В 50-60-е годы, когда разрабатывалась



страница13/86
Дата03.03.2020
Размер2.72 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   86
Таблица 2.12

Суточные дозы и время действия диуретиков при лечении больных ХСН



Препарат

Путь
введения


Суточная доза, мг/сутки

Время действия

Начальная

Поддерживающая

Начало

Максимум

Длительность

Ингибиторы карбоангидразы

Ацетазоламид (диакарб)*

внутрь

250

250 

1–1,5 ч

2–4 ч

8–12 ч

Петлевые диуретики

Фуросемид

внутрь

20–80

20–40

30–60 мин

1–1,5 ч

6–8 ч

 

внутривенно

20–60



5–10 мин

20–60 мин

4–6 ч

Этакриновая к-та (урегит)

внутрь

50

50–100

20–40 мин

1–2 ч

4–8 ч

 

внутривенно

50

50

5–15 мин

15–30 мин

2–3 ч

Буметанид

внутрь

0,5–2,0

0,5–2,0

30–60 мин

1–2 ч

4–6 ч

 

внутривенно

1,0

1,0

5 мин

15–30 мин

1 ч

Тиазидовые и тиазидоподобные

Гидрохлортиазид (гипотиазид)

внутрь

25–100

12,5–100

1–2 ч

2–4 ч

10–12 ч

Ксипамид

внутрь

20–40

20

1–2 ч

2–4 ч

12–24 ч

Индапамид (арифон)

внутрь

2,5

2,5

1–2 ч

2–4 ч

24–36 ч

Калийсберегающие**

Спиронолактон (верошпирон, альдактон)

внутрь

100

25–50

2–3 суток

4–5 суток

2–3 суток после отмены

Амилорид

внутрь

5–10

2,5–10

2–4 ч

6–10 ч

12–24 ч

Триамтерен***

внутрь

150–200 

25–100 

2–4 ч

4–6 ч

7–9 ч

Примечания:
* — диакарб принимают по 250 мг 1 раз в сутки в течение 2–5 дней, затем — перерыв 2–3 дня;
** — при сочетании с другими диуретиками дозу уменьшают в 2 раза;
*** — начальную дозу триамтерена (150–200 мг/сутки) принимают за 2 приема в течение первой половины дня.

Начальные стадии ХСН (ФК I), как правило, не требуют лечения диуретиками. При умеренной ХСН (ФК II, иногда — ФК III) и сохраненной функции почек (скорость фильтрации более 30 мл/мин) целесообразно назначать тиазидовые или тиазидоподобные диуретики, особенно при сочетании ХСН и АГ. Прогрессирование ХСН (ФК III–IV) и отечного синдрома, как правило, требует применения более мощных петлевых диуретиков (фуросемида, этакриновой кислоты, буметанида).

При назначении диуретиков больным с выраженным отечным синдромом нередко вначале необходимо создать так называемый форсированный диурез, когда количество выделяемой мочи существенно (на 600–800 мл в сутки) превышает объем потребляемой жидкости. При этом часть мочегонных препаратов целесообразно вводить внутривенно. Такое лечение требует ежедневного измерения диуреза, исследования электролитов крови, а также определения массы тела (МТ). Последняя на фоне оптимально подобранных доз диуретиков должна снижаться на 500–700 г в сутки.

После достижения желаемого эффекта переходят на поддерживающую терапию. В этот период следует подобрать такую дозу диуретика, чтобы количество выделенной за сутки мочи было по крайней мере не меньше количества выпитой жидкости, а МТ оставалась стабильной.



Запомните

При индивидуальном подборе больным ХСН поддерживающей терапии мочегонными средствами следует ориентироваться на ежедневный прием минимальных доз диуретиков, при которых МТ остается стабильной на протяжении всего лечения. У большинства больных ХСН нецелесообразно применение “ударных” доз диуретиков 1–2 раза в неделю (например, фуросемида по 40–80 мг), что увеличивает число побочных эффектов и случаев “непереносимости” мочегонных препаратов.



Следует помнить, что при лечении мочегонными средствами как в фазе форсированного диуреза, так и во время поддерживающей терапии, всегда полезной оказывается комбинация диуретиков с различным механизмом и локализацией действия. Это позволяет расширить зону блокады реабсорбции Nа+ в канальцах почек и одновременно повысить эффективность каждого из диуретиков.

Например, назначение петлевых диуретиков, блокирующих реабсорбцию натрия в восходящем толстом сегменте петли Генле, приводит к увеличению концентрации ионов Nа+ в содержимом дистальных извитых канальцев (рис. 2.45.б). Такая “загрузка” ионами Nа+ (т.е. субстратом для действия диуретиков) сопровождается повышением эффективности тиазидовых мочегонных, блокирующих реабсорбцию на уровне дистальных извитых канальцев. В свою очередь, применение петлевых и тиазидовых мочегонных сопровождается “загрузкой” ионами Nа+ собирательных трубочек, где действуют антагонисты альдостерона. В результате повышается эффективность и этих диуретиков (рис. 2.45, в).

Иными словами, назначение любого мочегонного препарата, действующего на более проксимальные участки нефрона, усиливает эффективность диуретиков, “работающих” на более дистальных его участках. Это позволяет существенно уменьшить суточные дозы каждого из мочегонных и снизить, таким образом, риск возникновения побочных эффектов.

В клинике наиболее часто используют комбинацию фуросемида с гидрохлортиазидом или фуросемида, гидрохлортиазида и спиронолактона (верошпирона).



Запомните

Наиболее эффективной у больных ХСН может оказаться комбинация из трех диуретиков с различными механизмами и локализацией действия: фуросемид + гидрохлортиазид + спиронолактон. При этом реабсорбция Nа+ угнетается на уровне восходящего сегмента петли Генле, дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Такая комбинация приводит к повышению эффективности диуретиков, позволяет снизить суточные дозы каждого из них и, кроме того, уменьшить риск возникновения электролитных нарушений (например, гипокалиемии).











Рис. 2.45. Схема одного из механизмов потенцирования действия различных диуретиков при сочетанном их применении.

а — физиологическая реабсорбция Nа +


(без применения диуретиков); б — применение
петлевых диуретиков приводит к увеличению
в содержимом дистальных извитых канальцев
концентрации ионов Nа + — субстрата действия
тиазидовых диуретиков, что сопровождается
ростом эффективности последних;
в — использование петлевых и тиазидовых
мочегонных увеличивает концентрацию Nа +
в собирательных трубках, что повышает
эффективность действия калийсберегающих
диуретиков.
Красными точками условно обозначена
концентрация ионов Nа + в моче



Следует помнить, что при применении петлевых, тиазидовых и калийсберегающих диуретиков достаточно быстро (через 1,5–2 недели лечения) развивается более или менее выраженный метаболический алкалоз, что снижает действие тиазидовых и петлевых диуретиков. В этих случаях целесообразно один раз в 2 недели на 3–4 дня дополнительно назначать прием ингибитора карбоангидразы — ацетазоламида (диакарба), который “подкисляет” мочу и восстанавливает эффективность действия петлевых и тиазидовых диуретиков.

Длительное лечение мочегонными средствами больных ХСН должно сочетаться с назначением ингибиторов АПФ, которые не только нивелируют побочные эффекты диуретиков (гипокалиемии, рефлекторной активации РААС и др.), но и потенцируют и усиливают эффекты друг друга. Следует помнить, что во многих случаях назначение ингибиторов АПФ сравнительно быстро приводит к уменьшению или исчезновению клинических проявлений отечного синдрома.



Побочные эффекты

Лечение диуретиками всегда сопряжено с риском возникновения серьезных побочных эффектов этих препаратов, многие из которых приводят к заметному уменьшению эффективности терапии больных ХСН, нарастанию симптомов сердечной недостаточности и (при отсутствии соответствующего лечения) — к развитию ряда тяжелых осложнений (артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма, внезапная сердечная смерть).

Основными побочными эффектами, развивающимися при лечении больных ХСН диуретиками, являются:

1. Артериальная (в том числе ортостатическая) гипотензия.

2. Электролитные нарушения:


    • гипокалиемия;

    • гипонатриемия;

    • гипомагниемия;

    • гипокальциемия;

    • гиперкалиемия (калийсберегающие диуретики).

3. Нарушения кислотно-щелочного состояния (равновесия):

    • метаболический алкалоз;

    • метаболический ацидоз.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   86


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница