Учебное пособие Харьков 2012 министерство здравоохранения украины


Тема 3. Эпистемиологические проблемы медицинской диагностики. Проблемы истинности диагноза и диагностических ошибок



страница3/5
Дата22.04.2016
Размер0.57 Mb.
ТипУчебное пособие
1   2   3   4   5
Тема 3. Эпистемиологические проблемы медицинской диагностики. Проблемы истинности диагноза и диагностических ошибок.


  1. Философия здоровья и болезни;

  2. Универсальные принципы диалектического мышления;

  3. Врачебные ошибки.

6.Философия здоровья и болезни.

«Источник здоровья лежит за пределами

медицинской сферы. Здоровье зависит от

соблюдения непреложных законов.

Болезнь – лишь следствие нарушения этих законов».

Е.Дж. Уайт
Каждое человеческое существо-

творец собственного здоровья или болезни

Будда (563-483 г.г. до н.э.)
Платон среди всех земных благ на первое место ставил здоровье. Здоровье существует не само по себе, а является условием существования еще большей ценности - жизни.

Творец современной физиологии К. Бернар считал основным условием существования организма постоянство его внутренней среды, т.е. «такое совершенство организма, чтобы внешние перемены в каждое мгновение компенсировались и уравновешивались». Развивая это положение В. Кеннон (1927) предложил обозначать способность организма поддерживать постоянство внутренней среды термином «гомеостаз». Под этим термином понимают постоянство состава крови, лимфы, тканевых жидкостей, заключающихся в удерживании на определенном уровне осмотического давления, общей концентрации электролитов и концентрации отдельных ионов, кислотно-основного состояния, содержания в крови промежуточного и конечного обмена веществ и др. Термин гомеостаз приобрел значение обобщающего понятия, отражающего все разнообразие частных проявлений относительной стабильности биологических систем. Поскольку все процессы в организме находятся в постоянном движении, используют термин гомеокинез.

То, что организм «считается» с изменениями окружающей среде и реагирует на них, свидетельствует о его подчиненности этой среды, однако то, что в результате этой реакции основные принципы его строения и функции остаются незыблемыми, дает право рассматривать организм как систему не только как подчиненную, но и как обособленную, автономную.

В человеческом организме существует огромное количество чудесных механизмов для поддержания устойчивости организма, несмотря на неустойчивость внешних и внутренних факторов. «Все предусмотрено в организме человека для его защиты от нападающих на него как диких зверей, так и микробов» (Cannor).

Постоянное «стремление» к независимости организм обеспечивает с помощью разнообразных и сложных реакций. Так система терморегуляции гарантирует независимость от температурных колебаний внешней среды; реакции нервной, эндокринной, кроветворной и других систем обеспечивают стабильность уровня насыщения крови кислородом при перепадах его содержания во вдыхаемом воздухе; аппарат иммунитета делает организм невосприимчивым к действию микроорганизмов, химических, физических факторов.

Поскольку все эти реакции обеспечивают организму в каждый данный момент приспособление к окружающей среде и, по выражение К. Бернара, ведут «свободную, независимую жизнь», они получили название приспособительных. В общей массе приспособительных реакций организма, обеспечивающих широкий диапазон его адаптационных возможностей, выделяют так называемые компенсаторные реакции. К ним относятся реакции, возникающие в тех случаях, когда действие фактора внешней среды сопровождается повреждением органа и когда в связи с этим для возмещения образовавшегося дефекта и нормализации функции включаются в усиленную работу сохранившиеся его части и даже другие органы, родственные ему в функциональном отношении.

Не всегда, однако, бывает достаточно просто и легко дифференцировать оба эти понятия, и поэтому нередко пользуются термином «компенсаторно-приспособительные реакции».

Учение о гомеостазе на современном этапе его развития свидетельствует о том, что любые структурно-функциональные изменения по своей сущности являются реактивными, т.е. обусловленными не только закономерностями течения процесса жизнедеятельности, как такового, но и ответом организма на влияние окружающей среды в каждый данный момент. Другими словами, все эти бесконечно разнообразные реакции объединены общим признаком их компенсаторно-приспособительной сущности и гомеостатической направленности. Это делает понятным центральное положение, которое занимает проблема компенсации нарушенных функций в физиологии и патологии: какой бы аспект той или иной функции организма мы не изучали, с какими бы механизмами его работы ни знакомились и на каком бы уровне организации этого не делали, мы всегда имеем дело с приспособлением организма к окружающей среде для сохранения гомеостаза.

Исторически в медицине процесс жизнедеятельности, состоящий из диалектического единства двух противоречивых начал – разрушения и созидания – как в норме, так и особенно в условиях патологии, изучался не с учетом полной равнозначности каждого из этих начал, а с преимущественным вниманием к одному из них – к разрушению и с меньшим вниманием к другому – к восстановлению.

Не последнюю роль в отставании разработки учения о компенсации нарушенных функций от учения о деструктивных изменениях органов сыграло и то обстоятельство, что последние визуально выявляются значительно проще первых. Проявления «полома» в виде скопления жидкости в полостях тела, нарушений кровообращения, фокусов воспаления, очагов некроза, различных видов дистрофических изменений и т.д. легко обнаруживается и невооруженным глазом, и с помощью микроскопа, в то время как восстановительные «прогрессивные» изменения тканей, как на вскрытии, так и при использовании светового микроскопа сводятся исключительно к явлениям гипертрофии и регенерации, да и то не всегда легко выявляемым. Кроме того, до появления современных высокоэффективных методов лечения и возможности контроля над их действием с помощью биопсии или в эксперименте на животных патологоанатом наблюдал отрицательные исходы болезней человека, когда деструктивные изменения достигали предельной, несовместимой с жизнью, выраженности, а компенсаторные, соответственно, были минимальными или не определялись.

Все эти обстоятельства тормозили проблемы компенсации нарушенных функций.

В клинической медицине приспособительные процессы организма иногда не учитываются при назначении лекарственных препаратов. Это является одной из проблем медицины.

Проблема взаимоотношения структуры и функции является одной из центральных в биологии и медицине. Единство структуры и функции. Функциональные изменения не могут происходить без соответствующих им структурных изменений.

Не существует функциональных изменений, которые были бы настолько неуловимы и тонки, что они не сопровождались бы структурными перестройками. Не существует и таких фаз патологических процессов, будь то их нарастание или регрессия, которые не имели бы под собой соответствующей структурной основы. Поэтому стремление увязать понятие о чисто функциональных изменениях со степенью обратимости морфологических сдвигов теоретически ошибочно, лишено фактических оснований, а в практическом отношении к «легким» функциональным изменениям нередко стоят уже такие структурные нарушения, которые требуют активного вмешательства.

К. Бернар (1878): «Признаки жизни мы разделяем на 2 больших разряда: изнашивание, или разрушение, и созидание. Все, что ни происходит в живом существе, относится к одному или другому из этих типов, и жизнь характеризуется соединением или сцеплением этих двух порядков явлений. Это деление жизни кажется нам наилучшим из всех, какие могут быть предложены в общей физиологии. Оно есть выражение жизни в том, что она имеет в себе наиболее обширного и наиболее точного. Оно применяется ко всем живым существам без исключения, начиная от сложнейшего из всех организмов, человеческого организма…».

Здоровье и болезнь – различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде - физической или социальной.

Для здоровья характерны: 1) анатомическая и функциональная целостность организма, т.е. отсутствие повреждений; 2) достаточная приспособляемость живого существа к окружающей среде (необходимы количественные показатели, определяющие морфофункциональные резервы органов и систем); 3) хорошее самочувствие.

В литературе имеется большое количество определений здоровья. Так, по определению ВОЗ, «здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия… Это – процесс сохранения и развития его психических и физиологических качеств, оптимальной работоспособности и социальной активности при максимальной продолжительности жизни».

«Здоровье – это процесс сохранения и развития психических, физических и биологических способностей человека, его оптимальной трудоспособности, социальной активности при максимальной продолжительности жизни» (В.П. Казначеев).

«Здоровье – динамическое равновесие организма с окружающей средой (природной и социальной), при котором все заложенные в биологической и социальной сущности человека физические, духовные и другие способности проявляются наиболее полно и гармонично, все жизненно важные подсистемы человеческого организма функционируют с максимально возможной интенсивностью» (Д.Д. Венедиктов).

Здоровье на 50-55% формирует здоровый образ жизни, экология на 20-25%, наследственность на 20% и здравоохранение на 10%.

Под здоровым образом жизни следует понимать типичные формы и способы повседневной жизнедеятельности человека, которые укрепляют и совершенствуют резервные возможности организма, обеспечивая тем самым успешное выполнение своих социальных и профессиональных функций независимо от политических, экономических и социально-психологических ситуаций.

Здоровый образ жизни включает:


  1. Удовлетворенность работой, физический и духовный колорит;

  2. Активная жизненная позиция;

  3. Полноценный отдых;

  4. Сбалансированное питание;

  5. Высокая медицинская активность;

  6. Экономическая и материальная независимость;

  7. Психофизиологическая удовлетворенность;

  8. Регулярная физическая активность.

Качество жизни – это многокомпонентная система, которая включает экономические, психологические, социальные, медицинские, технологические, экологические и другие компоненты.

ВОЗ рекомендует пользоваться такими критериями для оценки качества жизни:

- физические (сила, энергия, утомляемость, боль, дискомфорт, сон, отдых);

- психологические (положительные эмоции, мышление, память, речь, концентрация, самооценка, внешний вид, отрицательные переживания);

- уровень самостоятельности (повседневная активность, трудоспособность, зависимость от лекарств и лечения);

- общественная жизнь (личные отношения, наличие семьи, общественная ценность субъекта);

- окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинской помощи и социального обеспечения, доступность информации, возможность учебы и повышения квалификации, досуг, экология);

- духовность (религия, личные убеждения).

Общие черты компенсаторно-приспособительных реакций:


  1. все они представляют собой ту или иную комбинацию его физиологических функций;

  2. характеризуются усилением функций, из которых комбинируется каждая из них;

  3. все они развертываются на принципиально единой, стереотипной материальной основе.

Болезнь представляет собою анатомические и функциональные нарушения в результате действия патогенного или чрезвычайного раздражителя и ответные, как правило, защитные изменения, направленные на устранение происшедших повреждений. Изменение организма в ответ на раздражение или повреждение обозначается термином «реакция» и проявляется в функциональных и морфологических процессах.

Первым признаком болезни является повреждение. Вторым существенным признаком болезни является реакция организма на различные повреждения.

Болезнь, по словам К.Маркса, «это стесненная в своей свободе жизнь».

«Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функцией организма под влиянием внешних и внутренних факторов при … мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного» (Саркисов).

К факторам риска, предрасполагающим к возникновению болезни, относится нездоровый образ жизни, который включает:


  1. Неполноценный отдых;

  2. Социальная пассивность;

  3. Неудовлетворенность жизненной ситуацией, переутомление;

  4. Нарушенный режим питания;

  5. Низкую медицинскую активность;

  6. Гиподинамию;

  7. Злоупотребление алкоголем, курением, наркоманию;

  8. Нарушение семейной ситуации.

Формы жизнедеятельности человеческого организма – здоровье и болезнь – можно представить в виде следующей таблицы:

Здоровье

Болезнь

Адаптационные механизмы

Бессимптомный доклинический период

Компенсаторно-приспособительные механизмы


Сфера ранней диагностики

Биохимические изменения




Ультраструктурные изменения
Тканевые изменения

Клиническая картина болезни



Бессимптомный послеклинический период
Период реабилитации

Преморбидное состояние – доклиническая стадия – это то состояние, которое стоит на границе между здоровьем и болезнью, но которое требует активного вмешательства врача, если он не хочет стоять в более или менее близком будующем перед уже необратимым органическим заболеванием больного.

И.В. Давыдовский: «что касается бессимптомного течения, то это не только редкость, а скорее закономерность, охватывающая, в общем, всю нозологию. Все болезни имеют более или менее значительный латентный период их развития, остающийся незаметным как для больного, так и для врача, можно, пожалуй, утверждать, что этот момент представляет одно из самых важных препятствий в диагностическом, особенно же, в лечебно-профилактическом отношении».

Доклинический период объясняется активацией мощной системы компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на нейтрализацию и ликвидацию последствий разрушительного действия патогенных факторов. Непрерывное наращивание структурных изменений органа при сохранении достаточно высокой степени его функциональной активности, по-видимому, может продолжаться годы, а обладатель такого «больного» органа рассматривается в течение всего этого времени как так называемый практически здоровый человек.

Исходя из данных современной молекулярной и ультраструктурной патологии, сущность бессимптомного, или доклинического периода болезней человека рисуется следующим образом. Тот или иной патогенный фактор вызывает изменения соответствующих мембранных структур клеток. Вначале речь идет о биохимических изменениях, а затем об ультраструктурных. С чего, где и как начинается эта завязка патологического процесса, где конкретно располагается «место полома» (И.П. Павлов) все еще остается, пожалуй, самой загадочной проблемой патогенеза болезней человека, белым пятном нозологии.

Так, например, первые клинические признаки хронической почечной недостаточности появляются только тогда, когда уже патологически изменены 75% нефронов. Начальные признаки коронарного атеросклероза могут протекать бессимптомно, и первые признаки болезни клинически появляются только с развитием инфаркта миокарда. Ревматизм длительное время может протекать латентно и проявить себя только с развитием порока сердца и сердечной недостаточности. Цирроз печени на начальных этапах никак не беспокоит больного, и только на поздних стадиях в связи с развитием асцита больной обращается к врачу. Лейкоз длительный период может не проявляться клиническими симптомами, и только в связи с кровотечением больной госпитализируется в стационар.

«Диагностика болезней должна начинаться не у постели больного человека (это, скорее, пройденный этап), а в клинике здорового человека» (И.В. Давыдовский, 1941).

Болезнь не есть что-то инородное по отношению к больному. Это – суть, состояние больного человека. Сложность и важность медико-философского осмысления болезни заключается, прежде всего, в ранней ее диагностике.

«Болезнь, - пишет Лериш (Leriche), - это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей, при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления, это почти всегда уже второй акт».

Не существует локальных заболеваний, болезней органов. Нет ни одного терапевтического мероприятия, которое не производило бы больших или меньших гуморальных изменений в организме. Вот почему очень важно диагностировать болезнь на более раннем ее развитии и очень четко понимать какие симптомы патологические, а какие компенсаторные, какие симптомы нужно давить, а каким симптомам помогать. Человеческий организм – это открытая динамичная саморегулирующаяся система. Врач должен постоянно думать и размышлять, он должен уважать жизнь тканей при каждом медицинском вмешательстве. Глубокое понимание мудрости жизни – это и есть научно-философское осмысление болезни.

Здоровье для человека естественно, болезнь – неестественна. Здоровье приемлется телом как нечто само собой понятное. А болезнь – «она протекает внезапно, как что-то чуждое, она нечаянно набрасывается на объятую страхом душу и бередит в ней множество вопросов. Жесткими своими когтями извлекает болезнь из сердца противоречившие чувства: страх, веру, надежду, обреченность, проклятие, смирение, отчаяние».

Поскольку здоровье от природы присуще человеку, оно необъяснимо и не требует объяснений.

«Болезнь нападает бессмысленно, тело охватывается жаром и раздирается до последних своих глубин раскаленными лезвиями боли, - этой чудовищной мысли о полной нелепости страданий, мысли достаточной, чтобы ниспровергнуть всю этику мироздания» (Стефан Цвейг).

И, тем не менее, здоровье и болезнь – это две формы существования человеческой жизни. К. Бернар, великий французский физиолог XVIIIстолетия, заявлял, что патология больного и физиология здорового есть две стороны физиологии человека. Древние говорили о том, что «здоровье естестственно у человека в известном состоянии; при других обстоятельствах столь же естественным состоянием является болезнь; смерть – тоже естественное состояние» (Гольбах).

Врач должен философски осмысливать и одно, и другое состояние человека, т.к. в клинике больного человека могут иметь место как патологические, так и компенсаторно-приспособительные симптомы. Теория «природа знает лучше» вполне приложима к приспособительным реакциям. Естественный отбор выработал наилучшие из возможных защитных реакций. Врач же может подавлять защитные реакции организма, вместо того, чтобы их поддерживать и им помогать. Нужно помнить, что в основе болезни лежат как патогенетические, так и саногенетические механизмы. «Принцип оптимальности болезни – это и философия, и общий подход к болезни, но это и индивидуальность в ведении больного» (Н.И. Яблучанский).

Великий русский терапевт М. Мудров писал: «Врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного».

В настоящее время существует литература, определяющая болезнь как блокировку, защиту от неправильного поведения и непонимания законов окружающего мира. Основной закон жизни – это поддержание динамического равновесия, или гомеостаза. Здоровый организм – это организм, в котором существует гармония или динамическое равновесие. Болезнь – это сигнал о нарушении равновесия. Современная ортодоксальная медицина не излечивает людей именно потому, что борется с болезнью, т.е. она стремится подавить ее или устраняет следствия. Причины же болезни остаются глубоко в подсознании и продолжают свое разрушительное действие. Существуют причины заболеваний, которые лежат на более глубоком информационно-энергетическом уровне, т.е. это – наши мысли, чувства и эмоции, наше поведение, наше мировоззрение. Главная же информация человеческого существа содержится в его «подсознании». Если мысли человека и его поведение вступают в диссонанс с единым организмом Вселенной, то это приводит к нарушению равновесия и гармонии в человеке. Таким образом, болезнь – это сообщение подсознания о том, что какое-то поведение и какие-то мысли и чувства вступают в конфликт с законами Вселенной. Мысль порождается человеком и обладает универсальной энергией. Сила мысли огромна. Причины болезней и страданий находятся не во вне, а внутри нас.

Болезнь – это дезинтеграция человека из тонкого материального мира природы вселенной.

Духовное измерение является такой стороной человеческой природы, которая не изучается в медицинских школах и не принимается врачами. Духовный аспект бытия – это та часть человеческого существования, которую непременно нужно учитывать для того, чтобы адекватно понять фундаментальные основы здоровья, болезни и развития личности.

7.Универсальные принципы диалектического мышления
Хороший проводник поведет своих

последователей так далеко, как зашел он сам.

Ото Раджниш
К универсальным принципам диалектического мышления относится принцип объективности, системности, историзма и диалектической противоречивости.

Рассмотрим эти принципы относительно медицины на примере истории болезни.

Больной М., 20 лет, житель Харьковской области, шофер, поступил в стационар 05.04.2012. Жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, головную боль преимущественно в затылочной области части головы. Головная боль беспокоила периодически в течение дня, больше по утрам.

При опросе по системам дополнительных жалоб не удалось выявить.

Из анамнеза болезни известно, что считает себя больным в течение последних трех лет, когда начал отмечать снижение работоспособности, общую слабость. Причины заболевания не знает. Периодически по утрам отмечал отечность в области век, которая в течение дня самостоятельно проходила. К врачам не обращался. Последний год появились головные боли. Больной обратился в поликлинику. Было обнаружено повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст., назначена гипотензивная терапия, которую больной принимал нерегулярно. В течение последних 2 месяцев состояние начало прогрессивно ухудшаться: усилились и участились головные боли, из-за слабости больному трудно стало выполнять нагрузку на работе. Обратился к врачу. Было измерено артериальное давление, оно оказалось 190/110 мм рт.ст. в анализе мочи обнаружен белок. Больной был госпитализирован в терапевтический стационар с диагнозом «артериальная гипертензия», генез которой требуется уточнить.

Из анамнеза жизни известно, что в 10-летнем возрасте перенес скарлатину, затем часто болел ангинами. В детстве и в школьные годы жил в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Трудовая деятельность началась после окончания школы с 18 лет. Работа была связана с поездками на дальние расстояния, с длительными командировками.

Холост, живет с родителями. Курит с 15 лет, пачку сигарет в сутки. Алкоголь употребляет умеренно.

При объективном исследовании больной астенической конституции, кожные покровы бледные, кожа сухая, на коже имеются «следы расчесов». Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание на всем протяжении. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, деятельность сердца ритмичная. Пульс – 80 ударов в мин., ритмичный, полный, твердый. АД – 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: гемоглобин – 82 г/л, эритроциты – 2,9 т/л, цв. пок. – 0,84, лейкоциты – 6,2 г/л, СОЭ – 48 мм/час.

Анализ мочи: отн. плот. 1,008, рН – 6,0, белок – 1,97 г/л, эритр. на все п/зр., цилиндры гиалиновые 10-12 экз. в препарате, зернистые – 2-3 экз. в препарате, эпителиальные – 1-2 экз. в препарате.

Креатинин крови: 286 мкмоль/л.

Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 700,0 мл, дневной диурез 200,0 мл, ночной диурез 500,0 мл. Относительная плотность – 1,008-1,006.

На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенологически расширение сердца влево за счет левого желудочка.

Объективность является первейшей установкой познания. Необходимо осознанно руководствоваться этой установкой, сознательно ориентироваться на объективность. Еще Платон требовал от познания: «рассматривать вещи сами по себе, с одной стороны, в их всеобщности, с другой – не отклоняться от них, хватаясь за побочные обстоятельства, примеры и сравнения, а иметь в виду единственно лишь эти вещи и доводить до сознания то, что в них имманентно».

Исходя из принципа объективности и анализируя историю болезни, нужно выделить только факты, на основании которых затем строить диагностическую гипотезу. Поэтому врач обращает внимание на такие симптомы как гипертензия, отеки в области глаз, перенесенную в детстве скарлатину, частые ангины, работу шофером, бледность и сухость кожных покровов, расширение относительной тупости сердца влево, аускультативную картину со стороны сердца (ослабление I тона на верхушке и акцент II тона на аорте), твердый, полный пульс, гипертензию, гипохромную анемию, ускорение СОЭ, протеинурию, цилиндурию, гематурию, снижение концентрационной функции почек, олигурию, креатининемию.

Принцип объективности основывается на материальности мира, в котором мы живем и на его познаваемости.

Врач ничего не придумывает, он из истории болезни только вычленяет объективные факты. Следующим этапом познаваемости болезни является постановка диагноза. Очень важно для врача помнить о том, что диагноз болезни устанавливается только на основании объективных фактов. Диагноз нельзя установить интуитивно. Интуиция может помочь врачу в диагностическом процессе. Однако окончательный диагноз должен обязательно базироваться на объективных фактах.

Рассмотрение принципа объективности показывает, что он является регулятивом познавательной деятельности и что следование ему есть важное условие познания, стремящегося к истине, в данном случае к окончательному диагнозу.

Принцип системности требует разграничения внешней и внутренней сторон материальных систем, сущности и ее проявлений, обнаружения многоразличных сторон предмета, их единства, раскрытия формы и содержания, случайного и необходимого, вероятного и жестко детерминированного в системах и т.д. Этот принцип направляет на переход мышления от явлений к их сущности, к познанию закономерностей, необходимых связей рассматриваемого предмета с окружающими его предметами, процессами. Принцип системности конкретизирует принцип объективности, но вместе с тем направляет внимание на анализ и синтез, на системный подход. Он требует от субъекта ставить в центр познания представление о целостности, которое призвано руководить познанием от начала и до конца исследования. На всем пути познания представление о целостности будет изменяться, обогащаться, но оно всегда должно быть системным, целостным представлением об объекте. Принцип системности строится на всесторонности, субстанциальности (выделение определяющей, интегративной стороны) и детерминизме.

В анализируемой истории болезни, говоря о системности, подразумевается системность той нозологии, которую нужно диагностировать. Представление о нашем объекте, т.е. о болезни, должно быть целостным, нужно постараться все симптомы заболевания, все факты из истории болезни объединить в одно целостное представление.

Такие симптомы как отеки под глазами, гипертензия, перенесенная в детстве скарлатина и ангины, признаки гипертрофии левого желудочка (данные перкуссии и аускультации сердца, ЭКГ и рентгенологического исследования), обусловленные гипертензией, протеинурия, цилиндрурия, гематурия свидетельствуют о воспалительной патологии почек – гломерулонефрите. Такие симптомы как общая слабость, снижение работоспособности, бледность кожных покровов, снижение гемоглобина, эритроцитов, сухость кожи, креатинемия, олигурия, гипоизостенурия – признаки почечной недостаточности. Так как должно быть единое целостное представление о болезни, то все это можно объединить в такую нозологию как гломерулонефрит с признаками почечной недостаточности.

В данном случае выполнены все требования принципа системности: 1) всесторонность – для гломерулонефрита характерна триада симптомов: отек, гипертензия, изменения в мочевом осадке – они выявлены у больного; признаки почечной недостаточности характеризуются общей слабостью, анемией и креатининемией; 2) субстанциальность – выявлены определяющие симптомы этого заболевания, и они интегрированы; 3) детерминизм – заболевание развилось в результате перенесенной в детстве скарлатины и частых ангин; воспаление в клубочках привело к протеинурии, цилиндурии, гематурии, гипертензия обусловила гипертрофию левого желудочка и т.д.

Принцип системности нацелен на всестороннее познание предмета, на воспроизведение его сущности, интегративной основы, а также разнообразие его аспектов, проявлений сущности при ее взаимодействии с другими материальными системами.

Принцип объективности с его требованиями адекватности и конкретности ведет через принцип системности к рассмотрению самой истории объекта, его бытия в прошлом. В этом плане принцип историзма расширяет и углубляет представление о данном предмете.

Как и другие принципы диалектического мышления, принцип историзма является мировоззренческим. Основанием его является теория развития. Историзм базируется на теоретических представлениях о сущности развития, о прогрессе, отрицании, взаимоотношении качества и количества, противоречии, причинности, закономерности, возможности, вероятности, соотношения общего и отдельного, формы и содержании – на всех моментах, характеризующих развитие.

Принцип историзма базируется на следующих более конкретных моментах:


  1. исходным будет требование качественной, или сущностной, ретроспективности;

  2. требование предпосылочного рассмотрения;

  3. требование применять в ходе познания предмета основные законы диалектики;

  4. требования выделять этапы;

  5. требование определять направление и характер развития или изменений предмета (прогрессивное, регрессивное, одноуровневое и т.д.);

  6. раскрывать основную тенденцию развития системы с целью предсказать ее будущее.

В приведенном примере истории болезни принцип историзма раскрывается на основании данных анамнеза болезни и анамнеза жизни.

На основании полученной информации предполагается гломерулонефрит. «чтобы вскрыть сущность предмета, необходимо воспроизвести реальный исторический процесс его развития, но последнее возможно только в случае, если нам известна сущность предмета» (П.В. Копнин). Известно, что начало болезни связано с инфекцией – больной в детском возрасте перенес скарлатину, а затем часто болел ангинами. В основе гломерулонефрита чаще всего лежат нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка. Затем наступает процесс аутосенсибилизации организма, который не был диагностирован, т.к. больной к врачам не обращался. Следующим моментом, на который нужно обратить внимание – это работа шофером на дальние расстояния, что связано с возможностями переохлаждения и может также явиться предпосылкой для прогрессирования заболевания.

На начальных этапах заболевания отмечалось его латентное течение без клинических симптомов. В организме имели место компенсаторные реакции. Нефроны, находящиеся в состоянии воспаления, компенсаторно гипертрофировались и увеличивали свою нагрузку, опять же это не было констатировано, так как больной за медицинской помощью не обращался, анализы мочи не делали. И только тогда, когда появились головные боли, резкое снижение работоспособности больной обратился к врачу. Был выявлен хронический гломерулонефрит уже на стадии почечной недостаточности, когда в основе клинической картины заболевания лежит не просто воспаление клубочков, а явления нефросклероза. На протяжении длительного времени патогенетические и саногенетические процессы в организме протекали одновременно, в процессе развития болезни работали все три закона диалектики. Можно выделить доклиническую стадию болезни и яркую стадию почечной недостаточности (резкая слабость, сухая бледная кожа, гипертензия с гипертензивным сердцем, анемия, гипостенурия, креатининемия). Характер развития болезни прогрессивный, прогноз неблагоприятный.

Диалектико-логический принцип историзма является одним из важнейших элементов доказательства положений, которые отражают сущность предмета в данное время.

Стремление объективно познать материальные системы в данный момент и в их развитии ведет к тому, что субъект сталкивается с противоречиями, с необходимостью их осмысления. Любой объект является суммой и единством противоположностей, при этом идет борьба этих противоположностей. «Закон единства и борьбы противоположностей охватывает и материальную действительность, и духовную реальность; в познании он выступает как закон (или принцип) мышления» (П.В. Алексеев, А.В. Панин).

На примере приведенной истории болезни диалектическая противоречивость просматривается на всех этапах развития болезни, так как в основе ее развития лежат взаимоотношения патогенетических и саногенетических процессов. Так, например, процессы нефросклероза, которые развивались в течение многих лет, и являлись патогенетическими, компенсировались гипертрофией нефронов, что являлось саногенетическим состоянием. При этом в клинике симптомов не было.

Таким образом, проникновение в противоречие, в механизм взаимодействия противоположностей ведет к развитию знания о сущности предмета.

8.Врачебные ошибки.

«…Кто чувствует в себе силу сделать лучше,

тот не испытывает страха перед

признанием своей ошибки»

Т. Бильрот.

Историки продолжают до сих пор спорить, кому принадлежит выражение, ставшее крылатым «Errare humanum est» («Человеку свойственно ошибаться»). Одни считают, что впервые его написал в V в. до. н.э. древнегреческий поэт Еврипид в трагедии «Ипполит». Другие уверяют, что это Цицерон – знаменитый трибун Древнего Рима – воскликнул однажды: «Человеку свойственно ошибаться, но никому, кроме глупца, не свойственно упорствовать в своей ошибке!». Как бы то ни было, все народы во все времена приходили к аналогичным суждениям.

Думающие врачи во все времена понимали, что никто не может обойтись без ошибок. «Врач, совершающий лишь небольшие ошибки, получит мое искреннее одобрение. Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в содеянных ошибках», - писал древнегреческий врач А. Цельс.

Известный врач и философ Моисей Маймонид, живший в XX в. в Испании, создал «ежедневную молитву врача». В ней говорилось: «Всемогущий! Сделай меня умеренным во всех моих суждениях и действиях, но только не в знаниях, ибо в последних я хочу оставаться ненасытным. Дай мне силу, волю и способности для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки».

На цоколе памятника великому русскому хирургу Н.И. Пирогову перед зданием хирургической клиники Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова имеется надпись, отлитая бронзовыми буквами: «С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый перед судом своей совести прошу мне указать, где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку».

Врачебные ошибки — это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его.

В такой области, как медицина, представляющей собой в теории и практике «уравнение со многими неизвестными» решение этого уравнения не может быть абсолютным, оно нередко бывает только приближенным.

Все действия врачей, связанные с неблагоприятными последствиями, обычно делят на 3 группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые в уголовном порядке профессиональные нарушения.

Основным критерием для отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных трех групп служит признак правильности, а также породившая его причина.

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить, например, индивидуальная непереносимость лекарственного препарата.

В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, противоречащими общепринятым в медицине правилам. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается, по существу, в причинах и условиях их возникновения.

В юридической литературе понятия врачебной ошибки нет, оно распространено преимущественно в медицинской литературе.

Врачебная ошибка — это вытекающее из определенных объективных условий, добросовестное заблуждение врача, основанное или на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, или на особом течении заболевания у определенного больного, или на недостатке знаний и опыте врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Следовательно, врачебные ошибки связаны с какими-то объективными условиями или смягчающими вину врача обстоятельствами. Таким образом, отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестность действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя, по существу, его действия были ошибочными.

Первым в истории медицины откровенный и серьезный разговор об ошибках во врачебной деятельности начал выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов.

Врачебные ошибки не относятся к юридическим понятиям и не подлежат уголовной ответственности.

Существует несколько классификаций врачебных ошибок:

1) по нозологическому принципу (при инфаркте миокарде, гипертоническом кризе и т. д.), 2) а) ошибки в диагностике, б) ошибки при назначении лекарств.

Юристы делят на: 1) диагностические и 2) тактические (неправильное определение показаний к операциям, ошибочный выбор времени для проведения операции), 3) технические (например, неправильное использование медицинской техники и т. д.).

Выделяют группу деонтологических ошибок.

Существуют такие классификации:

1) комиссивные (когда делают что-то) и омиссивные (когда не делают того, что надо); 2) несомненные и сомнительные; 3) доброкачественные и злокачественные; 4) фактические (которые относятся к природе медицинского факта, к характеру работы) и нормативные (которые относятся к неправильному профессиональному поведению врача и, как правило, приносят ущерб больному и медицине. Фактическая ошибка относится к области профессионального сознания и, как правило, вменяется в вину врача.

Источники вменяемых и невменяемых в вину ошибок состоят в недостаточности знаний, в отсутствии опыта, в дефиците трудовых возможностей, в ошибочно выработанных суждениях.

Другие источники ошибок имеют в основе недостатки техники, лабораторные артефакты и ошибочные оценки лабораторных данных.

В качестве примера можно рассмотреть источники ошибок в клинической лабораторной диагностике.

Любое лабораторное исследование можно условно разделить на следующие этапы: 1) подготовка больного к обследованию; 2) взятие биологического материала (крови, мочи и т.д.); 3) хранение полученного материала и доставка его в лабораторию; 4) выбор адекватной методики и выполнение исследования; 5) клиническое толкование полученных результатов и использование их в клинике.

На каждом из этих этапов могут быть допущены ошибки. Так, например число эритроцитов может возрастать при голодании, при повышенном потоотделении; лейкоцитоз – при употреблении пищи богатой белками, приеме горячих и холодных ванн, душа. На величину СОЭ может оказывать влияние пища богатая белками, солнечные ванны, обезвоживание. Особое значение для клинической практики имеет проблема изменения лабораторных показателей под влиянием фармакологических средств, принимаемых пациентами. В мире сегодня используется свыше 20 тысяч высокоактивных лекарственных препаратов, которые могут искажать суть лабораторной информации, что влечет за собой неправильную постановку диагноза.

С точки зрения гносеологической источники ошибок могут быть объективными, связанными с болезнью, с больными, его реактивностью, с несовершенством науки в определенный момент, с ограничениями возможностей поставить диагноз, или же с субъективными, связанными с врачом.

К объективным источникам относятся сложность болезни, неправильная информация, полученная от больного, сложности клинического осмотра, симптоматическая скудность болезни.

Объективные ошибки могут относиться и к осложнениям в лабораторных исследованиях. Так, Вирхов не обнаружил неопластических клеток в гортани Фридриха III, умершего все же от рака гортани.

Источники профессиональных ошибок могут быть рассмотрены как фактические и логические (нарушение правил медицинской логики).

Причины ошибок в диагностике многочисленны. Чаще всего это непрочное овладение своей профессией. Но более часто встречаются ошибки, связанные с неполным изучением болезни.

Возможные причины врачебных ошибок можно разделить на следующие группы:


  1. Группа врачебных стрессоров: спешка, замешательство, неудобное время (выходные дни, часы отдыха, ночные часы и т.п.), получение неподходящего совета от консультанта, недооценка серьезности случая по причине усталости и утомления, утомление к моменту врачебных действий, врач не спешит с вмешательством по причине его дороговизны, врача сбивают с толку результаты лабораторных исследований, паническое настроение врача ведет к неадекватности решений в критических ситуациях.

  2. Процессуальные факторы помощи: избыточная концентрация внимания на чем-то одном – диагнозе или лечебных действиях; обращение к неинтенсивной схеме лечения, отсутствие адекватного плана дальнейших действий, недооценка серьезности состояния больного; врач не обратился за советом к консультанту; врач не получал адекватной истории болезни, недостаточно полно собрал анамнез, недостаточно полно физикально обследовал больного; у врача была проблема, связанная со спецификой работы больницы; врач не проверил результаты ранее выполненных лабораторных тестов, рентгенологических данных и других дополнительных методов исследования.

  3. Факторы больного: больной не был до конца откровенен с врачом; врач не действовал «агрессивно», полагая болезненность такого рода мероприятий судя по статусу больного, преклонному возрасту пациента и т.п.; больной был другом врача, что отражалось на объективности подхода; врач был предубежден против больного, злоупотреблявшего алкоголем; диагноз был трудным; неблагоприятный исход был предрешен.

  4. Характеристика врача: врачу не хватило знаний; профессиональная «гордыня» относительно собственных способностей; нерешительность в принятии решений или наоборот необоснованно быстрое их принятие; чувство пола врача-женщины помешало взаимодействию с врачом-мужчиной; врач находился во власти собственной психиатрической проблемы или под действием алкоголя или наркотика.

Не следует забывать, что медицина — отрасль естественных наук, где метод наблюдения является доминирующим и решающим. Врач, развивающий в себе наблюдательность, обостряющий ассоциативное мышление, будет хорошим врачом.

Подытоживая все сказанное, врачебные ошибки можно разделить на:

1) ошибки, допущенные в диагностике заболевания,

2) ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий,

3) ошибки, связанные с недостатками в организации лечебной помощи.

Одна из классификаций врачебных ошибок представлена в таблице.

В
Классификация

Источники

Предупреждение
рачебные ошибки

Диагностические

Тактические

Технические



Недостаточность

- Знаний


- Опыта

- Техники

- Трудовых возможностей

Внимательное наблюдение


Комиссивные

Омиссивные

Компетентность

Профессионализм





Фактические

Логические

Рациональная осторожность и способность принимать решения


Несомнительные

Сомнительные

Ошибочные суждения


Фактические

Нормативные

Добросовестность и анализ ошибок

Объективные

Субъективные

Характерологические особенности врача



Лабораторные артефакты


Доброкачественные

Злокачественные

Профилактика врачебных ошибок требует соблюдения нескольких деонтологических правил, среди которых:

1) полная компетентность; 2) необходимость постоянного внимательного ухода и наблюдения; 3) рациональная осторожность; 4) способность принимать меры и решения в самых сложных обстоятельствах (риск в интересе больного); 5) постоянная добросовестность в отношении к профессиональным обязанностям.

Первое требование — признание ошибок в диагностике, т. к. это является вопросом с большой моральной нагрузкой. Врач, от которого зависит судьба больного, должен говорить только правду, утверждал Н. И. Пирогов. Во-вторых, как говорил Ж. Л. Петит, ошибки, если их скрывают, могут перейти в преступления. Мы чаще и больше учимся на ошибках, чем на успехах. Хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, говорит Гиппократ, но превосходным — тот, кто признается в ошибке.

«Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания» (Гиппократ).

В повседневной клинической работе врачебные ошибки неизбежны. Ошибки — неотъемлемая часть работы врача. Поэтому, совершив ошибку, надо знать, как себя вести. Неправильными деструктивными реакциями врачей на собственные ошибки являются следующие подходы: отрицание; оправдание; отстранение.

Правильный подход включает три обязательных этапа: признание ошибки, исправление того, что может быть исправлено; разрешение ситуации, стремление не повторять ошибку.

Врач никогда не достигнет совершенства, но всегда должен к нему стремиться, должен сводить к минимуму врачебные ошибки, обусловленные его недомыслием или неведением.

Каждая ошибка оставляет тяжелый след у настоящего врача. Во всех лечебных учреждениях нашей страны ведется обязательный анализ качества и эффективности медицинской помощи. Скончавшиеся в больницах подлежат вскрытию. Ошибки анализируются и обсуждаются на клинико-анатомических конференциях, выясняется, в какой мере их можно было предусмотреть и предупредить.

«Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, - писал известный французский хирург XVIII столетия Ж.Л. Пити, - но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть».

Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс в Париже (1967г.) рекомендовал дополнить клятву Гиппократа единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!»

«Всякое созерцание переходит в наблюдение,

Всякое наблюдение – в соображение,

Всякое соображение – в установление взаимной связи…»

Гете



Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Значение интерлейкинов в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца мохамед Хассан Мохамед Сид Ахмед, асп
123456789 -> Учебное пособие для иностранных студентов высшых фармацевтических учебных заведений и фармацевтических факультетов
123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета
123456789 -> Случай абсцедирующего менингоэнцефалита
123456789 -> В., Золотухина Г. А. Облитерирующий бронхиолит у детей
123456789 -> Роль полиморфизма гена Met235Thr ангиотензиногена в патогенезе хронической сердечной недостаточности и ожирения у больных ишемической болезнью сердца
123456789 -> Современные методы и апаратно-программные комплексы для оценки адаптационных возможностей и уровня здоровья организма человека
123456789 -> Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
123456789 -> Практикум по русскому языку для студентов II курса стоматологического факультета
123456789 -> Лекция №5 процессы возбуждения и торможения в цнс. Основные принципы интегративной деятельности цнс


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница