, вирусы гепатитов В, С, ВИЧ и другие. По времени возникновения ВУИ могут быть анте - или интранатальными.

Самые разнообразные возбудители- вирусы, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии могут вызывать инфекционный процесс у плода.



Клиническими проявлениями инфекционного процесса у новорожденных могут быть: общие симптомы - снижение аппетита, задержка прибавок массы тела, гипотрофия, вялость, склерема, бледность кожи или желтуха, пурпура; респираторные нарушения (тахипноэ, одышка, апноэ, цианоз, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания), желудочно-кишечная симптоматика (срыгивания, рвоты, растяжение живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки), кардиоваскулярные расстройства (тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, бледность и мраморность кожи, похолодание конечностей и липкий пот, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, пастозность, артериальная гипертензия и др.), признаки поражения ЦНС (судороги, разные варианты синдрома апатии, выбухающий большой родничок и высокочастотный крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония), гематологические отклонения от нормы.

Синдром дыхательных расстройств (СДР) и болезнь гиалиновых мембран (БГМ) – возникает в связи с дефицитом образования и выброса сурфактанта, качественным дефектом сурфактанта, ингибированием и разрушением сурфактанта, незрелостью структур легочной ткани. СДР является наиболее частой причиной дыхательной недостаточности у детей, возникает у новорожденных, незрелые легкие которых не синтезируют или не выделяют достаточное количество сурфактанта. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем чаще встречается у них БГМ.

После выписки новорожденных из родильного дома выполняется врачебно-сестринский патронаж, вне зависимости от прописки ребенка и матери. В течение первого месяца жизни медицинская помощь детям оказывается педиатром только на дому – врач посещает здорового новорожденного на 10, 14 и 21 день жизни, а медицинская сестра посещает младенцев еженедельно. В месячном возрасте ребенок осматривается на первом профилактическом приеме в детской поликлинике.

Недоношенные дети в поликлинику приглашаются при достижении ими массы 3500 - 4000г.

При первичном патронаже к новорожденному участковый педиатр должен уточнить и оценить социальный анамнез, собрать и оценить генеалогический и биологический анамнез, используя данные опроса матери, дородовых патронажей и обменной карты новорожденного.

При объективном обследовании новорожденного обращается внимание на общее состояние, характер крика, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, наличие пограничных состояний. Необходимо также оценить тип телосложения, мышечный тонус и двигательную активность, состояние всех органов и систем организма. Неврологическое обследование включает проверку физиологических рефлексов новорожденного, оценку мышечного тонуса, состояние большого родничка. Для новорожденных характерна физиологическая, нерезкая флексорная гипертония конечностей, ноги слегка разведены в бедрах, кисти сжаты в кулачки. Лежа на спине, новорожденный самостоятельно поворачивает голову в стороны. В положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 секунды. Новорожденный ребенок жмурится и беспокоится при ярком свете, вздрагивает при громком звуке, при пробуждении и голоде громко кричит, сытый и переодетый – засыпает. С 1 месяца задерживает взгляд на лице матери, появляется улыбка в ответ на ласковый голос; выложенный на живот, пытается приподнять голову.



Каталог: userfiles -> depts -> childhood diseases tf df -> 6 kurs
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» со студентами VI курса
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
6 kurs -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
6 kurs -> Методическое пособие для студентов лечебного и стоматологического факультетов, врачей интернов и врачей общей практики Ставрополь, 2005
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия
6 kurs -> Методические рекомендации преподавателю по проведению практического занятия V курса специальности «Педиатрия»
6 kurs -> Методические рекомендации студентам к практическому занятию VI курса специальности «Педиатрия»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница