В 50-60-е годы, когда разрабатывалась



страница10/86
Дата03.03.2020
Размер3.86 Mb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   86
1.

Осмотические диуретики. Действие осмотических диуретиков (маннитола, мочевины, 40% раствора глюкозы, альбумина и др.) основано на повышении концентрации осмотически активных веществ в плазме крови и в канальцевой жидкости. В результате снижается интенсивность обязательной реабсорбции осмотически активных веществ в проксимальных отделах канальцев и, соответственно, увеличивается количество и скорость движения канальцевой жидкости в петле Генле и в дистальных отделах канальцев. Это, в свою очередь, препятствует образованию осмотического градиента и ведет к снижению факультативной реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубках. Такое состояние называется осмотическим диурезом.

Рис. 2.41. Реабсорбция Nа + и воды в различных сегментах почечных канальцев и собирательных трубках (по A. Chonka и J. Grantham в модификации)



Ингибиторы карбоангидразы. Диакарб, относящийся к этой группе диуретиков, угнетает действие фермента карбоангидразы. Последняя, как известно, обеспечивает в проксимальных извитых канальцах почек реабсорбцию натрия бикарбоната (NаHСО3) в обмен на выделение в просвет канальца ионов Н+ (рис. 2.42).

В основе этого процесса лежит активируемая карбоангидразой реакция: СО2 + Н2О = = Н2СО3; образующаяся углекислота (Н2СО3) диссоциирует на ионы Н+ и HСО3. Ионы Н+  выделяются в просвет канальцев, а на их место из канальцевой жидкости поступает эквивалентное количество ионов натрия (Nа+). В результате организм освобождается от водородных ионов и в то же время восполняет запасы натрия бикарбоната (NaHCO3), который реабсорбируется в интерстициальную ткань почки и попадает в кровь. Аналогичным образом происходит обмен ионов Н+ на ионы Nа+ с участием двухосновного фосфата и аммиака (подробнее см. последующие главы руководства).

Прием диакарба угнетает эту реакцию: ионы Nа+ выводятся из организма, а ионы Н+ накапливаются в интерстициальной ткани, что, кстати, может способствовать возникновению метаболического ацидоза.

Диакарб относится к слабым диуретикам. Его действие усиливается при метаболическом алкалозе, но значительно снижается при его отсутствии. Поэтому диакарб редко применяют при ХСН и только с целью быстрой коррекции метаболического алкалоза, вызванного, например, избыточным назначением петлевых или тиазидных мочегонных (см. ниже).



Рис. 2.42. Упрощенная схема обмена иона водорода (Н + ) на ион натрия (Nа + ) в почечных канальцах. Объяснение в тексте



Петлевые диуретики. К этой группе диуретиков относятся:

    • фуросемид (лазикс);

    • этакриновая кислота (урегит);

    • буметанид.

Петлевые диуретики — наиболее эффективные мочегонные средства, которые подавляют активную реабсорбцию Сl и Nа+ в толстом восходящем сегменте петли Генле (рис. 2.43). Именно здесь реабсорбируется около 25–30% профильтровавшихся ионов Nа+. Одновременно происходит значительная потеря ионов К+ с мочой.

Петлевые диуретики широко используют как при острой, так и при хронической СН. Они эффективны даже при значительном снижении скорости клубочковой фильтрации (менее 30 мл/мин). Помимо мощного диуретического действия, петлевые мочегонные средства при внутривенном введении оказывают отчетливый и быстрый венодилатирующий эффект и снижают преднагрузку еще до наступления диуретического действия. Это свойство петлевых диуретиков ипользуется при лечении больных с отеком легких.



Рис. 2.43. Схема, иллюстрирующая механизм действия петлевых диуретиков



В этих случаях фуросемид вводят внутривенно медленно (со скоростью не более 4–6 мг в мин). Начальная доза составляет от 20 мг до 60 мг; при необходимости доза может быть увеличена до 160–500 мг в сутки. Повторные внутривенные инъекции возможны каждые 4–6 ч.

При ХСН фуросемид, этакриновую кислоты (урегит) или буметанид обычно применяют внутрь один раз в сутки (утром). Натрийуретическое и диуретическое действие обычно начинается через 30–60 мин после приема препарата и достигает максимума через 1–2 ч. Длительность действия составляет около 6 ч.

В зависимости от тяжести отечного синдрома и выраженности диуретического эффекта суточные дозы петлевых диуретиков могут колебаться в широких пределах. Обычно фуросемид используют в дозе 40–80 мг в сутки, этакриновую кислоту — 50–100 мг в сутки и буметанид — 0,5–2,0 мг в сутки.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   86


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница