Узкий таз в современном акушерстве



Дата28.04.2016
Размер179 Kb.
Просмотров27
Скачиваний0
Размер179 Kb.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
(Текст лекции)
Для студентов 4 курса лечебного и

медико-профилактического факультетов

Составил:

докт.мед.наук, профессор Ю.К.Джаббарова

Ташкент-2011

1.Актуальность проблемы аномалий таза.

Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и резких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весо-ростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкого таза, увеличением массы новорожденных.

В настоящее время проблема узкого таза рассматривается в разделе «Затяжные роды», т. к. наиболее характерным при родах является остановка продвижения головки и остановка (слабость) родовой деятельности. Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства (Калганова Р.И., 1965; Чернуха Е.А. и соавт., 1991 г.; Langnickel D. 1987 и др.).

Цель: Анатомический и клинический узкий таз представляет важную проблему в акушерстве и обусловливает высокую частоту оперативных вмешательств в интересах матери и плода. В этой связи необходимо ознакомить студентов с этиологией данной патологии, классификацией, течением беременности, родов, принципами ведения беременности и родов при анатомическом и клиническом узком тазе (АУТ, КУТ). Врач общей практики должен диагностировать АУТ, прогнозировать развитие клинически узкого таза, своевременно направить на стационарное лечение и дородовую подготовку.

ПЛАН.

1. Понятие об анатомическом узком тазе, его частоте

2. Этиология АУТ

3. Классификация АУТ по степени служения

4. Классификация АУТ по форме служения

5. Особенности биомеханизма родов при часто встречающихся формах АУТ

6. Методы диагностики АУТ

7. Осложнения беременности и родов при АУТ и КУТ

8. Понятие о клинически узком тазе и его частоте

9. Ведение беременности и родов при АУТ и КУТ

10. Профилактика АУТ и КУТ

Определение понятия « анатомически» и « клинически» узкого таза.


Осложнения в родах возникают, когда головка плода оказывается несоразмерно великой по сравнению с тазовым кольцом, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях, реже при хорошей родовой деятельности, продвижение головки по родовому каналу может приостановиться - таз оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть, и роды совершаются силами природы без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически и клинически (функционально) узкий таз.



Клинически узкий таз- это несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего. ( Калганова Р.И., 1965г.)

Частота встречаемости анатомически и возникновения клинически узкого таза.


Частота анатомически узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7% ( Калганова Р.И., 1965; Чернуха Е.А., 1991;Кацулов А., Иванов С. 1973; Barton J. et al, 1982; Steer Ch.M., 1983; Langnickel D., 1987 и др.). Такие большие колебания частоты можно объяснить отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.

Частота возникновения клинически узкого таза при анатомическом сужении таза – 25-30 %, при нормальных размерах таза – 0,3 %.

Анатомический узкий таз – это такой таз, у которого имеется укорочение всех размеров или одного на 2 см и более. За границу узкого таза принимают величину истинной коньюгаты 10 см и менее.

. Причины возникновения АУТ многообразны.

- нарушения внутриутробного развития девочки:

- нарушение гормонального баланса в пре – и пубертатном периодах:

- рахит


- тяжелые соматические заболевание в детстве

- травмы

- туберкулёз

- травмы и др.

АУТ принято различать по степени сужения и по форме. В клиническую практике вошла деление на три степени сужения АУТ : (по М.С.Малиновскому)

1 степень сужения - величина истинной конъюгаты составляет 10 – 8 см. При таком сужении таза у 80 % женщин роды возможны через естественные родовые пути.

2 степень сужения –истинная коньюгата- 8-6 см. Роды через естественные родовое пути возможны у 5-10% женщин при небольших размерах плода и при недоношенном плоде. В основном роды завершаются операцией кесарева сечения, (либо плодоразрешающей операцией).

Ш степень служения – величина истинной коньюгаты составляет 6 см и меньше. Таз при Ш степени сужения называется абсолютно узким тазом. Родоразрешение через естественные родовые пути невозможны даже при помощи плодоразрушающих операциях. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение (абсолютно узкий таз).

При определении степени сужения таза следует учитывать толщину костей, которая определяется по объему запястья (индекс Соловьева). При индексе ровном 14 см и менее, степень сужения будет менее выраженной при одинаковом размере наружной конъюгаты, чем при индексе более 16 см более.

По форме таза различают часто встречающиеся и редко встречающие УТ



Часто встречающиеся:

  1. Общеравномерносуженный таз

  2. Простой плоский таз

  3. Плоскорахитический таз

  4. Поперечносуженный

К редко встречающимся узким тазам относят

  1. Кососмещенный и кососуженный таз

  2. Воронкообразный таз

  3. Спондилолистетический таз

  4. Остеомалятический таз

  5. Таз суженный экзостозами и костными опухолями

  6. Кифотический таз и др. редкие формы

Общеравномерносуженный таз встречается у женщин невысокого роста и характеризуется уменьшением всех размеров таза на 1-2 см и более. Сопровождается уменьшениям высоты крестца при сохраненной его кривизне, выраженным уменьшением лонного угла и высоты симфиза. Обычно уменьшены все наружные размеры.

Особенности биомеханизма родов;

  1. Головка вставляется стреловидным швом в косом размере входа малого таза в состоянии максимального сгибания.

  2. Проводной точкой является малый родничок. Клиновидное вставление головки (ассинклитизм Редерера).

  3. Длительное разгибание головки и смещения её в сторону промежности вследствие резкого сужения лонной дуги.

  4. Клиническое течение родов при общеравномерносуженном тазе характеризуется длительным течением.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу при нормальных поперечных размерах таза.

Особенности биомеханизма родов

  1. Головка вставляется стреловидным швом в поперечном размере таза

  2. Разгибание головки

  3. Пердне-теменное вставление (асинклитизм Негеля).

  4. Среднее и низкое поперечное стояние головки

Плоскорахитический таз характеризуется деформацией верхней части крестца, подвздошные кости отклонены кнаружи, лобковая дуга расширена. Вход в таз удлинен в поперечнике, наиболее сужен прямой размер входа в малый таз. Остальные размеры не изменены или увеличены, полость малого таза расширена. Таз низкий и уплощенный. Крестец уплощен, укорочен, утончен.

Особенности биомеханизма родов

  1. Разгибание головки

  2. Длительное высокое поперечное стояние головки

  3. Асинклитическое вставление головки. Чаще наблюдается переднетеменное вставление (асинклитизм Негеля), когда задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. При этом стреловидный шов располагается ближе к мысу. Реже наблюдается заднетеменное вставление (асинклиттизм Литцмана) ; при этом стреловидный шов располагается ближе к симфизу. Это неблагоприятное асинклитическое вставление, роды через естественныйродовые пути невозможны.

Клиническое течение родов характеризуется быстрыми, “штурмовыми родами“ после прохождения головки через суженный вход таза, так как полость таза расширена.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5-1 см и более при нормальном или увеличенном прямом размере. Отмечается уплощение крестца, увеличение его высоты, высокое стояние мыса, уменьшение поперечных размеров выхода таза и поперечника ромба Михаэлиса.

Особенности биомеханизма родов:



  1. Высокое прямое стояние головки

  2. Через все плоскости таза головка проходит стреловидным швом в прямом размере(очень редко).

Роды у женщин с поперечно суженным тазом как правило заканчиваются операцией кесарева сечения.

Диагностика АУТ основывается на изучении анамнеза больной, осмотра тела, измерении таза, данных влагалищного исследования, рентгенографии, рентгенопельвеометрии. Перенесенный рахит, тяжелые бытовые условия, в которых женщина жила в детском возрасте, позднее менархе, туберкулёз костей и пр.- все это может дать указания на возможные изменения в костях таза. Важное значение имеет сведения о течении прежних родов (акушерский анамнез).

Важное значение имеет наружное исследование, осмотр беременной. Следует обратить внимание на рост, деформацию костей, искривление позвоночника, не хромает ли женщина, нет или анкилозов, какая форма ромба Михаэлиса, формы живота (остроконечный у первобеременных, отвислый- у многорожавших).

При АУТ головка плода остается подвижной над входом в малый таз вплоть до родов, высокое стояние дна матки и предлежащей головки, часто наблюдаются неправильные положения и предлежания плода, преждевременное прерывание беременности, осложненное течение беременности (одышка, отеки, гипертезионные состояния).

При влагалищном исследовании необходимо измерить диагональную конъюгату и по ней определить величину истинной конъюгаты.

При измерении таза важно определить высоту симфиза, размеры выхода таза, измерение боковых конъюгат.

В некоторых случаях прибегают к дополнительным методам исследования, как рентгенография, рентгенопельвеометрия, ультразвуковое исследование.

Анатомический узкий таз в 27% оказывается в родах и клинически узким. Течение родов при АУТ зависит от следующих факторов:

1. величины головки плода

2. характера предлежания и вставления головки

3. способности головки плода к конфигурации

4. степени интенсивности родовой деятельности

5. степени сужения таза

В родах часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденного, родовой травматизм матери и плода. Длительный безводный период обусловливает развитие эндометрита в родах и послеродовых септических осложнений. На партограмме основная линия пересекает линию действия.

Клинический узкий таз (КУТ)

Это такой таз, при котором во время родов возникает несоответствие (диспропорция) между головкой плода и размерами таза.

КУТ может возникнуть как при анатомически узком таза (25-27%), так при нормальных размерах таза вследствие крупного плода, плохой способности головки к конфигурации при перенашивании, неправильном вставлении головки (разгибательные, заднетеменное вставления, высокое прямое вставление) и др. неблагоприятны лобное предлежание головки, задний вид лицевого-0,5%.

Причины возникновения клинически узкого таза.


Причинами развития клинически узкого таза являются:

  1. Анатомическое сужение таза.

  2. Крупный плод, реже гидроцефалия.

  3. Неправильное вставление головки плода ( высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки ).

К предрасполагающим факторам возникновения клинически узкого таза являются:

  1. переношенная беременность;

  2. задний вид затылочного предлежания.



Классификация клинически узкого таза.


Р.И. Калганова (1965 г.) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия:

I степень несоответствия (относительное несоответствие):

1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2) Хорошая конфигурация головки плода.

II степень несоответствия (значительное несоответствие ):

1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2) Резко выраженная конфигурация головки плода.

3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4) Наличие признака Вастена вровень.

5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).



III степень несоответствия ( абсолютное несоответствие ):

1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза.

2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода.

3) Положительный признак Вастена.

4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.

6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода.

7) Симптомы угрожающего разрыва матки.


Симптомы клинического несоответствия

  1. Биомеханизм родов соответствует какому либо АУТ. При возникновении клинического несоответствия между головкой плода и тазом роженицы при нормальных размерах таза механизм вставления головки имеет те же особенности, что и при АУТ. Чаще всего образуется передний асинклитизм или клиновидное вставление головки.

  2. Положительный симптом Вастена, т. е. степень нависания головки над лоном выражен, это является несомненным признаком КУТ.

Вместе с тем следует помнить, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит от особенностей вставления головки, при заднем асинклитизме, когда первой вставляется во вход в таз задняя теменная кость, а передняя задерживается над лоном, признак Вастена обязательно будет положительном. При переднем асинклитизме, наоборот, первой вставляется передняя теменная кость. В этом случае признак Вастена не является доказательством благоприятных соотношений между тазом роженицы и головкой плода.

  1. Симптом прижания мочевого пузыря

  2. Появление признаков перерастяжения нижнего маточного сегмента

  3. Длительное стояние головки при наличии хорошей родовой деятельности

  4. Отсутствие поступательных движений половки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

  5. Симптом угрожающего разрыва матки (частые и болезненные схватки, высокое стояние ретракционного кольца, болезненность нижнего маточного сегмента при пальпации, отек шейки матки, симптом “рукава”, непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность, признаки внутриутробной гипоксии плода, натяжение и болезненность при пальпации круглых маточных связок, изменение формы матки: ”форма песочных часов“).

  6. Если при полном раскрытии шейки матки и хорошей родовой деятельности, отошедших водах нет поступательных движений головки в течении 2 часов у первородящих и 1 часа у повторнородящих следует ставить диагноз абсолютно узкого клинического таза и роды закончить операцией кесарева сечения.

Осложнения родов при КУТ

  1. Несвоевременное излитие околоплодных вод

  2. Слабость родовой деятельности, чаще вторичная

  3. Выпадение пуповины и мелких частей плода

  4. Затяжные роды

  5. Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода, внутриутробная гибель плода

  6. Травматизм плода

  7. Угроза разрыва матки и разрыв матки

  8. Мочеполовые и прямокишечно-влагалищные свищи

  9. Эндометрит в родах

  10. Кровотечения в 3 и раннем послеродовом периоде

Ведение беременности при АУТ и КУТ.

Все беременный с АУТ входят в группу риска на перинатальную патологию. Важное значение приобретает для исхода беременности и родов своевременное выявление и взятие на учет всех беременных с узким тазом, проведение общих оздоровительных мероприятий во время беременности, госпитализация на дородовую подготовку, выбор метода родоразрешения в 38 недель беременности.

В группу риска на развитие КУТ относятся женщины с АУТ, крупным плодам, неправильным предлежанием и вставлением головки, гидроцефалией плода. Беременные группы риска на КУТ также госпитализируются за 2-3 недели до родов для полного обследования, дородовой подготовки и выбора тактики ведения родов.

Одним из частых осложнений родов является дородовой и раннее излитие околоплодных вод. Причина несвоевременного разрыва плодного пузыря лежит в несвоевременном вставлении головки. Опасность разрыва плодного пузыря заключается в том, что при этом отходят не только передние воды, но и задние, что является благоприятным моментов выпадения пуповины и мелких частей плода, а также восхождению инфекции из влагалища в матку и развитию эндометрита в родах. Для предупреждения несвоевременного разрыва плодного пузыря роженицу рекомендуется укладывать на боку. При плоских тазах ее укладывают на тот бок, где расположен большой родничок (в дальнейшем он должен опускаться первым), при общеравномерносуженном тазе – на ту же сторону.

С целью сохранения плодного пузыря во время периода раскрытия назначается постельный режим. При этом рекомендуется положение на боку.

В периоде раскрытия следует следить за характером родовой деятельности, состоянием внутриутробного плода, особенностями биомеханизма родов, учитывая риск развития аномалии родовой деятельности, риск на перинатальную патологию и развитие клинического узкого таза. При возникновении отклонения в течение родов (клинический узкий таз, слабость родовой деятельности и др.) необходимо своевременно, не ожидая асфиксии плода, развития эндометрита, родовой травмы плода, поставить вопрос об абдоминальной родоразрешении.



Период изгнания.

Когда заканчивается период раскрытия при узком тазе головка обычно еще стоит над входим в малый таз. Для того, чтобы начался период изгнания, нужна подготовительная работа по вставлению и конфигурации головки. Чтобы головка соответствующим образом установилась во входе в малый таз, должно пройти определенное время между периодом раскрытия и началом периода изгнания. Этот период родов – самый ответственный при узком тазе, называют периодом конфигурации. В этом периоде решается вопрос о возможности родов через естественные родовые пути при узком тазе, проводится функциональная оценка таза: при отсутствии поступательных движений головки при полном открытии шейки матки, отошедших водах и энергичной родовой деятельности в течение 1 часа у повторнородящих и в течении 2 часов у первородящих следует ставить диагноз “клинический узкий таз 3 степени” и закончить роды операцией кесарева сечения. При отсутствии условий для кесарева сечения или мертвом плоде показана плодоразрушающая операция. Чрезмерно длительное выжидание во втором периода родов – периоде конфигурации- нежелательно так как исход родов для плода при этом ухудшается. По данным Р.И.Калгановой , длительность выжидания не должна превышать 2 часов для первородящих и 1 часа у повторнородящих.

Для диагностики клинического несоответствия таза определяются признак Вастена и Цангемейстера, симптомы сдавления мочевого пузыря. Одним и признаком прижатия мочевого пузыря является отсутствие самостоятельного мочеиспускания, что часто сочетается с трудностью катетеризации, затрудненным мочеиспусканием (мочеиспускание малыми порциями, при котором мочевой пузырь полностью не опорожняется).

При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо ускорение родов.

Слабость родовой деятельности, которая нередко встречается при клиническом узком тазе, ведет к затяжным родам, что в свою очередь опасно, так как способствует развитие асфиксии плода и инфекции. При затянувшихся родах и утомлении роженицы ей необходимо предоставить отдых путем дачи акушерского наркоза.

Три клинических признака очень важны для диагностики диспропорции таза. К ним относятся:

- недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;

- замедленное продвижение головки;

- конфигурация головки.

При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном открытии шейки матки.

При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультатных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение. Следует отметить, что при узких тазах расширены показания к операции кесарева сечения в интересах плода у женщин с отягощенных акушерским анамнезом, при тазовом предлежании, крупном плоде, у первородящих старшего возраста и др. Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволяет снизить перинатальную смертность, частоту послеродовых септических заболеваний, частоту родового травматизма матери и плода.

Профилактика анатомического узкого таза рассматривается с позиции оздоровления девочек начиная с раннего детского возраста. Важное место имеет профилактика рахита, правильное питание, гигиена школьного возраста, предупреждение других соматических заболевание. В профилактике клинического узкого таза важное место занимает дородовая госпитализация женщин группы риска для проведения дородовой подготовки и своевременного родоразрешения.

Задачи.


1.Первородящая 20 лет поступила в родильный дом по поводу схваток, начавшихся 6 часов назад. Околоплодные воды отошли через 2 часа после начала родов. Температура при поступлении 37, пульс 78 уд.в мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Схватки регулярные, через 3-4 минуты, средней интенсивности. Рост женщины 150 см, таз-21-24-27-17 см, диагональная коньюгата-10 см. Окружность живота-96 см. Затылочное предлежание. Головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода-136 уд в мин, ритмичное, ясное. Раскрытие зева-на 4 см.

Вопросы.


- Какая форма таза?

- Что явилось причиной возможной для развития данной патологии?

- Какие данные анамнеза необходимо собрать у роженицы для выявления причины развития узкого таза?

- Какая форма и степень сужения таза у роженицы?

- Какие особенности биомеханизма родов при данном виде узкого таза?

- Какие методы диагностики узкого таза применены у роженицы?

- Какие возможные осложнения беременности и родов при узких тазах?

- Может ли развиться КУТ у данном женщины?

- В каком периоде родов ставиться диагноз КУТ?

- Правильно ли велась беременность у данной женщины?

- В чем заключается профилактика осложнений родов при АУТ?
2.У женщины таз: 20-20-28-14 см. Диагональная коньюгата-5 см.

Каков диагноз? Какова тактика родов?


3. Размер таза: 23-26-28-20 см. Назовите форму АУТ?

Задача № 4

В родильный дом поступила беременная 25 лет. Беременность - вторая, первая беременность закончилась рождением мертвого плода массой 3800,0 с кровоизлиянием в мозг. Рост женщины 160 см, наружные размеры таза: 26-28-30-17 см, индекс Соловьева - 1,6, размеры ромба Михаэлиса: вертикальный - 9 см, горизонтальный - 10 см, окружность живота 110 см, высота стояния дна матки - 41 см.

Диагноз? План ведения родов?

Задача № 5

Первородящая 23 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, положение плода продольное, предлежание головное. Наружные размеры таза: 26-29-31-20, окружность живота - 96 см, высота дна матки - 38 см. При динамическом наблюдении через 10 час от начала родовой деятельности проявились непроизвольные потуги. Роженица жалуется на постоянные резкие боли в области нижнего сегмента матки, самостоятельно не мочится, признак Вастена вровень. При влагалищном исследовании обнаружено: открытие шейки матки 8 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Определяются глазницы плода, корень носа, лоб, угол большого родничка.

Диагноз? Тактика ведения родов?

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия анатомически и клинически узкого таза.

2. Указать причины формирования узкого таза.

3. Классификация анатомически узких тазов.

4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза.

5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах.

6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.

7. Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах.

8. Осложнения родов при аномалиях костного таза.

9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе.

10. Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза.


10. Литература.

1.Бовяжина В, И, Жмакин К.Н. Акушерство. 1979

2.Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 1974

4.Кирющенко А.П Акушерский семинар. 1980



5.Калганова Р. И. Клинический узкий таз.-Акуш и гин.-1979 г

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал